休克病人的護(hù)理三月課件

休克病人的護(hù)理1編輯課件休克病人的護(hù)理1編輯課件休克即機體遭受強烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌流不足、組織細(xì)胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。一、休克定義2編輯課件休克一、休克定義2編輯課件休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環(huán)血量銳減。二、休克病因與分類3編輯課件休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環(huán)血

低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。2．大量血漿喪失引起，如嚴(yán)重?zé)齻麜r，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。3．大量體液丟失引起。由于劇烈嘔吐。4．嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。4編輯課件低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、感染性休克（又稱中毒性休克）由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。5編輯課件感染性休克（又稱中毒性休克）心源性休克5編輯課件神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。過敏性休克某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克。6編輯課件神經(jīng)源性休克過敏性休克6編輯課件三、病理生理雖然休克發(fā)生的原因可以不同，發(fā)展過程也不太一樣，但微循環(huán)的變化基本一致。微循環(huán)變化通常分為三個階段：微循環(huán)收縮期（痙攣）微循環(huán)擴張期

微循環(huán)衰竭期7編輯課件三、病理生理雖然休克發(fā)生的原因可以不同，發(fā)休克因素→有效循環(huán)血量↓→交感、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑→微血管痙攣→外阻力→AV短路開放→回心血量↑→保證重要器官血運→微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→代謝產(chǎn)物↑→酸積蓄痙攣期8編輯課件休克因素→有效循環(huán)血量↓→交感、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑擴張期由于細(xì)胞缺氧→局部酸性產(chǎn)物↑→前括約肌舒張、V端仍關(guān)閉→微循環(huán)內(nèi)瘀血→瘀血性缺氧→毛細(xì)血管通透性↑→血漿外滲→血濃縮→血容量↓↓

9編輯課件擴張期由于細(xì)胞缺氧→局部酸性產(chǎn)物↑→前括約肌舒張、V端仍關(guān)衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝集→DIC→血栓形成→消耗大量凝血因子→自發(fā)性纖溶→廣泛性出血→組織細(xì)胞缺血壞死

10編輯課件衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝重要器官損害

微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，重要器官受損，即出現(xiàn)MSOF（多系統(tǒng)器官功能衰竭）肺→呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎→腎衰（ARF）心→心衰腦→腦水腫、顱內(nèi)高壓肝→肝衰、肝昏迷胃腸道→應(yīng)急性潰瘍11編輯課件重要器官損害微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，重四、臨床表現(xiàn)

神志

皮膚粘膜

血壓

脈搏

呼吸

尿量

休克早期

清楚伴煩躁激動

開始蒼白

發(fā)涼

變化不大

脈壓縮小

稍快<100

有力

深快

正常

休克期

尚清楚表情淡漠

蒼白，發(fā)冷肢端厥冷

收90-70

脈壓小

100～120細(xì)弱

急促

尿少

休克晚期

模糊甚至昏迷

顯著蒼白肢端青紫

厥冷到膝肘

收<20mmHg或測不到速而細(xì)弱、摸不清

急促尿少或

無尿12編輯課件四、臨床表現(xiàn)

神志皮膚粘膜血壓脈搏呼吸尿量休克早五、實驗室檢查1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查2、動脈血氣分析（PaO2、PaCO2)3、動脈血乳酸測定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血漿電解質(zhì)測定（Na+、K+、Cl-、Ca++）5、DIC監(jiān)測（Pt、纖維蛋白原<1.5g/L、凝血酶原時間)6、CVP（正常值5-12cmH2O)7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co4-6L/min）和心臟指數(shù)（CL2.5-3.5L/min)13編輯課件五、實驗室檢查1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查13六、護(hù)理要點(一)一般措施：體位─平臥或“Ｖ”型位保持呼吸道通暢吸氧保持正常體溫(二）補充血容量：（最基本措施）

原則：失什么補什么，失多少補多少建立良好通路，根據(jù)CVP、BP、尿量等指標(biāo)14編輯課件六、護(hù)理要點(一)一般措施：14編輯課件（三）積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧┑脱萘啃冤ぱa液、輸血、止血感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶創(chuàng)傷性─鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性─停藥注射腎上腺素及抗過敏藥心源性─治療和處理心臟疾病、抗心衰

（四）糾正酸中毒

首選蘇打水緊急下先用5％蘇打水150-250ml補給，以后根據(jù)CO2CP計算補給(先補一半)

15編輯課件（三）積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧?5編輯課件(五）應(yīng)用血管活性藥物

1、收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅用于經(jīng)擴容后BP仍<60mmHg者。常用藥：間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)等2、擴張劑─解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量，但須在擴容和糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用，常用藥物：多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、山莨菪鹼、硝普鈉等

3、強心藥─增強心肌收縮和增加心搏量。常用藥：多巴胺(中劑量)、西地蘭等

16編輯課件(五）應(yīng)用血管活性藥物

1、收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅（六）其他藥物1、改善微循環(huán)應(yīng)用低分子右旋糖酐

DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次晚期纖溶時用止血劑2、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

皮質(zhì)激素的作用：①擴張血管改善微循環(huán)；②保護(hù)溶酶體；③增強心肌收縮力，增加心排力；④增進(jìn)線粒體功能；⑤促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒。（短期大量應(yīng)用）17編輯課件（六）其他藥物17編輯課件七、護(hù)理評估1、健康史2、身體狀況意識表情（清醒→昏迷，昏迷→清醒）皮膚色澤及溫度（紅潤、蒼白、紫紺）血壓與脈壓脈搏（休克指數(shù)/收縮壓）呼吸體溫尿量及尿比重3、心理和社會支持狀況18編輯課件七、護(hù)理評估1、健康史18編輯課件八、護(hù)理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。2.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。

3.組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。5.有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。6.體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。19編輯課件八、護(hù)理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。19編輯課件九、護(hù)理措施（一）病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化，判斷病人有沒有好轉(zhuǎn)，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準(zhǔn)確記出入量。對生命體征的觀察，應(yīng)每15-30min測量一次。尿量是反映腎臟灌流情況的指標(biāo)。是休克最為敏感的指標(biāo)。因此休克病人應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量及出入量。休克時尿量減少是必然表現(xiàn)，應(yīng)靠輸液補充血容量。當(dāng)尿量＞30ml／h，表現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表示病情加重。20編輯課件九、護(hù)理措施（一）病情觀察20編輯課件（二）護(hù)理1、一般護(hù)理a安全護(hù)理：b保持呼吸道通暢：應(yīng)及時清除呼吸道分泌物。必要時可作氣管插管或氣管切開。C病房環(huán)境安靜，必須避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。d注意保暖，但不局部加溫，以免皮膚血管擴張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。2、休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)3、吸氧

予間斷吸氧，增加動脈血氧含量，減輕組織缺氧。21編輯課件（二）護(hù)理21編輯課件（三）用藥護(hù)理

血管活性藥物的應(yīng)用

a.應(yīng)用過程中監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。b.使用時從低濃度、慢滴速開始。c.嚴(yán)防藥物外滲。d.BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。e.血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。（四）

預(yù)防感染a嚴(yán)格無菌操作b遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素

c協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入d做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡e作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染22編輯課件（三）用藥護(hù)理

血管活性藥物的應(yīng)用22編輯課件（五）對癥護(hù)理a高熱病人應(yīng)給予物理降溫，因體溫每升高1℃，身體代謝增加70%。b昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)，頭偏向一側(cè)，定時翻身保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔以預(yù)防感染，注意保暖，保持呼吸道通暢。c止痛劇烈疼痛可反射性引起血管擴張，血壓下降，加重休克；此外，疼痛也是病人煩躁的原因之一，因此，外傷或術(shù)后的休克病人根據(jù)病人情況應(yīng)適當(dāng)給予止痛藥。（六）心理護(hù)理病人雖然處于休克狀態(tài)，神志模糊，但是也有一定意識。因此醫(yī)護(hù)人員要鎮(zhèn)定自若，忙而不亂，快而有序的完成各項搶救工作，給病人和家屬以安全感，使病人情緒穩(wěn)定。23編輯課件（五）對癥護(hù)理23編輯課件End…24編輯課件End…24編輯課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，休克病人的護(hù)理26編輯課件休克病人的護(hù)理1編輯課件休克即機體遭受強烈的致病因素侵襲后發(fā)生有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌流不足、組織細(xì)胞缺血缺氧及全身主要臟器損害的危急的綜合癥。一、休克定義27編輯課件休克一、休克定義2編輯課件休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環(huán)血量銳減。二、休克病因與分類28編輯課件休克的病因很多，但都有一個共同點（病理生理過程）：有效循環(huán)血

低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。2．大量血漿喪失引起，如嚴(yán)重?zé)齻麜r，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。3．大量體液丟失引起。由于劇烈嘔吐。4．嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。29編輯課件低血容量休克1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、感染性休克（又稱中毒性休克）由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。30編輯課件感染性休克（又稱中毒性休克）心源性休克5編輯課件神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致。過敏性休克某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克。31編輯課件神經(jīng)源性休克過敏性休克6編輯課件三、病理生理雖然休克發(fā)生的原因可以不同，發(fā)展過程也不太一樣，但微循環(huán)的變化基本一致。微循環(huán)變化通常分為三個階段：微循環(huán)收縮期（痙攣）微循環(huán)擴張期

微循環(huán)衰竭期32編輯課件三、病理生理雖然休克發(fā)生的原因可以不同，發(fā)休克因素→有效循環(huán)血量↓→交感、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑→微血管痙攣→外阻力→AV短路開放→回心血量↑→保證重要器官血運→微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→代謝產(chǎn)物↑→酸積蓄痙攣期33編輯課件休克因素→有效循環(huán)血量↓→交感、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑擴張期由于細(xì)胞缺氧→局部酸性產(chǎn)物↑→前括約肌舒張、V端仍關(guān)閉→微循環(huán)內(nèi)瘀血→瘀血性缺氧→毛細(xì)血管通透性↑→血漿外滲→血濃縮→血容量↓↓

34編輯課件擴張期由于細(xì)胞缺氧→局部酸性產(chǎn)物↑→前括約肌舒張、V端仍關(guān)衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝集→DIC→血栓形成→消耗大量凝血因子→自發(fā)性纖溶→廣泛性出血→組織細(xì)胞缺血壞死

35編輯課件衰竭期血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝重要器官損害

微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，重要器官受損，即出現(xiàn)MSOF（多系統(tǒng)器官功能衰竭）肺→呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎→腎衰（ARF）心→心衰腦→腦水腫、顱內(nèi)高壓肝→肝衰、肝昏迷胃腸道→應(yīng)急性潰瘍36編輯課件重要器官損害微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，重四、臨床表現(xiàn)

神志

皮膚粘膜

血壓

脈搏

呼吸

尿量

休克早期

清楚伴煩躁激動

開始蒼白

發(fā)涼

變化不大

脈壓縮小

稍快<100

有力

深快

正常

休克期

尚清楚表情淡漠

蒼白，發(fā)冷肢端厥冷

收90-70

脈壓小

100～120細(xì)弱

急促

尿少

休克晚期

模糊甚至昏迷

顯著蒼白肢端青紫

厥冷到膝肘

收<20mmHg或測不到速而細(xì)弱、摸不清

急促尿少或

無尿37編輯課件四、臨床表現(xiàn)

神志皮膚粘膜血壓脈搏呼吸尿量休克早五、實驗室檢查1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查2、動脈血氣分析（PaO2、PaCO2)3、動脈血乳酸測定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血漿電解質(zhì)測定（Na+、K+、Cl-、Ca++）5、DIC監(jiān)測（Pt、纖維蛋白原<1.5g/L、凝血酶原時間)6、CVP（正常值5-12cmH2O)7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co4-6L/min）和心臟指數(shù)（CL2.5-3.5L/min)38編輯課件五、實驗室檢查1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查13六、護(hù)理要點(一)一般措施：體位─平臥或“Ｖ”型位保持呼吸道通暢吸氧保持正常體溫(二）補充血容量：（最基本措施）

原則：失什么補什么，失多少補多少建立良好通路，根據(jù)CVP、BP、尿量等指標(biāo)39編輯課件六、護(hù)理要點(一)一般措施：14編輯課件（三）積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧┑脱萘啃冤ぱa液、輸血、止血感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶創(chuàng)傷性─鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性─停藥注射腎上腺素及抗過敏藥心源性─治療和處理心臟疾病、抗心衰

（四）糾正酸中毒

首選蘇打水緊急下先用5％蘇打水150-250ml補給，以后根據(jù)CO2CP計算補給(先補一半)

40編輯課件（三）積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧?5編輯課件(五）應(yīng)用血管活性藥物

1、收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅用于經(jīng)擴容后BP仍<60mmHg者。常用藥：間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)等2、擴張劑─解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量，但須在擴容和糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用，常用藥物：多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、山莨菪鹼、硝普鈉等

3、強心藥─增強心肌收縮和增加心搏量。常用藥：多巴胺(中劑量)、西地蘭等

41編輯課件(五）應(yīng)用血管活性藥物

1、收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅（六）其他藥物1、改善微循環(huán)應(yīng)用低分子右旋糖酐

DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次晚期纖溶時用止血劑2、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

皮質(zhì)激素的作用：①擴張血管改善微循環(huán)；②保護(hù)溶酶體；③增強心肌收縮力，增加心排力；④增進(jìn)線粒體功能；⑤促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒。（短期大量應(yīng)用）42編輯課件（六）其他藥物17編輯課件七、護(hù)理評估1、健康史2、身體狀況意識表情（清醒→昏迷，昏迷→清醒）皮膚色澤及溫度（紅潤、蒼白、紫紺）血壓與脈壓脈搏（休克指數(shù)/收縮壓）呼吸體溫尿量及尿比重3、心理和社會支持狀況43編輯課件七、護(hù)理評估1、健康史18編輯課件八、護(hù)理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。2.心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。

3.組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。4.氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。5.有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)。6.體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)。7.有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。44編輯課件八、護(hù)理診斷1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。19編輯課件九、護(hù)理措施（一）病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化，判斷病人有沒有好轉(zhuǎn)，觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量變化，準(zhǔn)確記出入量。對生命體征的觀察，應(yīng)每15-30min測量一次。尿量是反映腎臟灌流情況的指標(biāo)。是休克最為敏感的指標(biāo)。因此休克病人應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量及出入量。休克時尿量減少是必然表現(xiàn)，應(yīng)靠輸液補充血容量。當(dāng)尿量＞30ml／h，表現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，如果尿量明顯減少(＜20ml／h)或無尿，表示病情加重。45編輯課件九、護(hù)理措施（一）病情觀察20編輯課件（二）護(hù)理1、一般護(hù)理a安