《卡氏肺孢子性肺炎》word版參考模板

6/6[鍵入文字]卡氏肺囊蟲肺炎卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystiscariniipneumoniaPCP），亦可稱為卡氏肺孢子蟲肺炎，又稱間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎（interstitialplasmacellpneumonia），是一種少見的肺炎，主要發(fā)生于免疫低下的兒童。疾病別名：卡氏肺孢子蟲肺炎疾病代碼：ICD:J17*疾病分類：呼吸內(nèi)科卡肺囊蟲肺炎，又稱卡氏肺孢子蟲肺炎，是由卡氏肺孢子蟲引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。潛伏期4～8周。AIDS患者較長，平均6周，甚至可達(dá)1年。1.流行性嬰兒型（經(jīng)典型)流行于育嬰機(jī)構(gòu)。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進(jìn)行性加重，未經(jīng)治療病死率為20%～50%。2.兒童-成人型（現(xiàn)代型)起病較急，開始時干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為1～2周，接受大劑量激素治療者，病程短促，可于4～8天死亡。編輯本段疾病描述卡氏肺囊蟲肺炎卡肺囊蟲肺炎，又稱卡氏肺孢子蟲肺炎，是由卡氏肺孢子蟲引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。本病20世紀(jì)50年代前僅見于早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良嬰兒，近10余年來隨著免疫抑制劑的應(yīng)用，腫瘤化療的普及尤其是AIDS病的出現(xiàn)，發(fā)病率明顯上升，已成為AIDS患者最常見的機(jī)會感染與致死的主要病因。疾病病因卡氏肺孢子蟲為單細(xì)胞生物，兼有原蟲和真菌的特征?？ㄊ戏捂咦酉x主要有包囊和滋養(yǎng)體兩種形態(tài)。滋養(yǎng)體為可變多形體，有細(xì)足和偽足形成，類似阿米巴。包囊呈圓形，直徑4～6μm，囊壁內(nèi)含有囊內(nèi)小體（或稱子孢子)，完全成熟的包囊內(nèi)一般為8個，包囊是重要的診斷形態(tài)。卡氏肺孢子蟲寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊進(jìn)入肺泡后破裂，囊內(nèi)小體脫囊后發(fā)育為滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體緊貼肺泡上皮寄生，增殖，包囊多位于肺泡中央。病原學(xué)病原是卡氏肺囊蟲，發(fā)滋養(yǎng)體與包囊，主要存于肺內(nèi)。過去認(rèn)為屬于原蟲，最近有學(xué)者根據(jù)其超微結(jié)構(gòu)和對肺囊蟲核糖體RNA種系發(fā)育分析認(rèn)為：肺囊蟲屬真菌類。1951年Vanek首次報告，在早產(chǎn)嬰間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎病例中查見此種卡氏肺囊蟲。由于最近數(shù)十年來廣泛應(yīng)用免疫抑制劑以及對惡性腫瘤病人進(jìn)行化療，本病較過去為多見。尤以近10年獲得性免疫缺陷病（艾滋病AIDS）出現(xiàn)后，PCP更受到廣泛關(guān)注。根據(jù)美國CDC資料1981～1990年共報告AIDS患兒1200例，其最常見和最嚴(yán)重的機(jī)會性感染是PCP，發(fā)病率為39%，而在成人AIDS病人可高達(dá)80%?？ㄊ戏文蚁x病主要見于五種病人：①早產(chǎn)嬰兒和新生兒；②先天免疫缺損或繼發(fā)性免疫低下的患兒；③惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤病人；④器官移植接受免疫抑制劑治療的患兒；⑤AIDS患兒早在五十年代，在北京曾發(fā)現(xiàn)少數(shù)PCP病例。八十年代中北京兒童醫(yī)院曾報告16例PCP發(fā)生于白血病患兒緩解期。根據(jù)動物模型及病人觀察證明PCP發(fā)生與T-淋巴細(xì)胞免疫功能低下關(guān)系至為密切，目前國外認(rèn)為凡CD4（輔助性T細(xì)胞）計數(shù)≤200/mm3時發(fā)生PCP危險甚大，但此標(biāo)準(zhǔn)對小兒尤1歲內(nèi)者不適用。病理生理肺孢子蟲屬低致病力、生長繁殖緩慢的寄生性原蟲，健康宿主有抵御能力只形成隱性感染。細(xì)胞免疫受損是宿主最主要的易患因素，如嬰幼兒營養(yǎng)不良，先天性免疫缺陷兒童，惡性腫瘤、器官移植或接受免疫抑制治療及AIDS患者。在AIDS病人中的發(fā)病高達(dá)80%～90%。當(dāng)T細(xì)胞免疫功能抑制時，寄生于肺泡的肺孢子蟲可大量繁殖，對上皮細(xì)胞造成直接的毒素性損害，引起I型上皮脫屑性肺泡炎。肺泡間隔有漿細(xì)胞，單核細(xì)胞浸潤，肺泡上皮增生，增厚，泡腔內(nèi)充滿嗜酸性泡沫樣物質(zhì)和蛋白樣滲出物。嚴(yán)重病例有廣泛間質(zhì)和肺泡性水腫。肺泡腔內(nèi)充滿炎性細(xì)胞，蛋白樣滲出物和蟲體，阻礙氣體交換，產(chǎn)生臨床癥狀。肉眼可見肺廣泛受侵較重，質(zhì)地及顏色如肝臟。肺泡內(nèi)及細(xì)支氣管內(nèi)充滿泡沫樣物質(zhì)是壞死蟲體和免疫球蛋白的混合物。肺泡間隔有漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，以致肺泡間隔增厚，達(dá)正常的5～20倍，占據(jù)整個肺容積的3/4。包囊開始位于肺泡間隔的巨噬細(xì)胞漿內(nèi)，其后含有包囊的肺泡細(xì)胞脫落，進(jìn)入肺泡腔；或包囊內(nèi)的子孢子增殖與成熟，包囊壁破裂后子孢子排出成為游離的滋養(yǎng)體進(jìn)入肺泡腔。肺泡滲出物中有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞。癥狀體征潛伏期4～8周。AIDS患者較長，平均6周，甚至可達(dá)1年。1.流行性嬰兒型（經(jīng)典型)流行于育嬰機(jī)構(gòu)。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進(jìn)行性加重，未經(jīng)治療病死率為20%～50%。2.兒童-成人型（現(xiàn)代型)起病較急，開始時干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為1～2周，接受大劑量激素治療者，病程短促，可于4～8天死亡。AIDS患者病程較為緩慢，漸進(jìn)，先有體重下降、盜汗，淋巴結(jié)腫大，全身不適，繼而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。本病癥狀嚴(yán)重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽診無異常，部分病人可聞及散在濕啰音。1.癥狀及體征可分為兩個類型：①嬰兒型：主要發(fā)生在1～6個月小嬰兒，屬間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎，起病緩慢，主要癥狀為吃奶不好、煩躁不安、咳嗽、呼吸增速及紫紺，而發(fā)熱不顯著。聽診時羅音不多，1～2周內(nèi)呼吸困難逐漸加重。肺部體征少與呼吸窘迫癥狀的嚴(yán)重不成比例，為本病特點之一。病程4～6周，如不治療約25%～50%患兒死亡。②兒童型：主要發(fā)生于各種原因致免疫功能低下的小兒，起病急驟，與嬰兒型不同處為幾乎所有病人均有發(fā)熱。此外，常見癥狀為呼吸加速、咳嗽、紫紺、三凹、鼻扇及腹瀉。病程發(fā)展很快，不治療時多死亡。2.X線檢查可見雙側(cè)彌漫性顆粒狀陰影，自肺門向周圍伸展，呈毛玻璃樣，伴支氣管充氣象，以后變成致密索條狀，間雜有不規(guī)則片塊狀影。后期有持久的肺氣腫，在肺周圍部分更為明顯。可伴縱隔氣腫及氣胸。臨床特點卡氏肺囊蟲肺炎卡氏肺囊蟲是1911年巴西科學(xué)家卡里博士首先在豚鼠身上發(fā)現(xiàn)的囊蟲，故以他的名字命名。它是原蟲，屬肺抱蟲科。其生活史中有兩型，即子袍子和滋養(yǎng)體兩種?？ㄊ戏文蚁x對人類和低等動物的感染率很高。美國和荷蘭4歲以下的兒童中，75%可檢測到相應(yīng)的抗體，但絕大多數(shù)系無癥狀性感染或輕型感染。卡氏肺囊蟲是在兒童期吸入，在健康人中并不發(fā)病，呈潛伏狀態(tài)。但對免疫抑制的動物，其隱性感染在一定條件下可轉(zhuǎn)化為顯性感染。有人認(rèn)為，嚴(yán)重免疫缺陷患者卡氏肺囊蟲的發(fā)病率為42%。動物實驗證實，該病可經(jīng)空氣傳播?？ㄊ戏文蚁x肺炎在臨床上有發(fā)熱、干咳和呼吸急促，特別在無活動時仍感急促，最終可致發(fā)紺和呼吸衰竭。體檢可見肋間、肋下、胸骨上凹和鼻翼潮紅，肺部體征不明顯，聽不到哆音。x線檢查，可在發(fā)病后l天左右出現(xiàn)陽性體征。典型胸片顯示兩肺彌漫性肺泡病變，亦可有小葉浸潤。除了肺部感染外，亦可引起全身其他各臟器的感染。由于卡氏肺囊蟲感染后，人體不能產(chǎn)生保護(hù)性免疫，因而治療后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其慢性形式可依據(jù)宿主狀況不同而不同，小兒患者肺功能障礙可持續(xù)至急性期后6個月內(nèi)消失。卡氏肺囊蟲肺炎是艾滋病人死亡的最主要原因，如未經(jīng)治療，其病死率為100%。臨床分類（一）流行型或經(jīng)典型主要為早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒，年齡多在2-6個月之間，可在育嬰機(jī)構(gòu)內(nèi)流行。起病常常隱匿，進(jìn)展緩慢。初期大多有嗜睡或食欲下降、腹瀉、低熱，體重減輕，逐漸出現(xiàn)干咳、氣急，并呈進(jìn)行性加重，發(fā)生呼吸困難、鼻翼扇動和發(fā)紺。有時可發(fā)生脾腫大。病程一般持續(xù)3-8周，如不及時治療，可死于呼吸衰竭，病死率為2O%-50%。（二）散發(fā)型或現(xiàn)代型多見于免疫缺陷者，偶見于健康者?；熁蚱鞴僖浦不颊卟l(fā)PCP時進(jìn)展迅速，而艾滋病患者并發(fā)PCP時進(jìn)展較緩慢。初期表現(xiàn)有食欲不振、體重減輕。繼而出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、發(fā)組、呼吸困難，很快發(fā)生呼吸窘迫，未及時發(fā)現(xiàn)和治療的患者其病死率高達(dá)70%-100%。診斷本病診斷較困難，對高危人群結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線檢查可考慮診斷，再借助病原體檢查以確診，痰找病原體陽性率極低，可用3%高滲鹽水霧化后誘導(dǎo)咳痰。支氣管肺泡灌洗（BAL)和經(jīng)纖支鏡肺活檢陽性率可達(dá)80%～100%。BAL可以與解剖檢查同期發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲，可用于早期診斷。開胸活檢雖陽性率高，但不易為病人接受，且病情較重者，危險性大，目前已很少采用。近年主張以胸腔鏡活檢取代剖胸活檢。實驗室檢查1.血液學(xué)檢查白細(xì)胞增高或正常，與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞輕度增高。血清乳酸脫氫酶常增加。2.血氣和肺功能動脈血氣常有低氧血癥和呼吸性堿中毒。肺功能檢查肺活量減低。肺彌散功能（DLCO)低于70%估計值。3.病原學(xué)檢查痰、支氣管肺泡灌洗液，經(jīng)纖支鏡肺活檢做特異性的染色如吉姆薩（Giemsa)染色、亞甲胺藍(lán)（TBO)染色、Gomori大亞甲基四胺銀（GMS)染色，查獲含8個囊內(nèi)小體的包蟲為確診依據(jù)。4.血清學(xué)檢查目前常見的方法有對流免疫電泳檢測抗原，間接熒光試驗，免疫印跡試驗。檢測血清中抗體及補(bǔ)體結(jié)合試驗等，但缺乏較好的敏感性和特異性，尚不能用以診斷卡氏肺孢子蟲病。其他輔助檢查：X線表現(xiàn)是非特異性的，10%～25%患者胸部X線可正常。典型的X線表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)浸潤，以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影為主，由肺門向外擴(kuò)展。病情進(jìn)展，迅速發(fā)展為肺泡實變，病變廣泛而呈向心性分布，與肺水腫相似。在實變病灶中雜有肺氣腫和小段不張，以肺的外圍最明顯。罕有氣胸或胸腔積液等胸膜病變。亦有以局限性結(jié)節(jié)陰影，單側(cè)浸潤為表現(xiàn)。肺功能檢查肺活量減低，肺彌散功能（DLCO)低于70%估計值。依靠支氣管吸取物或肺活檢組織切片染色見肺泡內(nèi)泡沫狀嗜伊紅物質(zhì)的團(tuán)塊富含原蟲。利用烏洛托品硝酸銀染色，可查見直徑6～8μm的黑褐色圓形或橢圓形的囊體，位于細(xì)胞外。近年有人采用高張鹽水霧化吸入提高病原體檢出率。又支氣管肺泡灌洗術(shù)和支氣管肺活檢時囊蟲發(fā)現(xiàn)率可達(dá)90%，囊蟲染色法有Toluidineblue，環(huán)六亞甲胺銀，Grdm-wright,Grimss和免疫熒光抗體染色等，近年來有人采用ELISA法檢測肺囊蟲IgG抗體以及乳膠微粒凝集試驗查囊蟲抗原，或分子生物學(xué)技術(shù)如PcR作快速早期診斷。輔助檢查白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿?，約半數(shù)病例淋巴細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞輕度增高。血氣分析示顯著的低氧血癥和肺泡動脈氧壓差加大，肺功能測試可見進(jìn)行性減退。鑒別診斷本病需與細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）相鑒別。其中尤以LIP與本病均易發(fā)生于AIDS患兒更難鑒別，但LIP多呈慢性，以咳及干羅音為主，有全身淋巴結(jié)增大及唾腺增大，可在肺活檢標(biāo)本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出?；煜齾^(qū)別治療措施本病死亡率高，但早期治療反應(yīng)較好，多數(shù)可以得到恢復(fù)，故關(guān)鍵在于早期診斷和治療。1.一般治療患者應(yīng)臥床休息，增加營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。糾正缺氧，經(jīng)鼻或面罩給氧，F(xiàn)iO2<50%時，動脈血氧分壓在9.32kPa（70mmHg)以上，嚴(yán)重缺氧者則采用輔助通氣或體外膜氧。盡量減少免疫抑制劑的應(yīng)用，但對嚴(yán)重彌漫性病變者，尤其是AIDS患者則應(yīng)短期使用糖皮質(zhì)激素如潑尼松龍40mg，6h1次，連用7天。2.病因治療（1）磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲異惡唑）：是目前較為理想的治療藥物，初治有效率為77%。一般劑量甲氧芐啶（TMP）每天20mg/kg，磺胺甲惡唑（SMZ）每天100mg/kg，靜脈注射或分4次口服。病情嚴(yán)重者用靜脈注射，7～10天病情好轉(zhuǎn)可改用口服，療程至少14天。副作用包括皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高，中性粒細(xì)胞減少，血肌酐升高等，AIDS病人半數(shù)以上可出現(xiàn)副反應(yīng)。（2）噴他脒(Pentamidine)：對肺孢子蟲有致死作用，但副反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)50%。劑量為4mg/kg，肌注,1次/d，療程14天。初治有效率為70%，復(fù)治有效率為50%。缺點是毒副反應(yīng)大，主要為腎性、低血糖、直立性低血壓、白細(xì)胞和血小板減少、惡心嘔吐及肌注部位疼痛和膿腫等。目前主張常規(guī)藥物不能耐受和無效時用，仍可取得一定療效。有報道用噴他脒吸入治療，40mg/kg,1次/d，取得較滿意療效。AIDS患者，應(yīng)用磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（TMP-SMZ）或噴他脒療程要長，3周或更長。初期療效同非AIDS患者相似，但藥物副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重性更明顯，復(fù)發(fā)率也高，可達(dá)50%。對TMP-SMAK或噴他脒過敏或治療失敗者，可用下列藥物：①氨苯砜(Dapsone)加甲氧芐啶（TMP），前者每天100mg，后者每天200mg/kg，分4次口服；②二氟甲基烏氨酸（DFMO，eflomithine)，每天100mg/kg靜脈滴注或75mg/kg口服，每6小時1次；③克林霉素加