口組病交大-13 -牙周組織

牙周組織病

(periodontaldisease)牙周組織牙齦牙周膜牙槽骨 牙囊牙骨質(zhì)牙牢固地附著于牙槽骨口腔粘膜和牙體組織呈良好封閉狀態(tài)牙周支持組織定義發(fā)生在牙齒支持組織的疾病廣義：牙齦病和牙周炎狹義：牙周炎牙周組織病常見口腔疾病慢性病，早期無明顯臨床癥狀廣泛流行的疾病古老的疾病之一生物學(xué)基礎(chǔ)牙齒萌出 破壞了口腔粘膜的完整性口腔為開放的體系 易受細(xì)菌及抗原侵襲人體內(nèi)存在特化的結(jié)構(gòu) 阻止疾病侵入

結(jié)合上皮齦溝液口腔粘膜上皮脫落解剖屏障

牙冠 鄰面接觸點(diǎn) 維持牙弓良好接觸 防止食物嵌塞外形高點(diǎn) 良好食物溢出道牙齦 齦乳頭萎縮 食物水平嵌塞 附著齦 支持力 牙松動上皮屏障

內(nèi)層 結(jié)合上皮 溝內(nèi)上皮

外層 游離齦上皮結(jié)合上皮更新快 衰老細(xì)胞、細(xì)菌脫落 重要防御機(jī)制之一上皮領(lǐng)圈結(jié)締組織屏障纖維附著點(diǎn) 阻止結(jié)合上皮向根方增殖血管豐富 免疫屏障吞噬細(xì)胞中性白細(xì)胞 防御作用

抗牙周致病菌的第一道防線 吞噬細(xì)菌作用 釋放溶酶體酶等殺滅細(xì)菌 功能低下者常伴重度牙周炎

致炎作用

機(jī)體免疫損傷正常組織和細(xì)胞損傷

免疫調(diào)節(jié)作用

合成分泌白介素-1、腫瘤壞死因子等 結(jié)締組織降解、骨吸收單核/巨噬細(xì)胞

反應(yīng)初期 抗原載體

效應(yīng)期 炎癥、殺腫瘤、殺菌細(xì)胞

分泌細(xì)胞因子

刺激其它細(xì)胞的抗菌作用

放大免疫反應(yīng)

周圍組織和骨組織破壞齦溝液主要來源于血清具有清潔作用 齦溝液流動 清除細(xì)菌及抗原物質(zhì) 局部防御重要措施之一含白細(xì)胞、免疫球蛋白、多種酶有活性，吞噬和殺菌作用 抗特異性致病菌 與牙周病的活動期和嚴(yán)重程度有關(guān)

唾液潤滑、緩沖、清潔、抗微生物流量/流速 提供必要的潤滑作用 清除細(xì)菌和脫落上皮 補(bǔ)充新鮮抗菌成分流量/流速 防御功能病因至今未完全明了公認(rèn)為多因素疾病細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物激活宿主的炎癥反應(yīng)和免疫機(jī)制外界因素影響，如自然環(huán)境，生活方式， 口腔衛(wèi)生狀況，醫(yī)療條件始動因素 牙菌斑 局部促進(jìn)因素全身影響因素始動因素 牙菌斑(dentalplaque)定義：一種細(xì)菌性生物膜,為基質(zhì)包裹的互相 粘附或附著于牙面、牙周或修復(fù)體表面 的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能被水 沖去或漱掉形成：獲得性薄膜的形成細(xì)菌粘附和共聚菌斑成熟菌斑掃描電鏡菌斑分類據(jù)部位 齦上菌斑 齦下菌斑齦上菌斑(齦緣以上)齦下菌斑(齦緣以下)

附著性非附著性革蘭氏陽性需氧菌兼性菌齦上牙石形成齲病發(fā)生齦炎同齦上菌斑G－厭氧菌能動菌齦下牙石形成牙周炎根面齲牙槽骨牙周炎快速吸收牙菌斑的致病作用實(shí)驗(yàn)研究

12名健康牙周學(xué)生

10–21天后發(fā)生齦炎流行病學(xué)資料 分布、患病率、嚴(yán)重程度

口腔衛(wèi)生狀況、菌斑積聚

臨床觀察 機(jī)械去除菌斑炎癥及腫脹消退使菌斑積聚軟垢(materiaalba)定義：牙面上軟而未鈣化、粘性沉積物組成：活或死的微生物團(tuán)塊，脫落上皮細(xì) 胞、食物碎屑等影響：細(xì)菌的良好培養(yǎng)基促進(jìn)和影響因素促進(jìn)或有利于牙菌斑的堆積造成牙周組織的損傷易受細(xì)菌感染加重或加速已存在的牙周病的進(jìn)展分局部促進(jìn)因素和全身影響因素局部促進(jìn)因素牙石(dentalcalculus)牙面著色食物嵌塞牙合創(chuàng)傷牙位異常不良習(xí)慣：磨牙癥、口呼吸、單側(cè)咀嚼習(xí)慣不良修復(fù)體牙石(dentalcalculus)定義：沉積于牙面或修復(fù)體表面的鈣化或正在 鈣化的菌斑及軟垢，不易被去除鈣來源：唾液或齦溝液分類：齦上牙石 齦下牙石齦上牙石齦下牙石硬度軟(無機(jī)物少)硬(無機(jī)物多)鈣來源唾液齦溝液及血清質(zhì)地疏松堅(jiān)硬形成速度慢快顏色黃色暗棕色至黑色齦下牙石X線牙石的致病作用表面形成菌斑牙齦炎癥表面堅(jiān)硬、粗糙機(jī)械性刺激牙齦呈多孔性結(jié)構(gòu)易吸附細(xì)菌

牙齦出血、牙周袋加深、牙槽骨吸收牙周病的重要病因之一

牙面著色與化學(xué)物質(zhì)、食物、吸煙和色源細(xì)菌等有關(guān)大而厚的色斑提供粗糙表面細(xì)菌粘附食物嵌塞定義：由于各種原因，在咀嚼過程中，食物碎塊或纖維被咬合壓力楔入相鄰牙的牙間隙內(nèi)原因：磨耗或萌出異常等接觸區(qū)消失接觸點(diǎn)位置不正常危害：機(jī)械作用牙齦退縮，牙齦炎癥細(xì)菌定植牙周組織炎癥牙合創(chuàng)傷咬合力是咬肌群收縮而產(chǎn)生的力正常咬合力是一種功能性的刺激因素過大的咬合力可造成牙周組織創(chuàng)傷

全身影響因素遺傳因素吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷性激素吸煙系統(tǒng)性疾病 糖尿病 艾滋病 骨質(zhì)疏松癥 精神壓力遺傳因素可增加宿主對牙周病的易感性

早發(fā)性或重度牙周炎的主要決定因素之一一些特定染色體的特異位點(diǎn)與牙周炎的易感性增加有關(guān)吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷前已述性激素內(nèi)分泌紊亂影響牙周炎的發(fā)生和發(fā)展牙齦是一些性激素的靶器官性激素及其代謝產(chǎn)物存在于牙齦組織中，炎癥時濃度增加吸煙吸煙血管收縮影響血液循環(huán)中性粒細(xì)胞趨化和吞噬功能發(fā)病機(jī)理致病因素對牙周組織的直接損傷

主要是細(xì)菌的內(nèi)毒素、酶、代謝產(chǎn)物致病因素對牙周組織的間接損傷 免疫反應(yīng)(特異性免疫反應(yīng)/非特異性免疫反應(yīng))

免疫反應(yīng)在不同個體是不同的

牙周病的分類按病理學(xué)分類如炎癥、退形性變、萎縮、創(chuàng)傷、增生等按病因分類如細(xì)菌感染性、功能性、創(chuàng)傷性、藥物性、特發(fā)性按臨床表現(xiàn)分類如急性、慢性、快速進(jìn)展性、單純性、復(fù)合性牙周病的分類牙菌斑引起的感染性疾病在感染和炎癥的基礎(chǔ)上，牙周組織受某些全身疾病或因素影響，如內(nèi)分泌、藥物、或精神因素等，改變了炎癥的特性和病程的進(jìn)展牙周病的分類1999年美國牙周病學(xué)會“牙周病分類法國際研討會”增加了牙齦病的分類：菌斑性、非菌斑性用“慢性牙周炎”取代“成人牙周炎”用“侵襲性牙周炎”取代“早發(fā)性牙周炎”取消了“頑固性牙周炎”將“壞死性潰瘍性牙齦炎”與“壞死性潰瘍性牙周炎”合并為“壞死性潰瘍性牙周病”將“牙周膿腫”、“牙周-牙髓聯(lián)合病變”等單獨(dú)列出，作為伴發(fā)病損牙周病的分類試圖糾正某些缺陷，但不夠完美涵蓋范圍廣，卻顯得繁瑣分類(美牙周病學(xué)會，1999)牙齦病

菌斑性牙齦病非菌斑性牙齦病

與菌斑有關(guān)的牙齦炎特異性細(xì)菌引起的牙齦病全身因素所致的牙齦病病毒引起的牙齦病醫(yī)源性牙齦病真菌引起的牙齦病營養(yǎng)不良性齦炎遺傳因素引起的牙齦病全身疾病的牙齦表現(xiàn)創(chuàng)傷性齦病損異物反應(yīng)

無其它特殊原因慢性牙周炎(局限型、彌漫型)侵襲性牙周炎(局限型、彌漫型)作為全身疾病表現(xiàn)的牙周炎與血液病有關(guān)的牙周炎與遺傳有關(guān)的牙周炎無其它特殊原因壞死性牙周病壞死性潰瘍性齦炎壞死性潰瘍性牙周炎牙周膿腫與牙髓病有關(guān)的牙周炎發(fā)育或獲得性異常和狀況牙周病的分類牙齦病

(只局限發(fā)生于牙齦組織且以炎癥為主的一組疾病)

慢性齦緣炎 青春期齦炎 急性壞死性潰瘍性齦炎 增生性齦炎 藥物性牙齦增生

牙周炎

慢性牙周炎 侵襲性牙周炎

局限型侵襲性牙周炎 廣泛型侵襲性牙周炎

慢性齦緣炎又稱邊緣性齦炎、單純性齦炎【病因】

牙菌斑 始動因素 牙石、食物嵌塞促進(jìn)因素【臨床表現(xiàn)】局限于游離齦和齦乳頭下前牙多見刷牙或咬硬物時出血，食物上有血漬牙齦呈深紅或暗紅，點(diǎn)彩消失，表面光亮，齦溝加深，探診易出血【病理表現(xiàn)】炎癥水腫型

組織水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤纖維增生型 纖維組織增生成束，毛細(xì)血管擴(kuò)張不明顯，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤青春期齦炎【病因】

局部因素 換牙局部擁擠 口呼吸 戴矯治器 刷牙習(xí)慣不良 全身因素 性激素改變 微量局部刺激產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)【臨床表現(xiàn)】牙齦暗紅，光滑、質(zhì)地軟，探診易出血，齦溝加深假性牙周袋【病理表現(xiàn)】炎癥口呼吸急性壞死性潰瘍性齦炎又稱奮森齦炎、戰(zhàn)壕口炎【病因】梭形桿菌和奮森氏螺旋體條件致病菌

慢性齦緣炎或牙周炎 吸煙 心身因素 機(jī)體免疫力低下【臨床表現(xiàn)】起病急主要表現(xiàn)為齦乳頭和邊緣齦壞死 齦乳頭充血水腫牙間乳頭壞死性潰瘍沿邊緣齦擴(kuò)展邊緣蟲蝕狀乳頭和邊緣齦如刀切狀患處易出血，伴特殊的腐敗臭氣重者伴全身癥狀，如低熱、頜下淋巴結(jié)腫大患者抵抗力低壞死波及到唇、頰粘膜

急性壞死性齦口炎合并產(chǎn)氣莢膜桿菌感染黑色壞死

走馬牙疳

死亡敗血癥【病理表現(xiàn)】非特異性炎癥

纖維素性滲出及壞死假膜 可見大量的細(xì)菌、螺旋體 下方結(jié)締組織血管充血擴(kuò)張、增生 伴大量中性白細(xì)胞浸潤 更下方結(jié)締組織慢性炎細(xì)胞浸潤齦溝液涂片見大量梭形桿菌及螺旋體增生性齦炎牙齦組織受到局部刺激而發(fā)生的慢性炎癥青少年多見【病因】

口腔衛(wèi)生習(xí)慣不良 內(nèi)分泌局部刺激敏感性【臨床表現(xiàn)】上、下前牙牙齦多見病程短

牙齦暗紅或深紅 齦乳頭增生呈球形，可蓋過部分牙面 牙齦松軟發(fā)亮，探診易出血病程長

齦乳頭和齦緣堅(jiān)韌實(shí)質(zhì)性肥大，質(zhì)地較硬 牙齦炎癥減輕，色變淺

探診出血減輕【病理表現(xiàn)】初期 毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張、充血 大量炎細(xì)胞浸潤 炎性肉芽組織形成后期 纖維結(jié)締組織為主 炎細(xì)胞浸潤局限 大量成纖維細(xì)胞和新生膠原纖維

藥物性牙齦增生服用某些藥物而引起的牙齦纖維增生和體積肥大【病因】

長期服藥：抗癲癇藥 苯妥英鈉 免疫抑制劑環(huán)孢菌素

Ca2+通道阻斷劑

菌斑、牙石促進(jìn)因素【臨床表現(xiàn)】一般開始于服藥后1-6個月起始于齦乳頭和邊緣齦牙齦小球狀突起互相連接，蓋住部分牙面嚴(yán)重時增生到切(合)緣，影響咀嚼增生牙齦組織質(zhì)地堅(jiān)韌，色粉紅，探診不易出血，牙齒受壓移位牙齦失去正常形狀，菌斑易沉積，常合并牙齦炎，此時牙齦易出血【病理表現(xiàn)】結(jié)締組織中致密膠原纖維束和新生血管炎細(xì)胞較少若繼發(fā)炎癥時，可有較多炎細(xì)胞浸潤牙周炎慢性牙周炎(chronicperiodontitis,CP)侵襲性牙周炎（aggressiveperiodontitis，AgP）慢性牙周炎單純性牙周炎、成人牙周炎（adultperiodontitis，AP）最常見【病因】

在牙齦炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來 口腔衛(wèi)生習(xí)慣不良 牙菌斑 加重和促進(jìn)因素 牙石 食物嵌塞 不良修復(fù)體等牙齦炎癥加重，蔓延膠原破壞結(jié)合上皮向根方增殖牙周袋形成牙齦炎和牙周炎的本質(zhì)區(qū)別牙槽骨吸收【臨床表現(xiàn)】侵犯全口多數(shù)牙磨牙區(qū)和下前牙易患病程長，可達(dá)十余年甚至數(shù)十年活動期和靜止期交替四大特征

牙周袋形成 牙齦炎癥 牙槽骨吸收 牙齒松動牙齒移位牙齒移位、牙齦退縮 食物嵌塞牙齒移位松動 繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷牙齦退縮、牙根暴露 根面齲深牙周袋內(nèi)膿液引流不暢 急性牙周膿腫深牙周袋至根尖 逆行性牙髓炎牙周溢膿、食物嵌塞 口臭健康牙周組織【病理表現(xiàn)】按病程分為四個時期 始發(fā)期(initialstage)

早期病變(earlylesion)

病損確立期(establishedlesion)

進(jìn)展期(advancedlesion)始發(fā)期溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮周圍急性滲出性炎癥毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，炎性滲出結(jié)締組織內(nèi)大量中性白細(xì)胞浸潤下方少量淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤早期病變出現(xiàn)大量的淋巴細(xì)胞浸潤(T淋巴細(xì)胞)中性粒細(xì)胞增多，可見少量漿細(xì)胞炎性滲出物增加膠原變性、破壞結(jié)合上皮開始增生病損確立期B淋巴細(xì)胞增多，漿細(xì)胞多見結(jié)合上皮向根方增殖，形成淺牙周袋牙槽骨吸收不明顯治療及時，炎癥可被逆轉(zhuǎn)進(jìn)展期結(jié)合上皮繼續(xù)增殖，形成深牙周袋破骨細(xì)胞活躍，牙槽骨吸收臨床癥狀典型如不能控制，最終導(dǎo)致牙齒松動、脫落進(jìn)展期牙面上見菌斑、牙石牙周袋內(nèi)有大量炎性滲出物溝內(nèi)上皮糜爛或潰瘍，增生呈網(wǎng)狀結(jié)合上皮向根方增殖，形成牙周袋膠原纖維變性、水腫及喪失牙槽骨出現(xiàn)吸收陷窩，固有牙槽骨吸收、消失牙周膜間隙增寬結(jié)締組織內(nèi)大量炎細(xì)胞浸潤齦袋(gingivalpocket)

牙槽骨的高度未喪失 牙齦增生、肥大 假性牙周袋骨上袋(supragingivalpocket)

牙槽骨水平吸收

牙周袋底位于牙槽嵴頂上方骨內(nèi)袋(intrabonypocket)

牙槽骨發(fā)生垂直吸收 牙周袋底位于牙槽嵴頂下方牙槽骨水平吸收牙槽骨垂直吸收修復(fù)期牙周袋和牙槽骨之間可見大量新生纖維結(jié)締組織炎癥減輕，伴較少量的炎細(xì)胞浸潤牙槽骨吸收靜止，不見破骨細(xì)胞，可有類骨質(zhì)形成牙骨質(zhì)新生，增生的膠原纖維束附著在牙骨質(zhì)上，呈棘狀增生H.E高倍侵襲性牙周炎一組在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（包括化驗(yàn)和微生物學(xué)檢查）均與慢性牙周炎有明顯區(qū)別的牙周炎侵襲性牙周炎青少年牙周炎（juvenileperiodontitis，JP）快速進(jìn)展性牙周炎（rapidlyprogressiveperiodontitis，RPP）青春前期牙周炎（pre-pubertalperiodontitis，PPP）早發(fā)性牙周炎（early-onsetperiodontitis，EOP）侵襲性牙周炎按患牙分布分為：局限型（localized）相當(dāng)于局限型青少年牙周炎廣