骨轉(zhuǎn)移瘤培訓(xùn)教學(xué)課件

骨轉(zhuǎn)移瘤Metastatictumorofbone一、定義:骨轉(zhuǎn)移瘤是指癌、肉瘤或其他惡性病變轉(zhuǎn)移至骨骼

（骨轉(zhuǎn)移瘤:80-90%來(lái)自癌，肉瘤-10-15%）

（骨的惡性腫瘤：70%為轉(zhuǎn)移瘤，30%為原發(fā)腫瘤）

（惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移僅次于肺轉(zhuǎn)移和肝臟，居第三位）

文獻(xiàn)報(bào)道：估計(jì)約有15%的癌癥可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，尸檢結(jié)果其發(fā)病率可達(dá)30%

骨轉(zhuǎn)移瘤骨轉(zhuǎn)移瘤其原發(fā)腫瘤最多見(jiàn)的為乳腺、前列腺、肺、腎臟（80%ofmetastatic）、甲狀腺（5個(gè)）

男性：60%前列腺癌、25%肺癌

女性：70%乳腺癌、其他30%為甲狀腺癌、子宮癌和腎癌。

其他一些腫瘤包括：胃癌、結(jié)腸癌、膀胱癌、惡性黑色素瘤，神經(jīng)源性腫瘤，骨肉瘤、尤文氏瘤偶可轉(zhuǎn)移到骨骼

在小于5歲的兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤產(chǎn)生骨轉(zhuǎn)移瘤的主要腫瘤。年齡多大于40歲（小于40歲的患者相對(duì)少見(jiàn)）（癌癥骨轉(zhuǎn)移性別、年齡與原發(fā)癌相同）如甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移可發(fā)生在20-30歲之間，肺癌可發(fā)生在30-40歲之間。部位：脊柱（胸椎、腰椎）最常受累，其次為骨盆、股骨近端、肱骨近端，膝部和肘部遠(yuǎn)端少見(jiàn)但肺癌、乳腺癌可轉(zhuǎn)移至末節(jié)指骨（Thisdistributionofinvolvementreflectsthefactthatthemarrow-bearingareasofboneprovidearichenvironmentfortumorcelltosurviveandflourish）脊椎的轉(zhuǎn)移灶主要在椎體，常從椎體、椎弓根處開(kāi)始侵犯椎弓骨盆多在髂骨顱骨常累及頂骨、少累及面骨長(zhǎng)骨的病灶常在干骺段和骨干，很少侵犯骺部原發(fā)癌不同——可有不同的好發(fā)部位前列腺癌和子宮癌常轉(zhuǎn)移至腰椎、骶椎和骨盆乳腺癌、甲狀腺癌多轉(zhuǎn)移至軀干骨、顱骨肺癌可轉(zhuǎn)移至肢體末端骨，甚至可深達(dá)骨膜或皮質(zhì)骨內(nèi)前列腺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移很普遍，幾乎可向所有骨骼轉(zhuǎn)移（皮質(zhì)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生在肺癌、乳腺癌，很少發(fā)生在其他腫瘤）親骨性腫瘤——前列腺、腎、甲狀腺、乳腺、肺癌厭骨性腫瘤（很少轉(zhuǎn)移至骨）——皮膚、口腔、食道等癥狀大多數(shù)尸檢中發(fā)現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移在放射線檢查中不能夠顯示，在某些放射線檢查可見(jiàn)到的骨轉(zhuǎn)移并不一定出現(xiàn)臨床癥狀，放射線檢查所能夠見(jiàn)到的無(wú)癥狀、或僅有輕微癥狀的骨轉(zhuǎn)移常為成骨和成骨—溶骨混雜的轉(zhuǎn)移癌(如前列腺癌、乳腺癌)（即放射線檢查與臨床表現(xiàn)存在不一致性）很多病理在出現(xiàn)溶骨轉(zhuǎn)移之前即有疼痛（特別是脊柱、骨盆、肋骨、股骨頸的松質(zhì)骨）——老年人持續(xù)性髖痛和肋骨痛骨轉(zhuǎn)移臨床癥狀與原發(fā)惡性骨腫瘤無(wú)特異性：疼痛、功能障礙、腫脹、病理骨折和神經(jīng)壓迫癥狀（絕大多數(shù)病變無(wú)癥狀，若出現(xiàn)異常時(shí)臨床癥狀、體征常為骨轉(zhuǎn)移瘤引起的異常表現(xiàn)如疼痛、突發(fā)病理骨折，此時(shí)相對(duì)應(yīng)的原發(fā)灶可處于陰性期（靜止期）。其他異常包括體重減輕、貧血、發(fā)熱、堿性磷酸酶增高。當(dāng)懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，在臨床診斷時(shí)必須全面檢查乳腺、前列腺、甲狀腺和胸腹部病理骨折（轉(zhuǎn)移灶的溶骨處周圍組織在放射線上尚無(wú)異常改變時(shí)，骨骼因轉(zhuǎn)移病變所導(dǎo)致的滲透和反應(yīng)性炎癥而變軟和易于碎裂，這是本病易于發(fā)生病理骨折的原因）血液生化檢查在多發(fā)性、浸潤(rùn)性及溶骨性轉(zhuǎn)移癌中，血鈣、尿鈣增高——高鈣血癥在成骨性的轉(zhuǎn)移中，堿性磷酸酶增高在前列腺癌中，酸性磷酸酶增高（同時(shí)，包括一些原發(fā)灶的血液生化異常）組織病理學(xué)特征轉(zhuǎn)移的腫瘤常重復(fù)其原發(fā)癌的細(xì)胞學(xué)特征及組織結(jié)構(gòu)（當(dāng)骨內(nèi)有新生的上皮組織雖尚不能一次確診，但可考慮已有轉(zhuǎn)移的征象）有時(shí)，組織學(xué)檢查不能夠確定其轉(zhuǎn)移來(lái)源腎上腺癌轉(zhuǎn)移至淺表骨骼時(shí)因腫瘤富含血管?？捎|及波動(dòng)在小于5歲的兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤產(chǎn)生骨轉(zhuǎn)移瘤的主要腫瘤。腎上腺癌轉(zhuǎn)移GeneralmechanismofmetastasisTumorsarepossessingitsownbehavioralcharacteristics,someoftumorcellsaremorecapableofmetastasis.Cellwithintumorarecontinuallyseperatingfromtheprimarylesion(assinglecellsorclumpsofcells)andgainaccesstothecirculation,aprocesstermedintravasationNeoplasticcellsmustseparatefromtheprimarytumorGainaccesstoanefferentlymphaticchannelorbloodcapillarybedExitthevessleDevelopasupportingbloodsupplyoftheirownatnewsiteAutocrineandparacrinegrowthfactor---specificattachmentandadhsionpattern—theirpreferredsitesformetastasis轉(zhuǎn)移途徑

鼻咽癌前列腺癌、直腸癌肺上溝癌鼻竇癌直接轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑

Themetastaticdepositsinregionaldraininglymphnodes(whosearrivalthererelatetstoembolicomposedofsingleormultiplecells,orclumpsofcell,andwhosedeparturefromtheregionalnodesgenerallyrelatestoregionalorsystemicvenousdrainage)cansecondarilyinvolveadjacentosseousstructures肺內(nèi)惡性腫瘤所致惡性淋巴結(jié)侵及椎管盆腔腫瘤（前列腺、膀胱、子宮）引起椎體破壞淋巴轉(zhuǎn)移(relativelyunimportant)轉(zhuǎn)移途徑

腔靜脈型：甲狀腺腫瘤門靜脈型：胃癌肺靜脈型：肺腫瘤脊椎靜脈型：乳癌、前列腺癌、甲狀腺癌、胃癌選擇性轉(zhuǎn)移

骨髓型：骨髓瘤淋巴型：淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤

Hematogenousdissemination--majorpathway椎靜脈系統(tǒng)二、X線表現(xiàn)

基本表現(xiàn):密度，結(jié)構(gòu)。

分型：溶骨，成骨，混合、囊狀擴(kuò)張型

(一)溶骨（75%）：蟲(chóng)蝕狀、邊緣不規(guī)則、無(wú)硬化邊、可融合成片、伴病理骨折，少有骨膜反應(yīng)、可出現(xiàn)軟組織腫塊。

多見(jiàn)乳腺癌、肺癌。

破壞30%以上時(shí)X線才發(fā)現(xiàn)

恥骨轉(zhuǎn)移：穿鑿樣或蟲(chóng)蝕樣骨破壞是最常見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)髂骨溶骨型轉(zhuǎn)移（乳腺癌）髖臼溶骨型轉(zhuǎn)移：累及關(guān)節(jié)

（二）成骨（15%）:境界不清的高密度

（彌漫散在、雪球樣）。前列腺、

乳腺癌、盲腸癌、支氣管腺樣瘤

結(jié)節(jié)、雪球樣轉(zhuǎn)移灶顱骨成骨型轉(zhuǎn)移（前列腺癌）彌漫性椎體成骨型轉(zhuǎn)移前列腺癌骨轉(zhuǎn)移：股骨粗隆間邊界不清的致密影提示前列腺癌的成骨型轉(zhuǎn)移神經(jīng)母細(xì)胞瘤顱骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：顱板溶骨性破壞和顱縫增寬并存，放射狀骨膜反應(yīng)AB（一年后）C（2年后）成骨型轉(zhuǎn)移的發(fā)展、演變過(guò)程提示：早期骨轉(zhuǎn)移很難在平片上顯示，只有當(dāng)病變進(jìn)展時(shí)才能清楚顯示。(只有當(dāng)正常骨的礦物質(zhì)喪失30-50%骨轉(zhuǎn)移才能夠在X線表現(xiàn))提示：早期，只有3%~5%代謝旺盛的骨轉(zhuǎn)移灶能在核素骨掃描中顯示乳腺癌的成骨型轉(zhuǎn)移（三）混合（10%）：乳腺癌、少見(jiàn)的為

肺癌

混合型骨轉(zhuǎn)移：腰椎和下位肋骨溶骨型、成骨型轉(zhuǎn)移并存囊狀擴(kuò)張型：

單發(fā)膨脹，如氣球樣的明顯膨脹者，見(jiàn)于

腎癌、甲狀腺癌（和骨髓瘤、巨細(xì)胞瘤相似）。

骨轉(zhuǎn)移：膨脹性骨破壞甲狀腺癌轉(zhuǎn)移腎癌轉(zhuǎn)移腎癌轉(zhuǎn)移甲狀腺癌轉(zhuǎn)移成骨性轉(zhuǎn)移（前列腺癌）多發(fā)溶骨性轉(zhuǎn)移（甲狀腺癌）混合性轉(zhuǎn)移脊柱的廣泛轉(zhuǎn)移方式多發(fā):肺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌血行轉(zhuǎn)移：A-膀胱癌的局灶轉(zhuǎn)移；B-前列腺癌的彌漫性轉(zhuǎn)移AB骨轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)骨腫瘤的鑒別

骨原發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤

發(fā)生率30%70%

骨膜反應(yīng)常見(jiàn)少見(jiàn)

軟組織腫塊常見(jiàn)少見(jiàn)

病變程度〉=10cm2-4cm

膨脹多見(jiàn)少見(jiàn)（腎、甲狀腺）

病灶數(shù)目單發(fā)多發(fā)骨皮質(zhì)轉(zhuǎn)移：不常見(jiàn)轉(zhuǎn)移類型，來(lái)源依次為肺癌、乳腺癌、腎癌四、各個(gè)部位轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)

(一).脊柱

1.脊柱是轉(zhuǎn)移瘤最易受累的位置

約占轉(zhuǎn)移瘤的40%。胸椎最多

見(jiàn)，腰椎次之，頸椎少，但齒

突易受累。難鑒別的是單個(gè)脊

椎受累

2.脊柱轉(zhuǎn)移瘤的征像

●骨密度

減低：蟲(chóng)蝕狀

增加:局限的、象牙狀的

●皮質(zhì)破壞

●椎間隙保持正常

●椎體塌陷

椎體的高度減少

骨性終板中斷（惡性），良性為光滑彎曲

●椎弓破壞

單眼椎弓征（貓頭鷹眨眼征）見(jiàn)于下胸椎

和腰椎

盲椎（兩個(gè)椎弓根破壞）

T10成骨型轉(zhuǎn)移L3、L5、骶骨混合型轉(zhuǎn)移(前列腺癌）；L5病理性骨折前列腺癌椎體轉(zhuǎn)移骨質(zhì)疏松、頸椎退變C4象牙椎（1年后）頸椎成骨性轉(zhuǎn)移的演變C4椎體溶骨性破壞（1年后）頸椎轉(zhuǎn)移頸部疼痛，平片未見(jiàn)異常少見(jiàn)的寰椎轉(zhuǎn)移（腎上腺癌）早期溶骨性轉(zhuǎn)移的細(xì)微征象C4椎體上緣終板皮質(zhì)輕微破壞6周后，C4椎體破壞、塌陷，椎前軟組織腫塊椎體病理性骨折C3椎體塌陷，C6部分塌陷。椎體后1/3壓縮提示病理性塌陷骨折。溶骨型轉(zhuǎn)移C3棘突、椎板溶骨性破壞椎弓破壞：獨(dú)眼椎弓征腰椎溶骨型轉(zhuǎn)移椎體后1/2破壞胸椎標(biāo)本橫斷像獨(dú)眼椎弓征胸椎椎弓骨破壞椎管造影顯示椎管阻斷胸椎溶骨型轉(zhuǎn)移T10雙側(cè)椎弓破壞（乳腺癌）盲椎盲椎（L3）彌漫性椎體成骨型轉(zhuǎn)移(二)骨盆

占轉(zhuǎn)移瘤的12%

溶骨、成骨

骨盆及股骨頭成骨型轉(zhuǎn)移：結(jié)節(jié)、雪球樣轉(zhuǎn)移灶骨盆溶骨型轉(zhuǎn)移髂骨溶骨型轉(zhuǎn)移（乳腺癌）髖臼溶骨型轉(zhuǎn)移：累及關(guān)節(jié)骶骨轉(zhuǎn)移：膨脹性骨破壞（腎癌）骨盆成骨型轉(zhuǎn)移（乳腺癌）平片CT骨盆成骨型轉(zhuǎn)移淚滴模糊

（三）顱骨

占轉(zhuǎn)移瘤的10%，90%為溶骨，成骨<10%

溶骨：甲狀腺癌、乳腺癌

成骨：前列腺癌、癌樣瘤

開(kāi)始時(shí)<小于1-3cm,多發(fā),境界清，邊緣無(wú)硬化

和骨髓瘤的鑒別：二者都可累及全部顱骨，

前者大小不一，后者大小相對(duì)相似

顱骨成骨型轉(zhuǎn)移（前列腺癌）顱骨轉(zhuǎn)移：彌漫溶骨型顱骨多發(fā)骨髓瘤（病灶大小相似）（病灶大小不同）（四）肋骨和胸骨

28%的骨轉(zhuǎn)移瘤累及肋骨和胸骨。肋骨>胸骨的四倍。成骨、溶骨均有。轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)為胸骨體，不是胸骨柄。肋骨可部分或全部肋骨受累，肋骨破壞可形成骨膜外征

肋骨廣泛成骨型轉(zhuǎn)移（前列腺癌）肋骨廣泛溶骨型轉(zhuǎn)移肋骨轉(zhuǎn)移第6肋骨轉(zhuǎn)移：胸膜外腫塊征鎖骨轉(zhuǎn)移食道癌右鎖骨遠(yuǎn)端溶骨型轉(zhuǎn)移，累及肩關(guān)節(jié)、肩胛骨右上葉肺癌左鎖骨轉(zhuǎn)移（五）四肢

10%的轉(zhuǎn)移瘤累及近側(cè)肱骨和股骨。有溶骨、成骨和混合三種表現(xiàn)

病理骨折

小粗隆非外傷性撕脫提示轉(zhuǎn)移瘤

病變罕見(jiàn)橫過(guò)關(guān)節(jié)間隙（區(qū)別于骨髓炎）

四肢骨轉(zhuǎn)移（支氣管肺癌）：遠(yuǎn)離肘、膝關(guān)節(jié)的四肢骨轉(zhuǎn)移少見(jiàn)（六）肢端

肘、膝以下骨轉(zhuǎn)移很少。最多見(jiàn)為足，其次為手。準(zhǔn)確發(fā)病率不易弄清

原發(fā)灶依次為：肺、乳腺、腎癌

主要改變?yōu)槿芄切?，無(wú)骨膜反應(yīng)

手好累及末端指骨（肺癌）。有軟組織腫塊，關(guān)節(jié)間隙不受累

指骨轉(zhuǎn)移小指遠(yuǎn)節(jié)指骨破壞，軟組織腫脹（血腫）掌骨溶骨型轉(zhuǎn)移第5掌骨溶骨型轉(zhuǎn)移（腎癌）（七）骨膜反應(yīng)

無(wú)病理骨折時(shí)，不產(chǎn)生骨膜反應(yīng)

引起骨膜反應(yīng)的原發(fā)瘤為前列腺癌、乳癌、肺癌，兒童為神經(jīng)母細(xì)胞瘤

顱骨的放射狀骨膜反應(yīng)為神經(jīng)母細(xì)胞瘤（或溶血性貧血）

骨膜反應(yīng)肱骨病理性骨折；放射狀骨膜反應(yīng)（八）合并癥

1.病理骨折

股骨病理骨折多見(jiàn)于股骨干上1/4，引起股骨頭缺血壞死。

皮質(zhì)骨破壞<50%,不易引起骨折。

>50%，可能性增加。

>75%，80%發(fā)生骨折

2.骨膨脹和軟組織腫塊

少見(jiàn),主要是肋骨和骨盆壁

小管骨軟組織腫塊原發(fā)骨腫瘤多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移瘤少見(jiàn)。但見(jiàn)于肋骨及小骨。偶爾大的腫塊由出血引起

病理性骨折L3椎體塌陷：椎體后部的塌陷提示病理性骨折病理性骨塌陷C3病理性塌陷（足部惡性滑膜瘤轉(zhuǎn)移）溶骨型骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病理性骨折股骨近端病理性骨折占1/6C2椎體溶骨性破壞，前方軟組織腫脹軟組織腫脹多為骨原發(fā)腫瘤的征象，發(fā)生于骨轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。一般發(fā)生于骨轉(zhuǎn)移時(shí)則為血腫所致，原因不清。骨轉(zhuǎn)移伴有軟組織腫脹五、治療的反應(yīng)

一般以疼痛緩解確定

一、單存溶骨型

好轉(zhuǎn)：初期病變區(qū)不再擴(kuò)大、臨近軟組織消退、病灶出現(xiàn)

硬化緣；繼續(xù)好轉(zhuǎn)——硬化緣增厚、逐漸向中心延

伸、病灶消失、出現(xiàn)正?；蚪谡９敲芏鹊墓切?/p>

梁、骨皮質(zhì)

失敗:進(jìn)一步溶骨、出現(xiàn)新病灶

硬化、溶骨、混合型不易評(píng)價(jià)

成骨型

好轉(zhuǎn)：可變得致密或硬化消失變?yōu)檎９敲芏?、軟組織腫塊消失

如果成骨性病灶擴(kuò)大或硬化區(qū)出現(xiàn)溶骨破壞----惡化

全面評(píng)價(jià)

2年后，骨缺血壞死放療后骨缺血性壞死混合型骨轉(zhuǎn)移（前列腺癌）骨轉(zhuǎn)移瘤CT、MRICT顯示骨轉(zhuǎn)移瘤敏感性優(yōu)于X線CT對(duì)觀察骨質(zhì)破壞、骨髓受累、軟組織腫塊及轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量和范圍均優(yōu)于X線肺癌肝癌肺癌MRIMRI診斷敏感溶骨性病灶：大多數(shù)溶骨性病灶在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)成骨性病灶：成骨性病灶在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)囊性膨脹性骨轉(zhuǎn)移：在T1WI信號(hào)相似于軟組織、周邊環(huán)繞低信號(hào)、中心可見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)；在T2WI呈高信號(hào)、、周邊環(huán)繞低信號(hào)增強(qiáng)掃描能夠增加MRI敏感性肺癌胸3成骨性轉(zhuǎn)移胸5椎體中部溶骨性轉(zhuǎn)移鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移鼻咽癌雙股骨轉(zhuǎn)移不同原發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移--食