(醫(yī)療藥品)心房顫動的藥物治療選擇

心房顫動的藥物治療選擇青島市心臟中心黃島分中心肖志中心房顫動（Af），簡稱房顫， 是最常見的心律失常， 年齡>65歲發(fā)生率約 6.5%，年齡>80歲發(fā)生率 8%~10%。其發(fā)生機制與局灶驅(qū)動和多發(fā)折返有關(guān)。 Af多發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病病人，部分正常人亦可發(fā)生， 稱為特發(fā)性房顫。 房顫最常見并發(fā)癥是動脈系統(tǒng)血栓栓塞和心功能損害。房顫的分類臨床上房顫有多種分類方法， 根據(jù)房顫發(fā)作持續(xù)的時間分為急性和慢性房顫； 根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病分為器質(zhì)性房顫和特發(fā)性房顫。 目前國際統(tǒng)一的臨床分類方法， 將房顫分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。 初發(fā)房顫指首次發(fā)作，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律；陣發(fā)性房顫指能自行轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)時間 <7天，大多數(shù)持續(xù)時間 <24小時；持續(xù)性房顫指持續(xù)時間 >7天，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)， 可經(jīng)藥物或電復(fù)律； 永久性房顫是指房顫長期存在，不能經(jīng)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)的房顫房顫的藥物治療、轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律：房顫持續(xù)時間的長短是能否自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的最重要因素，持續(xù)時間愈長，轉(zhuǎn)復(fù)的機會愈小。藥物或電擊都可以實現(xiàn)心律轉(zhuǎn)復(fù)。目前治療多推薦在最初48h內(nèi)的房顫應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，時間更長的房顫則采用電復(fù)律。對于房顫伴快心室率，癥狀明顯，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者則應(yīng)緊急電復(fù)律；對于持續(xù)時間較久的慢性房顫或心房明顯擴大或基礎(chǔ)病因未糾正者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質(zhì)紊亂等，一般不予復(fù)律。房顫復(fù)律期間應(yīng)進行抗凝治療。藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫：藥物復(fù)律主要用于新近發(fā)生的陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫，特別是48小時以內(nèi)的陣發(fā)性房顫。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物均可以有效復(fù)律。Ⅰ a類藥物，如奎尼丁、普魯卡因胺及氟卡尼等，雖然 2006年ACC/AHA房顫指南有推薦，目前臨床很少應(yīng)用；Ⅰ c類藥物，指南推薦普羅帕酮，對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果較好，而對持續(xù)數(shù)天的房顫作用有效，該藥因有負性肌力作用，不能用于心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯及左室肥厚患者；Ⅲ類藥物，指南推薦胺碘酮、多非利特、伊布利特，其中胺碘酮對新發(fā)房顫的復(fù)律效果低于Ⅰ c類藥物，但是對于持續(xù)一周以上的房顫效果優(yōu)于Ⅰ c類藥物，用于器質(zhì)性心臟病和心功能不全患者相對安全。伊布利特和多非利特對于發(fā)作時間超過一周以上的房顫復(fù)律效果良好， 對于心房撲動的轉(zhuǎn)復(fù)好于房顫。新近在歐美上市的決奈達隆， 2006年指南沒有推薦，但目前臨床研究顯示該藥不良反應(yīng)較胺碘酮少，療效優(yōu)于胺碘酮。對于癥狀不明顯的房顫患者也可口服抗心律失常藥物進行心律轉(zhuǎn)復(fù)，如年輕人無器質(zhì)性心臟病患者可用普羅帕酮；老年人或有器質(zhì)性心臟病患者用胺碘酮或多非利特。電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮可以增加電復(fù)律的成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。竇性心律的維持：通常復(fù)律有效的藥物可減量用于維持竇性心律。原則上，無器質(zhì)性心臟病，首選普羅帕酮、索他洛爾及莫雷西嗪，其次為胺碘酮或多非利特；有器質(zhì)性心臟病，如心力衰竭、冠心病及高血壓并左室肥厚，首選胺碘酮或多非利特。、控制心室率： 房顫急性發(fā)作時最初治療目標是保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。 伴有快心室率房顫，如無心絞痛、低血壓等情況，控制心室率即可，使心室率控制在 100次/分以下，通常是房顫治療的第一步。靜息和日常活動時的心室率必須得到控制，現(xiàn)有的房顫指南將心室率滿意控制的標準定為靜息時 60-80次/分，日?；顒訒r心室率在 100-115次/分。控制心室率藥物常用的有 β-受體阻滯劑、 非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑應(yīng)作為首選藥物，因為這些藥物能很好地控制靜息和運動心室率，但對預(yù)防房顫復(fù)發(fā)無效；伴心功能不全者應(yīng)首選洋地黃類制劑，如活動時心室率控制不滿意者，可合用-受體阻滯劑。指不全者應(yīng)首選洋地黃類制劑，如活動時心室率控制不滿意者，可合用的房顫患者禁用洋地黃、β -受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。房顫時心房激動經(jīng)房室旁路前傳，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴重血流動力學(xué)障礙，甚至誘發(fā)室速和（或）室顫。對這些患者，應(yīng)立即進行直流電復(fù)律。對血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可用普羅帕酮，有器質(zhì)性心臟病用胺碘酮或多非利特。對藥物治療無效或不能耐受藥物治療，且癥狀明顯的房顫患者，可考慮消融房室結(jié)并置入永久起搏的治療。、房顫的抗栓治療2006年ACC/AHA/ESC聯(lián)合公布的房顫指南建議所有房顫患者，無論是陣發(fā)性房顫，還是慢性房顫均需抗凝治療，除非存在抗凝治療的禁忌癥。（1）華法林指征：既往有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、體循環(huán)栓塞史、二尖瓣狹窄和人工瓣膜為高危； 年齡≥75歲、心功能不全 （左室射血分數(shù)≤ 35%）、高血壓、糖尿病為中危。在具有一個高危或二個中危的患者應(yīng)使用華法林；具有一個中危的患者可用華法林，也可用阿司匹林?？顾◤姸龋喝A法林 INR2.0-3.0，機械瓣膜 >2.5；如INR2.0-3.0仍有血栓發(fā)生，可將INR調(diào)整至3.0-3.5，并不推薦聯(lián)合用阿司匹林。對于年齡≥ 75歲或具有其他中危因素的患者， 如果考慮到出血的風(fēng)險， INR可維持在 1.6-2.5，目標值為2.0；有學(xué)者報道：對于 75歲以上患者， INR可保持在 1.5-2.0，中位數(shù)為1.8；80歲以上患者 INR最好不超過 1.8。房顫復(fù)律時的抗凝治療：房顫持續(xù)時間 <48小時，復(fù)律前不許抗凝，復(fù)律后遵照卒中風(fēng)險進行抗栓治療；房顫持續(xù)時間 >48小時或房顫持續(xù)時間未知時，傳統(tǒng)抗凝的方案是復(fù)律前 3周，復(fù)律后4周應(yīng)用華法林， 并將INR維持在2.0-3.0；房顫持續(xù)時間 >48小時，需要緊急房顫轉(zhuǎn)復(fù)時，經(jīng)食管超聲檢查未發(fā)現(xiàn)血栓，在復(fù)律前靜脈注射或持續(xù)滴注普通肝素，檢測 APTT為正常值的 1.5-2.0倍，即可轉(zhuǎn)復(fù)，且復(fù)律后口服華法林，在 INR達到2.0-3.0時停用肝素，并繼續(xù)用華法林4周；如果經(jīng)食管超聲檢查發(fā)現(xiàn)有血栓，則按傳統(tǒng)常規(guī)進行華法林抗凝治療，并在下次復(fù)律前進行食管超聲檢查。低分子肝素在房顫復(fù)律期間的應(yīng)用價值目前尚缺乏足夠的證據(jù)。房顫復(fù)律后長期的抗栓策略，應(yīng)根據(jù)其卒中風(fēng)險進行選擇?？鼓奶厥馊巳簢g(shù)期抗栓治療：圍術(shù)期間存在有出血風(fēng)險的患者，術(shù)前停用華法林，停用時間<1周的患者不需應(yīng)用肝素替代。 但是對于機械瓣置換術(shù)后及血栓栓塞的高危者或停用華法林 >1周的患者，需應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代治療。術(shù)前 6小時，術(shù)后12小時以后恢復(fù)用肝素。冠心病房顫患者的抗凝治療：心臟介入治療術(shù)前應(yīng)停用華法林，以避免引起穿刺部位出血，這時可以用阿司匹林，但是在術(shù)后應(yīng)盡早回復(fù)應(yīng)用華法林。妊娠合并房顫的抗凝治療：妊娠期婦女處于高凝狀態(tài)，尤其對機械瓣置換術(shù)后及血栓栓塞的高危患者，進行抗凝治療更為重要，華法林可通過胎盤，妊娠頭 3個月用藥有較高的致畸率( 15%-25%)。肝素不通過胎盤，對胎兒無致畸作用，在妊娠期可替代華法林抗凝，臨產(chǎn)時可停用，若無出血現(xiàn)象，產(chǎn)后 6小時后可恢復(fù)使用。孕期應(yīng)用抗凝藥物必須做好監(jiān)測，定期進行超聲檢查，并密切觀察有無出血并發(fā)癥。急性腦卒中的房顫病人抗凝治療：急性腦卒中的房顫病人，在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能。如無出血征象，可在 3-4周后開始抗血栓治療。如有出血征象則禁用抗凝治療。如腦梗塞面積較大，抗凝治療開始的時間應(yīng)進一步延遲。在短暫性腦缺血發(fā)作的患者，頭顱 CT或MRI除外新發(fā)腦梗塞或腦出血后，應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療。有關(guān)新型抗凝藥物預(yù)防房顫卒中在 2009年均取得突破性進展。 RE-LY研究證實了達比加群在房顫卒中預(yù)防中的作用與華法林相當，最近歐洲心臟病年會肯定了阿哌沙班用于房顫抗凝的療效。這些新的抗凝制劑有可能改變目前房顫抗栓治療的現(xiàn)狀。而值得期待ROCKET-AF、CBANA等研究結(jié)果會在不久未來陸續(xù)公布，將可能帶給我們更大的驚喜，房顫的抗栓治療已進入后華法林時代。參考文獻從略。寬QRS波心動過速的鑒別診斷青島市心臟中心黃島分中心肖志中寬QRS波心動過速（ WCT）指QRS波寬度>120ms，頻率>100bpm心動過速，是臨床上較常見的心律失常的急癥之一。 WCT主要包括 VT（約占80%）、SVT伴束支阻滯和差異傳導(dǎo)（占 15%-20%）。寬QRS波心動過速的預(yù)后因病因不同有很大差別。部分VT病例可出現(xiàn)嚴重的血流動力學(xué)障礙，甚至蛻化稱心室顫動導(dǎo)致患者出現(xiàn)暈厥甚至猝死；而 SVT多數(shù)患者預(yù)后良好，因此，及時識別 WCT的類型，不僅有助于治療，而且對患者預(yù)后的評估，亦有重要意義。（一）臨床資料鑒別診斷、VT多見于器質(zhì)性心臟病， SVT多見于無器質(zhì)性心臟病，如心肌梗死、心肌病或心力衰竭患者出現(xiàn) WCT，VT可能性大；心動過速多年反復(fù)發(fā)作的年輕人，多為SVT。、心動過速時體格檢查發(fā)現(xiàn)有 S1強弱不等，頸靜脈間有強烈搏動（大炮波） ，多、刺激迷走神經(jīng)：刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速者多為 VT；能終止心動過速者多為 SVT。、心動過速伴血流動力學(xué)明顯改變者多為 VT，血流動力學(xué)無明顯改變者多為SVT。（二）體表心電圖鑒別寬QRS波心動過速時，體表心電圖出現(xiàn)下列情況強烈提示 VT。、房室分離：房室分離診斷 VT的特異性 100%，敏感性僅 20%-50%。、心室奪獲：心室奪獲或竇性沖動與心室沖動同時激動心室，形成室性融合波，診斷VT的特異性 100%，但敏感性僅 5%。、QRS波時限：患者既往無束支阻滯史，亦未應(yīng)用抗心律失常藥物。心動過速時QRS波呈RBBB型，QRS波時限>140ms；呈LBBB型，QRS波時限>160ms，多為VT。、QRS電軸：（1） 無人區(qū)電軸（ -90。-±180。），即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) QRS波均為負向波，診斷VT特異性100%，強烈提示 VT。LBBB型心動過速時，電軸右偏（ +90。-±180。），提示 VT。RBBB型心動過速時，電軸左偏（ -60。~-90。）伴V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，提示VT。5、胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性（1）胸導(dǎo)聯(lián)V1-V6QRS波主波均為負向波，其診斷 VT的特異性 100%，敏感性20%；若胸導(dǎo)聯(lián) V1-V6QRS波主波均為正向波，其診斷 VT的特異性80%，敏感性 20%，但需要排除 SVT伴LBBB或SVT經(jīng)左側(cè)旁道前向傳導(dǎo)。（2）V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)TOC\o"1-5"\h\z心動過速的 QRS波呈RBBB型，V1導(dǎo)聯(lián)呈單相 R波或雙相 qR、RS，或 V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈兔耳形， V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1或呈QS、QR形均提示 VT。心動過速的 QRS波呈LBBB型，V1導(dǎo)聯(lián)r波時間>30ms，S波降支有切跡，RS時間>70ms,V6導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS波，均提示 VT。（三）WCT鑒別診斷流程、Brugada鑒別診斷流程第一步：胸前導(dǎo)聯(lián) V1-V6的QRS波沒有一個呈 RS形，則可診斷為 VT。第二步：任何一個胸前導(dǎo)聯(lián)呈 RS、rS形，其RS間歇>100ms，則可診斷為 VT。第三步：有房室分離，則診斷為 VT。第四步：分析 QRS形態(tài)，確定 LBBB圖形還是 RBBB圖形。心動過速呈 RBBB圖形時，若 V1呈RS、rS形，V6呈QS，R/S<1，則可診斷為 VT。心動過速呈 LBBB圖形時，如果V1和V2導(dǎo)聯(lián)的R波寬度>30ms，或RS間期>60ms，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS或QR型，可診斷為 VT。、aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷