VTE診斷與預(yù)后模型

VTE診斷與預(yù)后模型

北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)血液病研究所國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

2目錄1VTE復(fù)發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療

3目錄1VTE復(fù)發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療

4高發(fā)病率，發(fā)病率隨年齡增加降低患者總生存NatRevCardiol.2015;12(8):464-474.VTE概述

5JThrombHaemost.2016;14(7):1480-1483.VTE危險(xiǎn)因素?zé)o明顯誘因、腫瘤相關(guān)VTE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高

6研究研究類型VTE復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素(vs無(wú)危險(xiǎn)因素)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或RR、HR(95%CI)或模型評(píng)分Rodgeretal2008(HERDOO2衍生研究)前瞻性隊(duì)列研究血栓后綜合征（HER）抗凝過(guò)程中D-二聚體升高肥胖高齡1.

男性：RR2.54（1.48-4.38)1.

女性:RR3.04(1.40-6.60)2.

女性：RR3.02（1.41-6.51）3.

女性：RR2.33（1.14-4.74）4.

女性：RR2.26(1.12-4.56)Eichingeretal2010（維也納預(yù)測(cè)模型）前瞻性隊(duì)列研究男性近端vs遠(yuǎn)端DVTPEvs遠(yuǎn)端DVTD-二聚體升高HR1.91(1.37-2.67)HR2.76(1.57-4.84)HR3.15(1.83-5.44)HR1.24(1.05-1.45)Tosettoetal2012(DASH評(píng)分)患者meta分析D-二聚體升高青年*男性使用激素2分1分1分-2分Rodgeretal2017(REVERSE;HERDOO2規(guī)則)前瞻性隊(duì)列管理研究低HERDOO2風(fēng)險(xiǎn)女性男性和高危女性：持續(xù)ACD/CACHigh-HERDOO-riskwomenwhoD/CAC3%/100人年（1.8-4.8）1.6%/100人年(1.1-2.3)8.1%/100人年(5.2-11.9)7.4%/100人年（3.0-15.2）注：低HERDOO2風(fēng)險(xiǎn)，≤1個(gè)HERDOO2標(biāo)準(zhǔn)(一側(cè)下肢的色素沉著、水腫或發(fā)紅[HER]；D-二聚體水平≥250μg/L；體重指數(shù)≥30kg/m2；年齡≥65歲)。AC，抗凝；D/C：終止；HR：風(fēng)險(xiǎn)比；RR：相對(duì)危險(xiǎn)度。VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型停止抗凝：暫時(shí)/可逆性誘因（如全麻藥、大手術(shù)）導(dǎo)致的VTE持續(xù)抗凝：無(wú)誘因VTE；高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)VTE（且患者出血風(fēng)險(xiǎn)低）個(gè)體化：結(jié)合指南評(píng)估危險(xiǎn)因素初始治療3個(gè)月再次評(píng)估是否繼續(xù)ACBMJ.2017;356:j1065.

抗凝策略8VTE治療策略治療選擇抗凝周期抗凝治療應(yīng)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，維持3-6個(gè)月（腫瘤）BoneMarrowTransplantation(2016)51,473–478JClinOncol2015;33:654–656ThrombHaemost2012;108:1097–1108血小板＞50000/ul或無(wú)活動(dòng)性出血，低分子肝素抗凝GFR＜30ml/min予普通肝素維持治療LMWH或序貫華法林9ASCO2013指南，JClinOncol31:2189-2204VTE（non-CRT）治療長(zhǎng)期抗凝：首選低分子肝素，VKAs為替代選擇（6個(gè)月）II應(yīng)充分評(píng)估腫瘤患者VTE抗凝的風(fēng)險(xiǎn)比III新型口服抗凝藥：不作為腫瘤VTE抗凝的一線選擇IV初始抗凝：前5-10天抗凝首選低分子肝素（肌酐清除率＞30ml/min）IASCO

2013腫瘤患者VTE治療推薦：初始及維持抗凝藥物普通肝素達(dá)肝素依諾肝素亭扎肝素磺達(dá)肝葵鈉達(dá)肝素依諾肝素亭扎肝素華法林10JournalofThrombosisandHaemostasis,11:56–70VTE（non-CRT）治療國(guó)際臨床實(shí)踐2013指南推薦腫瘤患者VTE早期（10天-3月）和長(zhǎng)期維持（大于3月）治療首選LMWH腫瘤患者VTE至少應(yīng)抗凝3個(gè)月在3-6個(gè)月抗凝治療后，是否繼續(xù)抗凝治療應(yīng)充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)123初始及維持抗凝藥物依諾肝素達(dá)肝素亭扎肝素艾卓肝素11NCCN2018

VTE指南VTE（non-CRT）治療血小板減少抗凝依諾肝素劑量調(diào)整12CRT治療-拔管ESMO指南保管推薦：若導(dǎo)管功能正常，無(wú)并發(fā)癥、感染、癥狀進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，可不拔管，但應(yīng)在導(dǎo)管使用期間，持續(xù)抗凝（III，C）拔管推薦：若導(dǎo)管非必須保留，或功能異常，有伴發(fā)的DVT，膿毒血癥，有長(zhǎng)期抗凝的禁忌，在短期抗凝（3-5天）拔出導(dǎo)管（I，A）NCCN指南拔管：若癥狀持續(xù)存在，或者有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)拔管AnnalsofOncology26:v152–v168,2015NCCN2018

VTE指南13CRT治療-抗凝LMWH為一線抗凝治療，與VKA比抗凝效率高，出血風(fēng)險(xiǎn)?。↖I，A）單用LMWH或LMWH后序貫華法林，拔管后抗凝治療應(yīng)維持3-6個(gè)月不推薦溶栓作為一線治療，NOACs尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)AnnalsofOncology26:v152–v168,2015ESMO指南14CRT治療-抗凝ASCO2013指南，JClinOncol31:2189-2204初始治療：初始5-10天首選LMWH（肌酐清除率＞30ml/min）

治療周期：ASCO指南首選LMWH華法林LMWH序貫華法林長(zhǎng)期治療有癥狀的CVC應(yīng)維持治療3-6個(gè)月轉(zhuǎn)移性腫瘤、進(jìn)行化療、復(fù)發(fā)血栓抗凝治療應(yīng)持續(xù)6個(gè)月以上15CRT治療-抗凝NCCN2018

VTE指南藥物選擇：初始治療藥物

達(dá)肝素200U/kgo.d.依諾肝素1mg/kgb.i.d.亭扎肝素175U/kgo.d.磺達(dá)肝癸鈉5mg(＜50kg);7.5mg(50-100kg);10

mg(＞100kgo.d.)

APTT-adjustedUFHinfusion16CRT治療-抗凝對(duì)高級(jí)別的腫瘤，或轉(zhuǎn)移癌，發(fā)生DVT或PE推薦LMWH作為長(zhǎng)期維持治療選擇華法林2.5-5mg（INR2-3）拔管后1-3個(gè)月若腫瘤活動(dòng)或危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，持續(xù)抗凝若不拔管，持續(xù)抗凝NCCN2018

VTE指南抗凝周期NCCN指南長(zhǎng)期維持17CRT治療-溶栓不作為一線推薦治療適應(yīng)癥：導(dǎo)管必須保留，為catheter-directed血栓，可予溶栓，充分評(píng)估藥物風(fēng)險(xiǎn)藥物選擇：NCCN2018

VTE指南溶栓治療尿激酶5000IU置于管內(nèi)1h阿替普酶：2mg/2ml，體積＜2ml，110%導(dǎo)管體積，置于管內(nèi)。AnnalsofOncology26:v152–v168,2015

18目錄1VTE復(fù)發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療

1935歲初產(chǎn)婦孕28周，主訴氣促數(shù)天現(xiàn)病史：無(wú)咯血，無(wú)任何DVT癥狀鑒別診斷：肺栓塞？輔助檢查：CT肺血管成像（CTRA）或通氣灌注（VQ）掃描診斷性影像學(xué)檢查安全嗎？案例HematologyAmSocHematolEducProgram.2020(1):201-212.非孕期：VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)取決于VTE初發(fā)時(shí)的危險(xiǎn)因素激素使用：中等強(qiáng)度危險(xiǎn)因素妊娠：中等強(qiáng)度危險(xiǎn)因素，復(fù)發(fā)率低于無(wú)誘因VTE孕期：既往有VTE史者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高激素誘發(fā)/無(wú)誘因VTE者復(fù)發(fā)率高妊娠期應(yīng)補(bǔ)充適量低分子肝素孕期VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

21排除PE需要診斷性影像學(xué)檢查優(yōu)點(diǎn)：隱患：母體和胎兒輻射接觸

母親——乳腺癌，胎兒——死胎、致畸、發(fā)育異常靈敏度特異性CTPA83%100%VQ掃描100%100%CTPA和VQ檢測(cè)

22兩個(gè)使用臨床預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)+D-二聚體測(cè)定的前瞻性研究鑒別PE研究PTP評(píng)估D-二聚體試劑和臨界值入組時(shí)PE發(fā)病率，%實(shí)驗(yàn)指示CTPA后PE發(fā)病率，%CTPA避免率，%避免了CTPA的患者在隨訪期間診斷VTE例數(shù)Righini等修正Geneva+D-dimerVidasassay<500μg/L7.16.114.20/46*vanderPol等YEARS+D-dimer靈敏D-二聚體試劑使用選擇性臨界值500和1000μg/L45.4391/195?診斷性影像學(xué)檢查必要性

23修訂版Geneva評(píng)分和YEARS評(píng)分

24修正Geneva預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)+D-二聚體鑒別妊娠婦女可疑PE的流程修訂版Geneva鑒別PE流程

25YEARS標(biāo)準(zhǔn)+D-二聚體鑒別妊娠婦女可疑PE的流程YEARS鑒別PE流程

26目錄1VTE復(fù)發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療急性PE家庭治療簡(jiǎn)介急性PE家庭治療患者選擇急性PE家庭治療門診路徑

27概述急性PE家庭治療簡(jiǎn)介急性PE家庭治療患者選擇急性PE家庭治療門診路徑

28概述

29家庭治療：PE初次發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)出院早期出院：PE初次發(fā)生后3天內(nèi)出院AmJMed.

2016Sep;129(9):899-900.

家庭治療定義

30節(jié)省患者開銷降低醫(yī)院患者流量提高患者滿意度和生活質(zhì)量AmJMed.

2016Sep;129(9):899-900.

家庭治療優(yōu)勢(shì)急性PE家庭治療簡(jiǎn)介急性PE家庭治療患者選擇急性PE家庭治療門診路徑

31概述

32Lancet.2011Jul2;378(9785).標(biāo)準(zhǔn)得分年齡+1/歲男性+10癌癥病史+30心衰病史+10慢性肺病病史+10脈搏＞110次/min+20收縮壓＜100mmHg+30體溫＜36℃+30呼吸＞20次/min+20意識(shí)狀態(tài)改變+60動(dòng)脈血氧飽和度＜90%+20PESI評(píng)分I級(jí)（＜65分），極低危II級(jí)（66-85分），低危III級(jí)（86-105分），中危IV級(jí)（106-125分），高危V級(jí)（＞125分），極高危入組，隨機(jī)分配PESI評(píng)分

33Lancet.2011Jul2;378(9785).復(fù)發(fā)性VTE：家庭治療vs住院治療非PE相關(guān)死亡：家庭治療0.6％vs住院治療0.6%大出血：家庭治療1.8％vs住院治療0％醫(yī)療資源使用：相同為期3個(gè)月隨訪無(wú)顯著差異有顯著差異隨訪結(jié)果

34JThrombHaemost.2011Aug;9(8):1500-7.Hestia標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)判定

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嗎？是/否是否需要溶栓或取栓術(shù)？是/否有活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)高？是/否供氧超過(guò)24小時(shí)以保持氧飽和度>90％？是/否劇烈疼痛需要超過(guò)24小時(shí)靜脈止痛藥治療？是/否因醫(yī)學(xué)或社會(huì)原因需醫(yī)院治療超過(guò)24小時(shí)？（感染，惡性腫瘤，家庭無(wú)支持系統(tǒng)）？是/否肌酐清除率是否<30mL/min？是/否是否有嚴(yán)重肝功能不全？是/否是否懷孕？是/否意識(shí)狀態(tài)改變是/否是否有肝素導(dǎo)致血小板減少癥的記錄病史？是/否如果對(duì)其中一個(gè)問(wèn)題的回答是“是”，則在Hestia研究中患者無(wú)法在家中治療。Hestia評(píng)分

35JThrombHaemost.2011Aug;9(8):1500-7.復(fù)發(fā)性VTE發(fā)生率為2.0％（95%CI，0.8-4.3）維生素K拮抗劑相關(guān)的大出血為0.7％（95％CI，0.08-2.4）與PE相關(guān)的死亡率為0％（95％CI，0-1.2）總死亡率為1.0％（95％CI，0.2-2.9）為期3個(gè)月隨訪隨訪結(jié)果急性PE家庭治療簡(jiǎn)介急性PE家庭治療患者選擇急性PE家庭治療門診路徑

36概述

37診斷決定家庭治療1周后復(fù)查常規(guī)3個(gè)月后隨訪監(jiān)測(cè)病程評(píng)估藥物耐受性和依從性評(píng)估出血和再發(fā)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)患者教育評(píng)估初始風(fēng)險(xiǎn)度及是否適合家庭治療：Hestia標(biāo)準(zhǔn)或(s)PESI與類Hestia標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者同意排除潛在疾病決定治療持續(xù)時(shí)間排除慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓心血管疾病預(yù)防咨詢門診路徑

38目錄1VTE復(fù)發(fā)患者的鑒別2妊娠與VTE3PE患者的家庭治療4高危PE的治療概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時(shí)高危肺栓塞的治療外科取栓導(dǎo)管治療體外膜肺氧合治療

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4067y，男性，因“進(jìn)行性呼吸困難伴胸痛2天”就診?！炯韧贰扛哐獕骸⒎逝职Y和右側(cè)大腦中動(dòng)脈缺血性腦卒中，4d前進(jìn)行了全身溶栓（阿司匹林80mg/d）治療?！静轶w】P

122次/分，BP

88/60mmHg，R

24次/分，血氧飽和度88%（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2L后上升至92%）【輔助檢查】全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化無(wú)異常；高敏肌鈣蛋白57ng/L（參考區(qū)間3～15ng/L），N末端B型利鈉肽685pg/ml（參考區(qū)間<100pg/ml）胸部CT血管造影：雙肺存在大面積血栓；床邊超聲心動(dòng)圖和胸部CT血管造影：右心肌勞損高危PE的鑒別

41初始治療：吸氧，機(jī)械通氣，液體復(fù)蘇，抗凝等治療患者呼吸困難不斷加重、持續(xù)性低血壓，氣管插管并給予正性肌力藥物支持。然而盡管使用了最大劑量的去甲腎上腺素和多巴酚丁胺，患者的血壓依舊很低。下一步治療？高危PE的鑒別

42高危PE：存在休克或持續(xù)性低血壓(收縮壓<90mmHg，需要血管增壓劑，或復(fù)蘇后收縮壓仍低于基線40mmHg及以上且至少持續(xù)15分鐘)EuropeanHeartJournal,2019,41(4).高危PE評(píng)分概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時(shí)高危肺栓塞的治療外科取栓導(dǎo)管治療體外膜肺氧合治療

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44初始治療：吸氧、機(jī)械通氣、容量?jī)?yōu)化、血管升壓劑和正性肌力藥物，聯(lián)合應(yīng)用抗凝劑。血流動(dòng)力學(xué)受損或失代償風(fēng)險(xiǎn)較高：腸外抗凝，且急性期應(yīng)避免應(yīng)用口服抗凝藥；首選低分子量肝素和磺達(dá)肝素；血流動(dòng)力學(xué)失代償：普通肝素高危PE初始治療

45使用抗凝劑時(shí)，腦卒中病史增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)

JournalofThrombosis&Haemostasis,2011,9(8).高危PE初始治療

46PE-ICH評(píng)分——溶栓治療后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立預(yù)后相關(guān)因素：既往：周圍血管疾病、年齡>65歲、卒中后殘存缺損、心肌梗死病史Thrombosis&Haemostasis,2017,117(2):246-251.高危PE初始治療概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時(shí)高危肺栓塞的治療外科取栓導(dǎo)管治療體外膜肺氧合治療

47概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時(shí)高危肺栓塞的治療外科取栓導(dǎo)管治療體外膜肺氧合治療

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49接受外科取栓術(shù)的1579例患者中，住院期間全因死亡率為26.3%，長(zhǎng)期全因死亡率為6.5例每100人每年；其中36%的患者術(shù)前有全身溶栓的禁忌癥，33.9%的患者術(shù)前發(fā)生過(guò)心臟驟停，27%的患者需要使用ECMO。

AnnalsofThoracicSurgery,2017,103(3):982-990.外科取栓概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時(shí)高危肺栓塞的治療外科取栓導(dǎo)管治療體外膜肺氧合治療

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51介入性導(dǎo)管治療(CDT)

：將溶栓藥直接注入栓塞部位以提高局部藥物濃度，同時(shí)導(dǎo)管放置、發(fā)射超聲波等操作本身也可以使血栓崩解。包括聯(lián)合或不使用溶栓劑兩種方法，在具備相應(yīng)條件的情況下可以用于有中、高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。導(dǎo)管治療

52。。。SEATTLEII研究評(píng)估了超聲輔助、導(dǎo)管引導(dǎo)、小劑量纖溶治療大面積和亞大面積PE的安全性和有效性；結(jié)果顯示：10%的患者出現(xiàn)中度出血，但沒(méi)有患者發(fā)生顱內(nèi)出血。JACCCardiovascInterv.2015;8(10):1382-1392.治療方式概述高危PE的鑒別高危肺栓塞的初始治療禁忌全身溶栓時(shí)高危肺栓塞的治療外科取栓導(dǎo)管治療體外膜肺氧合治療

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54ECMO用途：用于溶栓治療失敗時(shí)患者的搶救作為手術(shù)或?qū)Ч芩ㄈ谐g(shù)前的臨時(shí)血流動(dòng)力學(xué)支持以及難治性心源性休克或心臟驟?；颊叩闹委?/p>

肝素聯(lián)合ECMO外科血栓切除術(shù)，快速有效的替代治療選擇ECMO用途

55歐洲心臟病學(xué)會(huì)最新的指南建議：在具備相應(yīng)條件的情況下，對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的大面積PE患者可以進(jìn)行外科栓子摘除術(shù)(I級(jí)推薦，C級(jí))或經(jīng)皮導(dǎo)管治療(IIa級(jí)推薦，C級(jí))對(duì)于患有頑固性心源性休克或心臟驟停的患者