中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-7.不寐課件

不寐12017年1月一概述二病因病機(jī)三診治綱要四辨證論治五轉(zhuǎn)歸預(yù)后六預(yù)防調(diào)護(hù)七研究進(jìn)展2一概述

(一)定義：不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。(二)不寐與西醫(yī)病名的關(guān)系：西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動(dòng)脈粥樣硬化癥等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。34）明·李中梓結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)不寐證的病因及治療提出了卓有見識(shí)的論述：“不寐之故，大約有五：一日氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一日陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二合，煮粥食之；一日痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一日水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者控涎丹；一日胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大端雖五，虛實(shí)寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳”。5

二病因病機(jī)

人之寤寐，由心神控制，而營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的正常運(yùn)作是保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎(chǔ)。每因飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過(guò)度及病后、年邁體虛等因素，導(dǎo)致心神不安，神不守舍，不能由動(dòng)轉(zhuǎn)靜而致不寐病證。(一)、病因飲食不節(jié)情志失常

勞逸失度病后體虛6

不寐的病因雖多，但其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得人于陰。其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。(二)病機(jī)7三診治綱要

(一)、診斷依據(jù)1．輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2．常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等癥。3．本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過(guò)度，病后，體虛等病史。4．經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其它器質(zhì)性病變。8

(三)、相關(guān)檢查

不寐主要為睡眠時(shí)間、深度的不足，表現(xiàn)為入睡困難，或寤而不寐，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐。臨床采用多導(dǎo)睡眠圖來(lái)判斷：①測(cè)定其平均睡眠潛伏期時(shí)間延長(zhǎng)(長(zhǎng)于30分鐘)；②測(cè)定實(shí)際睡眠時(shí)間減少(每夜不足6.5小時(shí))；③測(cè)定覺(jué)醒時(shí)間增多(每夜超過(guò)30分鐘)。10(二)、治療原則

治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為原則。

實(shí)證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中；虛證補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。在此基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。12

痰熱擾心證

心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動(dòng)心神。治法：清化痰熱，和中安神。代表方：黃連溫膽湯加減。本方清心降火，化痰安中，適用于痰熱擾心，見虛煩不寧，不寐多夢(mèng)等癥狀者。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰；龍齒、珍珠母、磁石鎮(zhèn)驚安神。不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽(yáng)，和胃降氣；若飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，再加神曲、焦山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。14

心脾兩虛證

不易入睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈?zāi)垦＃闹氲?，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。證機(jī)概要：脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍。治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。代表方：歸脾湯加減。本方益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，適用于不寐健忘，心悸怔忡，面黃食少等心脾兩虛證。常用藥：人參、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血；遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補(bǔ)心益脾安神；木香行氣舒脾。心血不足較甚者，加熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；不寐較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神，或加生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神。15心腎不交證

心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎。治法：滋陰降火，交通心腎。代表方：六味地黃丸合交泰丸加減。前方以滋補(bǔ)腎陰為主，用于頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗等腎陰不足證；后方以清心降火，引火歸原，用于心煩不寐，夢(mèng)遺失精等心火偏亢證。常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝腎，填精益髓；澤瀉、茯苓、丹皮健脾滲濕，清泄相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原。心陰不足為主者，可用天王補(bǔ)心丹以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；心煩不寐，徹夜不眠者，加朱砂(研末，0．6克，另吞)、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。16心膽氣虛證

虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。證機(jī)概要：心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。代表方：安神定志丸合酸棗仁湯加減。前方重于鎮(zhèn)驚安神，用于心煩不寐，氣短自汗，倦怠乏力之癥；后方偏于養(yǎng)血清熱除煩，用于虛煩不寐，終日惕惕，觸事易驚之癥。常用藥：人參、茯苓、甘草益心膽之氣；茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心；知母清熱除煩。心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當(dāng)歸、黃芪以補(bǔ)養(yǎng)肝血；肝不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者，加柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)以疏肝健脾；心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神。17單驗(yàn)方

(1)酸棗仁15g，炒香，搗為末，每晚臨睡前服，溫開水或竹葉煎湯調(diào)服。

(2)炒酸棗仁10g，麥冬6g，遠(yuǎn)志3g，水煎后，晚上臨睡前頓服。

(3)酸棗樹根(連皮)30g，丹參12g水煎1～2小時(shí)，分2次，在午休及晚上臨睡前各服1次，每日1劑。18六預(yù)防調(diào)護(hù)不寐屬心神病變，重視精神調(diào)攝和講究睡眠衛(wèi)生具有實(shí)際的預(yù)防意義?！秲?nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！狈e極進(jìn)行心理情志調(diào)整，克服過(guò)度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節(jié)，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對(duì)待睡眠，反而能較好地入睡。睡眠衛(wèi)生方面，首先幫助患者建立有規(guī)律的作息制度，從事適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)或體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，持之以恒，促進(jìn)身心健康。其次養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。晚餐要清淡，不宜過(guò)飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)就寢的習(xí)慣。另外，要注意睡眠環(huán)境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪音，去除各種可能影響睡眠的外在因素。20結(jié)語(yǔ)

21【研究進(jìn)展】

隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，人的精神壓力不斷增加，失眠普遍增多，日漸引起人們的重視。用中醫(yī)藥防治失眠，尤其對(duì)于頑固性失眠有較好的療效。近年來(lái)的研究狀況如下。一、辨證論治研究龍功宏辨證分型治療神經(jīng)衰弱107例，心脾虧損型用黨參30g，茯神20g，黃芪20g，淮山藥20g，遠(yuǎn)志l0g，白術(shù)l0g，棗仁l0g，龍眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，澤瀉15g，知母15g，淮山藥15g，丹皮l0g，棗仁10g，參須l0g，黃柏8g，麥冬12g，遠(yuǎn)志6g；脾胃不和型用法半夏l0g，枳實(shí)l0g，川厚樸10g，棗仁10g，太子參10g，陳皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五積散。治愈82例，有效17例，總有效率92．52％(湖南中醫(yī)雜志，1994，<5>：38~39)。

23二、專方專藥研究

董長(zhǎng)華用柴胡疏肝散加味治療頑固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳殼12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹參；肝火盛加菊花、梔子；痰濕重加膽南星、石菖蒲；心神不安加炒棗仁、夜交藤、茯神，日一劑，水煎服，10日1療程，治愈26例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率96.7％(國(guó)醫(yī)論壇，1993，(6）：27)。李榮享等用復(fù)方酸棗仁安神膠囊治療失眠癥134例報(bào)告。治療組71例，用本品1～2粒，對(duì)照I組31例，用朱砂安神丸10g，對(duì)照Ⅱ組32例，用安眠酮1～2片，均于睡前半小時(shí)服。結(jié)果3組分別顯效32例、6例、11例，有效26例、8例、14例，總有效率83％、45.2％、78.2％，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組I(P<O．01)，與對(duì)照組Ⅱ比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，服2粒療效優(yōu)于1粒(P<0.05)，病程較長(zhǎng)者療效差，無(wú)明顯毒副作用(成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，(1)：28～30)。24

案一陽(yáng)不交陰，夜不成寐，飲食日減，脈來(lái)弦數(shù)，暫用半夏瀉心法。法半夏五錢川連五分茯神二錢棗仁三錢麥冬三錢廣皮五錢石決明一兩甘草四分鮮竹茹四分

(選自《清代名醫(yī)何書田醫(yī)案》)

案二一陳姓女，38歲，患頑固失眠二年余，每夜只睡3～4小時(shí)，經(jīng)常頭昏，面色萎黃。緣由氣惱，情志不遂，脘腑不舒，偶有呃逆。試投山西名醫(yī)劉紹武先生，自擬“調(diào)胃湯”加牡蠣二料而獲奇效。劉氏調(diào)胃湯，以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加陳皮、白芍、川軍。

(選自《歷代名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)精華》)

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吳××，女，38歲，教師。近七年來(lái)，經(jīng)常失眠，有時(shí)通宵達(dá)旦，難于入睡，寐不安則頭昏加劇，神疲乏力，記憶減退。經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥及中成藥柏子養(yǎng)心丸、補(bǔ)心丹等，未能奏效。舌質(zhì)紅少津，苔薄黃，脈緩?；颊呓吣陙?lái)經(jīng)常大便秘結(jié)，如羊矢狀，數(shù)日一行，胃中嘈雜，口苦咽干，為一派胃熱腸燥之證。此胃強(qiáng)脾弱，與《傷寒論》“脾約”一證相似，胃火上犯，擾及神明而夜寐不安。此非虛證，當(dāng)用仲師麻仁丸試治。每日二次，每次15克，連服4天。服藥后來(lái)診，腑氣已通，每日一行，夜寐大有進(jìn)步，每晚能睡3～4小時(shí)，口苦咽干也消失，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)。又囑其繼服麻仁丸5天，藥后不寐一證逐漸恢復(fù)正常。

(選自《