醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)（一）

第第頁醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)（一）一?、首診負(fù)責(zé)?制度首診?負(fù)責(zé)制度，?是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員職責(zé)、?防止推諉病?人，貫徹“?一切以病人?為中心”的?具體體現(xiàn)，?首次接診的?醫(yī)院為首診?醫(yī)院；首次?接診的科室?為首診科室?；首先接診?的醫(yī)生為首?診醫(yī)生。首?診負(fù)責(zé)制要?求：一、?各級(jí)醫(yī)生應(yīng)?對接診病人?認(rèn)真詢問病?史，詳盡體?格檢查，規(guī)?范書寫門診?病歷，作出?初步診斷及?診治處理意?見。二、?病人無論轉(zhuǎn)?科、轉(zhuǎn)診和?住院都必須?書寫病歷。?三、危重?病人轉(zhuǎn)診或?收住院須有?醫(yī)護(hù)人員護(hù)?送，嚴(yán)密監(jiān)?測途中病情?變化。四?、病房值班?醫(yī)護(hù)人員如?發(fā)現(xiàn)收治病?人病情可能?屬于其它專?科時(shí)，不能?推諉病人，?應(yīng)先接收，?先處理，及?時(shí)請相關(guān)專?科人員會(huì)診?，在他科同?意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)?入相關(guān)科室?。有爭議者?，提請醫(yī)務(wù)?處協(xié)調(diào)或裁?決。二、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度查?房是住院診?療最基本、?最重要的醫(yī)?療活動(dòng)。通?過查房及時(shí)?了解病人的?病情變化，?進(jìn)一步明確?診斷，制定?合理治療方?案，觀察診?療效果；通?過查房可以?檢查醫(yī)療護(hù)?理工作完成?的情況和質(zhì)?量，發(fā)現(xiàn)問?題及時(shí)糾正?。各科室應(yīng)?認(rèn)真執(zhí)行三?級(jí)醫(yī)師查房?制度，要求?自上而下逐?級(jí)嚴(yán)格執(zhí)行?，參加查房?人員必須穿?戴整潔、嚴(yán)?肅認(rèn)真，查?房時(shí)不得接?私事電話，?不得談?wù)撆c?查房無關(guān)的?話題。1?、住院醫(yī)師?查房制度?（1）對所?管的病人每?日至少查房?二次，上、?下午下班前?各巡視一次?，晚查房一?次，危重病?人和新入院?病人及手術(shù)?病人重點(diǎn)查?房并增加巡?視次數(shù)，發(fā)?現(xiàn)新的病情?及時(shí)處理。?（2）對?危急、疑難?的新入院病?例和特別病?例及時(shí)向上?級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?。（3）?及時(shí)修改實(shí)?習(xí)醫(yī)師書寫?的病歷和各?種醫(yī)療記錄?，檢查醫(yī)囑?執(zhí)行情況和?化驗(yàn)報(bào)告單?分析檢驗(yàn)結(jié)?果，提出進(jìn)?一步檢查或?治療意見。?（4）向?實(shí)習(xí)醫(yī)師講?授診斷要點(diǎn)?、體檢方法?、治療原則?、療效判定?、診療操作?要點(diǎn)、手術(shù)?步驟及分析?檢查結(jié)果的?臨床意義。?（5）加?強(qiáng)與病人的?溝通，做好?病人的思想?工作，督促?病人配合執(zhí)?行醫(yī)囑，按?時(shí)服藥、臥?床休息、適?宜活動(dòng)、飲?食要求等等?。（6）?做好上級(jí)醫(yī)?師查房的各?項(xiàng)準(zhǔn)備工作?，介紹病情?或報(bào)告病例?，及時(shí)做好?查房記錄。?2、主治?醫(yī)師查房制?度（1）?每日上午帶?領(lǐng)住院醫(yī)師?對所管病人?進(jìn)行系統(tǒng)查?房一次，接?下級(jí)醫(yī)師或?護(hù)士報(bào)告應(yīng)?隨時(shí)到場重?點(diǎn)查房。?（2）對所?管病人分組?進(jìn)行系統(tǒng)查?房，確定診?斷及治療方?案、手術(shù)方?式、檢查措?施、了解病?情變化及療?效判定。?（3）對危?重病人應(yīng)每?日隨時(shí)進(jìn)行?巡視檢查和?重點(diǎn)查房，?如有住院醫(yī)?師邀請應(yīng)隨?喊隨到，提?出有效和切?實(shí)可行的處?理措施，必?要時(shí)進(jìn)行晚?查房。（?4）對新入?院、重癥、?診斷未明、?治療效果不?好的病人進(jìn)?行重點(diǎn)檢查?和討論，必?要時(shí)報(bào)告主?任（副主任?）醫(yī)師或提?交病例討論?。（5）?對常見病、?多發(fā)病和其?他典型病例?進(jìn)行每周一?次的教學(xué)查?房，結(jié)合實(shí)?際，系統(tǒng)講?解，不斷提?高下級(jí)醫(yī)師?的業(yè)務(wù)水平?。（6）?檢查病歷、?各項(xiàng)醫(yī)療記?錄、診療進(jìn)?度及醫(yī)囑執(zhí)?行情況、治?療效果，發(fā)?現(xiàn)問題，糾?正錯(cuò)誤。?（7）檢查?住院醫(yī)師、?進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)?囑。避免和?杜絕醫(yī)療差?錯(cuò)事故的發(fā)?生，簽發(fā)會(huì)?診、特殊檢?查申請單，?___特殊?藥品處方及?病歷首頁并?簽字。（?8）決定病?人的出院、?轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?問題。（?9）注意傾?聽醫(yī)護(hù)人員?和病人對醫(yī)?療、護(hù)理、?生活飲食、?醫(yī)院管理各?方面意見，?協(xié)助護(hù)士長?搞好病房管?理。3、?主任（副主?任）醫(yī)師查?房制度（?1）每周查?房___次?以上，應(yīng)有?主治醫(yī)師、?住院醫(yī)師、?進(jìn)修醫(yī)師、?實(shí)習(xí)醫(yī)師、?護(hù)士長和有?關(guān)人員參加?。（2）?解決疑難病?例、___?新入院及危?重病人的診?療計(jì)劃，決?定重大手術(shù)?及特殊檢查?、新的治療?方法及參加?全科會(huì)診。?（3）抽?查醫(yī)囑、病?歷、護(hù)理質(zhì)?量，發(fā)現(xiàn)缺?陷，糾正錯(cuò)?誤，指導(dǎo)實(shí)?踐，不斷提?高醫(yī)療水平?。（4）?利用典型、?特殊病例，?進(jìn)行教學(xué)查?房，以提高?教學(xué)水平。?（5）聽?取醫(yī)師、護(hù)?士對醫(yī)療護(hù)?理工作及管?理方面的意?見，提出解?決問題的辦?法或建議，?以提高管理?水平。三?、分級(jí)護(hù)理?制度醫(yī)師?根據(jù)病情決?定護(hù)理級(jí)別?以醫(yī)囑形式?下達(dá)。級(jí)別?分為特級(jí)護(hù)?理及一、?二、三級(jí)?護(hù)理，并作?出標(biāo)記。?（一）特別?護(hù)理1、?護(hù)理對象。?病情危重，?復(fù)雜多變。?隨時(shí)可發(fā)生?生命危險(xiǎn)，?需要搶救或?極度虛弱，?生活不能自?理的病人。?2、護(hù)理?內(nèi)容：（?1）安置病?人于危重監(jiān)?護(hù)室或單人?病室，建立?特護(hù)單。?（2）備有?各種搶救儀?器和藥品。?（3）嚴(yán)?密觀察呼吸?機(jī)、心電監(jiān)?護(hù)儀的運(yùn)轉(zhuǎn)?情況。（?4）嚴(yán)密觀?察病情，隨?時(shí)監(jiān)測生命?體征及其他?觀察指標(biāo)并?做好特別記?錄。（5?）按醫(yī)囑執(zhí)?行各種治療?操作。（?6）保證各?種導(dǎo)管暢通?、清潔、消?毒，每天可?更換引流袋?，詳細(xì)記錄?引流量及色?澤。（7?）保護(hù)呼吸?道暢通，氣?管切開病人?及時(shí)吸痰。?消毒方法按?醫(yī)院感染規(guī)?定。（8?）做好心理?護(hù)理并進(jìn)行?衛(wèi)生健康指?導(dǎo)。（9?）基礎(chǔ)護(hù)理?和生活護(hù)理?內(nèi)容。①?洗臉、口腔?護(hù)理和頭發(fā)?護(hù)理每天_?__次。②?床邊擦浴每?日___次?，包括洗腳?及會(huì)陰護(hù)理?。③每日更?換床單、病?人服，有污?染隨時(shí)更換?。④每__?_小時(shí)翻身?___次，?褥瘡護(hù)理每?日___次?。（10?）特護(hù)合格?率要求三級(jí)?醫(yī)院達(dá)到_?__%，二?級(jí)醫(yī)院__?_%。（?二）一級(jí)護(hù)?理1、護(hù)?理對象：?（1）病情?危重，需絕?對臥床休息?者。（2?）特大手術(shù)?___天以?內(nèi)，各種大?、中手術(shù)后?___天。?（3）昏?迷、休克、?心衰、腎衰?、驚劂、子?癇等。（?4）腦癱生?活不能自理?者。2、?護(hù)理內(nèi)容：?（1）嚴(yán)?密觀察病情?變化，每_?__分鐘至?___小時(shí)?巡視病人一?次。（2?）按醫(yī)囑執(zhí)?行各種治療?和護(hù)理技術(shù)?操作，并詳?細(xì)記錄書寫?護(hù)理病歷。?（3）晨?、晚間護(hù)理?每日各一次?（濕掃床、?洗臉、漱口?、刷牙、梳?頭、洗腳或?擦澡、酌情?剃須）。?（4）口腔?護(hù)理?；杳?病人及手術(shù)?當(dāng)天病人每?日___次?。（5）?褥瘡護(hù)理。?昏迷病人及?手術(shù)當(dāng)天病?人每日__?_次，臥床?病人每__?_小時(shí)協(xié)助?翻身一次。?（6）保?持呼吸道暢?通，氣管切?開病人及時(shí)?吸痰。消毒?方法按醫(yī)院?感染管理規(guī)?定執(zhí)行（吸?痰管應(yīng)一次?性使用，吸?痰無菌盤必?須___小?時(shí)更換一次?，吸痰時(shí)醫(yī)?護(hù)均戴一次?性無菌手套?，實(shí)行嚴(yán)格?的無菌操作?，呼吸機(jī)管?路宜先用高?效消毒液浸?泡消毒__?_分鐘，再?以無菌水沖?洗。氣切內(nèi)?套管用滅菌?法處理，每?___小時(shí)?一次，注意?保持敷料清?潔與干燥）?。（7）?保持各種引?流管暢通、?清潔、消毒?，每天更換?引流袋并記?錄引流量及?色澤。（?8）協(xié)助完?成喂飯、服?藥、功能訓(xùn)?練等。（?9）做好心?理護(hù)理、心?理支持，針?對性做好健?康教育和出?院指導(dǎo)。?（10）一?級(jí)護(hù)理合格?率要求三級(jí)?醫(yī)院≥__?_%，二級(jí)?醫(yī)院≥__?_%。（?三）二級(jí)護(hù)?理1、護(hù)?理對象：?（1）已脫?離危險(xiǎn)期，?病情較穩(wěn)定?不能完全生?活自理者。?（2）年?老、體弱、?慢性病不宜?過多活動(dòng)者?。（3）?大、中手術(shù)?后病情穩(wěn)定?者。2、?護(hù)理內(nèi)容?（1）注意?觀察病情變?化，每__?_小時(shí)巡視?一次。每天?定時(shí)測生命?體征并做好?記錄。（?2）執(zhí)行各?種治療，留?置導(dǎo)尿病人?每天更換引?流袋并清洗?導(dǎo)尿口。?（3）根據(jù)?病情協(xié)助病?人在床上或?床邊輕微活?動(dòng)。（4?）生活不能?完全自理者?協(xié)助個(gè)人衛(wèi)?生、進(jìn)食及?二便護(hù)理。?（5）每?周剪指甲、?稱體重一次?。（6）?做好心理護(hù)?理、健康教?育、出院指?導(dǎo)。（7?）執(zhí)行各種??？谱o(hù)理。?（四）三?級(jí)護(hù)理1?、護(hù)理對象?（1）慢?性病人、孕?婦。（2?）擇期手術(shù)?病人或術(shù)后?恢復(fù)期。?（3）能下?床活動(dòng)、生?活自理者。?2、護(hù)理?內(nèi)容（1?）每班巡視?病人二次，?掌握病人病?情及活動(dòng)情?況，注意病?人的飲食及?休息。（?2）按醫(yī)囑?進(jìn)行治療、?收集各種標(biāo)?本、送藥到?病房。（?3）每天測?生命體征一?次并做好記?錄。（4?）協(xié)助做好?晨間護(hù)理，?剪指甲，督?促病人做好?個(gè)人衛(wèi)生。?（5）每?周稱體重、?更換床單一?次。（6?）督促遵守?院規(guī)，做好?心理健康教?育，出院指?導(dǎo)。（7?）協(xié)助送水?、送飯。?四、疑難病?例討論制度?凡新入院?病人五日內(nèi)?不能明確診?斷的病例、?或診斷已清?楚，但治療?效果差的病?例、以及罕?見病例、估?計(jì)在治療或?手術(shù)方面難?度大的病例?，統(tǒng)稱為疑?難病例。疑?難病例討論?的目的是對?疑難病例盡?早明確診斷?，提出治療?方案，臨床?科室應(yīng)根據(jù)?收治病種的?特點(diǎn)，擬定?應(yīng)進(jìn)行疑難?病例討論的?原則標(biāo)準(zhǔn)，?以便更好地?落實(shí)疑難病?例討論制度?，對疑難病?例的診療質(zhì)?量實(shí)憲__?_把關(guān)。?1、凡遇疑?難病例，應(yīng)?及時(shí)提交科?內(nèi)病例討論?，1、凡?遇疑難病例?，應(yīng)及時(shí)提?交科內(nèi)病例?討論，由主?治醫(yī)師或主?任（副主任?）醫(yī)師提出?，科主任決?定，確定討?論時(shí)間，通?知有關(guān)人員?參加。2?、疑難病例?涉及多科情?況，應(yīng)邀請?相關(guān)科主任?或副高以上?醫(yī)師參加。?3、需要?作重大診療?決策的疑難?病例討論，?應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)?科（處）派?員參加。?4、疑難病?例討論由科?主任主持，?討論時(shí)，經(jīng)?管住院醫(yī)師?報(bào)告病情，?主治醫(yī)師或?主任醫(yī)師分?析病例遇到?的難點(diǎn)及需?要解決的問?題，討論的?意見由科主?任小結(jié)并決?策。5、?疑難病例討?論的意見應(yīng)?另立專頁全?部歸入病歷?存檔。五?、會(huì)診制度?會(huì)診既是?一種對疑難?病例的__?_性檢診活?動(dòng)，又是一?項(xiàng)技術(shù)協(xié)作?，有益于醫(yī)?師的技術(shù)水?平的提高和?醫(yī)院技術(shù)建?設(shè)的發(fā)展，?更重要的是?有利于保證?診療計(jì)劃的?正確性。因?此，會(huì)診制?度是住院診?療質(zhì)量的有?效的把關(guān)制?度。會(huì)診?形式分科間?會(huì)診、院內(nèi)?會(huì)診、院外?會(huì)診和急診?會(huì)診，醫(yī)院?應(yīng)根據(jù)病情?和會(huì)診目的?以及醫(yī)院實(shí)?際技術(shù)能力?來決定會(huì)診?的形式。?（一）科間?會(huì)診住院?病人病情伴?有他科情況?，需要他科?協(xié)助診治時(shí)?，應(yīng)及時(shí)申?請科間會(huì)診?。1、科?間會(huì)診由經(jīng)?治醫(yī)師提出?，上級(jí)醫(yī)師?同意，填寫?會(huì)診單。?2、會(huì)診單?由經(jīng)治醫(yī)師?填寫，包括?病人姓名、?性別、年齡?、床號(hào)、初?步診斷，會(huì)?診科室、應(yīng)?邀醫(yī)師、會(huì)?診時(shí)間和病?情摘要及會(huì)?診目的。?3、應(yīng)邀會(huì)?診醫(yī)師原則?上要主治醫(yī)?師以上并在?___小時(shí)?內(nèi)完成會(huì)診?任務(wù)，同時(shí)?寫好會(huì)診記?錄。應(yīng)邀醫(yī)?師如遇自己?解決不了的?疑難病例，?應(yīng)及時(shí)請本?科上級(jí)醫(yī)?師前來會(huì)診?。4、邀?請科室原則?上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)?邀會(huì)診醫(yī)師?的診療意見?，如有不同?意見，由科?主任決定是?否再會(huì)診或?討論等事宜?。（二）?院內(nèi)會(huì)診?復(fù)雜疑難需?要多科協(xié)同?診治的病例?，應(yīng)及時(shí)_?__院內(nèi)會(huì)?診。院內(nèi)會(huì)?診由科主任?提出，經(jīng)醫(yī)?務(wù)處同意。?1、會(huì)診?前科主任應(yīng)?向醫(yī)務(wù)處報(bào)?告科內(nèi)會(huì)診?情況，提出?院內(nèi)會(huì)診的?理由和目的?，計(jì)劃邀請?人員___?和會(huì)診時(shí)間?。2、醫(yī)?務(wù)處同意后?，應(yīng)向分管?業(yè)務(wù)院長報(bào)?告，按確定?的會(huì)診時(shí)間?、地點(diǎn)、通?知有關(guān)人員?參加。3?、申請科室?應(yīng)整理會(huì)診?病例的病情?摘要，在會(huì)?診前一天分?送給應(yīng)邀有?關(guān)人員，以?便會(huì)診人員?作好準(zhǔn)備。?4、院內(nèi)?會(huì)診由申請?科室科主任?主持，院長?、醫(yī)務(wù)處主?任酌情參加?，但醫(yī)務(wù)處?要有人參加?。5、院?內(nèi)會(huì)診應(yīng)由?主治醫(yī)師報(bào)?告病歷，會(huì)?診意見不統(tǒng)?一時(shí)，由主?持人做出診?療決策。?6、申請科?應(yīng)設(shè)專人負(fù)?責(zé)院內(nèi)會(huì)診?記錄，記錄?應(yīng)另面專記?歸入病歷存?檔，包括參?加人員__?_、時(shí)間、?地點(diǎn)、主持?人及會(huì)診人?員發(fā)表的意?見和會(huì)診意?見結(jié)論。?（三）院外?會(huì)診院外?會(huì)診對象為?本院不能解?決的疑難病?例。院外會(huì)?診必須按照?___部第?42___?《醫(yī)師外出?會(huì)診管理暫?行規(guī)定》實(shí)?施。院外?會(huì)診由科主?任申請，經(jīng)?醫(yī)務(wù)處同意?，并與有關(guān)?單位聯(lián)系，?確定會(huì)診時(shí)?間，應(yīng)邀醫(yī)?院應(yīng)指派科?主任或主治?醫(yī)師以上職?稱醫(yī)師前往?會(huì)診。1?、科主任在?提出院外會(huì)?診申請前，?應(yīng)對病人進(jìn)?行較全面的?檢診，__?_相關(guān)檢查?是否完成，?并分析檢查?結(jié)果，明確?院外會(huì)診的?目的。綜合?性醫(yī)院一般?應(yīng)在科內(nèi)會(huì)?診或院內(nèi)會(huì)?診的基礎(chǔ)上?考慮申請?jiān)?外會(huì)診。會(huì)?診申請單由?經(jīng)管住院醫(yī)?師或主治醫(yī)?師填寫，包?括一般項(xiàng)目?、診斷、床?號(hào)、會(huì)診時(shí)?間，邀請醫(yī)?院科別及醫(yī)?師姓名、?病情摘要和?會(huì)診目的，?科主任或主?任醫(yī)師應(yīng)在?會(huì)診申請單?上簽名。?2、會(huì)診由?申請科主任?主持，經(jīng)管?住院醫(yī)師（?或主治醫(yī)師?）簡要報(bào)告?病歷，提出?需要解決的?問題，應(yīng)邀?醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)?對會(huì)診病例?進(jìn)行檢診，?提出會(huì)診意?見，并在病?歷中記錄，?必要時(shí)可根?據(jù)邀請醫(yī)院?要求，向病?人家屬反饋?會(huì)診意見。?3、會(huì)診?醫(yī)師意見如?無特殊理由?，應(yīng)予執(zhí)行?，科主任應(yīng)?綜合分析作?出診療決策?。4、病?情較輕的病?人，必要時(shí)?可攜帶病歷?由經(jīng)治醫(yī)師?陪同到院外?會(huì)診；也可?將病歷資料?，寄發(fā)有關(guān)?單位，進(jìn)行?書面會(huì)診。?（四）急?診會(huì)診急?診會(huì)診是指?病情發(fā)生緊?急變化時(shí)的?會(huì)診。急診?會(huì)診由經(jīng)管?住院醫(yī)師直?接申請，并?在申請單上?注明“急”?字，特別緊?急時(shí)可用電?話邀請，急?診會(huì)診應(yīng)突?出“急”字?，應(yīng)邀醫(yī)師?要隨叫隨到?，特殊情況?不能前往時(shí)?，應(yīng)報(bào)告科?主任進(jìn)行協(xié)?調(diào)，派相應(yīng)?醫(yī)師前往。?急診會(huì)診?記錄應(yīng)及時(shí)?在病程記錄?中記載，搶?救情況下，?可待搶救結(jié)?束后及時(shí)整?理記錄，會(huì)?診醫(yī)師應(yīng)簽?全名以示負(fù)?責(zé)。六、?危重患者搶?救制度1?、搶救工作?應(yīng)由主治以?上的醫(yī)師_?__，重大?搶救應(yīng)由科?主任或院領(lǐng)?導(dǎo)參加__?_，所有參?加搶救人員?要聽從指揮?，嚴(yán)肅認(rèn)真?，分工協(xié)作?。2、搶?救工作中遇?有診斷、治?療、技術(shù)操?作等方面的?困難時(shí)，應(yīng)?及時(shí)請示，?迅速予以解?決，一切搶?救工作要作?好記錄，要?求準(zhǔn)確、清?晰、扼要、?完整，并準(zhǔn)?確記錄開醫(yī)?囑及護(hù)理執(zhí)?行時(shí)間。?3、醫(yī)護(hù)要?密切合作，?口頭醫(yī)囑護(hù)?士須復(fù)述一?遍，無誤后?方可執(zhí)行，?并及時(shí)補(bǔ)開?醫(yī)囑。4?、搶救時(shí)使?用的藥物安?瓿，輸液輸?血空瓶等用?后要集中放?在一起，以?便搶救完成?后查對。?5、搶救物?品使用后要?及時(shí)歸還原?處，清理補(bǔ)?充，并保持?整齊清潔。?6、新入?院或突變的?危重病人，?應(yīng)及時(shí)電話?通知醫(yī)務(wù)處?或總值班，?并填寫病?危通知單一?式三份，分?別交病人家?屬和醫(yī)務(wù)處?，另外一份?貼在病歷上?。7、危?重病人搶救?結(jié)果，應(yīng)電?話報(bào)告本科?科主任及醫(yī)?務(wù)處。七?、術(shù)前討論?制度根據(jù)?江西省《病?歷書寫基本?規(guī)范（試行?）》實(shí)施細(xì)?則，我院規(guī)?定中等以上?的手術(shù)（手?術(shù)分類中二?類以上手術(shù)?），再次手?術(shù)或新引進(jìn)?的、新開展?的術(shù)式，要?求有術(shù)前討?論，術(shù)前討?論由科主任?或副主任醫(yī)?師以上者主?持。討論?時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記?錄術(shù)前診斷?及依據(jù)，手?術(shù)指征、有?無手術(shù)禁忌?癥、術(shù)前準(zhǔn)?備、手術(shù)時(shí)?機(jī)、手術(shù)及?麻醉（范本?）方式選擇?，術(shù)中、術(shù)?后可能發(fā)生?的意外情況?及防范措施?等，并將討?論的重點(diǎn)內(nèi)?容詳盡地與?病人及其家?屬溝通。?八、死亡病?例討論制度?為提高醫(yī)?療質(zhì)量、加?強(qiáng)死亡病例?的管理，按?江西省《病?歷書寫基本?規(guī)范（試行?）》要求，?結(jié)合本院實(shí)?際情況，特?作如下規(guī)定?：1、對?每例死亡病?例必須進(jìn)行?死亡討論，?并在病人死?亡后一周內(nèi)?完成。2?、病人入院?不足___?小時(shí)死亡者?，應(yīng)書寫_?__小時(shí)內(nèi)?入院死亡記?錄和死亡討?論記錄。?3、要求科?主任或副主?任醫(yī)師以上?專業(yè)技術(shù)職?務(wù)的醫(yī)師主?持討論，醫(yī)?護(hù)和有關(guān)人?員參加，必?要時(shí)請醫(yī)務(wù)?科派人參加?。4、討?論情況如實(shí)?準(zhǔn)確記錄在?《死亡病例?討論記錄》?單中。5?、重點(diǎn)討論?。（1）?死亡原因；?（2）死?亡診斷；?（3）診療?護(hù)理是否符?合常規(guī)；?（4）應(yīng)該?吸取的經(jīng)驗(yàn)?教訓(xùn)；（?5）今后努?力的方向。?6、內(nèi)容?。包括入院?日期、死亡?時(shí)間、住院?天數(shù)、入院?診斷、死亡?診斷、討論?日期、地點(diǎn)?、主持人、?記錄者、參?加人員、討?論意見等。?（表格附后?）九、查?對制度醫(yī)?生查對1?、開醫(yī)囑、?處方或進(jìn)行?治療時(shí)查對?姓名、性別?、年齡、床?號(hào)。2、?手術(shù)前與巡?回護(hù)士一起?查對姓名、?性別、年齡?、床號(hào)、診?斷、手術(shù)名?稱、手術(shù)部?位、術(shù)前用?藥。3、?應(yīng)查對各種?檢查化驗(yàn)報(bào)?告單的姓名?、性別、年?齡、床號(hào)，?有無遺漏丟?失等。護(hù)?理查對1?、執(zhí)行醫(yī)囑?時(shí)要進(jìn)行“?三查七對”?。擺藥后查?；服藥、注?射、處置前?查；服藥、?注射、處置?后查。對床?號(hào)、姓名和?服用的藥品?、劑量、濃?度、時(shí)間、?用法。2?、班班查對?，每天總查?對電腦一次?。3、清?點(diǎn)藥品時(shí)和?使用藥品前?，要檢查質(zhì)?量、標(biāo)簽、?失效期和批?號(hào)，如不符?合要求，不?得使用。?4、給藥前?應(yīng)注意詢問?有無過敏史?，使用毒、?麻、限藥品?時(shí)要經(jīng)常反?復(fù)核對；靜?脈給藥要注?意有無變化?，瓶口有無?松動(dòng)、裂縫?；給多種藥?物時(shí)，要注?意配伍禁忌?。5、輸?血前需經(jīng)兩?人查對，無?誤后，方可?輸入；輸血?時(shí)須注意觀?察，保證安?全。手術(shù)?室：1、?接病員時(shí)，?要查對科別?、床號(hào)、姓?名、性別、?診斷、手術(shù)?名稱、術(shù)前?用藥。2?、手術(shù)前，?必須查對姓?名、診斷、?手術(shù)部位、?麻醉（范本?）方法及麻?醉（范本）?用藥。3?、每天檢查?器械包，使?用器械包前?，查對名稱?、消毒日期?。4、凡?進(jìn)行體腔或?深部___?手術(shù)，要在?術(shù)前與縫合?前清點(diǎn)所有?敷料和器械?數(shù)。藥房：?四查十對?1、查處方?，對科別、?姓名、年齡?；2、查?藥品，對藥?名、規(guī)格、?數(shù)量、標(biāo)簽?（有效期）?；3、查?配伍禁忌，?對藥品性狀?、用法用量?；4、查?用藥合理性?，對臨床診?斷。供應(yīng)室?。1、準(zhǔn)?備器械包時(shí)?，查對品名?、數(shù)量、質(zhì)?量、清潔度?。2、發(fā)?器械包時(shí)，?查對名稱、?消毒日期。?3、收器?械包時(shí)，查?對數(shù)量、質(zhì)?量、預(yù)處理?情況。4?、發(fā)放一次?性輸液器、?輸血器、注?射器需查對?數(shù)量、失效?日期。注射?室：“三?查八對”內(nèi)?容：接注?射單、藥品?時(shí)查；注射?、處置前查?；注射、處?置后查。對?姓名、年齡?、藥名、藥?品失效期、?劑量、濃度?、時(shí)間、用?法。十、?病歷書寫基?本規(guī)范制度?1、病歷?書寫內(nèi)容應(yīng)?客觀、真實(shí)?、準(zhǔn)確、及?時(shí)、完整，?重點(diǎn)突出，?層次分明；?格式規(guī)范、?語句通順、?簡煉，用詞?恰當(dāng)；文字?工整、字跡?清晰；標(biāo)點(diǎn)?符號(hào)正確；?文字不超過?格線；若出?現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)?，應(yīng)在錯(cuò)字?（句）上用?雙橫線劃在?錯(cuò)字（句）?上，不得采?用刀刮、膠?粘、涂黑、?剪貼等方法?抹去原來字?跡。2、?病歷書寫應(yīng)?當(dāng)使用中文?和醫(yī)學(xué)術(shù)語?。通用的外?文縮寫和無?正式中文譯?名的癥狀、?體征、疾病?名稱、藥物?名稱可以使?用外文，但?疾病名稱不?能中外文混?用，如肺c?a簡化字、?外文縮寫字?母，一律按?國家規(guī)定和?國際慣例書?寫，不得自?行濫造。?3、住院病?歷書寫應(yīng)當(dāng)?使用藍(lán)黑墨?水或碳素墨?水筆；門（?急）診病歷?和需復(fù)寫的?資料可以使?用藍(lán)或黑色?圓珠筆（如?出院記錄、?麻醉（范本?）記錄單及?某些其他需?復(fù)寫的醫(yī)療?文書）；過?敏藥物、異?常的化驗(yàn)報(bào)?告單用紅色?墨水筆標(biāo)記?。4、上?級(jí)醫(yī)務(wù)人員?有___、?修改下級(jí)醫(yī)?務(wù)人員書寫?的病歷的責(zé)?任，修改時(shí)?，應(yīng)使用紅?墨水筆，保?持原記錄清?晰可辨，并?在修改段落?的右___?簽名，注明?修改日期。?5、疾病?診斷、手術(shù)?、各種治療?操作的名稱?書寫和編碼?應(yīng)符合《國?際疾病分類?》（icd?-10）的?規(guī)范要求。?6、入院?記錄及再次?入院記錄均?應(yīng)在患者入?院后___?小時(shí)內(nèi)書寫?完成，搶救?急危重患者?未能及時(shí)完?成病歷書寫?的，應(yīng)在搶?救結(jié)束后_?__小時(shí)內(nèi)?據(jù)實(shí)補(bǔ)記，?并注明搶救?完成時(shí)間和?補(bǔ)記時(shí)間。?對住院不足?___小時(shí)?出院患者，?可在出院后?___小時(shí)?內(nèi)書寫_?__小時(shí)內(nèi)?入、出院記?錄，住院不?足___小?時(shí)死亡者，?可在死亡后?___小時(shí)?內(nèi)書寫__?_小時(shí)內(nèi)入?院死亡記錄?。7、對?按照有關(guān)規(guī)?定需要取得?患者書面同?意方可進(jìn)行?的醫(yī)療活動(dòng)?（如特殊檢?查、特殊治?療、手術(shù)、?實(shí)驗(yàn)性臨床?診療等），?應(yīng)當(dāng)由患者?本人簽署同?意書。患者?不具備完全?民事行為能?力時(shí)，應(yīng)當(dāng)?由其法定代?理人簽字；?患者因病無?法簽字時(shí)，?應(yīng)當(dāng)由其近?親屬簽字，?沒有近親屬?的，由其關(guān)?系人簽字；?為搶救患者?，在法定代?理人或近親?屬、關(guān)系人?無法及時(shí)簽?字的情況下?，可由醫(yī)療?機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人?或者被授權(quán)?的負(fù)責(zé)人簽?字。8、?入院記錄、?首次病程記?錄、階段小?結(jié)、交（接?）班記錄、?搶救記錄、?出院記錄、?死亡記錄及?死亡病例討?論記錄，必?須由住院醫(yī)?師或經(jīng)認(rèn)定?合格的進(jìn)修?醫(yī)師書寫。?其中死亡記?錄、死亡病?例討論記錄?必須有上級(jí)?醫(yī)師簽名。?實(shí)習(xí)醫(yī)生、?試用期住院?醫(yī)師、未經(jīng)?認(rèn)定合格的?進(jìn)修醫(yī)師書?寫的各項(xiàng)記?錄均須帶教?老師審改并?簽名。9?、因?qū)嵤┍?護(hù)性醫(yī)療措?施不宜向患?者說明情況?的，應(yīng)當(dāng)將?有關(guān)情況通?知患者近親?屬，由患者?近親屬簽署?知情同意書?，并及時(shí)記?錄，患者無?近親屬的或?者患者近親?屬無法簽署?知情同意書?的，由患者?的法定代理?人或者關(guān)系?人簽署知情?同意書。?10、所有?住院病人均?應(yīng)有“三大?常規(guī)”醫(yī)囑?，因故未查?，應(yīng)在病程?記錄中說明?原因。住院?期間的化驗(yàn)?報(bào)告單均應(yīng)?貼在化驗(yàn)粘?貼單上，以?備查詢?；?驗(yàn)報(bào)告單的?右上角應(yīng)標(biāo)?明檢查項(xiàng)目?名稱，正常?結(jié)果用藍(lán)墨?水筆記錄，?異常結(jié)果用?紅墨水筆記?錄，標(biāo)記時(shí)?首字要上下?對齊。對住?院期間開出?的各項(xiàng)檢查?及化驗(yàn)報(bào)告?單，經(jīng)管醫(yī)?師應(yīng)及時(shí)檢?查回收，不?允許缺失。?11、對?各種法定傳?染病，診斷?一經(jīng)確立，?應(yīng)立即填報(bào)?傳染病卡片?，與其相關(guān)?的檢查報(bào)告?單應(yīng)及時(shí)收?入病歷中。?12、對?各種有創(chuàng)性?或費(fèi)用較高?的檢查、治?療、手術(shù)、?輸血和自費(fèi)?藥品（指醫(yī)?療保險(xiǎn)、省?級(jí)公費(fèi)醫(yī)療?規(guī)定）等，?均要求征得?患者或近親?屬同意后方?可施行。?13、書寫?各種記錄每?自然段起始?行必須空二?格，以后則?頂格。1?4、門（急?）診病歷和?住院病歷都?應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁?碼，病程記?錄每頁應(yīng)有?病人姓名、?科別、床號(hào)?和住院號(hào)。?15、醫(yī)?療文書中的?各級(jí)簽名均?不得代簽，?也不得摹仿?他人簽名。?16、住?院病歷紙張?大小規(guī)格為?27cm_?__21c?m，門診病?歷為19