急性ST段抬高型心肌梗塞用藥治療指南課件

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治療的合理用藥指南XX醫(yī)院XX科室XX醫(yī)生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治療的合理用藥指南主要內(nèi)容一、定義與發(fā)病機(jī)制七、

二級(jí)預(yù)防二、救治原則三、溶栓前救治流程四、溶栓再灌注治療五、溶栓后的處理流程六、并發(fā)癥診斷及處理主要內(nèi)容一、定義與發(fā)病機(jī)制七、二級(jí)預(yù)一、STEMI定義與發(fā)病機(jī)制ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過(guò)程的臨床綜合征。心肌總?cè)毖獣r(shí)間（即由胸痛發(fā)作開始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時(shí)間）決定STEMI的梗死面積和預(yù)后。心肌總?cè)毖獣r(shí)間是決定心肌梗死面積大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治療，尤其是3小時(shí)內(nèi)的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心室功能，改善患者預(yù)后一、STEMI定義與發(fā)病機(jī)制ST段抬高型心肌梗死（ST-二、STEMI救治原則

STEMI救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間1、如不能于120分鐘內(nèi)完成PCI，就應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。2、溶栓后3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI。雖然再灌注治療是STEMI治療成功的關(guān)鍵措施，但是：1、應(yīng)早期采用有效的抗凝抗栓、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感治療（β受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療2、另一方面，整體救治內(nèi)容也應(yīng)包括實(shí)時(shí)的心電、血壓監(jiān)護(hù)，除顫器等醫(yī)療必備設(shè)施的及時(shí)到位。3、應(yīng)強(qiáng)調(diào)在STEMI溶栓治療時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)立體的信息網(wǎng)絡(luò)會(huì)診系統(tǒng)，使基層醫(yī)院得到中心或上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)和醫(yī)療支援服務(wù)。STEMI發(fā)病3小時(shí)內(nèi)PCI溶栓二、STEMI救治原則STEMI救治的核心理念是盡可三、STEMI溶栓前救治流程--迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷

FMC（首次醫(yī)療接觸）

后應(yīng)盡早、盡快確立STEMI診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時(shí)送檢心肌壞死標(biāo)志物。

確立STEMI診斷的主要依據(jù)①梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時(shí)間＞20分鐘，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）；②STEMI心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變（T波增寬、增高→ST-T融合抬高→ST-T單向曲線型抬高→Q波形成）；③心肌壞死標(biāo)志物水平升高[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTn）I/T超過(guò)正常值上限2倍]1、STEMI早期并無(wú)典型ST段單向曲線型抬高及Q波形成，僅見(jiàn)T波增寬增高等超急損傷期改變和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變；2、STEMI發(fā)病2小時(shí)內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期STEMI診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST段單向曲線型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”）三、STEMI溶栓前救治流程--迅速確立ST段抬高型心肌三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測(cè)）1、應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測(cè)凝血指標(biāo)2、應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo)志物及血?dú)夥治鰴z查3、根據(jù)條件建議檢測(cè)隨機(jī)血糖和血清肌酐（Scr）水平，酌情可考慮行B型尿鈉肽（BNP）或氨基末端前體B型尿鈉肽（NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）檢查上述各項(xiàng)檢查應(yīng)同時(shí)、同步、多點(diǎn)、平行進(jìn)行三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估

STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。常見(jiàn)的高危STEMI患者包括：（1）高齡（尤其是老年女性）。（2）原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、心腎功能不全、腦血管病病史等）。（3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。（4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）。（5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。（6）院前有心搏驟停三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估

STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。

通過(guò)急性心肌梗死TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分對(duì)STEMI患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置1、常規(guī)處置2、抗交感治療——β受體阻滯劑（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、半臥位或平臥位），避免用力活動(dòng)，以減少心臟負(fù)擔(dān)，并避免體位變化的不利影響。（2）應(yīng)給予語(yǔ)言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼情緒。（3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況；FMC10分鐘內(nèi)應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷報(bào)告，同時(shí)除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。（4）STEMI診斷一旦確立，應(yīng)在FMC20分鐘內(nèi)完成下列處置：①建立通暢的靜脈通路，并同時(shí)同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）；②可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無(wú)創(chuàng)輔助呼吸等）；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI胸痛患者如無(wú)反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多等。STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)——高兒茶酚胺血癥，如無(wú)禁忌證（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時(shí)應(yīng)早期給予β受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）以降低交感張力和心室顫動(dòng)閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)），同時(shí)可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置

3、血管擴(kuò)張劑——硝酸酯類藥物4、糾正低鉀血癥—維持血鉀在正常高限水平硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。如無(wú)低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)STEMI患者的血鉀水平，STEMI伴室性心律失常且無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置

5、ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療——核心治療

對(duì)于STEMI治療必備藥物，建議在基層醫(yī)院備有STEMI搶救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈制劑?？鼓委煛缙诟嗡鼗委熆顾ā寡“逯委?、靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大2、溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確STEMI后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替（1）阿司匹林：STEMI患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300mg，繼以75～100mg，每日1次。（2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI患者應(yīng)盡早給予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/次，每日1次。替格瑞洛具首次應(yīng)用時(shí)予以替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，繼以90mg/次，每日2次。（3）替羅非班：對(duì)于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應(yīng)用適量替羅非班，但應(yīng)警惕：溶栓同時(shí)應(yīng)用替羅非班能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓四、STEMI溶栓再灌注治療

溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC后30分鐘內(nèi)進(jìn)行院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應(yīng)證和禁忌證，可對(duì)照溶栓篩查表迅速作出判斷四、STEMI溶栓再灌注治療

溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證（1）起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲者確立STEMI診斷后，無(wú)禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。（2）患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。（3）發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。1、溶栓適應(yīng)證四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證1、溶栓四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2、溶栓禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證包括（2）相對(duì)禁忌證包括①既往任何時(shí)間腦出血病史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）④3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史；⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層⑥活動(dòng)性出血或出血性素（不包括月經(jīng)來(lái)潮）⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。①慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）開始溶栓治療②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血⑤2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺⑥感染性心內(nèi)膜炎⑦妊娠；⑧活動(dòng)性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；⑩正在使用抗凝藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2、溶四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑STEMI多為完全堵塞冠狀動(dòng)脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進(jìn)而能夠降解纖維蛋白（原），促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通冠狀動(dòng)脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。按對(duì)纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）]及特異性纖溶酶原激活劑[阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（ro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無(wú)上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI后應(yīng)即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑

常用溶栓劑的劑量和用法如四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）1、全量給藥法（總劑量100mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予靜脈注射rt-PA15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（通常不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。2、半量給藥法（總劑量50mg）：在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上，給予50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg，繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。尿激酶原（Pro-UK）用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予Pro-UK一次用量50mg，先將：20mg溶于10ml生理鹽水后，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑瑞替普酶（r-PA）用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予10mU溶于5～10ml注射用水，靜脈注射2分鐘以上，30分鐘后重復(fù)上述劑量，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右替奈普酶（TNK-tPA）用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈注射（如體重＜60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg），后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑

非特異性纖溶酶原激活劑（建議僅在無(wú)上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用）UK（尿激酶）對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性，無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA等特異性纖溶酶原激活劑，只有在無(wú)上述藥品時(shí)選擇UK；用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予UK150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬(wàn)U/kg30分鐘內(nèi)靜脈滴入，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首四、STEMI溶栓再灌注治療--ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評(píng)估溶栓開始后應(yīng)評(píng)估胸痛程度，動(dòng)態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測(cè)定心肌壞死標(biāo)志物以評(píng)價(jià)再通效果。溶栓再通成功的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）溶栓后60～90分鐘內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，CK-MB酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)。（3）溶栓后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）溶栓后2～3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。但確切評(píng)價(jià)溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動(dòng)脈造影檢查。四、STEMI溶栓再灌注治療--ST段抬高型心肌梗死溶栓四、STEMI溶栓再灌注治療--ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理

對(duì)于STEMI患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)其是否具有出血的高危因素1、溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物；2、應(yīng)用肝素時(shí)規(guī)范監(jiān)測(cè)APTT或ACT，選用橈動(dòng)脈路徑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療等都可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對(duì)CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。3、一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療；應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；4小時(shí)內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素）；并立即聯(lián)系上級(jí)PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)院。四、STEMI溶栓再灌注治療--ST段抬高型心肌梗死溶栓出五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療1、抗凝、抗栓治療抗凝、抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝、抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)。STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治療，會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液黏度增加，血栓頑固，不易疏通；因此在溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT或APTT，并根據(jù)ACT或APTT繼續(xù)應(yīng)用肝素12U/（kg?h）靜脈滴注，維持ACT或APTT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)左右。48小時(shí)后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。

溶栓后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持雙重抗血小板治療，阿司匹林75～100mg/次，每日1次；氯吡格雷75mg/次，每日1次?；蛱娓袢鹇?0mg/次，每日2次。對(duì)于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮使用吲哚布芬100mg/次，每日2次依諾肝素用法：年齡＜75歲，1mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷劑量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次，可使用8天。無(wú)論年齡，肌酐清除率＜30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射，每24小時(shí)1次。但仍需強(qiáng)調(diào)的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療2、β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可抑制心室重構(gòu)、預(yù)防再發(fā)心肌梗死。因此，溶栓治療后如無(wú)禁忌證，均應(yīng)長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。建議由低劑量開始，逐漸加量。β受體阻滯劑的禁忌證包括：嚴(yán)重緩慢性心律失常、低血壓、低血容量及支氣管哮喘急性發(fā)作期。3、ACEI/血管緊張素受體拮抗劑在STEMI最初24小時(shí)內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死，如無(wú)低血壓（收縮壓＜100mmHg）或明確使用此類藥物的禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI；對(duì)非前壁心肌梗死、低危患者（左心室射血分?jǐn)?shù)正常，心血管危險(xiǎn)因素控制良好，已經(jīng)接受血運(yùn)重建療）、無(wú)低血壓（收縮壓＜100mmHg）和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益。發(fā)病24小時(shí)后，如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，可考慮給予ARB。ACEI/ARB禁忌證包括：STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭（血肌酐水平＞265μmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI/ARB過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高型五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療

4、他汀類藥物他汀類藥物具有多效性：調(diào)脂、抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集。適應(yīng)證和治療目標(biāo)：所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后早期開始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。所有STEMI患者均應(yīng)使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L（100mg/dl）以下。心肌梗死后及早開始他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高型心五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓后轉(zhuǎn)診；溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束STEMI患者溶栓治療后，3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查；溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者，更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和（或）PCI。當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥（如頻發(fā)惡性室性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)/交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥等）時(shí)，應(yīng)迅速聯(lián)系上級(jí)PCI醫(yī)院，采取相應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院以便進(jìn)一步處理五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高型心五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓后的轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)問(wèn)題轉(zhuǎn)運(yùn)原則轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)本著快速、安全、平穩(wěn)的原則，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程應(yīng)盡量接近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者的耐受時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn)①建立信息銜接共享機(jī)制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)；②利用STEMI微信公眾平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院，實(shí)施實(shí)時(shí)雙向會(huì)診，指導(dǎo)救治；③聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者；④根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)室。五、ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程--ST段抬高六、并發(fā)癥診斷及處理

STEMI患者一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需與上級(jí)PCI醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)診斷治療，并應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院處理ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常

應(yīng)盡快開通梗死相關(guān)血管，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理學(xué)狀態(tài)。同時(shí)去除直接導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對(duì)心律失常特點(diǎn)和危險(xiǎn)程度，采用非藥物（電除顫或電復(fù)律）和藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。六、并發(fā)癥診斷及處理

STEMI患者一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常

1、快速心律失常（1）心室顫動(dòng)①應(yīng)立即予以非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），在未恢復(fù)有效的自主心臟搏動(dòng)之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭(zhēng)取盡早再灌注治療；②應(yīng)靜脈使用β受體阻滯劑：a．美托洛爾：稀釋或不稀釋2.5～5.0mg靜脈注射，繼以25～50μg/（kg?min）靜脈滴注維持，如病情需要，間隔5～15分鐘可再次予以2.5～5.0mg靜脈注射；b．艾司洛爾：負(fù)荷劑量0.5mg/kg靜脈注射，繼以50μg/（kg?min）靜脈滴注維持，如療效不滿意，間隔4分鐘，可再次予以0.5mg/kg靜脈注射，靜脈維持劑量可按50～100μg/（kg?min）的間距逐漸遞增③若無(wú)靜脈β受體阻滯劑可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物?？勺们槭褂美嗫ㄒ?0～100mg靜脈注射，繼以1～4mg/min靜脈滴注維持，必要時(shí)間隔5～10分鐘可再次給予靜脈注射，最大量不超過(guò)3mg/kg。若上述藥物無(wú)效時(shí)，可酌情予以胺碘酮靜脈注射，用法為：負(fù)荷劑量150mg，稀釋后10分鐘靜脈注射，繼以1mg/min靜脈滴注維持；若需要，間隔10～15分鐘可重復(fù)負(fù)荷量150mg稀釋后緩慢靜脈注射，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調(diào)整，24小時(shí)靜脈最大用量不超過(guò)2.2g。值得注意的是，在合并低鉀血癥時(shí)不應(yīng)應(yīng)用胺碘酮，可能出現(xiàn)致心律失常作用；④由于早期STEMI心室顫動(dòng)患者大多合并急性絕對(duì)或相對(duì)血鉀降低，故同時(shí)應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L。

六、并發(fā)癥診斷及處理---ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常（2）交感風(fēng)暴：是指STEMI患者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速≥2次，并需要緊急治療的臨床綜合征。STEMI患者常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥、心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、呼吸性堿中毒、心率加快、焦慮等。心電監(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速。治療方法：①電除顫/電復(fù)律：應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫/電復(fù)律以期恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的心肺腦復(fù)蘇后治療；②抗心律失常藥物：應(yīng)首選靜脈β受體阻滯劑，用法用量同上，根據(jù)病情可增加劑量并重復(fù)給藥；③應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀治療；④應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時(shí)可行冬眠療法；⑤應(yīng)盡快開通血管，恢復(fù)灌注，維持心電生理及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定六、并發(fā)癥診斷及處理---ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：STEMI早期發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速與高交感張力狀態(tài)及低鉀血癥密切相關(guān)。治療方法：①對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者，應(yīng)予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J）；②應(yīng)靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，用法用量同上；③補(bǔ)鉀：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速往往與低鉀血癥相關(guān)，故應(yīng)積極靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀水平維持在4.5～5.0mmol/L、六、并發(fā)癥診斷及處理---ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常（4）持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（5）室性期前收縮有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物（β受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無(wú)效者也可使用電復(fù)律。多源、多形性室性期前收縮或RonT型期前收縮等高危室性期前收縮可為心室顫動(dòng)先兆，常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、低鉀血癥時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療，以提高心室顫動(dòng)閾值，避免惡化發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。同時(shí)應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以降低交感張力。六、并發(fā)癥診斷及處理---ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常（6）再灌注性室性心律失常非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（持續(xù)時(shí)間＜30秒）和加速性室性自主心律通常不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物，但需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，保持除顫器處于備用狀態(tài)。六、并發(fā)癥診斷及處理---ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失六、并發(fā)癥診斷及處理---

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常

2、緩慢性心律失常在竇性心動(dòng)過(guò)緩合并低血壓、二度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏2型）或三度房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)給予阿托品0.5～1mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)給藥，總量一般不超過(guò)3mg。

也可靜脈應(yīng)用山莨菪堿30～60μg/min提升心率。藥物治療無(wú)反應(yīng)、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊?，建議行臨時(shí)心臟起搏治療。必要時(shí)在網(wǎng)絡(luò)會(huì)診指導(dǎo)下，盡快轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院行起搏及PCI。六、并發(fā)癥診斷及處理---ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失六、并發(fā)癥診斷及處理---急性左心衰竭、肺水腫STEMI并發(fā)急性左心衰竭多見(jiàn)于高齡、既往陳舊心肌梗死病史及急性大面積心肌梗死患者，需早期識(shí)別及處理。若發(fā)病在12～24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在網(wǎng)絡(luò)會(huì)診指導(dǎo)下立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行PCI。合并急性左心衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰；查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺尤其是肺底部可聞及啰音。六、并發(fā)癥診斷及處理---急性左心衰竭、肺水腫STEMI六、并發(fā)癥診斷及處理---急性左心衰竭、肺水腫1、急性左心衰竭、肺水腫的治療：①端坐位，雙下肢下垂；②應(yīng)給予高流量吸氧；③應(yīng)給予袢利尿劑如呋塞米20～40mg靜脈注射，如果必要應(yīng)間隔1～4小時(shí)重復(fù)。也可交替使用托拉塞米、布美他尼等；④對(duì)無(wú)禁忌證的患者，建議給予嗎啡3mg靜脈注射，用藥過(guò)程中觀察呼吸、血壓情況；⑤對(duì)無(wú)低血容量、低血壓患者，均應(yīng)給予靜脈滴注硝普鈉或硝酸酯類藥物。靜脈滴注硝普鈉應(yīng)由小劑量（10μg/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)由小劑量（5～10μg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5～10分鐘增加5～10μg），在靜脈滴注硝酸甘油過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓；⑥對(duì)無(wú)效或重癥患者建議靜脈給予凍干重組人腦利鈉肽，用法：首先給予負(fù)荷劑量1.5～2μg/kg靜脈注射，后維持劑量0.0075～0.01μg/（kg?min）靜脈滴注，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切觀察血壓；⑦伴低血壓時(shí)可使用血管活性藥物：可酌情使用多巴胺[5～15μg/（kg?min）]或多巴酚丁胺[2～10μg/（kg?min）]。六、并發(fā)癥診斷及處理---急性左心衰竭、肺水腫1、急性左心衰六、并發(fā)癥診斷及處理---急性左心衰竭、肺水腫在無(wú)禁忌證的情況下，應(yīng)盡早由小劑量開始應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI，如患者不能耐受ACEI，可以ARB替代治療。亦可以酌情給予螺內(nèi)酯治療。依據(jù)患者病情，可酌情加用改善缺血狀態(tài)下心肌能量代謝藥物如曲美他嗪、磷酸肌酸鈉等。STEMI發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量避免靜脈使用洋地黃類藥物，以免增加惡性室性心律失常和心臟破裂危險(xiǎn)。24小時(shí)后可酌情小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物。六、并發(fā)癥診斷及處理---急性左心衰竭、肺水腫在無(wú)禁忌六、并發(fā)癥診斷及處理---心源性休克心源性休克的近期預(yù)后與血流動(dòng)力學(xué)異常的程度直接相關(guān)。心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血壓。處理措施：應(yīng)積極轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI醫(yī)院進(jìn)行救治，并告知患者病情危重，預(yù)后極差。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，除STEMI一般處理外，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥物穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。（1）嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5～15μg/（kg?min），必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺[3～10μg/（kg?min）]。（2）大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μg/min。（3）在應(yīng)用升壓藥的同時(shí)可考慮加用硝普鈉治療，由小劑量開始，5～10μg/min靜脈滴注。六、并發(fā)癥診斷及處理---心源性休克心源性休克的近期預(yù)后與血六、并發(fā)癥診斷及處理---機(jī)械性并發(fā)癥STEMI機(jī)械性并發(fā)癥包括左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂。當(dāng)STEMI患者突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或查體發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的心臟雜音時(shí)，需高度警惕機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷。此類患者預(yù)后很差，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院行外科搶救治療。六、并發(fā)癥診斷及處理---機(jī)械性并發(fā)癥STEMI機(jī)械性七、二級(jí)預(yù)防STEMI患者恢復(fù)后可發(fā)生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件，因此出院后科學(xué)、合理的二級(jí)預(yù)防十分重要。應(yīng)為患者講解非藥物干預(yù)（包括戒煙、適度運(yùn)動(dòng)及控制體重）的重要性。在藥物干預(yù)方面，阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI/ARB以及他汀類藥物均有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無(wú)禁忌證者均應(yīng)堅(jiān)持使用，并盡可能使血壓、血脂及血糖達(dá)標(biāo)。心肌梗死后康復(fù)治療有利于患者恢復(fù)較好的生活及工作質(zhì)量，并降低總死亡率及心臟病死率，應(yīng)予提倡。七、二級(jí)預(yù)防STEMI患者恢復(fù)后可發(fā)生再次心肌梗死、心謝謝觀賞急性ST段抬高型心肌梗塞用藥治療指南課件PPT制作思路及技巧41PPT制作思路及技巧41調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題42調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)43學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式44PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理44PPT的邏PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案45PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案45PPT的邏討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。46PPT的邏輯性討論：小要求：46PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？47PPT的邏輯性PPT：47PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考48PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122349PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況50PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇51PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具52PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！53PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！54舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！54舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！55舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！55舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總56PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總56PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱57PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱5PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版58PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)58PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底59PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底59PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫60PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。61關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；61關(guān)鍵①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123462關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型123462關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性63關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性63關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息64關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息64關(guān)鍵封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。65關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；65關(guān)鍵頁(yè)設(shè)4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12366關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12366關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄67關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄67關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄68關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄68關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。69關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。69關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。70關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。70關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。71關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。71關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。72關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。72關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。73關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。74關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。74關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。75關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。75關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。76關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼772章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性772章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)過(guò)渡78一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性78一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡79123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性79123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)801一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性801一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題81標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性81標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有821傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性821傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)83關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性83關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性84請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄84請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼85如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性85如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素P86如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀性86如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則87邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性87邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性88模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性88模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素89左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性89左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT90PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)90PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁(yè)的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過(guò)100請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。100請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大101要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治療的合理用藥指南XX醫(yī)院XX科室XX醫(yī)生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）栓治療的合理用藥指南主要內(nèi)容一、定義與發(fā)病機(jī)制七、

二級(jí)預(yù)防二、救治原則三、溶栓前救治流程四、溶栓再灌注治療五、溶栓后的處理流程六、并發(fā)癥診斷及處理主要內(nèi)容一、定義與發(fā)病機(jī)制七、二級(jí)預(yù)一、STEMI定義與發(fā)病機(jī)制ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過(guò)程的臨床綜合征。心肌總?cè)毖獣r(shí)間（即由胸痛發(fā)作開始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時(shí)間）決定STEMI的梗死面積和預(yù)后。心肌總?cè)毖獣r(shí)間是決定心肌梗死面積大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治療，尤其是3小時(shí)內(nèi)的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心室功能，改善患者預(yù)后一、STEMI定義與發(fā)病機(jī)制ST段抬高型心肌梗死（ST-二、STEMI救治原則

STEMI救治的核心理念是盡可能縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間1、如不能于120分鐘內(nèi)完成PCI，就應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。2、溶栓后3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI。雖然再灌注治療是STEMI治療成功的關(guān)鍵措施，但是：1、應(yīng)早期采用有效的抗凝抗栓、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感治療（β受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療2、另一方面，整體救治內(nèi)容也應(yīng)包括實(shí)時(shí)的心電、血壓監(jiān)護(hù)，除顫器等醫(yī)療必備設(shè)施的及時(shí)到位。3、應(yīng)強(qiáng)調(diào)在STEMI溶栓治療時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)立體的信息網(wǎng)絡(luò)會(huì)診系統(tǒng)，使基層醫(yī)院得到中心或上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)和醫(yī)療支援服務(wù)。STEMI發(fā)病3小時(shí)內(nèi)PCI溶栓二、STEMI救治原則STEMI救治的核心理念是盡可三、STEMI溶栓前救治流程--迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷

FMC（首次醫(yī)療接觸）

后應(yīng)盡早、盡快確立STEMI診斷，應(yīng)于10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時(shí)送檢心肌壞死標(biāo)志物。

確立STEMI診斷的主要依據(jù)①梗死性心絞痛的特點(diǎn)（程度重，時(shí)間＞20分鐘，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）；②STEMI心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變（T波增寬、增高→ST-T融合抬高→ST-T單向曲線型抬高→Q波形成）；③心肌壞死標(biāo)志物水平升高[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTn）I/T超過(guò)正常值上限2倍]1、STEMI早期并無(wú)典型ST段單向曲線型抬高及Q波形成，僅見(jiàn)T波增寬增高等超急損傷期改變和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性改變；2、STEMI發(fā)病2小時(shí)內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物可不升高，故早期STEMI診斷治療不必等待心肌壞死標(biāo)志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST段單向曲線型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”）三、STEMI溶栓前救治流程--迅速確立ST段抬高型心肌三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查（急診第一管血標(biāo)本聯(lián)合檢測(cè)）1、應(yīng)于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測(cè)凝血指標(biāo)2、應(yīng)行血常規(guī)、血鉀等電解質(zhì)、心肌壞死標(biāo)志物及血?dú)夥治鰴z查3、根據(jù)條件建議檢測(cè)隨機(jī)血糖和血清肌酐（Scr）水平，酌情可考慮行B型尿鈉肽（BNP）或氨基末端前體B型尿鈉肽（NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）檢查上述各項(xiàng)檢查應(yīng)同時(shí)、同步、多點(diǎn)、平行進(jìn)行三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估

STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。常見(jiàn)的高危STEMI患者包括：（1）高齡（尤其是老年女性）。（2）原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⑿哪I功能不全、腦血管病病史等）。（3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。（4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死）。（5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥（惡性心律失?！倚孕膭?dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)、急性心力衰竭、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等）。（6）院前有心搏驟停三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險(xiǎn)評(píng)估

STEMI溶栓前應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估。

通過(guò)急性心肌梗死TIMI評(píng)分、GRACE評(píng)分對(duì)STEMI患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置1、常規(guī)處置2、抗交感治療——β受體阻滯劑（1）根據(jù)病情應(yīng)選擇合理、舒適的體位（坐位、半臥位或平臥位），避免用力活動(dòng)，以減少心臟負(fù)擔(dān)，并避免體位變化的不利影響。（2）應(yīng)給予語(yǔ)言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼情緒。（3）應(yīng)即刻心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況；FMC10分鐘內(nèi)應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷報(bào)告，同時(shí)除顫器應(yīng)進(jìn)入備用狀態(tài)。（4）STEMI診斷一旦確立，應(yīng)在FMC20分鐘內(nèi)完成下列處置：①建立通暢的靜脈通路，并同時(shí)同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）；②可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無(wú)創(chuàng)輔助呼吸等）；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI胸痛患者如無(wú)反指征，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多等。STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)——高兒茶酚胺血癥，如無(wú)禁忌證（嚴(yán)重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時(shí)應(yīng)早期給予β受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應(yīng)用）以降低交感張力和心室顫動(dòng)閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)），同時(shí)可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置

3、血管擴(kuò)張劑——硝酸酯類藥物4、糾正低鉀血癥—維持血鉀在正常高限水平硝酸酯類藥物可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血性胸痛。如無(wú)低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應(yīng)用應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)STEMI患者的血鉀水平，STEMI伴室性心律失常且無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L，以防止低血鉀相關(guān)的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓三、STEMI溶栓前救治流程--

ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置

5、ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療——核心治療

對(duì)于STEMI治療必備藥物，建議在基層醫(yī)院備有STEMI搶救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈制劑。抗凝治療——早期肝素化治療抗栓——抗血小板治療1、靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大2、溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。確STEMI后應(yīng)即刻靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時(shí)左右。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替（1）阿司匹林：STEMI患者均應(yīng)立即口服阿司匹林300mg，繼以75～100mg，每日1次。（2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI患者應(yīng)盡早給予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/次，每日1次。替格瑞洛具首次應(yīng)用時(shí)予以替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，繼以90mg/次，每日2次。（3）替羅非班：對(duì)于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應(yīng)用適量替羅非班，但應(yīng)警惕：溶栓同時(shí)應(yīng)用替羅非班能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。三、STEMI溶栓前救治流程--ST段抬高型心肌梗死溶栓四、STEMI溶栓再灌注治療

溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC后30分鐘內(nèi)進(jìn)行院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應(yīng)證和禁忌證，可對(duì)照溶栓篩查表迅速作出判斷四、STEMI溶栓再灌注治療

溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證（1）起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲者確立STEMI診斷后，無(wú)禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。（2）患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。（3）發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。1、溶栓適應(yīng)證四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證1、溶栓四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2、溶栓禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證包括（2）相對(duì)禁忌證包括①既往任何時(shí)間腦出血病史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）④3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史；⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層⑥活動(dòng)性出血或出血性素（不包括月經(jīng)來(lái)潮）⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。①慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）開始溶栓治療②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血⑤2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺⑥感染性心內(nèi)膜炎⑦妊娠；⑧活動(dòng)性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；⑩正在使用抗凝藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

2、溶四、STEMI溶栓再灌注治療--溶栓劑分類、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑STEMI多為完全堵塞冠狀動(dòng)脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進(jìn)而能夠降解纖維蛋白（原），促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通冠狀動(dòng)脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。按對(duì)纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）]及特異性纖溶酶原激活劑[阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（ro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療，故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無(wú)上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI后應(yīng)即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5