兒童結核課件

結核病

(Tuberculosis)

結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病,全身各個臟器均可受累,但以肺部結核最為常見.一病因1結核桿菌的形態(tài)2結核桿菌的生長特點3結核桿菌的分型4結核桿菌的抵抗力小兒感染結核桿菌以人型、牛型為主三發(fā)病機制感染經過:肺泡;吞噬細胞;原發(fā)病灶;肺門淋巴結腫大,原發(fā)綜合征;結核病1細胞介導的免疫反應2遲發(fā)變態(tài)反應轉歸:1.不發(fā)病2原發(fā)結核3繼發(fā)感染四.診斷（一）病史1結核中毒癥狀2結核接觸史3接種史4有無急性傳染病史5有無結核過敏表現(xiàn)2臨床意義(1)陽性反應

A接種卡介苗后

B曾感染過結核菌

C體內有新的結核病灶D強陽性反應者,體內有活動性結核病

E新近感染(2)陰性反應

A未感染過結核B結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期(初次感染后4~8周內)

C假陰性反應

D技術誤差或結核菌素失效(四)結核病影像學診斷1X線檢查2計算機斷層掃描3磁共振影象(MRI)(五)其他輔助檢查1纖維支氣管鏡2周圍淋巴結穿刺液涂片檢查3肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢五治療(一）一般治療1注意營養(yǎng)2臥床休息3改善居住環(huán)境4避免并發(fā)各種傳染病5疫情報告，定期復查（二）藥物治療目的；1殺滅病灶中的結核菌2防止血行播散結核病化療的現(xiàn)代觀點：抗結核藥物作用取決于1病變中結核菌的代謝狀態(tài)空洞內;干酪病灶內;巨噬細胞內2藥物濃度:10倍MIC殺菌藥;半殺菌;抑菌藥3細菌所處環(huán)境的PH值抗結核藥物的應用1INH（異煙肼）療效高通透性強作用機制副作用用法2RFP（利福平）殺菌作用發(fā)生最快，高濃度殺菌，低濃度抑菌，是全殺菌藥口服吸收分布良好與INH及EB有協(xié)同作用副作用單用易耐藥4鏈霉素（SM）在細胞外、PH中性和偏堿性環(huán)境中發(fā)揮作用不易通過血腦屏障，不能進入巨噬細胞副作用單用產生耐藥5乙胺丁醇（EB）在PH中性中作用最強通透性較好常與INH、RFP等聯(lián)合應用副作用劑量4化療方案

（1）標準療法：一般用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)型結核病每日服用INH、RFP和（或）EMB

療程9~12個月（2）二階段療法：活動性原發(fā)型結核病、急性粟粒性肺結核和結核性腦膜炎。A強化治療階段：3~4種殺菌藥，長療程3~4個月，短療程2個月B鞏固治療階段：2種藥，長療程12~18個月，短療程4個月預防1控制傳染源2普及卡介苗接種禁止接種卡介苗:A先天性胸腺發(fā)育不良或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者

B急性傳染病恢復期

C注射局部有濕疹或全身性皮膚病

D結核菌素試驗陽性3預防性化療目的:A預防兒童活動性肺結核

B預防肺外結核病的發(fā)生C預防青春期結核病的復燃適應征：

A密切接觸家庭內開放性結核病者B3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者

C結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者

D結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者

E結核菌素試驗陽性,新患麻疹或白日咳F結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者方法:A.INH每日10mg/kg,6~9MB.INH每日10mg/kg聯(lián)合RFP每日10mg/kg,

療程：3M二原發(fā)型肺結核小兒結核分為：1原發(fā)性肺結核：兒童型肺結核2血行播散性肺結核3繼發(fā)性肺結核：成人型肺結核原發(fā)型結核包括：1原發(fā)綜合征2支氣管淋巴結結核（二）病理基本病變：1滲出2增殖3壞死原發(fā)性肺結核有四個部分組成：1肺內初感染結核病灶2支氣管淋巴結結核3引導初染病灶至淋巴結之間的淋巴管炎4初染病灶鄰近的胸膜炎病理轉歸1吸收好轉2進展：A原發(fā)病灶擴大產生空洞

B支氣管淋巴結周圍炎形成淋巴結支氣管瘺，導致支氣管內膜結核或干性肺炎

C支氣管淋巴結腫大，造成肺不張或肺氣腫

D結核性胸膜炎3惡化（三）臨床表現(xiàn)1輕者：無癥狀，X線有改變2稍重者：結核中毒癥狀，不規(guī)則熱，食欲不振，消瘦，疲乏等3重者：急性發(fā)病，高熱，伴結核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難4嬰兒：體重不增或生長發(fā)育障礙5高敏狀態(tài)：結節(jié)性紅斑和皰疹性結膜炎多發(fā)性一過性關節(jié)炎6壓迫癥狀：胸內淋巴結腫大壓迫癥狀如百日咳樣咳嗽、聲嘶等7體檢：周圍淋巴結腫大或無癥狀（四）診斷1病史2臨床表現(xiàn)3結核菌素試驗4X線檢查：

A原發(fā)綜合征

B支氣管淋巴結結核：炎癥型結節(jié)型微小型5CT掃描6纖維支氣管鏡檢查7實驗室檢查（五）鑒別診斷X線前：1上呼吸道感染2支氣管炎3百日咳4風濕熱5傷寒X線后：1肺炎2支氣管擴張（六）治療1一般治療2藥物治療

A無明顯癥狀的原發(fā)性肺結核：標準療法：INH、RFP和（或）EMB

療程9~12個月

B活動性原發(fā)性肺結核強化治療:3~4種殺菌藥

INH,RFP,PZA或SM

維持治療:2HRZ/4HR判斷小兒結核病具有活動的參考指標1結核菌素試驗強陽性2未接種卡介苗,且<3歲,尤其是<1歲患兒結核菌素試驗強陽性者3具有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀者4排出物中找到結核菌5胸部X線檢查示活動性原發(fā)性肺結核改變者6血沉加快而無其他原因者7纖支鏡檢查有明顯支氣管結核者四結核性腦膜炎一,發(fā)病機制1全身血循環(huán)播散2隱匿的血行播散3直接蔓延二,病理變化1腦膜病變2顱神經損害3腦部血管改變4腦實質改變5腦積水改變6脊髓病變三,臨床表現(xiàn)1小兒結核癥候:

一般結核中毒征候2神經系統(tǒng)征候:A腦膜刺激癥狀

B顱神經損害癥狀

C腦實質受損癥狀

D顱內壓增高現(xiàn)象

F脊髓障礙癥狀典型結腦:1早期(前驅期)1~2WA性格改變

B結核中毒癥狀

C頭痛2中期(腦膜刺激期)1~2WA噴射性嘔吐B知覺過敏,驚厥C腦膜刺激征D顱神經障礙F腦炎體征3晚期(昏迷期)1~3W

出現(xiàn)腦疝致使呼吸,心血管運動中樞麻痹而死亡不典型結腦表現(xiàn):1以驚厥為首發(fā)癥狀2早期出現(xiàn)腦實質損害者-舞蹈病或精神障礙3早期出現(xiàn)腦血管損害者-肢癱4合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現(xiàn)5顱外結核病變表現(xiàn)呼吸困難,喘憋6抗結核治療發(fā)生腦膜炎-頓挫型臨床病型:漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型腦底＋＋＋+腦膜病變－＋＋+顱神經損害—＋＋+腦部血管改變－－＋+腦實質改變－－＋+腦積水改變－＋++脊髓病變－－-+四,診斷1病史:A結核接觸史B卡介苗接種史

C既往結核病史

D近期急性傳染病史2臨床表現(xiàn)3腦脊液檢查4其他檢查

A結核菌抗原檢測

B抗結核抗體測定C腺苷脫氫酶(ADA)活性測定

D結核菌素試驗

E腦脊液結核菌培養(yǎng)

F聚合酶鏈反應(PCR)5X線檢查,CT掃描,磁共振五,鑒別診斷(附表)1化膿性腦膜炎2病毒性腦膜炎3隱球菌性腦膜炎4腦腫瘤并發(fā)征:腦積水,腦實質損害,腦出血及顱神經障礙嚴重后遺癥:腦積水,肢體癱瘓,智力低下,失明,失語,癲癇及尿崩征六,治療重點環(huán)節(jié):抗結核治療降低顱內壓1一般療法2抗結核治療：

A聯(lián)合用藥易透過血-腦屛障殺菌劑

B分階段治療（1）強化治療階段：聯(lián)合使用INH15~25mg/kg.dRFP10~25mg/kg.d(<450mg/dPZA20~30mg/kg.d(<750mg/dSM15~20mg/kg.d(<750mg/d

開始治療的1~2周，將INH全用量的一半加入10%葡萄糖中靜脈滴注，余量口服，病情好轉后改為全用量口服療程3~4個月（2）鞏固治療階段繼用INH，RFP或EMB9~12個月待腦脊液恢復正常后繼用6個月總療程不少于１２個月早期患者可采用９個月短程治療方案：３ＨＲＺＳ／６ＨＲ3降低顱內壓（1）脫水劑（2）利尿劑（3）側腦室穿刺引流（4）腰穿減壓