卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021(全文版)

卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021（全文版）20201114.8/10246.8/10149.49/10萬。在全球范圍內(nèi)，1/3cognitiveimpairment，PSCI），生活質(zhì)量及生存時間受到嚴(yán)重影響，是目前卒中疾病負(fù)擔(dān)的重要201710中國卒中學(xué)會血管性認(rèn)知障礙分會成立專家委員會，組織多位卒中和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)商討論，出版了第一版《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》。為PSCIPSCI2021年再次組織專家討論，在前一版定標(biāo)準(zhǔn)與撰寫規(guī)范，出版此次新的專家共識。PSCI概念PSCI是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。由于卒中后譫妄和一過性認(rèn)知損傷等可早期恢復(fù)，PSCI3-6外指南以及目前的臨床實踐，PSCI性腦缺血發(fā)作、出血性卒中和缺血性卒中。存在認(rèn)知損害：患者主訴或知情者報告或有經(jīng)驗臨床醫(yī)師判斷功能損害或較以往認(rèn)知減退的證據(jù)。卒中和認(rèn)知損害的時序關(guān)系：在卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù)到個月。PSCI按照認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度，可分為卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（post-strokecognitiveimpairmentnodementia，PSCIND）和卒中（post-strokedementiaPSDPSCIND患者生活和工作能力可完全正?；蜉p度受損。在時序上PSCI域）、阿爾茨海默病（Alzheimersdiseas，AD）病理和大腦的可塑性（如認(rèn)知儲備和腦儲備性、退變性及混合性認(rèn)知障礙。與血管性認(rèn)知障礙概念的比較Hachinski1993年首次提出血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment，VCI）概念；2017年，血管性認(rèn)知損傷分類共識研究（VascularImpairmentofCognitionClassificationConsensusStudy）VCIVCI強調(diào)的是卒中事件觸發(fā)認(rèn)知功能障礙，早期即可發(fā)生，并可被早期識別、管理和干預(yù)。PSCI流行病學(xué)PSCI24%-53.4%，其中PSD11%-42%，PSCIND的發(fā)病14%-29%PSCIPSD539%75%。除此以外，常生活能力、心理健康狀況顯著下降，家庭與社會疾病負(fù)擔(dān)增加。雖然我PSCIPSCI53.1%危險因素PSCI（既往卒中和糖尿病分別與卒中后總體認(rèn)知和各認(rèn)知域損害有最強的獨立關(guān)（silentinfart和關(guān)鍵梗死部位（左側(cè)中額回、左側(cè)角回、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)前中丘腦）及部分傳導(dǎo)束（右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、左后側(cè)下小腦、左側(cè)弓形束、左側(cè)基底節(jié)周邊白質(zhì)）PSCIPSCI的發(fā)生存在一定聯(lián)系。PSCIPSCIPSCIPSCIMRI為影像評估金標(biāo)準(zhǔn)，評估內(nèi)容至少包括腦萎縮（部位與程度）、腦梗死（部位、大小、數(shù)量）、腦白質(zhì)病變（范圍）和腦出血（部位、大小、數(shù)量），PSCI52017步提出PSCI（1）。臨床與影像的具體評估可參照《2019PSCI評估。神經(jīng)心理評估PSCIPSCI（2），早期和定期對卒中患者進行神經(jīng)心理評估尤其必要。卒中急性期的神經(jīng)心理評估卒中急性期階段，認(rèn)知、情緒評估并不是最緊迫的任務(wù)。但卒中急性PSCIPSCI（informantquestionnaireoncognitivedeclineintheeldelIQCODE）卒中單元內(nèi)盡早評估患者卒中前的認(rèn)知狀態(tài)，1.5-3min量表Mini-Cog）可用于卒中急性期認(rèn)知功能篩查。同時，可用90秒問題提問法”對患者可能存在的卒中后抑郁進行篩查。一旦患者病情穩(wěn)定，即可進行更詳細(xì)地認(rèn)知評估。此時，理想的神經(jīng)心理評估應(yīng)滿足以下幾點：評估場地適用于急性期住院患者，患者可接受性高，測驗準(zhǔn)確性高，測驗評估時間不應(yīng)超過20min，測驗應(yīng)覆蓋核心知域（注意力、執(zhí)行力、記憶、語言、視空間能力）。表2總結(jié)了常見用于認(rèn)知篩查量表的耗時長短、敏感度、特異度等屬性，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)實際情況選用適合的量表MMSE 是國內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表對記憶和語言（左側(cè)半球卒中）認(rèn)知域敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但對輕度認(rèn)知損害敏感度相對差。相比于MMSE，MoCA對識別輕度認(rèn)知損害的敏感度和特異度更高。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（NationalInstitutesofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetwork，NINDS-CSN ）5-min測驗、牛津認(rèn)知篩查（Oxfordcognitive）量表適用于伴失語、忽視的卒中患者?；颊呓】祮柧?9項、漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepression）等可對卒中后的情感障礙進行評估。卒中恢復(fù)期的神經(jīng)心理評估PSCI3PSCI3（MMSE和MoCA）PSCININDS-CSN VCI（1h）常被用（韻流暢性）、數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗、簡單與復(fù)雜反應(yīng)時測驗、連線測驗、Hopkins聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗修訂版（Hopkinsverballearning）、Rey-Osterrieth測驗（Bostonnamingtest，BNT）、神經(jīng)精神癥狀問卷知情者版（neuropsychiatric）、流調(diào)中心抑（centerforepidemiologicstudiesdepressionscaCES-D由于文化差異，國內(nèi)并無音韻流暢性測驗對應(yīng)版本，反應(yīng)時測驗也罕有使40min可以完成。BNT和詞語流暢性測驗（verbalfluencytetVFT）。德國學(xué)者開發(fā)的失語檢查量表aphasiachecklitACL）時，獲知失語患者的認(rèn)知情況。但該量表尚未在國內(nèi)得到修訂與使用。目前北京醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)心理研究室開發(fā)的漢語失語成套測驗（aphasiabatteryof）是國內(nèi)使用最廣泛的失語評估量業(yè)治療認(rèn)知評定成套測驗（Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessment，LOTCA）進行詳盡地評估。其他相關(guān)評估PSCI精神行為癥狀進行評估是完全有必要的。NPIHAMD（Hamiltonanxiety）可用于評定抑郁和焦慮。對于卒中后情感障礙的評估具體可參考《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》。此外，日常生活能力量表activityofdailylivingcL）是臨床中應(yīng)用較廣泛的日常生PSCIND與PSDVCI、MMSE），表體系，包括記憶功能（聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗）、注意、執(zhí)行功能與反應(yīng)速度（數(shù)字廣度測驗、數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗、StroopBNT）以及視空間功能（Rey-Osterrieth驗）等。推薦：及資源做個體化選擇（I級推薦）；②卒中事件后，在病史和體檢過程中需關(guān)注認(rèn)知相關(guān)主訴，及時識別PSCI高危人群（I級推薦）；③卒中急性期患者在意識和條件許可情況下均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（I推薦）；3PSCI發(fā)生及演變，必要時進行更詳細(xì)地認(rèn)知評估測驗（I級推薦）。PSCIPSCI3PSCIPSCIPSCIPSCI卒中后1-2周內(nèi)利用量表工具對患者進行神經(jīng)心理評估可以一定度上預(yù)測PSCI的發(fā)生。Salvadori等報道在卒中后5-9d采用MoCA評估，以21分為界值，預(yù)測半年后發(fā)生PSCI的敏感度為91.4%，特異度為75.8%NINDS-CSN5-min 測驗量表可用于預(yù)測輕型卒中后3個月670.820.671VCIMoCA0.89；19200.880.75。PSCIPSCISIGNAL2風(fēng)險評分模型（狹窄、梗死類型、全皮質(zhì)萎縮、教育年限、年齡、腦白灰高信號、腔隙數(shù)量），82.9%3-6PSCI82.1%68.0%12-1864.7%79.17%CHANGE風(fēng)險評分模型（層萎縮、教育）SIGNAL2有所改良，可更為可靠且便捷地預(yù)測?急性PSCI源性卒中患者，CHADS2（充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中）和R2CHADS2（CHADS2+ 肌酐清除率＜60mL/min）可能有效預(yù)測PSCIPSCI像學(xué)上的全腦萎縮和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮以及左側(cè)大腦的關(guān)鍵腦區(qū)梗死（回、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)基底節(jié)周邊白質(zhì)）均具有預(yù)測價值。推薦：①卒中患者急性期應(yīng)進行認(rèn)知篩查。卒中后1-2周內(nèi)進行MoCA和NINDS-CSN5-min 測驗可以一定程度上預(yù)測級推薦級證據(jù)②基于PSCI相關(guān)因素的SIGNAL2、CHANGE 風(fēng)險模型可能有助預(yù)測PSCI級推薦，B級證據(jù)）；③對于非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者，CHADS2 R2CHADS2 可能有效預(yù)測PSCI級推薦，B級證據(jù)）；PSCI）。PSCI預(yù)防901/3中復(fù)發(fā)和早期認(rèn)知功能障礙干預(yù)的二級預(yù)防。一級預(yù)防PSCIAD等非血管神經(jīng)退預(yù)防PSCIdementia，VaD）71/3的癡呆，尤其是VaD循證預(yù)19I10個影響因素A65B（或）葉酸治療。PSCI二級預(yù)防卒中是全因性癡呆的獨立、重要和潛在可改變的風(fēng)險因子，在PSCI的發(fā)展中起著重要的因果作用。復(fù)發(fā)性卒中后PSD的風(fēng)險比第一次卒中高至少2倍。因此，卒中急性期治療與預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是降低PSCI發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦，缺血性卒中急性期應(yīng)進行全身溶栓和（或）機械血栓切除術(shù)以改善腦血液循環(huán)。阿替普酶溶栓治療與90d時患者認(rèn)知功能（符號轉(zhuǎn)換測驗、連線測驗善相關(guān)，但關(guān)于溶栓治療對PSCI影響的現(xiàn)有證據(jù)有限，最近的系統(tǒng)評價未能發(fā)現(xiàn)任何隨機對照試驗。一項血管內(nèi)治療隨機對照試驗顯示，血栓切除術(shù)可以改善前循環(huán)近端動脈閉塞患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。血栓切除術(shù)患者3個月的MoCA和MMSE 評分優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療患者。用于非心源性卒中預(yù)防的抗血小板藥和心源性卒中預(yù)防的抗凝劑的實卒中二級預(yù)防藥物對認(rèn)知功能的影響。推薦：癡呆有益（I級推薦，B）；②高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制血糖以預(yù)防PSCI（I級推薦，B級證據(jù)）；PSCI（IIb認(rèn)知儲備（I級推薦，C）；⑤卒中急性期進行靜脈溶栓和（或）PSCI（I級推薦，B）。治療PSCIPSCIPSCI到PSCIVCIADVCIVaDAD等相關(guān)的研究和證據(jù)以及《中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》推薦。藥物治療膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑治療VCI有較充分的證據(jù)。一項包括5項多奈哌齊、2項卡巴拉汀隨機對照試驗的薈萃分析結(jié)果顯示PSCI和VaD患者經(jīng)過6個月的膽堿酯酶抑制劑治療，可維持穩(wěn)定的認(rèn)知功能改善模式，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。卒中后24h內(nèi)使用多奈哌齊治療60d可觀察到患者連線測試MMSE 得分提高但卒中早期應(yīng)用促智藥仍然缺乏隨機對照研究。一項納入1378例VaD、VCI和混合性癡呆患者的薈萃分析顯示，加蘭他敏治療6個月后患者的阿爾茨海默病評定量表認(rèn)知分量表（Alzheimersdiseaseassessmentscale-cognitivesubscal，ADAS-Cog）和行為評分有改善，但胃腸道750VaD患者的薈萃分析顯示，6ADAS-cog評分、異常行為評分有輕微改善，而臨安慰劑對照臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，美金剛可以顯著改善慢性卒中后失語的嚴(yán)重程度。PSCI期臨床試驗顯示，甘AD患者的認(rèn)知功能。提示甘露特鈉膠囊對PSCI281VCI6丁苯酞組患者整體認(rèn)知評分改善顯著優(yōu)于安慰劑組。薈萃分析提示，銀杏葉提取物可以改善癡呆癥患者的認(rèn)知障礙、日常生活能力和精神行為癥VaD患者認(rèn)知功能。一項隨機、雙盲、對照試驗結(jié)果顯示，卒中急性期（7d）6改善PSCI異常，但其在VCI14100PSCI14VaD4VaD有改善認(rèn)知功能的趨勢。PSCI對VaD的療效，研究共納入17MMSE6018項隨機對照研究，結(jié)論支持中藥對認(rèn)知的有益影響，其中腦心通、腦脈泰VaD的治療中可能具有潛在的益處，但證據(jù)質(zhì)量較差。推薦：PSCI者的認(rèn)知功能和日常生活能力（I級推薦，A）；PSCI差級推薦，A）；B）；ADPSCI大樣本臨床試驗進行研究（IIb級推薦，B）；VCIPSCI）；⑥小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認(rèn)知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗進行證實（IIb級推薦，B級證據(jù)）；⑦養(yǎng)血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通等中藥可能改善VCIPSCI（IIb精神行為癥狀治療PSCI（對改善卒中后抑郁有著積極作用。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的激越、精神病癥狀、抑郁等癥狀使患者或他人處于危險之中，則需要增加藥物治療。抑郁是PSCI5-羥色胺再攝取抑制劑selectiveserotoninreuptakeinhibioSSRIEGb761?6推薦：（IIb據(jù)）；5-羥色胺再攝取抑制劑（IIb級推薦，C據(jù)）；臨床獲益和潛在風(fēng)險（IIb級推薦，C）?？祻?fù)治療PSCI的康復(fù)治療包括心理干預(yù)認(rèn)知訓(xùn)練等最近的薈萃分析梳理了7項非隨機對照研究后發(fā)現(xiàn)卒中后的心理干預(yù)對認(rèn)知有一定療效。血管性認(rèn)知障礙非癡呆患者的認(rèn)知訓(xùn)練（CognitivetraininginpatientsVAsCularCognitiveImpairmentNodEmentia）研究是國際上首個針對血管性認(rèn)知障礙非癡呆（vascularcognitiveimpairmentnodementia，VCIND）的認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究，該項多中心隨機對照試驗納入了60例皮層VCIND的患者，干預(yù)組予以連續(xù)7周，每周5d，每天30min的認(rèn)知訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練涵蓋處理速度、注意力、知覺、長期記憶、工作記憶、計算、執(zhí)行、推理和解決問題等方面難度遞增的任務(wù)，對照組接受同等