老年2型糖尿病診療措施專家共識要點總結(jié)課件

2018年中國老年2型糖尿病

診療措施專家共識2018年中國老年2型糖尿病

診療措施專家共識1中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）匯報人：

時間：2019年5月X日中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）匯報人：221世紀是我國人口老齡化的快速進展時期。國家統(tǒng)計局2018年公布的數(shù)據(jù)顯示，2017年我國老年（≥60歲）人口占總?cè)丝诘?7.3%（2.4億），預計到2050年，我國老年人口比例將超過30%。其中20%以上的老年人是糖尿病患者（95%以上是2型糖尿?。?，45%以上的老年人處于糖尿病前期狀態(tài)結(jié)合近5年國內(nèi)外研究進展，不斷優(yōu)化糖尿病防治理念，促進糖尿病規(guī)范化診療措施的實施，進一步提高老年糖尿病總體管理水平修訂背景及目的中華人民共和國國家統(tǒng)計局.中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R/OL].(2018-02-28)[2018-04-28]./tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html.21世紀是我國人口老齡化的快速進展時期。國家統(tǒng)計局20183回顧近40年我國多次全國糖尿病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，在糖尿病總患病率增加的同時，老年人群糖尿病患病率也明顯增加（表1），估算2017年2.4億老年人中老年糖尿病約有5016萬，今后30年老年糖尿病人數(shù)還會增多，成為糖尿病的主要人群我國老年2型糖尿病的流行現(xiàn)狀和危害表1近40年我國糖尿病患病情況調(diào)查結(jié)果普查年度糖尿病患病率(%)總體人群≥60歲人群普查人群普查方法診斷標準1980[3]0.674.3030萬，全人群尿糖+饅頭餐2hPG篩選蘭州標準1986[4]1.04-10萬，25~64歲饅頭餐2hPG篩選+OGTTWHO標準19851994[5]2.287.1121萬，26~64歲饅頭餐2hPG篩選+OGTTWHO標準19852002[6]城市4.50；農(nóng)村1.806.8010萬，≥18歲空腹血糖篩選+OGTTWHO標準19992007—2008[7]9.7020.404.6萬，≥20歲OGTT一步法WHO標準19992010[8]11.6022.869.9萬，≥18歲OGTT一步法WHO標準1999+HbA1c2013[2]10.9020.9017萬，≥18歲OGTT一步法WHO標準1999+HbA1c中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）回顧近40年我國多次全國糖尿病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，在糖尿病總4一項探討中國人群中糖尿病與死亡率關系的前瞻性研究顯示，糖尿病顯著增加缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤（肝癌、乳腺癌）、女性慢性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的死亡風險。在歐美國家糖尿病患者的主要死亡原因是心血管疾病，國內(nèi)報道是心、腦血管疾病，其次是惡性腫瘤、肺部感染和腎衰竭等。60~70歲糖尿病患者的死因以惡性腫瘤排位最前，80~90歲心血管病、肺部感染升至最高高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，約72%的糖尿病患者會合并高血壓和血脂紊亂（中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素——血壓、血脂、血糖的全國性評估研究，即中國3B研究），三者并存將使心腦血管死亡風險增加3倍糖尿病所致危害不僅減少生存年，還會因失明、致殘、智能障礙等使相當一部分老年患者的生活質(zhì)量大大下降我國老年2型糖尿病的流行現(xiàn)狀和危害中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）一項探討中國人群中糖尿病與死亡率關系的前瞻性研究顯示，糖尿病5老年糖尿病中95%以上是2型糖尿病，少數(shù)為1型和其他類型糖尿病老年2型糖尿病可分為老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩種情況，以后者占大多數(shù)老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者，即使是聯(lián)合空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）做篩查時，仍有1/3比例的餐后高血糖患者漏診我國老年2型糖尿病的臨床特點在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島β細胞代償能力越好0102與進入老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌，更多伴存心血管病風險因素、多種因素所致的腎功能損害，而較少糖尿病視網(wǎng)膜病變中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）老年糖尿病中95%以上是2型糖尿病，少數(shù)為1型和其他類6老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—綜合評估的策略

了解患者的血糖控制水平01包括總體水平、實際血糖波動情況、血糖變化的特點；影響血糖控制的因素，包括飲食和運動情況、現(xiàn)有降糖藥治療方案（劑量、方法）和低血糖發(fā)生的風險等。

了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力02有條件時可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變化情況了解患者胰島β細胞分泌水平和胰島素抵抗程度，有助于選擇合適的降糖藥評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸血癥（痛風）和肥胖03有助于評定患者的營養(yǎng)狀況、心血管疾病風險，以便為患者確定飲食食譜，制定綜合治療方案評估并發(fā)癥和臟器功能04進行糖尿病并發(fā)癥的早期篩查，了解是否存在糖尿病并發(fā)癥及損傷程度；了解主要臟器功能是否存在異常或潛在的功能不全；有否其他伴存影響壽命的惡性腫瘤、嚴重疾病，營養(yǎng)狀況如何，有無肌少癥，評估預期壽命評估患者的自我管理水平05判斷患者的體能、跌倒和骨折風險；評估判斷患者的個人行動能力；判斷患者的自我約束力；了解患者治病的財力資源和社會支持力度中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—綜合評估的策略了解患者的血7老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—“四早”原則早預防A早診斷B早治療C早達標D中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—“四早”原則早預防A早診斷B早治療8老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標表2糖尿病診斷標準（WHO1999）糖代謝狀態(tài)分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）糖尿病診斷標準空腹糖負荷后2h正常血糖<6.1<7.8空腹血糖或靜脈血漿血糖≥7.0mmol/L空腹血糖受損（IFG）6.1~<7.0<7.8典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）加上隨機血糖或靜脈血漿血糖≥11.1mmol/L糖耐量異常（IGT）<7.07.8~<11.1糖尿病≥7.0≥11.1葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L無典型糖尿病癥狀者，需改日復查確認注：WHO為世界衛(wèi)生組織；IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期血糖相關指標：1.診斷標準確立后關心的是基于什么水平的血糖控制能減緩糖尿病的發(fā)展和降低高血糖所致并發(fā)癥的危害及相關死亡老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標表2糖尿病診斷標準9老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標表3糖化血紅蛋白（HbA1c）與平均血糖關系對照表HbA1c(%)平均血漿葡萄糖水平[mmol/L(mg/dl)]67.0（126）78.6（154）810.2（183）911.8（212）1013.4（240）1114.9（269）1216.5（298）血糖相關指標：1.HbA1c與血糖相關性的研究涉及FPG、餐后血糖（PG）和持續(xù)血糖監(jiān)測（CGMS）多種形式。FPG和血糖變異性是影響HbA1c變化的兩個主要方面老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標表3糖化血紅蛋白（10老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標血糖相關指標：1.對老年患者血糖控制可參考如下標準：良好控制標準中間過渡階段可接受標準HbA1c(%)≤7.0%>7.0%~8.0%>8.0%~8.5%空腹血糖（mmol/L）4.4~7.0<7.5<8.5餐后2h血糖（mmol/L）<10.0<11.1<13.9治療目標良好控制血糖以爭取長期獲益減緩并發(fā)癥的發(fā)生避免嚴重高血糖的損害適應的患者條件適用于新診斷、病程<10年、胰島β細胞功能尚存、預期生存期>10年、低血糖風險低，應用非胰島素促泌劑類降糖藥物治療為主、自理能力好或有良好輔助生活條件的老年糖尿病患者。能早發(fā)現(xiàn)血糖異?；颊哂袟l件可以控制HbA1c<6.5%適用于預期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主、自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者適用于血糖控制有難度的糖尿病患者，如預期壽命<5年、有嚴重低血糖發(fā)生史、反復合并感染、急性心腦血管病變、急性病入院治療期間、完全喪失自我管理能力也無他人良好護理等情況老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標血糖相關指標：1.對11糖尿病的綜合治療包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖監(jiān)測、飲食治療、運動治療和降糖藥物治療。前4項是糖尿病的基礎治療，降糖藥物是重要的支持治療。老年糖尿病降糖治療的措施—重視基礎治療表4糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的不同模式及檢測意義模式監(jiān)測模式分類血糖監(jiān)測時點選擇檢測意義模式1基點血糖監(jiān)測早、晚餐前觀察一天血糖的兩個基點，可為平常血糖監(jiān)測模式，尤其每天2次注射胰島素的患者模式2常用血糖監(jiān)測點三餐前+晚睡前觀察全天血糖的基線水平，有無低血糖風險模式3全天血糖監(jiān)測點三餐前+三餐后2h+晚睡前了解不同治療狀態(tài)下全天血糖變化情況模式4可選擇的監(jiān)測點非同日輪換進行不同餐前和餐后2h的配對血糖監(jiān)測了解不同餐次的飲食與降糖藥的因果關系模式5必要時增加的點凌晨2-3點，或特殊需要時了解凌晨有無低血糖，特殊情況時血糖變化模式6特殊情況選用24h動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）詳細了解血糖變化情況，用于血糖波動大、急癥救治時，常規(guī)血糖檢測對調(diào)整治療有難度的患者糖尿病的綜合治療包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖監(jiān)測、飲食12老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.從臨床實際情況分析，選擇降糖藥需要考慮兩種情況：糖尿病患者所處的疾病發(fā)展階段，在選擇降糖藥的策略上需有所區(qū)別。老年2型糖尿病降糖藥物選用路徑，見圖：SGLT-2I為腎小管鈉糖轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑；CSII為持續(xù)皮下胰島素泵圖1老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.13老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.2.根據(jù)患者當時的血糖水平，以HbA1c檢測值為參考依據(jù)，AACE推薦的降糖藥選擇流程圖即來自此思路，需要根據(jù)實際情況選擇降糖藥組合方式老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.14老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.多次胰島素注射（強化治療）遇到新診斷或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c>9.0%，F(xiàn)PG>12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術或應激狀態(tài)、應用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時，需積極采用短期一天多次胰島素強化治療模式一般不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式對用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時間告知其低血糖的防治措施，有嚴重低血糖發(fā)生經(jīng)歷的老年患者，如不能徹底阻斷發(fā)生原因，血糖的控制目標需大步放松，以不發(fā)生低血糖、又無嚴重高血糖為目標老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.15老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥各類降糖藥物應用注意點2非胰島素促泌劑腸促胰素類胰島素促泌劑胰島素制劑老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥各類降糖藥物應用注意16合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑老年糖尿病患者首選且可長期應用（除外重度腎功能不全和缺氧性疾?。┑慕堤撬幬覈颊忒熜ё顝娗腋弊饔貌辉僭黾拥膭┝渴?000mg/d小劑量起步、逐漸增加至有效劑量（1000mg/d）可以緩解大部分患者的胃腸不適二甲雙胍緩釋制劑能明顯減輕胃腸道副反應eGFR在45~60ml/min，二甲雙胍應該減量eGFR<45ml/min，不推薦啟用二甲雙胍eGFR<30ml/min，應停用二甲雙胍影像學檢查使用碘化造影劑時，當天停用二甲雙胍即可；大手術、有心腎功能不全者需在造影前48h停用二甲雙胍；告誡患者多飲水促進造影劑排出定期監(jiān)測維生素B12水平二甲雙胍合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑老年糖尿病患者首選且可長期應用17合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇對于以糖類食物為主要能量來源的中國老年糖尿病患者更為適用阿卡波糖減重效應國內(nèi)唯一說明書中標明有糖尿病前期服用適應證的降糖藥物有一定程度的降低心血管風險的獲益阿卡波糖和米格列醇，eGFR<30ml/min患者不宜應用3個藥物對不同糖苷酶的抑制程度有所不同，服藥后的胃腸道反應（腹脹、排氣增多）伏格列波糖較輕伏格列波糖在腎衰竭透析患者降糖治療中有效且安全性好α-糖苷酶抑制劑合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、18合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑包括羅格列酮和吡格列酮，可增加胰島素敏感性，有延緩糖尿病進程和較長時間穩(wěn)定血糖的臨床療效有增加體重、水腫、加重心力衰竭、加重骨質(zhì)疏松（骨折）的風險除老年前沿用、早老年或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用格列酮類合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑包括羅格列酮和吡格列酮，可增加19合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑目前在我國被批準臨床使用的SGLT-2抑制劑為達格列凈、恩格列凈和卡格列凈減輕體重和降低血壓單獨使用時不增加低血糖風險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風險在中度腎功能不全的患者可以減量使用；eGFR<60ml/min的老年糖尿病患者不建議啟用SGLT-2抑制劑；在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用常見不良反應為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應包括酮癥酸中毒初用藥時注意避免直立性低血壓和脫水腎小管鈉糖轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑目前在我國被批準臨床使用的SG20合理應用降糖藥—腸促胰素類目前國內(nèi)上市的GLP-1R激動劑為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需皮下注射有效降低空腹和餐后血糖，并有降低體重、血壓和甘油三酯的作用更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者，應用于相同狀態(tài)的老年患者也有較好的療效和安全性腎功能不全時藥物需要減量對于比較瘦弱、存在胃腸功能異常的老年患者不適合胰高糖素樣肽-1受體（GLP-1R）激動劑合理應用降糖藥—腸促胰素類目前國內(nèi)上市的GLP-1R激動劑21合理應用降糖藥—腸促胰素類目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀，降血糖效應相近適用于伴有輕度認知障礙的老年患者不增加低血糖風險，對體重影響小，耐受性和安全性比較好利格列汀主要從膽腸代謝，腎衰竭患者無需減量，其他4種均需從腎臟排出，eGFR<45ml/min需減量或停用（參照說明書）阿格列汀與其他藥物相互間作用極少，聯(lián)合用藥更安全DPP-4抑制劑合理應用降糖藥—腸促胰素類目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑22合理應用降糖藥—胰島素促泌劑歷史最長、臨床應用經(jīng)驗多、價格便宜、降糖效果較強低血糖風險服藥劑量與飲食量不匹配，會引發(fā)低血糖甚至嚴重低血糖昏迷格列本脲的低血糖風險最大，不宜用于老年患者緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪）的包裝劑型，低血糖發(fā)生少，推薦老年患者選用磺酰脲類藥物肝臟代謝腎臟排出eGFR<45ml/min需停用，可換用或選擇格列喹酮格列喹酮慎用于eGFR<30ml/min的慢性腎臟疾病（CKD）和已行血液透析的患者磺酰脲類合理應用降糖藥—胰島素促泌劑歷史最長、臨床應用經(jīng)驗多、價格便23合理應用降糖藥—胰島素促泌劑我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈降低餐后血糖，起效快、半衰期較短，低血糖風險較磺酰脲類藥物低該類藥物的副作用主要是低血糖、體重增加瑞格列奈：慢性腎功能不全的患者可以不用減量需餐前服用格列奈類合理應用降糖藥—胰島素促泌劑我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和24合理應用降糖藥—胰島素制劑二線用藥，強效降血糖藥物，是嚴重高血糖患者挽救生命的必需品副作用：引發(fā)低血糖，增加體重2種以上口服降糖藥血糖未達標，首先增加基礎胰島素（每日1次胰島素注射，推薦甘精胰島素、地特胰島素），先控制空腹血糖，餐后血糖以飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和口服藥為主預混胰島素，要聯(lián)合口服藥（二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑），尤其在每日用量40U以上者初被診斷糖尿病HbA1c>9.0%，合并各種急性病變，應用糖皮質(zhì)激素等血糖過高（高血糖毒性）需采用每日3~4次胰島素注射，甚至持續(xù)胰島素泵皮下注射注：由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險開始胰島素治療時務必對患者進行胰島素注射方法和低血糖防治的宣教合理應用降糖藥—胰島素制劑二線用藥，強效降血糖藥物，是嚴重高25老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥藥物應用后的療效評估和劑量調(diào)整3為患者選擇治療模式后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整是重要的環(huán)節(jié)2型糖尿病的血糖波動受不良飲食習慣和主食攝入過多影響較大，在藥物調(diào)整的過程中加強飲食管理對減少血糖波動和低血糖風險均有益老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥藥物應用后的療效評估26老年糖尿病降糖治療的措施—其他降血糖治療干細胞治療代謝手術治療老年糖尿病降糖治療的措施—其他降血糖治療干細胞治療代謝手術治27老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎用降壓藥，次選為長效或緩釋鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性β受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者“越早越好”原則早期開始控制血壓在130/80mmHg以下才能遠期獲益血壓處于130~140/80~90mmHg水平，經(jīng)3個月以上生活方式干預無效時可開始藥物治療新診斷、心腦血管病變輕微、能耐受更好血壓控制者可逐步達到血壓<130/80mmHg合并糖尿病腎病以白蛋白尿排出為主癥的老年糖尿病患者，需控制血壓到<130/80mmHg1.控制高血壓人群血壓控制目標（mmHg）多個國內(nèi)外心血管專業(yè)指南老年糖尿病合并高血壓<140/852017年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）糖尿病合并高血壓<130/80老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療1.控制高血壓人群血壓控28老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是老年糖尿病患者必須關注的指標2.控制血脂異常人群LDL-C控制目標

（mmol/L）治療注意合并ASCVD相關疾病或檢測指標異常<2.6(100mg/dl）除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應該長期服用他汀類藥物對他汀類藥物不耐受者（出現(xiàn)肝酶、肌酶異常）需酌情調(diào)換其他降膽固醇藥物（考來烯胺、藻酸雙脂鈉）他汀類單藥不能使LDL-C達標時，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑依折麥布5~10mg/d心腦血管病變因素存在者（高危）<1.8人群TGmmol/L(mg/dl）治療單純高甘油三酯血癥2.26~5.50(200~499）首先控制脂肪的攝入量，使用煙酸類或貝特類≥5.65mmol/L（500mg/dl）首選貝特類降脂藥。老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療血清低密度脂蛋白膽固醇（29老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療50%以上的老年糖尿病患者是超重或肥胖者體重的管理以適中為好，體重指數(shù)（BMI）20~<25kg/m2老年糖尿病患者的腰圍測量較BMI更能反映體脂沉積和胰島素抵抗情況，尤其是胰島素治療者，腰圍增長提示飲食過量奧利司他、二甲雙胍和利拉魯肽是可選擇的降體重藥物3.體重管理老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療50%以上的老年糖尿病30老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療老年糖尿病患者目前推薦的控制目標：血尿酸<360μmol/L對于有痛風反復發(fā)作，且有痛風石者<300μmol/L不建議血尿酸降至<180μmol/L血尿酸干預治療切點為>420μmol/L生活方式（低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水）未能達標者，推薦服用降尿酸藥物老年人推薦服用抑制嘌呤合成類藥物別嘌醇、非布司他，從小劑量起始，逐步降低血尿酸水平至目標值4.控制高尿酸血癥老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療老年糖尿病患者目前推薦的31老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療阿司匹林：每日100（75~100）mg，為抗血小板首選藥物避免空腹服用，注意消化道出血風險纖維蛋白原增高、高凝狀態(tài)、對阿司匹林不耐受者，可用硫酸氫氯吡格雷（50~75mg，1次/d）或西洛他唑（50mg，2次/d，下肢病變者優(yōu)選）有明確大血管粥樣硬化斑塊形成的患者，尤其是有下肢動脈閉塞癥者，可酌情定期靜脈輸注前列腺素E1制劑（10~20μg/d，連續(xù)10~20d為1個療程），也可長期口服西洛他唑或貝前列腺素鈉片5.抗血小板藥物老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療阿司匹林：5.抗血小板藥32老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療包括戒煙及糾正高同型半胱氨酸血癥（葉酸0.8mg/d）等6.其他心血管危險因素的控制老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療包括戒煙及糾正高同型半胱33老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題對于老年糖尿病患者應早期開始干預和治療心血管病變的危險因素，包括在糖尿病、高血壓前期即開始管理，生活方式干預，及時啟動降LDL-C治療等綜合心血管危險因素管理措施1.心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭）老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題對于老年糖尿病患者應早34老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病患者腦梗死的一級預防包括積極控制血壓、血糖、LDL-C在理想水平，并戒煙LDL-C控制在<1.8mmol/L，HbA1c<7.0%，血壓不宜控制過嚴，<150/85mmHg亦為可接受標準。待病情穩(wěn)定后逐步調(diào)整血壓到<140/80mmHg對心腦血管疾病高危患者，應該定期檢測頸動脈B超，如發(fā)現(xiàn)小斑塊形成或顱腦CT或磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)小缺血灶，即要開始抗血小板藥物治療。已發(fā)生腦梗死者，重在防止再發(fā)2.缺血性腦梗死老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病患者腦梗死的35老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題外周動脈疾病（PAD）是糖尿病常見的大血管并發(fā)癥，老年患者中多發(fā)，下肢動脈閉塞最常見應用彩色多普勒超聲技術篩查下肢動脈的病變，可以更早及準確檢測血管損傷，并進行危險分層對出現(xiàn)下肢疼痛癥狀者，臨床上按疼痛程度分級（表5）治療上按照病變不同階段各有側(cè)重，單純動脈管壁增厚伴散在斑塊者，需要加用抗血小板藥物，下肢動脈管腔狹窄>50%、足背動脈搏動缺失或有運動后下肢無力等癥狀，可聯(lián)合西洛他唑（50~100mg，2次/d）長期服用，下肢動脈管腔狹窄>75%、中重度間歇性跛行伴靜息痛患者，有條件需行介入治療3.下肢動脈閉塞Fontaine分期Rutherford分類分期臨床評估分級分類

臨床評估Ⅰ無癥狀00無癥狀Ⅱa輕度間歇性跛行Ⅰ1輕度間歇性跛行Ⅱb中到重度間歇性跛行Ⅰ2中度間歇性跛行

Ⅰ3重度間歇性跛行Ⅲ缺血性靜息痛Ⅱ4缺血性靜息痛Ⅳ潰瘍或壞疽Ⅲ5小部分組織缺失

Ⅲ6大部分組織缺失老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題外周動脈疾病（PAD）36老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題需要對患者進行全面評估，綜合治療老年糖尿病患者合并足病，往往是神經(jīng)缺血性潰瘍或缺血性足潰瘍主動檢查十分重要對于病程長的糖尿病患者，均須注意預防足部皮膚破損，認真處置足癬和甲癬多學科綜合治療，必要時給予改善下肢血液循環(huán)的治療，有望早期控制感染及損傷，降低截肢風險4.糖尿病足老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題需要對患者進行全面評估37老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題遺傳因素、高血壓、高血糖、肥胖、高尿酸及腎毒性藥物是老年CKD進展的主要影響因素糖尿病腎病治療原則：嚴格飲食管理（限量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，0.6~0.8g·kg-1·d-1），減輕腎臟負擔治療措施包括盡早應用腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、嚴格控制血糖、控制血壓（<130/80mmHg）、肥胖者減輕體重、控制高尿酸血癥及改善腎臟微循環(huán)等5.糖尿病腎病與慢性腎衰竭老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題遺傳因素、高血壓、高血38老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題老年患者需要定期進行眼底檢查眼底病變出血和黃斑變性是導致失明的主要原因激光光凝治療是預防失明的有效措施，改善微循環(huán)（羥苯磺酸鈣、胰激肽釋放原酶）、抗炎治療及抗血管內(nèi)皮細胞生成治療是目前正在使用且有效改善預后的治療方法6.糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題老年患者需要定期進行眼39老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病患者約半數(shù)以上合并DPN以感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)受損最為常見，臨床表現(xiàn)多樣α-硫辛酸、依帕司他、甲基維生素B12和中草藥（木丹顆粒等）在改善DPN引起的感覺異常、肢體麻木和疼痛方面有一定效果，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和辣椒辣素對減輕痛性神經(jīng)病變癥狀有一定作用前列地爾、胰激肽釋放原酶、羥苯磺酸鈣對改善微循環(huán)有一定幫助7.糖尿病外周神經(jīng)病變（DPN）老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病患者約半數(shù)以40老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于絕經(jīng)后婦女及老年人，適量補充維生素D和鈣劑、及時啟用雙膦酸鹽制劑是常規(guī)治療措施目標：預防跌倒、骨折定期進行跌倒風險及身體功能評估，避免嚴重高血糖及低血糖體能鍛煉（增加肌力和靈活度）8.老年骨質(zhì)疏松癥老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于絕經(jīng)后41老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題9.聯(lián)合用藥需注意藥物間的相互作用升高血糖的藥物01降壓藥（CCB）、抗結(jié)核藥物利福平、喹諾酮類藥物、淀粉酶、胰酶制劑等降低血糖的藥物02別嘌醇、喹諾酮類藥物、β受體阻滯劑、ACEI、奎寧、鹽酸小檗堿、磺胺、水楊酸鹽、秋水仙堿、布洛芬、抗凝藥物（雙香豆素）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）升高血尿酸的藥物03噻嗪類利尿劑、阿司匹林、煙酸類降脂藥物、抗結(jié)核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）降低血尿酸的藥物04氯沙坦、非諾貝特老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題9.聯(lián)合用藥需注意藥物42老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病患者發(fā)生認知功能障礙，需要借助簡單的評估工具表（簡易精神狀態(tài)量表，MMSE表）對高齡、病程較長的患者進行篩查糖尿病與抑郁癥的發(fā)病率升高也有關，需使用老年抑郁量表對患者進行早期篩查伴有腹型肥胖的老年患者睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），有增加晨間猝死的高風險老年綜合征（包括肌少癥）需定期進行相關因素評估（老年綜合評估表，CGA表）和病因治療10.老年糖尿病存在的其他問題老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題老年糖尿病患者發(fā)生認知43謝謝聆聽謝謝聆聽442018年中國老年2型糖尿病

診療措施專家共識2018年中國老年2型糖尿病

診療措施專家共識45中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）匯報人：

時間：2019年5月X日中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018年版）匯報人：4621世紀是我國人口老齡化的快速進展時期。國家統(tǒng)計局2018年公布的數(shù)據(jù)顯示，2017年我國老年（≥60歲）人口占總?cè)丝诘?7.3%（2.4億），預計到2050年，我國老年人口比例將超過30%。其中20%以上的老年人是糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病），45%以上的老年人處于糖尿病前期狀態(tài)結(jié)合近5年國內(nèi)外研究進展，不斷優(yōu)化糖尿病防治理念，促進糖尿病規(guī)范化診療措施的實施，進一步提高老年糖尿病總體管理水平修訂背景及目的中華人民共和國國家統(tǒng)計局.中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R/OL].(2018-02-28)[2018-04-28]./tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html.21世紀是我國人口老齡化的快速進展時期。國家統(tǒng)計局201847回顧近40年我國多次全國糖尿病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，在糖尿病總患病率增加的同時，老年人群糖尿病患病率也明顯增加（表1），估算2017年2.4億老年人中老年糖尿病約有5016萬，今后30年老年糖尿病人數(shù)還會增多，成為糖尿病的主要人群我國老年2型糖尿病的流行現(xiàn)狀和危害表1近40年我國糖尿病患病情況調(diào)查結(jié)果普查年度糖尿病患病率(%)總體人群≥60歲人群普查人群普查方法診斷標準1980[3]0.674.3030萬，全人群尿糖+饅頭餐2hPG篩選蘭州標準1986[4]1.04-10萬，25~64歲饅頭餐2hPG篩選+OGTTWHO標準19851994[5]2.287.1121萬，26~64歲饅頭餐2hPG篩選+OGTTWHO標準19852002[6]城市4.50；農(nóng)村1.806.8010萬，≥18歲空腹血糖篩選+OGTTWHO標準19992007—2008[7]9.7020.404.6萬，≥20歲OGTT一步法WHO標準19992010[8]11.6022.869.9萬，≥18歲OGTT一步法WHO標準1999+HbA1c2013[2]10.9020.9017萬，≥18歲OGTT一步法WHO標準1999+HbA1c中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）回顧近40年我國多次全國糖尿病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，在糖尿病總48一項探討中國人群中糖尿病與死亡率關系的前瞻性研究顯示，糖尿病顯著增加缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤（肝癌、乳腺癌）、女性慢性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的死亡風險。在歐美國家糖尿病患者的主要死亡原因是心血管疾病，國內(nèi)報道是心、腦血管疾病，其次是惡性腫瘤、肺部感染和腎衰竭等。60~70歲糖尿病患者的死因以惡性腫瘤排位最前，80~90歲心血管病、肺部感染升至最高高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，約72%的糖尿病患者會合并高血壓和血脂紊亂（中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素——血壓、血脂、血糖的全國性評估研究，即中國3B研究），三者并存將使心腦血管死亡風險增加3倍糖尿病所致危害不僅減少生存年，還會因失明、致殘、智能障礙等使相當一部分老年患者的生活質(zhì)量大大下降我國老年2型糖尿病的流行現(xiàn)狀和危害中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）一項探討中國人群中糖尿病與死亡率關系的前瞻性研究顯示，糖尿病49老年糖尿病中95%以上是2型糖尿病，少數(shù)為1型和其他類型糖尿病老年2型糖尿病可分為老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩種情況，以后者占大多數(shù)老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者，即使是聯(lián)合空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）做篩查時，仍有1/3比例的餐后高血糖患者漏診我國老年2型糖尿病的臨床特點在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島β細胞代償能力越好0102與進入老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌，更多伴存心血管病風險因素、多種因素所致的腎功能損害，而較少糖尿病視網(wǎng)膜病變中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）老年糖尿病中95%以上是2型糖尿病，少數(shù)為1型和其他類50老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—綜合評估的策略

了解患者的血糖控制水平01包括總體水平、實際血糖波動情況、血糖變化的特點；影響血糖控制的因素，包括飲食和運動情況、現(xiàn)有降糖藥治療方案（劑量、方法）和低血糖發(fā)生的風險等。

了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力02有條件時可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變化情況了解患者胰島β細胞分泌水平和胰島素抵抗程度，有助于選擇合適的降糖藥評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸血癥（痛風）和肥胖03有助于評定患者的營養(yǎng)狀況、心血管疾病風險，以便為患者確定飲食食譜，制定綜合治療方案評估并發(fā)癥和臟器功能04進行糖尿病并發(fā)癥的早期篩查，了解是否存在糖尿病并發(fā)癥及損傷程度；了解主要臟器功能是否存在異?；驖撛诘墓δ懿蝗?；有否其他伴存影響壽命的惡性腫瘤、嚴重疾病，營養(yǎng)狀況如何，有無肌少癥，評估預期壽命評估患者的自我管理水平05判斷患者的體能、跌倒和骨折風險；評估判斷患者的個人行動能力；判斷患者的自我約束力；了解患者治病的財力資源和社會支持力度中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—綜合評估的策略了解患者的血51老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—“四早”原則早預防A早診斷B早治療C早達標D中國老年2型糖尿病診療措施專家共識（2018版）老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—“四早”原則早預防A早診斷B早治療52老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標表2糖尿病診斷標準（WHO1999）糖代謝狀態(tài)分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）糖尿病診斷標準空腹糖負荷后2h正常血糖<6.1<7.8空腹血糖或靜脈血漿血糖≥7.0mmol/L空腹血糖受損（IFG）6.1~<7.0<7.8典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）加上隨機血糖或靜脈血漿血糖≥11.1mmol/L糖耐量異常（IGT）<7.07.8~<11.1糖尿病≥7.0≥11.1葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L無典型糖尿病癥狀者，需改日復查確認注：WHO為世界衛(wèi)生組織；IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期血糖相關指標：1.診斷標準確立后關心的是基于什么水平的血糖控制能減緩糖尿病的發(fā)展和降低高血糖所致并發(fā)癥的危害及相關死亡老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標表2糖尿病診斷標準53老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標表3糖化血紅蛋白（HbA1c）與平均血糖關系對照表HbA1c(%)平均血漿葡萄糖水平[mmol/L(mg/dl)]67.0（126）78.6（154）810.2（183）911.8（212）1013.4（240）1114.9（269）1216.5（298）血糖相關指標：1.HbA1c與血糖相關性的研究涉及FPG、餐后血糖（PG）和持續(xù)血糖監(jiān)測（CGMS）多種形式。FPG和血糖變異性是影響HbA1c變化的兩個主要方面老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標表3糖化血紅蛋白（54老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標血糖相關指標：1.對老年患者血糖控制可參考如下標準：良好控制標準中間過渡階段可接受標準HbA1c(%)≤7.0%>7.0%~8.0%>8.0%~8.5%空腹血糖（mmol/L）4.4~7.0<7.5<8.5餐后2h血糖（mmol/L）<10.0<11.1<13.9治療目標良好控制血糖以爭取長期獲益減緩并發(fā)癥的發(fā)生避免嚴重高血糖的損害適應的患者條件適用于新診斷、病程<10年、胰島β細胞功能尚存、預期生存期>10年、低血糖風險低，應用非胰島素促泌劑類降糖藥物治療為主、自理能力好或有良好輔助生活條件的老年糖尿病患者。能早發(fā)現(xiàn)血糖異常患者有條件可以控制HbA1c<6.5%適用于預期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主、自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者適用于血糖控制有難度的糖尿病患者，如預期壽命<5年、有嚴重低血糖發(fā)生史、反復合并感染、急性心腦血管病變、急性病入院治療期間、完全喪失自我管理能力也無他人良好護理等情況老年糖尿病治療策略的優(yōu)化—個性化控制目標血糖相關指標：1.對55糖尿病的綜合治療包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖監(jiān)測、飲食治療、運動治療和降糖藥物治療。前4項是糖尿病的基礎治療，降糖藥物是重要的支持治療。老年糖尿病降糖治療的措施—重視基礎治療表4糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的不同模式及檢測意義模式監(jiān)測模式分類血糖監(jiān)測時點選擇檢測意義模式1基點血糖監(jiān)測早、晚餐前觀察一天血糖的兩個基點，可為平常血糖監(jiān)測模式，尤其每天2次注射胰島素的患者模式2常用血糖監(jiān)測點三餐前+晚睡前觀察全天血糖的基線水平，有無低血糖風險模式3全天血糖監(jiān)測點三餐前+三餐后2h+晚睡前了解不同治療狀態(tài)下全天血糖變化情況模式4可選擇的監(jiān)測點非同日輪換進行不同餐前和餐后2h的配對血糖監(jiān)測了解不同餐次的飲食與降糖藥的因果關系模式5必要時增加的點凌晨2-3點，或特殊需要時了解凌晨有無低血糖，特殊情況時血糖變化模式6特殊情況選用24h動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）詳細了解血糖變化情況，用于血糖波動大、急癥救治時，常規(guī)血糖檢測對調(diào)整治療有難度的患者糖尿病的綜合治療包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖監(jiān)測、飲食56老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.從臨床實際情況分析，選擇降糖藥需要考慮兩種情況：糖尿病患者所處的疾病發(fā)展階段，在選擇降糖藥的策略上需有所區(qū)別。老年2型糖尿病降糖藥物選用路徑，見圖：SGLT-2I為腎小管鈉糖轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑；CSII為持續(xù)皮下胰島素泵圖1老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.57老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.2.根據(jù)患者當時的血糖水平，以HbA1c檢測值為參考依據(jù)，AACE推薦的降糖藥選擇流程圖即來自此思路，需要根據(jù)實際情況選擇降糖藥組合方式老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.58老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.多次胰島素注射（強化治療）遇到新診斷或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c>9.0%，F(xiàn)PG>12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術或應激狀態(tài)、應用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時，需積極采用短期一天多次胰島素強化治療模式一般不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式對用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時間告知其低血糖的防治措施，有嚴重低血糖發(fā)生經(jīng)歷的老年患者，如不能徹底阻斷發(fā)生原因，血糖的控制目標需大步放松，以不發(fā)生低血糖、又無嚴重高血糖為目標老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥降糖藥的選用原則1.59老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥各類降糖藥物應用注意點2非胰島素促泌劑腸促胰素類胰島素促泌劑胰島素制劑老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥各類降糖藥物應用注意60合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑老年糖尿病患者首選且可長期應用（除外重度腎功能不全和缺氧性疾病）的降糖藥我國患者療效最強且副作用不再增加的劑量是2000mg/d小劑量起步、逐漸增加至有效劑量（1000mg/d）可以緩解大部分患者的胃腸不適二甲雙胍緩釋制劑能明顯減輕胃腸道副反應eGFR在45~60ml/min，二甲雙胍應該減量eGFR<45ml/min，不推薦啟用二甲雙胍eGFR<30ml/min，應停用二甲雙胍影像學檢查使用碘化造影劑時，當天停用二甲雙胍即可；大手術、有心腎功能不全者需在造影前48h停用二甲雙胍；告誡患者多飲水促進造影劑排出定期監(jiān)測維生素B12水平二甲雙胍合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑老年糖尿病患者首選且可長期應用61合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇對于以糖類食物為主要能量來源的中國老年糖尿病患者更為適用阿卡波糖減重效應國內(nèi)唯一說明書中標明有糖尿病前期服用適應證的降糖藥物有一定程度的降低心血管風險的獲益阿卡波糖和米格列醇，eGFR<30ml/min患者不宜應用3個藥物對不同糖苷酶的抑制程度有所不同，服藥后的胃腸道反應（腹脹、排氣增多）伏格列波糖較輕伏格列波糖在腎衰竭透析患者降糖治療中有效且安全性好α-糖苷酶抑制劑合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑α-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、62合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑包括羅格列酮和吡格列酮，可增加胰島素敏感性，有延緩糖尿病進程和較長時間穩(wěn)定血糖的臨床療效有增加體重、水腫、加重心力衰竭、加重骨質(zhì)疏松（骨折）的風險除老年前沿用、早老年或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用格列酮類合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑包括羅格列酮和吡格列酮，可增加63合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑目前在我國被批準臨床使用的SGLT-2抑制劑為達格列凈、恩格列凈和卡格列凈減輕體重和降低血壓單獨使用時不增加低血糖風險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風險在中度腎功能不全的患者可以減量使用；eGFR<60ml/min的老年糖尿病患者不建議啟用SGLT-2抑制劑；在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用常見不良反應為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應包括酮癥酸中毒初用藥時注意避免直立性低血壓和脫水腎小管鈉糖轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑合理應用降糖藥—非胰島素促泌劑目前在我國被批準臨床使用的SG64合理應用降糖藥—腸促胰素類目前國內(nèi)上市的GLP-1R激動劑為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需皮下注射有效降低空腹和餐后血糖，并有降低體重、血壓和甘油三酯的作用更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者，應用于相同狀態(tài)的老年患者也有較好的療效和安全性腎功能不全時藥物需要減量對于比較瘦弱、存在胃腸功能異常的老年患者不適合胰高糖素樣肽-1受體（GLP-1R）激動劑合理應用降糖藥—腸促胰素類目前國內(nèi)上市的GLP-1R激動劑65合理應用降糖藥—腸促胰素類目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀，降血糖效應相近適用于伴有輕度認知障礙的老年患者不增加低血糖風險，對體重影響小，耐受性和安全性比較好利格列汀主要從膽腸代謝，腎衰竭患者無需減量，其他4種均需從腎臟排出，eGFR<45ml/min需減量或停用（參照說明書）阿格列汀與其他藥物相互間作用極少，聯(lián)合用藥更安全DPP-4抑制劑合理應用降糖藥—腸促胰素類目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑66合理應用降糖藥—胰島素促泌劑歷史最長、臨床應用經(jīng)驗多、價格便宜、降糖效果較強低血糖風險服藥劑量與飲食量不匹配，會引發(fā)低血糖甚至嚴重低血糖昏迷格列本脲的低血糖風險最大，不宜用于老年患者緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪）的包裝劑型，低血糖發(fā)生少，推薦老年患者選用磺酰脲類藥物肝臟代謝腎臟排出eGFR<45ml/min需停用，可換用或選擇格列喹酮格列喹酮慎用于eGFR<30ml/min的慢性腎臟疾病（CKD）和已行血液透析的患者磺酰脲類合理應用降糖藥—胰島素促泌劑歷史最長、臨床應用經(jīng)驗多、價格便67合理應用降糖藥—胰島素促泌劑我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈降低餐后血糖，起效快、半衰期較短，低血糖風險較磺酰脲類藥物低該類藥物的副作用主要是低血糖、體重增加瑞格列奈：慢性腎功能不全的患者可以不用減量需餐前服用格列奈類合理應用降糖藥—胰島素促泌劑我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和68合理應用降糖藥—胰島素制劑二線用藥，強效降血糖藥物，是嚴重高血糖患者挽救生命的必需品副作用：引發(fā)低血糖，增加體重2種以上口服降糖藥血糖未達標，首先增加基礎胰島素（每日1次胰島素注射，推薦甘精胰島素、地特胰島素），先控制空腹血糖，餐后血糖以飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和口服藥為主預混胰島素，要聯(lián)合口服藥（二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑），尤其在每日用量40U以上者初被診斷糖尿病HbA1c>9.0%，合并各種急性病變，應用糖皮質(zhì)激素等血糖過高（高血糖毒性）需采用每日3~4次胰島素注射，甚至持續(xù)胰島素泵皮下注射注：由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險開始胰島素治療時務必對患者進行胰島素注射方法和低血糖防治的宣教合理應用降糖藥—胰島素制劑二線用藥，強效降血糖藥物，是嚴重高69老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥藥物應用后的療效評估和劑量調(diào)整3為患者選擇治療模式后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整是重要的環(huán)節(jié)2型糖尿病的血糖波動受不良飲食習慣和主食攝入過多影響較大，在藥物調(diào)整的過程中加強飲食管理對減少血糖波動和低血糖風險均有益老年糖尿病降糖治療的措施—合理應用降糖藥藥物應用后的療效評估70老年糖尿病降糖治療的措施—其他降血糖治療干細胞治療代謝手術治療老年糖尿病降糖治療的措施—其他降血糖治療干細胞治療代謝手術治71老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎用降壓藥，次選為長效或緩釋鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性β受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者“越早越好”原則早期開始控制血壓在130/80mmHg以下才能遠期獲益血壓處于130~140/80~90mmHg水平，經(jīng)3個月以上生活方式干預無效時可開始藥物治療新診斷、心腦血管病變輕微、能耐受更好血壓控制者可逐步達到血壓<130/80mmHg合并糖尿病腎病以白蛋白尿排出為主癥的老年糖尿病患者，需控制血壓到<130/80mmHg1.控制高血壓人群血壓控制目標（mmHg）多個國內(nèi)外心血管專業(yè)指南老年糖尿病合并高血壓<140/852017年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）糖尿病合并高血壓<130/80老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療1.控制高血壓人群血壓控72老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是老年糖尿病患者必須關注的指標2.控制血脂異常人群LDL-C控制目標

（mmol/L）治療注意合并ASCVD相關疾病或檢測指標異常<2.6(100mg/dl）除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應該長期服用他汀類藥物對他汀類藥物不耐受者（出現(xiàn)肝酶、肌酶異常）需酌情調(diào)換其他降膽固醇藥物（考來烯胺、藻酸雙脂鈉）他汀類單藥不能使LDL-C達標時，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑依折麥布5~10mg/d心腦血管病變因素存在者（高危）<1.8人群TGmmol/L(mg/dl）治療單純高甘油三酯血癥2.26~5.50(200~499）首先控制脂肪的攝入量，使用煙酸類或貝特類≥5.65mmol/L（500mg/dl）首選貝特類降脂藥。老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療血清低密度脂蛋白膽固醇（73老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療50%以上的老年糖尿病患者是超重或肥胖者體重的管理以適中為好，體重指數(shù)（BMI）20~<25kg/m2老年糖尿病患者的腰圍測量較BMI更能反映體脂沉積和胰島素抵抗情況，尤其是胰島素治療者，腰圍增長提示飲食過量奧利司他、二甲雙胍和利拉魯肽是可選擇的降體重藥物3.體重管理老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療50%以上的老年糖尿病74老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療老年糖尿病患者目前推薦的控制目標：血尿酸<360μmol/L對于有痛風反復發(fā)作，且有痛風石者<300μmol/L不建議血尿酸降至<180μmol/L血尿酸干預治療切點為>420μmol/L生活方式（低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水）未能達標者，推薦服用降尿酸藥物老年人推薦服用抑制嘌呤合成類藥物別嘌醇、非布司他，從小劑量起始，逐步降低血尿酸水平至目標值4.控制高尿酸血癥老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療老年糖尿病患者目前推薦的75老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療阿司匹林：每日100（75~100）mg，為抗血小板首選藥物避免空腹服用，注意消化道出血風險纖維蛋白原增高、高凝狀態(tài)、對阿司匹林不耐受者，可用硫酸氫氯吡格雷（50~75mg，1次/d）或西洛他唑（50mg，2次/d，下肢病變者優(yōu)選）有明確大血管粥樣硬化斑塊形成的患者，尤其是有下肢動脈閉塞癥者，可酌情定期靜脈輸注前列腺素E1制劑（10~20μg/d，連續(xù)10~20d為1個療程），也可長期口服西洛他唑或貝前列腺素鈉片5.抗血小板藥物老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療阿司匹林：5.抗血小板藥76老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療包括戒煙及糾正高同型半胱氨酸血癥（葉酸0.8mg/d）等6.其他心血管危險因素的控制老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療包括戒煙及糾正高同型半胱77老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題對于老年糖尿病患者應早期開始干預和治療心血管病變的危險因素，包括在糖尿病、高血壓前期即開始管理，生活方式干預，及時啟動降LDL-C治療等綜合心血管危險因素管理措施1.