各科病歷書寫范文

呼吸內(nèi)科病歷示例入院記錄林長生，男，68歲，已婚，浙江竦縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于19xx年12月7日下午門診入院?；颊咦?9xx年起，每遇發(fā)作持續(xù)7?10天，經(jīng)四環(huán)素、枸稼酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2?3次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。19xx年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣短。每日痰量約10?20ml,為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí)，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為"慢性支氣管炎，肺氣腫"。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。19xx年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱，多在38°（:左右。痰量每日50?60ml,發(fā)熱時(shí)痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。曾在本市??醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氨氯曝嗪、氨苯蝶咤等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。咯黃色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)絹。進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯嘎嗪等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)“？109/L,中性80%,X線胸片示"兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm"。今日下午入院。平素身體較差，幼年曾患"麻疹、水痘、流腦、流腮"等傳染病，19xx年曾患"流感"。19xx年經(jīng)X線鋼餐攝片檢查診斷為"胃下垂"，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。19xx年因尿潴留診斷為"前列腺肥大"。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；19xx年已戒煙。無飲酒嗜好。19xx年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。父于19xx年病故，死因不明。母19xx年因"肺氣腫"病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。體格檢查體溫36°C,脈搏10/min,呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)絹，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱,節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min,心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm,劍突下5cm,質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。檢驗(yàn)血紅蛋白156.0g/L,紅細(xì)胞4.8?1012/L(480萬)，白細(xì)胞11?109/L(11000/Ml)f中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜堿1%,單核2%。X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm,心影大小正常。最后診斷(1991-12-8)初步診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作1.慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞悵市氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸1.衰竭肺功能IV級慢性肺源性心臟病，心力衰竭慢性肺源性心臟病，心力衰竭肺功能IV級，心功能IV級心功能IV級2.胃下垂.胃下垂3.前列腺肥大.前列腺肥大4.缺齒，.缺齒，入院病歷姓名林長生工作單位職別上海越劇院退休琴師性別男住址上海市新豐路351弄4號年齡68歲入院日期1990-12-7婚否已病史采集日期1990-12-714:30籍貫浙江省竦縣病史記錄日期1990-12-7民族漢病史陳述者本人主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月?，F(xiàn)病史患者自19xx年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇,痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約7~1。天，經(jīng)服四環(huán)素、枸椽酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2~3次，多在秋末冬初時(shí)。工作、生活不受影響。19xx年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約10~20ml,為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。19xx年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在38℃左右）.痰量每日50~60ml,仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次,診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氨氯嘎嗪、氨苯蝶陡等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)組，進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯嘎嗪治療未見好轉(zhuǎn)。今日下午來我院就診，血像：白細(xì)胞11?109/L（11000/刈,中性80%,胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史平素身體較差。幼年曾患"麻疹"、"水痘"、"流腮"，10歲患“流腦"，19xx年患"流感"。近10年未作預(yù)防接種。小結(jié)患者因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自19xx年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，7~10天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作2~3次，19xx年以來逐漸加重，每次持續(xù)三個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時(shí)有氣急感。19xx年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后,上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因"肺氣腫"于19xx年病故。患者擔(dān)任琴師40余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃,脈搏104/min,呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)絹。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細(xì)濕羅音。心尖搏動(dòng)劍突下明顯。肝肋緣下3cm,質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11?109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。最后診斷(1990-12-8)初步診斷1.慢性支氣管炎急性發(fā)作1.慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭肺功能IV級慢性肺源性心臟病，心力衰竭m度慢性肺源性心臟病，心力衰竭，2.胃下垂心功能IV級3.前列腺肥大2肩下垂4.缺齒，3.前列腺肥大4.缺齒,-—第五節(jié)心臟內(nèi)科病歷入院記錄辛志強(qiáng)，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于19xx年3月11日急診入院?；颊哂?9xx年?19xx年間，常宿營野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。19xx年起，晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫,午后及傍晚下肢浮腫。19xx年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。19xx年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時(shí)易患"感冒"，咳嗽劇烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象。19xx年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸緩解，無粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作。19xx年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫,尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。19xx年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400?500ml,服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸月鼓膨隆，無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于19xx年在外院診斷為"風(fēng)濕性心臟病"。19xx年發(fā)現(xiàn)有"房顫"，此后長期服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺無發(fā)熱，無咯血?？人?、咯痰，痰呈白色泡沫樣，每日30?50ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰,無胸痛、咯血史。19xx年發(fā)現(xiàn)血壓增高，20-21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),間歇服降壓藥治療,19xx年后血壓正常。19xx年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無藥物過敏史。出生于原籍。19xx年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營。無疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml,,近2年來少飲，家族中無類似病史。體檢檢查體溫37.8℃,脈搏92士/min,呼吸24/min,血壓17.3/9.3kPa(130/70mmHg),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，慢性病容，應(yīng)答切題,斜坡臥位，體檢合作.皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，頭皮無瘡疳瘢痕及壓痛，無脫發(fā)。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。耳廓無畸形，外耳無溢膿，乳突無壓痛，聽力正常。無鼻翼扇動(dòng)，中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛?？诮禽p度發(fā)絹，無皰疹。7|6踽病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)乳房對稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)濕羅間，無胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散，無局限隆起。心前區(qū)與心尖部均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。心率120士/min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙IV級吹風(fēng)性雜音向左腋下傳導(dǎo)。及局限性舒張中、晚期IV級隆隆樣雜音,主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及收縮中期IV級噴射性雜音及舒張期工級遞減性雜音，向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期I級柔和吹風(fēng)性雜音，不傳導(dǎo)。P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。全腹膨隆，兩側(cè)對稱，可見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失，未見腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上方見有6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm,劍突下13cm,質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下2cm質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽性，腹圍83cm。腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門無肛裂及外痔，尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，肋脊角無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。腰t氐部、下肢凹陷性浮腫，下肢無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾，有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，梯動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)血常規(guī)，紅細(xì)胞4?1012/L(400萬)，血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5?109/L(14500),中性81%,淋巴17%,單核2%.X線胸透:心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯郁血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出.右膈肌光整,肋膈角銳利;左膈肌被心影遮蓋。心電圖快速心房顫動(dòng)，右氧巴厚,ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。最后診斷(1991-3-12)初步診斷同右1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能IV級.心源性肝硬化.慢性支氣管炎，感染加重.踽病7|6入院病歷姓名辛志強(qiáng)工作單位職別上海飯店副經(jīng)理性別男住址上海市鳳陽路716號年齡60歲入院日期1991-3-11,10:00婚否已婚病史采取日期1991-3-11,10:00籍貫山東平原縣病史記錄日期1991-3-11,10:00民族漢病情陳述者本人主訴反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。現(xiàn)病史患者于19xx年至19xx年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。19xx年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。19xx年起于快步行走0.5km后,感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。19xx年后快步行走200m,即感心悸、氣急；同時(shí)易患"感冒"，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。19xx年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。19xx年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。19xx年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400~500ml,服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于19xx年在外院診斷為"風(fēng)濕性心臟病"，19xx年發(fā)現(xiàn)有“房顫"，此后長期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mge于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。動(dòng)性濁音。小結(jié)患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30~50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8°C,心尖部有舒張期震顫，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.57109/L,中性81%,胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。最后診斷(1991-3-12)初步診斷同右1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能IV級.心源性肝硬化.慢性支氣管炎，感染加重.踽病7|6病程記錄1991-3-11病人于上午10時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120土/min,經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花芭丙0.4mg及味喃苯胺酸(速尿)20mg靜注，1小時(shí)后排尿200ml,心率100土/min,自覺癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長期應(yīng)用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。1991-4-15出院記錄患者辛志剛，男性，60歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余,加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72土/min,心律絕對不齊。肝肋下9cm,質(zhì)偏硬。脾肋下2cm,質(zhì)中邊鈍。腰既部及陰曩水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。出院診斷①風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能IV級；②心源性肝硬化，失代償期；③慢性支氣管炎感染加重；④踽病716。出院時(shí)囑咐繼續(xù)服維持量地高辛0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。-—第六節(jié)消化內(nèi)科病歷入院記錄李法金，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月，于19xx年4月26日經(jīng)門診入院。本人供史，當(dāng)天記錄?；颊哂?9xx年冬無誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后2小時(shí)發(fā)生，有一定的節(jié)律性，疼痛一進(jìn)食緩解一疼痛。有時(shí)深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作，飲食不當(dāng)、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸、曖氣，無嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)2~3周。長期以來，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。19xx年冬天起，發(fā)作時(shí)間延長，間歇時(shí)間縮短，19xx年11月在??醫(yī)院行胃腸欽餐及胃鏡檢查，診斷為"十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎"。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進(jìn)食，服阿托品無效。疼痛向背部放射，無發(fā)熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g,不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月26日來本院消化?？崎T診，以"十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期，肝脾腫大"收容入院。近來無明顯消庾。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。平素體健，19xx年秋曾患"瘧疾"，經(jīng)服氯噬及伯噗治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個(gè)月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務(wù)。自幼生長上海，19xx年到安徽鳳陽農(nóng)村勞動(dòng)，19xx年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結(jié)婚，生育一女。其妻患有"風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。父于20年前患"傷寒"去世。母于10年前因腹部腫塊（性質(zhì)不詳）病故。女兒體健。體格檢查體溫36.8°C,脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa（120/80mmHg）〃發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭盧頁無畸形，鞏膜不黃,耳、鼻正常，唇無發(fā)組，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強(qiáng)，肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm，呼吸音雙側(cè)同等減低,無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動(dòng)。叩診心界略小，心音正常，A2>P2,心率76/min,律齊。各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動(dòng)波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長18cm,無移動(dòng)性濁音。腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘦管。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)良好，無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2?1012/L（420萬"1）,血紅蛋白120g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6?109/L（7600萬/3）,中性66%,淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色，軟，隱血試驗(yàn)++,鏡檢陰性。B型超聲檢查肝上界6肋間，右葉斜徑13cm,鎖骨中線肋緣下厚2cm,長1.2cm,左葉厚7cm,長8cm,劍突下厚4cm,長3cm,肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及，膽囊5?2cm，透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。最后診斷(1990-4-30)初步診斷.十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門梗阻1.十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期.慢性淺表性胃炎2.慢性淺表性胃炎.肝硬化隱原性，代償期3.隱原性肝硬化？.慢性支氣管炎4.慢性支氣管炎.慢性阻塞性肺氣腫5.慢性阻塞性肺氣腫.義齒6.義齒入院病歷姓名李法金工作單位上?？p紉機(jī)廠退休電工性別男住址本市平望路20號年齡60歲入院日期1990-4-26婚姻已病史采取日期1990-4-26籍貫上海病史記錄日期1990-4-26民族漢病情陳述者本人主訴反復(fù)上腹痛20年，加重2月?，F(xiàn)病史19xx年冬開始出現(xiàn)上腹正中隱痛，常在飯后2小時(shí)發(fā)生，一直持續(xù)到下次進(jìn)餐。進(jìn)食后腹痛緩解，不影響食欲。有時(shí)午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)2~3周。以后每逢寒冷季節(jié)，飲食不當(dāng)，受涼及情緒不佳可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴有反酸，曖氣，無嘔吐及腹瀉。長期以來，間斷服用丙胺太林(普魯本辛)、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治療。19xx年起，上腹痛發(fā)作時(shí)間延長，間歇時(shí)間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。19xx年11月在??醫(yī)院行胃腸鋼餐及胃鏡檢查，診斷為"十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎"，今年3月上腹痛加重，服阿托品無效，疼痛失去規(guī)律性，呈持續(xù)性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射痛及發(fā)熱，不厭油，痛時(shí)喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g,無頭昏、冷汗，嘔血，經(jīng)用安絡(luò)血后次日糞色轉(zhuǎn)黃，近來體重?zé)o明顯減輕。近二日大便未解，尿色不黃。過去史平素身體尚健。幼年曾患"麻痘"，19xx年秋曾患"瘧疾"，經(jīng)服氯噗治愈。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病傳染病史。幼年曾種牛痘，已多年未接受預(yù)防接種。小結(jié)患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2個(gè)月于19xx年4月26日入院治療。19xx年冬起，感上腹痛，有規(guī)律性，偶有夜間痛，進(jìn)食后可緩解。天冷、受涼、飲食不佳時(shí)易有發(fā)作。19xx年冬以后，發(fā)作時(shí)間延長，次數(shù)增多,間歇縮短。19xx年11月胃腸鋼餐及胃鏡檢查均診斷為"十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎"。今年3月起疼痛加重，失去規(guī)律，進(jìn)食不緩解。4月22日解柏油樣便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持續(xù)約3個(gè)月。近二年登二樓感氣短，易疲勞，嗜煙。體檢：義齒。桶狀胸，肋間隙增寬。兩肺下界下移，呼吸移動(dòng)度2cm,呼吸音減低。心臟正常。中上腹輕壓痛，肝在右側(cè)肋緣下1.5cm,脾肋緣下恰觸及。血、尿常規(guī)正常。大便為棕色軟便，隱血試驗(yàn)。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，增強(qiáng)，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰,膽囊正常。最后診斷(1990-4-30)初步診斷.十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全全性幽門梗阻1.十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期.慢性淺表性胃炎2.慢性淺表性胃炎.肝硬化隱原性，代償期3.隱原性肝硬化？.慢性支氣管炎4.慢性支氣管炎.慢性阻塞性肺氣腫5.慢性阻塞性肺氣腫.義齒6.義齒診斷討論及診療計(jì)劃患者男性，60歲，因反復(fù)上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有規(guī)律，進(jìn)食后緩解，去年冬季癥狀加重，在外院胃腸欽餐及胃鏡檢查診斷為十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎。近二月疼痛無規(guī)律，進(jìn)食不能緩解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸煙近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年約3個(gè)月，近二年登二樓感氣短。病重以來無消瘦。入院體檢：一般情況尚可，皮膚鞏膜無黃染，無血管蛛及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大，胸廓呈桶狀,肋間隙增寬，反響增強(qiáng)，兩肺呼吸音減低，無羅音。心臟正常。腹平軟，肝上界第6肋間，肋下1.5cm,質(zhì)中，偏硬，邊緣鈍，表面光滑，無觸痛。脾右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及，無移動(dòng)性濁音。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.2?1012/L,血紅蛋白120g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.67109/L,中性66%,淋巴34%。尿常規(guī)正常。糞便：棕色，軟，隱血試驗(yàn)++,鏡檢陰性。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗、增強(qiáng),回聲分布尚均勻。血管走行欠清晰。膽囊正常。1990-5-19出院記錄李法金，男性60歲，退休電工，因反復(fù)發(fā)作上腹痛20年、加重2月于19xx年4月26日入本科治療。入院體檢：一般情況較好，有肺氣腫征，心臟正常,中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,質(zhì)中，無觸痛。脾右側(cè)臥位肋緣下剛觸及。入院初診:十二指腸球部潰瘍，隱原性肝硬化？住院期間給予流食、雷尼替丁和護(hù)肝治療，并進(jìn)行了一系列的輔助檢查，現(xiàn)已明確診斷為十二指腸球部潰瘍，不完全性幽門梗阻，隱原性肝硬化；排除了肝臟占位性病變。給病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽門梗阻。現(xiàn)病人一般情況尚好，無上腹痛，進(jìn)普食而無不適，潰瘍癥狀已緩解。主治醫(yī)師同意后，于19xx年5月19日出院，共住院24天。出院診斷：①十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門梗阻；②慢性淺表性胃炎；③隱原性肝硬化；④慢性支氣管炎；⑤慢性阻塞性肺氣腫；⑥義齒出院時(shí)囑咐：建立有規(guī)律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒煙酒，防止受涼，并攜帶雷尼替丁及保肝藥，回家繼續(xù)治療，門診隨訪。一一第七節(jié)腎臟內(nèi)科病歷入院記錄余美英，女性，35歲，已婚，漢族，江蘇海門縣人，上海紡織三廠車工，因面部及兩下肢浮腫二個(gè)月，于1990-9-11入院診治患者于19xx年7月中旬發(fā)現(xiàn)面部浮腫，以兩上瞼明顯，伴午后腿腫，勞累時(shí)加重。感腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi),無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)腫痛。門診檢查血壓14.7-16.0/93~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg).Hb100~120g/L,尿常規(guī)：蛋白+++~+++,余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)o在本市??醫(yī)院曾診斷"急性腎炎"，一直服用中藥,間斷服用氫氯嚷嗪、螺內(nèi)酯(安體舒通)無效，浮腫逐漸加重。本院以"腎病綜合征"收容入院。平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。無急性肝炎、猩紅熱及其他傳染病史。無心悸、氣短、夜間發(fā)作性呼吸困難、水腫及高血壓史。無黃疸、嘔血、黑便史。無貧血、骨痛及淋巴結(jié)腫大史。無尿頻、尿急、尿痛史。無外傷、手術(shù)、藥物過敏及中毒史。生于上海市，20歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)正常。22歲結(jié)婚，曾孕1胎足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。父母健在，一妹及一弟均體健。子有"支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。體格檢查體溫36.4℃,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg),體重43kg。發(fā)育正常，消庾，自動(dòng)體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差，面及下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)瘀斑。全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭顱無畸形，無禿發(fā)。兩上瞼浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏。鼻及外耳道無溢膿，齒列整齊，無病損，咽充血，扁桃體不腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張，甲狀腺不腫大，無細(xì)震顫及血管雜音，氣管居中。胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱。兩肺呼吸動(dòng)度相等，語顫相等，叩診呈清音，呼吸音清晰，無干、濕羅音及胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無膨隆，無抬舉樣沖動(dòng)、細(xì)震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴(kuò)大，心率78/min,律齊，P2=A2,各瓣音區(qū)心音正常，無雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾、腎及膽囊均未觸及，肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間處，肝、脾區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱、四肢無畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛，無杵狀指、趾，兩下肢凹陷性浮腫(+++)。膝腱及跟腱反射均正常，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。最后診斷(1990-9-16)初步診斷.腎病綜合征1.腎病綜合征系膜增殖性腎小球腎炎2.乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài).乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)入院病歷姓名余美英工作單位職別上海紡織三廠車工性別女住址上海市北京路52號304室年齡35歲入院日期1990-9-11婚否已病史采取日期1990-9-11籍貫江蘇省海門縣病史記錄日期1990-9-11民族漢病史陳述者本人主訴面部和兩下肢浮腫二月。現(xiàn)病史患者于19xx年7月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時(shí)尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時(shí)常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查:血壓波動(dòng)于14.7-16.0/9.3 ~ 10.7kPa(110 ~ 120/70 ?80mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)(,無明顯貧血貌，心、肺正常，肝脾肋緣下未觸及。血紅蛋白100~120g/L,尿常規(guī)：蛋白定性+++~+++,余項(xiàng)正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酊88.4nmol/l(1mg/dl)。血漿總蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U0乙型肝炎抗原抗體系列檢測：HBsAg及HBeAg陽性，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市東海醫(yī)院曾診斷"急性腎炎"，一直服用中藥，間斷服用氫氯嘎嗪、螺內(nèi)酯(安體舒通)，但浮腫未消，并逐漸加重。發(fā)病以來睡眠欠佳，多夢。偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門診診斷"腎病綜合征"而入院。過去史平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。否認(rèn)急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否認(rèn)皮膚瘡疳、皮疹史。小結(jié)患者女性，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個(gè)月于1990-9-11入院。起病隱匿，逐漸加重，伴腰膝酸軟，體重增加，納呆，惡心及重度蛋白尿。無血尿及尿路感染刺激征。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史。過去無明確肝炎史，門診查HBsAg及HBeAg陽性，肝功能正常。無貧血及高血壓史。入院體檢；血壓20.0/10.7kPa,體重43kg,腎病面容，無貧血貌。心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫+++。檢驗(yàn)Hb100g/L,尿常規(guī)：蛋白+++,余陰性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4|jmol/L,血漿總蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清膽固醇12.93mmol/L。最后診斷(1990-9-16)初步診斷.腎病綜合征1.腎病綜合征系膜增殖性腎小球腎炎2,乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài).乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)1990-11-1出院記錄余美英，女，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個(gè)月，伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥，于1990-9-11入院。入院體檢；血壓血壓20/10.7kPa,（150/80mmHg）,體重43kg,腎病面容，兩眼瞼浮腫，無貧血貌,頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中，心肺正常，腹軟，肝脾不大，兩腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，兩下肢浮腫+++,入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查生化、免疫、影像及病理（腎活檢），除外繼發(fā)性腎病綜合征，確診為：①系膜增殖性腎小球腎炎；②乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。經(jīng)臥床休息、低鹽高蛋白飲食、利尿劑及潑尼松（40mg/d,早晨8時(shí)頓服）治療，現(xiàn)浮腫消退，體重40.5kg,尿蛋白+,血漿白蛋白38g/L,病情改善，于1990-11-2出院，共住院53天。出院診斷.腎病綜合征，系膜增殖性腎小球腎炎.乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)出院時(shí)囑咐.注意動(dòng)靜結(jié)合，避免過勞；.低鹽、高蛋白飲食；.潑尼松40mg/d,早晨8時(shí)頓服；胃舒平1.0g,3/d;氯化鉀1.0g,3/d。.腎臟病內(nèi)科門診隨訪。二、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷舉例入院記錄胡鳴鳳，女性，32歲，已婚，漢族，江蘇鹽城2人，上海橡膠公司工人。于1991430因怕熱、多汗、多食消瘦5年余，胸悶、心悸一月余入院診治。病人自19xx年1月始覺乏力、怕熱、多汗、有時(shí)心悸。氣促；多食易饑，每餐200~250g,每日進(jìn)4~5餐。同年3月失眠，性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。經(jīng)本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收容入院。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258mmol/L(20pg/dl),攝1311率3h98%,24h90%;診斷甲狀腺功能亢進(jìn),給予他巴喋每日30mg,2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自19xx年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150士/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花式丙0.4mg,,15分鐘后心率降至100士/min.。心律仍不齊。口服異搏定2天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為心房纖顫。心率140士/min。甲狀腺較前增大，可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22g/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),攝1311率：3h93.7%,24h100%;門診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而收治。平素身體健康，4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗，19xx年曾接種四聯(lián)菌苗一次。無胸痛、咳嗽、咯血史。無高血壓史。無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。無尿痛、尿急、尿頻史。無為手術(shù)史。無藥物過敏史。生于江蘇省鹽城市。10歲來滬。20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史，132-3,無痛經(jīng)。22歲結(jié)婚，懷孕283胎，流產(chǎn)1胎，足月順產(chǎn)2胎?，F(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服用潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。丈夫及子、女均健。體格檢查體溫380C,脈搏120士/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)o發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，濕潤多汗無水腫、紫瘢、皮疹、色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，無禿發(fā)。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼。眼瞼有細(xì)震顫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側(cè)同大等圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測視力正常。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，通氣良好。鼻竇無壓痛。齒列整齊，有踽洞。扁桃體不大，咽充血。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，但有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫并可聞及血管雜音,無壓痛。胸廓無畸形，乳房對稱，未見異常。肺部語音震顫兩側(cè)相等。叩診反響正常。聽診呼吸音清晰，無摩擦音及趕不上干、濕羅音。心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆。無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。心界不大。心率150士/min,心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹部平坦、柔軟、無壓痛及反跳痛，未觸及腫物。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。肝濁音上界第5肋間，肝脾區(qū)均無叩擊痛。無移動(dòng)性濁音。腸鳴音活躍，未聞血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱、四肢無畸形、壓痛及叩擊痛。肋脊角無叩痛。無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙。雙手細(xì)震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。膝腱、跟腱反射均亢進(jìn)，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。最后診斷(1991-5-1)最后診斷同右1.甲狀腺功能亢進(jìn)毒性彌漫性甲狀腺腫.心房顫動(dòng)，持續(xù)性.足癬，雙側(cè)入院病歷姓名胡鳴鳳工作單位職別上海橡膠公司工人性別女住址上海市蒙古路202號年齡32歲入院日期1991-4-30婚否已病史采取日期1991-4-30籍貫江蘇鹽城縣病史記錄日期1991-4-30民族漢病情陳述者本人訴怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余?，F(xiàn)病史患者于19xx年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200~240g,每日進(jìn)4~5餐。同年3月起，失眠、性情急躁,激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258nmol/L(20|jg/dl),攝1311率3h98%,24h90%診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴嚶每日30mg,,2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自19xx年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150士/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花芭丙0.4mg,,15分鐘后心率降至100士/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為房顫。心率140士/min。甲狀腺較前增大,兩上極可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22pg/dl),T84.62nmol/L(3ng/ml),攝1311率3h93.7%,24h100%;門診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而入院。小結(jié)患者女性，30歲，自19xx年1月始乏力、怕熱、多汗、多食、消瘦，檢測T4升高，診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，服他巴嚶治療10個(gè)月，停藥半年后復(fù)發(fā)。一月前勞動(dòng)時(shí)突發(fā)胸悶、心悸，出現(xiàn)房顫。入院體檢；休溫380c，血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)o上瞼攣縮。甲狀腺對稱性、彌漫性Do腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無結(jié)節(jié)，兩上極有細(xì)震顫及血管雜音。心率150土/min,心律絕對不齊，未聞及病理雜音。肺無特殊。肝、脾肋下未觸及。手指細(xì)震顫兩則均陽性。檢驗(yàn)T4283.lnmol/L,T84.62nmol/L,攝1311率3h93.7%,24h100%。心電圖心房顫動(dòng)。最后診斷(1991-5-1)初步診斷.甲狀腺功能亢進(jìn)1.甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫毒性彌漫性甲狀腺腫.心房纖顫，持續(xù)性2.心房纖顫，持續(xù)性.吉禹病3.踽病.足癬，雙4.足癬，雙1991-8-6出院記錄患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，用他巴嘿治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今春出現(xiàn)房顫，來我院門診，診斷為甲亢，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫。于4月30日收治。經(jīng)他巴喋治療2月，病情控制，心率80-90/min,心律絕對不齊。體重增加，出汗減少，每天進(jìn)食500g,心、肝、腎功能正常，于7月8日轉(zhuǎn)普外科，7月19日行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)順利，創(chuàng)口愈合良好，于7月26日轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)觀察，目前病人情況良好，可回家，今后門診隨訪觀察，今日出院，共住院96天。出院診斷.甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性心房纖顫。.踽病.足癬，雙出院時(shí)囑咐.踽病去口腔科門診矯治。.復(fù)方酮康喋霜2盒，足部外用，1/B..門診隨訪。一一第十節(jié)血液內(nèi)科病歷入院記錄程麗莉，女，38歲，已婚，漢族，江蘇宜興市人，上海計(jì)算機(jī)三廠車工。因月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、食欲不振，活動(dòng)后心慌，氣促6個(gè)月，于19xx年5月12日門診入院?；颊咦?9xx年以來月經(jīng)量增多，每次用衛(wèi)生紙2包以上，有血塊，9~10天干凈，間歇28?30天，因無顯著不適，從未求醫(yī)。自19xx年10月以來，常感頭昏、乏力、耳鳴，行走快或登樓時(shí)心慌、氣促。兩上月前在該廠醫(yī)務(wù)室查血紅蛋白58g/L,給予口服硫酸亞鐵每日6片，三天后因惡心、胃內(nèi)不適而自行停服，改用中藥煎劑治療一個(gè)月，癥狀未見好轉(zhuǎn)。5月1日及8日來我院門診，檢驗(yàn)血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞5.7?109/L,血小板計(jì)數(shù)120?109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%.血清鐵13.4|jmol(75|jg/dl),總鐵結(jié)合力53.7pmol(300|jg/dl),鐵飽和度25%。今日上午以貧血原因待查收容入院。發(fā)病以來食欲不振，睡眠欠佳,多夢，記憶力減退。無發(fā)熱，無鼻出血、嘔血、黑便及齒齦、皮膚等出血現(xiàn)象，大小便正常。平素體健，3歲時(shí)患過"麻疹"，10歲時(shí)因發(fā)熱3天、膿血便每日5?6次，伴里急后重，診斷為“急性菌痢"，服黃連素與痢特靈一周痊愈。無急性肝炎、瘧疾、血吸蟲病、傷寒、結(jié)核病史。幼年時(shí)接種過卡介苗與牛痘苗，5年前每年接種四聯(lián)制劑，末次接種日期在19xx年5月。無藥物過敏史。生于上海，7歲上學(xué)，19xx年初中畢業(yè)后去江蘇宜興插隊(duì)落戶，19xx年回滬工作。平時(shí)喜素食，少食肉和蛋。月經(jīng)史15(9?10)/(28?30),量中等，色紅，無痛經(jīng)。近5年來經(jīng)量增多，有血塊，每次用衛(wèi)生紙2包以上，末次月經(jīng)4月20日。23歲結(jié)婚。25歲足月順產(chǎn)一胎。丈夫、一子健康。父于19xx年死于工傷，母健在，一個(gè)哥哥身體健康。體格檢查體溫36.7℃,脈搏86/min,呼吸20/min,血壓16/8kPa(120/60mmHg),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，中度貧血貌，神志清晰，體檢合作。皮膚、瞼結(jié)膜、口唇、軟腭均較蒼白，未見紫瘢。淺表淋巴結(jié)不腫大，甲狀腺不大，無頸靜脈怒張及異常血管搏動(dòng)。胸廓對稱，胸骨無壓痛，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，語顫兩側(cè)對稱，無胸膜磨擦感，兩肺叩診清音，肺下界于肩胛下角線第9肋間，兩肺未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處，搏動(dòng)范圍1.5cm。心界不大，心率86/min,律齊,心尖部可聞及收縮期H級吹風(fēng)樣雜音，A2<P2O腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，肝濁音上界第5肋間，下界未及，脾肋下未捫及，腹內(nèi)未捫及包塊,腸鳴音正常。肛門膝肘位3點(diǎn)鐘處可見紫紅色赤豆大軟突起物一顆，無觸痛。雙手指甲蒼白、扁平，并呈淺勺狀，兩下肢無浮腫。脊柱正直。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。檢驗(yàn)血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞5.77109/L,中性帶狀核3%,分葉核63%,嗜酸2%,淋巴30%,單核2%,血小板12CP109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0%。最后診斷初步診斷.缺鐵性貧血1.缺鐵性貧血.子宮肌瘤2月經(jīng)過多，原因待查.外痔3.外痔入院病歷姓名程麗莉工作單位職別上海計(jì)算機(jī)三廠車工性別女住址上海市南市區(qū)王家碼頭47號年齡38歲入院日期1991-5-12婚否已婚病史采取日期1991-5-12籍貫江蘇宜興市病史記錄日期1991-5-12民族漢病情陳述者本人主訴月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、食欲減退，活動(dòng)后心慌，氣短約6個(gè)月?，F(xiàn)病史患者自19xx年以來月經(jīng)量增多，夾有暗紅色血塊，9~10天干凈,每次需衛(wèi)生紙2包以上，月經(jīng)周期28~30天。因無明顯不適，從未求醫(yī)。自19xx年10月起常感頭昏、乏力、食欲減退，走路稍快或上樓時(shí)感心慌、氣短、鼻腔、齒齦、皮膚等無出血現(xiàn)象。兩個(gè)月前在該廠醫(yī)務(wù)室查血紅蛋白58g/L,給予口服硫酸亞鐵2片，3/d,3天后因胃內(nèi)不適，惡心而自行停服，改服中藥煎劑1個(gè)多月，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。5月6日來我院門診，檢查血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7?109/L,血小板計(jì)數(shù)120?109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0%,血清鐵13.4日mol(75|jg/dl),總鐵結(jié)合力53.7|jmol(300|jg/dl),鐵飽和度25%。今日上午以貧血原因待查收治。發(fā)病以來食欲減退、睡目民差、多夢、記憶力減退，有時(shí)耳鳴。大小便正常。過去史平素體健，3歲時(shí)曾患"麻疹"。10歲時(shí)發(fā)熱3天，伴膿血便，每日5~6次，有里急后重，診斷為“急性菌痢"，經(jīng)服黃連素、痢特靈一周痊愈無急性肝炎、瘧痰、傷寒、血吸蟲病及結(jié)核病史。幼年接種過卡介苗與牛痘苗。5年前每年注射四聯(lián)制劑，末次接種在19xx年5月。。小結(jié)患者女性，38歲，已婚，月經(jīng)量增多5年，頭昏、乏力、食欲減退，活動(dòng)后心慌、氣短6個(gè)月。2個(gè)月前外院查血紅蛋白58g/L,診斷為貧血，服硫酸亞鐵3天，每日6片，因惡心，胃內(nèi)不適而自行停服，后改服中藥一月，無效。我院門診查血紅蛋白60g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7?109/L,血小板計(jì)數(shù)120?109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,入院后體檢：中度貧血貌，皮膚、瞼結(jié)膜、口唇、軟腭及指甲蒼白，雙手指甲扁平并呈淺勺狀，頭發(fā)干枯無光澤，舌質(zhì)淡。心尖部可聞及收縮期H級柔和吹風(fēng)樣雜音，肝脾未觸及。肛門膝肘部3點(diǎn)鐘處可見赤豆大紫紅色軟結(jié)節(jié)一顆。最后診斷(1991-5-14)初步診斷.缺鐵性貧血1.缺鐵性貧血2.子宮肌瘤2.月經(jīng)過多，原因待查13.外痔3.外痔1991-5-22出院記錄患者程麗莉，女性，38歲，江蘇宜興市人，上海計(jì)算機(jī)三廠車工，因月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、食欲不振，活動(dòng)后心慌，氣短6個(gè)月，門診查血紅蛋白60g/L,血清鐵13.4|jmol(75ug/dl),總鐵結(jié)合力53.7|jmol(300|jg/dl),鐵飽和度25%,以貧血原因待查于19xx年5月12日入院。體檢中度貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇、軟腭、皮膚、甲床均較蒼白。雙手指甲扁平，并呈淺勺狀。頭發(fā)干枯、無光澤。心尖部聞及收縮期n級柔和吹風(fēng)樣雜音，肛門膝肘位3點(diǎn)鐘處查見紫紅色赤豆大隆起軟物一顆。入院后檢驗(yàn):血紅蛋白60g/L,血清鐵4.48|jmol(25Mg/dl),總鐵結(jié)合力80.6mmol(450pg/dl),鐵飽和度5.5%MCV78,8fL;MCH23pg,MCHC29%;血清鐵蛋白2口g/L;FEP100pg/dl?RBC,FEP/Hb=16.7pg/g;骨髓像顯示增生明顯活躍，粒：紅=1.2:1;紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞為著，幼紅細(xì)胞體積小、胞漿少、著色偏藍(lán)；成熟紅細(xì)胞大小不均，以小為主，中心淡染區(qū)擴(kuò)大；骨髓小粒組織細(xì)胞內(nèi)可染鐵陰性，鐵粒幼紅細(xì)胞I型7%,提示缺鐵性貧血。入院后給予口服硫酸亞鐵0.3g,3/d。婦科檢查符合子宮肌瘤，建議必要時(shí)手術(shù)治療，鑒于患者貧血的診斷已經(jīng)明確，導(dǎo)致貧血的原因亦已查清，可按既定治療方案在門診進(jìn)行治療觀察，待貧血糾正后，再聯(lián)系婦科手術(shù)治療。經(jīng)李志興主治醫(yī)師決定，于19xx年5月22日出院，共住院10天。出院診斷：.缺鐵性貧血.子宮肌瘤.夕卜痔出院時(shí)囑咐：.注意營養(yǎng)，糾正偏食，多食富含鐵質(zhì)的食物。.繼續(xù)口服硫酸亞鐵0.3g,3/d。暫定每周門診隨訪復(fù)查血像。.婦科情況由婦科門診隨訪。--第十節(jié)神經(jīng)科病歷巴彬斯奇(Babinski)征以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽性，見于錐體束徑路障礙。劃足底開始時(shí)力量宜輕，如無反應(yīng)，方可加重刺激。正常人刺感過強(qiáng)或足底敏感者，可引起肢體回縮及假陽性反應(yīng)。也可采用其他方法試驗(yàn)，反應(yīng)相同。如奧本漢(Oppenheim)征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克(Chaddock)征：以骨針劃足背外側(cè)緣，由后向前；戈登(Gordon)征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。何夫曼(Hoffmann)征以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲，引起其他各指掌屈者為陽性(本反射并非病理反射，但一側(cè)陽性或較強(qiáng)，有臨床意義，多見于皮質(zhì)脊髓束病變)。羅索里摩(Poccojimmo)征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽性(雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進(jìn)者)。.腦膜刺激征頸強(qiáng)直?？四嵴?Kernig)征：仰臥，馥關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽性。布魯辛斯基(Brudzinski)頸部征:仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽性。.植物神經(jīng)檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無異常,關(guān)節(jié)有無營養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗(yàn)，立毛反射，發(fā)汗試驗(yàn)等。5（-）呼吸注意呼吸氣體（酒味、爛水果味、尿味等），觀察呼吸的深淺、頻率、節(jié)律。.潮式呼吸過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損，亦見于腦干受損。.中樞性神經(jīng)原性過度換氣呼吸深、均勻、持久，可達(dá)40~70/min。見于中腦受損。.嘆息樣呼吸深吸氣后暫停（2~3s）與呼氣相互交替，一種延長的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。.共濟(jì)失調(diào)性呼吸呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見于延腦受損。（三）瞳孔注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對稱，及其對疼痛刺激的反應(yīng)。要用強(qiáng)光檢查瞳孔對光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為3~4mm。.瞳孔縮?、籴樇鈽油祝睆剑?mm,對光反應(yīng)存在，可見于嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達(dá)1mm）。②單側(cè)瞳孔縮小（2~3mm）,對光反應(yīng)正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無汗，為霍納（Horner）綜合征，見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見于延髓和頸髓外側(cè)部損害。.孔擴(kuò)大直徑＞5mm。①雙側(cè)散大，對光反應(yīng)存在，見于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，見于小腦幕裂孔疝、動(dòng)眼神經(jīng)受損。③雙側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大（＞5mm）,光反應(yīng)消失，見于中腦病變。（四）眼球位置及運(yùn)動(dòng)注意觀察昏迷患者，在靜止時(shí)和被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)，眼球的位置及其運(yùn)動(dòng)功能。啟發(fā)性眼球浮動(dòng)多為水平運(yùn)動(dòng)，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時(shí)，眼球浮動(dòng)消失，固定于中央位置。.靜止時(shí)眼球位置①眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側(cè)（"注視病灶"），表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側(cè)（"注視偏癱"）表示腦干毀壞性病變④上視痙攣：兩眼向上凝視，為四疊體刺激性病變。⑤反側(cè)偏斜（Skewdeviation）:病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下,對側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦病變。.反射性眼球運(yùn)動(dòng)將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，可見兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（稱眼腦反射），或用微量冰水（0.2~0.8ml）刺激T則耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱眼前庭反射），提示大腦半球（皮質(zhì)）損害，而腦干功能完整。若無反射眼球運(yùn)動(dòng)，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。（五）運(yùn)動(dòng)功能注意患者體位，肢體姿勢及位置（如足外旋），有無自發(fā)動(dòng)作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運(yùn)動(dòng)；觀察對疼痛刺激的反應(yīng)；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無肢體下落沉重。.去腦強(qiáng)直四肢強(qiáng)直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，馥部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見于中毒、缺氧、低血糖等。.去皮質(zhì)強(qiáng)直上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。.反射改變檢查深淺反射、病理反射，如吸吮反射（見于大腦播散性病變），掌須反射、強(qiáng)握反射（提示對側(cè)大腦半球額葉損害）。神經(jīng)科病歷舉例入院記錄李希順，男，50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動(dòng)失靈，言語表達(dá)困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年，于19xx年3月29月11時(shí)經(jīng)門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。今年3月26日晨4時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問之不答，右半身活動(dòng)不靈，急送本市??人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓18.7/12.0kPa,診斷"腦血栓形成"，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進(jìn)一步明確診斷，收容入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，無大小便功能障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0kPa,服用降壓藥維持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動(dòng)困難，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困難,上下車時(shí)有僵住感，但反復(fù)多次動(dòng)作后即可恢復(fù)。19xx年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。平素身體一般。2歲時(shí)患過"麻疹"，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，19xx年注射"四聯(lián)菌苗"一次。慢性支氣管炎史6年，絕對癥治療,近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背酸痛。出生于江蘇常熟，曾去過安徽、浙江，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。18歲參軍后上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動(dòng)作緩慢，握拳后松開緩慢，母親和一妹體?。蚁祱D見第68頁）。體格檢查體溫36.7℃,脈搏78/min,呼吸20/min,血壓24.0/14.4kPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，慢性病容，體檢合作。全身皮膚無黃染、紫瘦、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛。牙無踽病及缺損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min,律齊，各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識清晰，言語表達(dá)困難，不會(huì)運(yùn)動(dòng)性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視，瞳孔同大，直徑0.25cm,等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢。級，右下肢n~m級，右半身淺、深感覺減退（感覺檢查記錄圖見第99頁），右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳5s,松開時(shí)見拇指呈對掌狀，持續(xù)8s,反復(fù)多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強(qiáng)直肌球，持續(xù)10s。最后診斷（1991-4-1）初步診斷.血栓形成，大腦中動(dòng)脈。左側(cè)1.缺血性卒中，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，左側(cè).高血壓病，m期2.高血壓病，m期1.高脂血癥3.先天性肌強(qiáng)直癥，I型.先天性肌強(qiáng)直癥，I型入院病歷姓名李希順工作單位職別上海市商業(yè)二局人事科干部性別男住址上海市威海路65弄182號年齡50歲入院日期1991-3-2911:00婚否已病史采取日期1991-3-29籍貫江蘇常熟病史記錄日期1991-3-29民族漢病情陳述者患者妻子，可靠主訴右半身活動(dòng)失靈，言語表達(dá)困難3天；起病緩慢，握拳后松開困難34?！，F(xiàn)病史患者家屬于3月26日晨4時(shí)發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問話不答，右半身活動(dòng)不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當(dāng)時(shí)神清，血壓18.7/12.0kPa(140/90mmHg),診斷"腦血栓形成"。給予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進(jìn)一步診治入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發(fā)熱，大小便功能無障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg),服降壓藥維持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右；有高脂血癥3年。小結(jié)患者男性，50歲，于3月26日晨突發(fā)右半身活動(dòng)不靈，伴有完全性運(yùn)動(dòng)失語3天入院。高血壓病史7年，高脂血癥史3年，起始動(dòng)作緩慢，握拳后放松困難34年，有家族史。體檢：血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg),意識清晰，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側(cè)半身感覺障礙，左手握拳5s后松開時(shí)拇指呈對掌狀持續(xù)8s,反復(fù)多次可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)肌球，門診肌電圖有肌強(qiáng)直電位。血、尿、糞常規(guī)無特殊。最后診斷（1991-4-1）初步診斷.血栓形成，大腦中動(dòng)脈。左側(cè)1.缺血性卒中，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，左側(cè).高血壓病，m期2.高血壓病，m期.高脂血癥3.先天性肌強(qiáng)直癥，I型.先天性肌強(qiáng)直癥，I型病程記錄1991-3-2915:00患者神志清楚，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)不完全偏癱。為初步了解卒中性質(zhì)，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查。1991-3-30患者一般情況佳，生命體征基本穩(wěn)定，能進(jìn)半流食，語言表達(dá)欠清，原偏癱肢體肌力有進(jìn)步，上肢皿級，下肢I(xiàn)V級。血脂測定報(bào)告，甘油三酯明顯增設(shè)；腦脊液常規(guī)和生化檢驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)；顱片正常。請示主治醫(yī)師后，囑午后行左頸動(dòng)脈造影，擬采取溶栓治療。1991-3-31主治醫(yī)師巡診記錄孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史，仔細(xì)體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動(dòng)作后胸腹肌肉廣泛收縮，左側(cè)尤甚，呈木板狀，叩擊多處肌肉均有強(qiáng)直反應(yīng)。結(jié)合以往肌電圖所見I型先天性肌強(qiáng)直癥無疑。從所畫家系圖看，也較支持，望對家族成員作詳細(xì)調(diào)查（預(yù)約體檢）。左頸動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，提示從該側(cè)灌流至半球的血循環(huán)量不足，腦血管造影完全證實(shí)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞。目前以改善腦微循環(huán)治療為主，應(yīng)注意觀察甲皺和結(jié)膜微循環(huán)的變化，及時(shí)記錄。另外，明日檢查出血時(shí)間、血凝時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和優(yōu)球蛋白情況，如屬正常，則及早用尿激酶或溶纖維蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治療。1991-4-1主任巡診記錄主管醫(yī)師匯報(bào)病史、檢查發(fā)現(xiàn)，以及入院48小時(shí)以來的診療經(jīng)過。孫琪主治醫(yī)師：病史和體檢結(jié)果準(zhǔn)確，診斷左側(cè)大腦中動(dòng)脈形成和I型先天性肌強(qiáng)直無疑?，F(xiàn)急血管病之急，初步打算用溶栓劑（尿激酶4萬U）靜滴，每日2次，預(yù)計(jì)療程7天。高主任分析：本病人發(fā)病特點(diǎn)符合高血壓腦卒中，發(fā)病年齡較小，僅49歲，病后無意識障礙，無頭痛、嘔吐及其他顱內(nèi)高壓體征和主訴，經(jīng)活血化瘀治療，偏癱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腦血栓形成可能性較大。此外，病人脈率90/min,眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h,較正常男子稍高，意味著球蛋白增高，應(yīng)進(jìn)一步查葡萄糖耐量試驗(yàn)、腎功，作腦電圖+壓頸試驗(yàn)，腦血流圖+壓頸試驗(yàn)。本例發(fā)病已5?6天，估計(jì)血栓干涸。尿激酶恐難奏效；TPA、抗栓酶-3成品供應(yīng)困難；故現(xiàn)仍以一般活血化瘀治療為妥。 老年病病歷示例入院記錄陳長順，男性，72歲，已婚，漢族，山東泰安籍，上?；S離休政工干部，住本市四川北路34弄26號。因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天;發(fā)作性胸骨后悶痛1年余，于19xx年10月10日16:30經(jīng)門診入院。本人敘述病史，當(dāng)日記錄。自19xx年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。19xx年冬后逐年加重,痰量增多，晨起尤劇，每日數(shù)十毫升，多為白色粘痰或呈泡沫狀，有時(shí)為黃膿痰,偶伴氣急，經(jīng)"復(fù)方新諾明、竹瀝油、必嗽平、氨茶堿”等治療，可稍控制，但往往要延續(xù)3個(gè)月以上，待天氣轉(zhuǎn)暖后，逐漸緩解。近兩年天暖時(shí)，也時(shí)有發(fā)作。昨日上午洗澡受涼，下午咳嗽、畏寒，晚發(fā)熱386C,伴頭痛，自服"速效感冒片"一片，1小時(shí)后發(fā)汗，熱漸退，夜間休息尚可。今下午體溫又達(dá)386C,痰黃色；伴氣急，來我院門診。近日納差，大便2天未解，小便黃，尿量正常。去年2月曾兩次于快步行走時(shí)感胸骨后悶痛，伴心慌、出汗及恐懼感，無放射感，倚墻休息10分鐘后緩解，曾去某醫(yī)院急診，心電圖示頻發(fā)房性早搏，5「上丫1_又4~6水平下移0.1(71丫，經(jīng)用異搏定、麝香保心丸，早搏減少，但在上二樓或行走稍快時(shí)仍有胸悶發(fā)作，含硝酸甘油片1~3分鐘可緩解。近2~3月偶有發(fā)作。曾查血脂為膽固醇6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。平時(shí)血壓在17.3~20/8~10.7kPa(130~150/60~80mmHg),否認(rèn)高血壓史。目前繼續(xù)服用復(fù)方丹參片、硝苯口比咤、降脂平等藥。19xx年體檢發(fā)現(xiàn)血糖7.2mmol/L(130mg/dl),糖耐量試驗(yàn)陽性，無多飲、多食、多尿，診斷為隱性糖尿病。僅用飲食療法，三周前查空腹尿糖陰性。體格檢查體溫38.5℃,脈搏104/min,呼吸22/min,血壓臥位18.7/8.0kPa(140/60mmHg),立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg),身高167cm,體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，急病面容，神清合作，無明顯發(fā)絹。全身皮膚無黃染、無皮疹及皮下結(jié)節(jié)，無肝掌。未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭戶頁無畸形，頭發(fā)花白，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明、見老年環(huán),雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反應(yīng)存在，雙側(cè)晶狀體混濁，耳廓無畸形，外耳道無溢膿，聽力稍減退，鼻通氣暢，無鼻翼扇動(dòng)，鼻竇無壓痛。唇紅，口腔粘膜無潰瘍、無糜爛，全口義齒，舌苔薄白，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體不大。頸對稱，無抵抗，無頸靜脈怒張及異常博動(dòng)，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓輕度桶狀，肋間隙增寬不明顯，雙側(cè)乳房對稱。呼吸動(dòng)度及語顫對稱性減弱，無胸膜摩擦感，叩診過清音，兩肺呼氣稍延長，呼吸音稍低，聞及散在干鳴音，肩胛下區(qū)有濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)處，心尖及心前區(qū)無抬舉性沖動(dòng)及細(xì)震顫，心濁音界于左鎖骨中線內(nèi)，心率104/min,律齊，S1稍低，A2>P2,A2亢進(jìn)呈金屬調(diào)，心尖及肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及H級收縮，早、中期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹平坦、腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無腸型及胃腸蠕動(dòng)波；腹軟，腹壁脂肪厚，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝上界6肋間。肋下1cm,劍突下4cm,質(zhì)軟，邊緣鈍，無結(jié)節(jié)、壓痛及叩擊痛，肝頸靜脈回流征陰性；脾腎未捫及，無叩擊痛；腹部移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音正常，未聞及氣過水聲。脊柱無畸形及活動(dòng)障礙，棘突無叩擊痛。肛門無肛裂及外痔。指檢前列腺飽滿，中央溝消失，直腸無腫塊，指套無染血；龜頭無潰瘍、疤痕，尿道口無異常分泌物，陰囊無水腫，睪丸及附睪無結(jié)節(jié)及觸痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，下肢不腫，無杵狀指、趾，無奇脈、交替脈，雙側(cè)撓動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。雙手閉目平伸有較粗大震顫，指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn),跟膝試驗(yàn)不穩(wěn)，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺、皮膚定位覺存在。肱二頭肌腱、三頭肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：血紅蛋白123g/L,紅細(xì)胞4.5?1012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)11?109/L,中性82%,淋巴18%。X線胸透：兩肺透亮度增加，紋理增粗，主動(dòng)脈弓較突出，心臟各房室無明顯增大。心電圖：竇性心動(dòng)過速，電軸左偏，TleaVL、V5、V6低平。最后診斷(1991-11-12)初步診斷.慢性支氣管炎急性發(fā)作期1.慢性支氣管炎急性發(fā)作期慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫.冠心病2.冠心病勞累性心絞痛，穩(wěn)定型勞累性心絞痛，穩(wěn)定型心功能n級心功能n級.糖尿病，非胰島素依賴型3.隱性糖尿病.高脂血癥4.高脂血癥.前列腺良性增生癥5.前列腺良性增生癥.老年性震顫6.老年性震顫.老年性白內(nèi)障，雙側(cè)7.老年性白內(nèi)障，雙側(cè).全口義齒8.全口義齒入院病歷姓名陳長順工作單位職別上海化工廠離休干部性別男住址上海市四川北路34弄26號年齡72歲入院日期1991-10-10婚姻已婚病史采取日期1991-10-10籍貫山東泰安縣病史記錄日期1985-10-10民族漢病史陳述者本人，可靠主訴慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天；發(fā)作性胸骨后悶痛1年余?，F(xiàn)病史自19xx年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘調(diào)，量少，偶有發(fā)熱、痰量增多，并轉(zhuǎn)成黃色膿性痰時(shí)，服"復(fù)方新諾明、竹瀝油”等藥有效，無氣急、咯血及盜汗等癥狀。咳嗽不影響睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)月。19xx年后逐漸加重，咳嗽加劇，痰量增多，晨起尤劇，每日數(shù)十毫升，多為白色粘痰或呈泡沫狀，持續(xù)往往在3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)癥狀漸緩解。偶伴胸悶、氣短，無足腫。曾加服"氨茶堿”等藥。近2年天暖時(shí)也時(shí)有咳嗽。昨日上午因洗澡受涼,下午咳嗽加劇，伴畏寒，夜起發(fā)熱，有頭痛，自服"速效感冒片"一片，1小時(shí)后出汗熱退，夜間睡眠可。今下午又發(fā)熱，達(dá)38.6℃,痰量增多呈黃色，伴胸悶、氣短，故來我院門診。近來食欲差，大便二天未解，尿色黃，尿量正常。去年2月曾有兩次快步行走時(shí)感胸骨悶痛，伴心慌、冷汗，無放射痛，倚墻休息約10分鐘后緩解。曾去某醫(yī)院急診，心電圖示"頻發(fā)房性早搏，STLaVL、丫4~6水平下移0.1^1丫"。經(jīng)用"異搏定、麝香保心丸"等藥，早搏減少，但以后在上二樓、行走稍快或連續(xù)行走500m以上時(shí)，仍有胸悶發(fā)作，每周2~3次，含"硝酸甘油片"1~3分鐘可緩解。近2~3月僅偶有發(fā)作，均在上2~3層樓時(shí)伴氣短。曾查血脂；膽固醇6.2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯.26mmol/L(200mg),平時(shí)血壓在17.3~20/8~10.7kPa(130~150/60~80mmHg),否認(rèn)高血壓史，目前斷續(xù)服用"復(fù)方丹參片，消心痛、硝茶叱咤、降脂平"等藥。19xx年體檢發(fā)現(xiàn)血糖7.2mmol/L(130mg/dl),曾作糖耐量試驗(yàn)"陽性"，無明顯多飲、多食、多尿史，診斷為"隱性糖尿病"，未曾服降糖藥，飲食控制中，三周前查空腹尿糖陰性。過去史平素體健。幼年時(shí)曾患"麻診"，"瘧疾"