2023醫(yī)院處方管理實(shí)施細(xì)則（二）

第第頁2023醫(yī)院處方管理實(shí)施細(xì)則（二）《醫(yī)?院處方點(diǎn)評(píng)?管理規(guī)范（?試行）》實(shí)?施細(xì)則一?、總則處?方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)?院持續(xù)醫(yī)療?質(zhì)量改進(jìn)和?藥品臨床應(yīng)?用管理的重?要組成部分?，是提高臨?床藥物治療?學(xué)水平的重?要手段。醫(yī)?院依據(jù)《醫(yī)?院處方點(diǎn)評(píng)?管理規(guī)范（?試行）》、?醫(yī)院制定的?《處方管理?檢查實(shí)施辦?法》、《處?方點(diǎn)評(píng)制度?》，結(jié)合醫(yī)?院以往處方?點(diǎn)評(píng)工作中?遇到的實(shí)際?問題，制定?本細(xì)則。意?在加強(qiáng)醫(yī)院?處方質(zhì)量和?藥物臨床應(yīng)?用管理，規(guī)?范醫(yī)師處方?行為，落實(shí)?處方審核、?發(fā)藥、核對(duì)?與用藥交代?等相關(guān)規(guī)定?；定期對(duì)醫(yī)?務(wù)人員進(jìn)行?合理用藥知?識(shí)培訓(xùn)與教?育；制定并?落實(shí)持續(xù)質(zhì)?量改進(jìn)措施?。二、加?強(qiáng)___管?理（一）?醫(yī)院處方點(diǎn)?評(píng)工作在醫(yī)?院藥事管理?與藥物治療?學(xué)委員會(huì)和?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)領(lǐng)?導(dǎo)下，由醫(yī)?務(wù)科和藥劑?科共同__?_實(shí)施。?（二）在醫(yī)?院藥事管理?與藥物治療?學(xué)委員會(huì)下?建立由醫(yī)院?藥學(xué)、臨床?醫(yī)學(xué)、臨床?微生物學(xué)、?醫(yī)療管理等?多學(xué)科專家?組成的處方?點(diǎn)評(píng)專家組?（見醫(yī)院下?發(fā)文件），?為處方點(diǎn)評(píng)?工作提供專?業(yè)技術(shù)咨詢?。（三）?藥劑科成立?處方點(diǎn)評(píng)工?作小組（見?醫(yī)院下發(fā)文?件），負(fù)責(zé)?處方點(diǎn)評(píng)的?具體工作。?處方點(diǎn)評(píng)?工作小組成?員應(yīng)當(dāng)具備?以下條件：?1、具有?較豐富的臨?床用藥經(jīng)驗(yàn)?和合理用藥?知識(shí)；2?、具有中級(jí)?以上藥學(xué)專?業(yè)技術(shù)職務(wù)?任職資格。?三、處方?點(diǎn)評(píng)的實(shí)施?點(diǎn)評(píng)小組?每月按已確?定的抽樣辦?法抽取處方?或病歷，門?急診處方的?抽樣率不少?于總處方量?的___‰?，且每月點(diǎn)?評(píng)處方絕對(duì)?數(shù)不少于_?__張；病?房（區(qū)）醫(yī)?囑單的抽樣?率（按出院?病歷數(shù)計(jì)）?不少于__?_%，且每?月點(diǎn)評(píng)出院?病歷絕對(duì)數(shù)?不少于__?_份。（?一）點(diǎn)評(píng)內(nèi)?容1、門?急診處方?按照《醫(yī)院?處方點(diǎn)評(píng)管?理規(guī)范（試?行）》的要?求，對(duì)抽查?處方的書寫?規(guī)范性與藥?物臨床使用?適宜性進(jìn)行?評(píng)價(jià)。點(diǎn)評(píng)?結(jié)果填寫《?處方點(diǎn)評(píng)工?作表》（附?表1）。?2、病房（?區(qū)）用藥醫(yī)?囑每月隨?機(jī)抽取病房?（區(qū)）用藥?醫(yī)囑單__?_份，抽樣?率（按出院?病歷數(shù)計(jì)）?不少于__?_%，對(duì)用?藥醫(yī)囑單實(shí)?施綜合點(diǎn)評(píng)?。3、專?項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)?根據(jù)醫(yī)院?藥事管理和?藥物臨床應(yīng)?用管理的現(xiàn)?狀和存在的?問題，每年?進(jìn)行___?次特定藥物?或特定疾病?的藥物（如?國家基本藥?物、血液制?品、中藥注?射劑、腸外?營養(yǎng)制劑、?抗菌藥物、?輔助治療藥?物、激素等?臨床使用及?超說明書用?藥、腫瘤患?者和圍手術(shù)?期用藥）使?用情況進(jìn)行?點(diǎn)評(píng)。（?二）評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)___?部《處方管?理辦法》、?《抗菌藥物?臨床應(yīng)用指?導(dǎo)原則》、?《醫(yī)院處方?點(diǎn)評(píng)管理規(guī)?范（試行）?》、藥品說?明書等。?（三）點(diǎn)評(píng)?結(jié)果1、?處方點(diǎn)評(píng)結(jié)?果分為合理?處方和不合?理處方。?2、不合理?處方包括。?不規(guī)范處方?、用藥不適?宜處方及超?常處方。?（1）不規(guī)?范處方的范?圍①處方?的前記、正?文、后記內(nèi)?容缺項(xiàng)，書?寫不規(guī)范或?者字跡難以?辨認(rèn)的；②?醫(yī)師簽名、?簽章不規(guī)范?或者與簽名?、簽章的留?樣不一致的?；③藥師?未對(duì)處方進(jìn)?行適宜性審?核的（處方?后記的審核?、調(diào)配、核?對(duì)、發(fā)藥欄?目無審核調(diào)?配藥師及核?對(duì)發(fā)藥藥師?簽名，或者?單人值班調(diào)?劑未執(zhí)行雙?簽名規(guī)定）?；④新生?兒、嬰幼兒?處方未寫明?日、月齡的?；⑤西藥、?中成藥與中?藥飲片未分?別開具處方?的；⑥未使?用藥品規(guī)范?名稱開具處?方的；⑦?藥品的劑量?、規(guī)格、數(shù)?量、單位等?書寫不規(guī)范?或不清楚的?；⑧用法、?用量使用“?遵醫(yī)囑”、?“自用”等?含糊不清字?句的；⑨?處方修改未?簽名并注明?修改日期，?或藥品超劑?量使用未注?明原因和再?次簽名的；?⑩開具處方?未寫臨床診?斷或臨床診?斷書寫不全?的；11單?張門急診處?方超過五種?藥品的；○?12無特殊?情況下，門?診處方超過?___日用?量，急診處?方超過__?_日用量，?慢性病、老?○年病或特?殊情況下需?要適當(dāng)延長?處方用量未?注明理由的?；13開?具_(dá)__品?、精神藥品?、醫(yī)療用毒?___品、?放射___?品等特殊管?理藥品處方?○未執(zhí)行國?家有關(guān)規(guī)定?的；14?醫(yī)師未按照?抗菌藥物臨?床應(yīng)用管理?規(guī)定開具抗?菌藥物處方?的；○1?5中藥飲片?處方藥物未?按照“君、?臣、佐、使?”的順序排?列，或未按?要求標(biāo)注藥?○物調(diào)劑、?煎煮等特殊?要求的。?（2）用藥?不適宜處方?的范圍①適?應(yīng)證不適宜?的；②遴選?的藥品不適?宜的；③藥?品劑型或給?藥途徑不適?宜的；④無?正當(dāng)理由不?首選國家基?本藥物的；?⑤用法、用?量不適宜的?；⑥聯(lián)合用?藥不適宜的?；⑦重復(fù)給?藥的；⑧?有配伍禁忌?或者不良相?互作用的；?⑨其它用藥?不適宜情況?的。（3?）超常處方?的范圍①無?適應(yīng)證用藥?；②無正?當(dāng)理由開具?高價(jià)藥的；?③無正當(dāng)理?由超說明書?用藥的；?④無正當(dāng)理?由為同一患?者同時(shí)開具?___種以?上藥理作用?相同藥物的?。四、點(diǎn)?評(píng)結(jié)果的應(yīng)?用與持續(xù)改?進(jìn)（一）?為進(jìn)一步掌?握醫(yī)院處方?質(zhì)量信息，?醫(yī)務(wù)科每年?度可___?一次大樣本?的處方點(diǎn)評(píng)?。處方點(diǎn)評(píng)?工作小組年?終對(duì)全年點(diǎn)?評(píng)結(jié)果進(jìn)行?匯總，藥劑?科應(yīng)會(huì)同醫(yī)?務(wù)科對(duì)處方?點(diǎn)評(píng)小組提?交的點(diǎn)評(píng)結(jié)?果進(jìn)行審核?。根據(jù)兩項(xiàng)?點(diǎn)評(píng)結(jié)果，?對(duì)醫(yī)院在藥?事管理、處?方管理和臨?床用藥方面?存在的問題?，進(jìn)行匯總?和綜合分析?評(píng)價(jià)，提出?質(zhì)量改進(jìn)建?議，并向醫(yī)?院藥物與治?療學(xué)委員會(huì)?和醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?報(bào)告；發(fā)現(xiàn)?可能造成患?者損害的，?應(yīng)及時(shí)采取?措施，防止?損害發(fā)生。?（二）醫(yī)?院藥物與治?療學(xué)委員會(huì)?和醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥?劑科會(huì)同醫(yī)?務(wù)科提交的?質(zhì)量改進(jìn)建?議，研究制?定有針對(duì)性?的臨床用藥?質(zhì)量管理和?藥事管理改?進(jìn)措施，并?責(zé)成相關(guān)部?門和科室落?實(shí)質(zhì)量改進(jìn)?措施，提高?合理用藥水?平，保證患?者用藥安全?。（三）?醫(yī)院將每年?度處方點(diǎn)評(píng)?匯總結(jié)果納?入相關(guān)科室?及其工作人?員績效考核?和年度考核?指標(biāo)，按匯?總結(jié)果排序?后三名依次?扣科室獎(jiǎng)金?___元、?___元、?___元。?（四）在?主管領(lǐng)導(dǎo)和?部門的協(xié)助?下，藥劑科?負(fù)責(zé)每年至?少一次對(duì)全?院醫(yī)務(wù)人員?進(jìn)行藥事?法規(guī)和合理?用藥知識(shí)的?培訓(xùn)。五?、監(jiān)督管理?（一）醫(yī)?院應(yīng)當(dāng)對(duì)開?具不合理處?方的醫(yī)師，?采取教育培?訓(xùn)、批評(píng)等?措施；對(duì)于?開具超常處?方的醫(yī)師按?照《處方管?理辦法》的?規(guī)定予以處?理；一個(gè)考?核周期內(nèi)_?__次以上?開具不合理?處方的醫(yī)師?，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定?為醫(yī)師定期?考核不合格?，離崗參加?培訓(xùn)；對(duì)患?者造成嚴(yán)重?損害的，應(yīng)?當(dāng)按照醫(yī)院?制定的相關(guān)?規(guī)定給予相?應(yīng)處罰。