新農(nóng)合特殊慢性病門診補助實施方案

皋衛(wèi)發(fā)〔2012〕50號關(guān)于批轉(zhuǎn)《皋蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補償實施方案（試行）》的(=1縣政府：根據(jù)衛(wèi)生乂1項目要求，為進一步規(guī)范新農(nóng)合特殊慢性病補償管理機制，提高新農(nóng)合受益水平，我局制定了《皋蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補償實施方案（試行）》，現(xiàn)予呈報，請研究審批。二。一二年四月十九日抄報：市合管局、宗滿德縣長、薛蕾副縣長存檔（2）皋蘭縣衛(wèi)生局2012年4月19日皋蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病皋蘭縣衛(wèi)生局門診補償實施方案為進一步完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度，減輕特殊慢性病患者的看病經(jīng)濟負擔，提高參合農(nóng)民的健康保障水平，最大限度地保障參合農(nóng)民的利益，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，根據(jù)《蘭州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施細則》，特制定本方案。一、特殊慢性病門診補償?shù)牟》N（28種）I類：尿毒癥透析治療，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害。II類：惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全。III類：高血壓?。↖級及以上），心、臟病并發(fā)心、功能不全，腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風濕（類風濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動性肝炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，失代償期肝硬化，飲食控制無效糖尿病，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，重癥肌無力，耐藥性結(jié)核病。IV類：克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。二、特殊慢性病門診補償?shù)姆?、慢性病患者的門診檢查費、治療費。2、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂）》范圍內(nèi)的門診藥品費用。三、申請?zhí)厥饴圆⌒杼峁┑馁Y料1、身份證或戶口本、合作醫(yī)療證及繳費憑證。2、申請1、11類特殊慢性病的患者須持市級（含市級）以上醫(yī)院兩年內(nèi)住院病歷、出院證明及疾病診斷書；申請ILIV類患者須持縣級（含縣級）以上醫(yī)院兩年內(nèi)住院病歷、出院證明及疾病診斷書。3、近期一寸免冠照片1張。四、特殊慢性病申報程序1、特殊慢性病門診補償申請時間為每年1月1日至8月31日，辦理補償時間為當年7月1日至12月20日。逾期不予辦理。2、符合條件的患者，持戶口本或身份證到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取、填寫《皋蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補償審批表》，并提交相關(guān)病情證明材料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對申請材料進行初審鑒定，審核合格后在《審批表》上填寫審核意見并加蓋醫(yī)院公章。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度將本院初審合格的特殊慢性病患者資料匯總整理并編制花名冊上報縣合管局。4、申報資料由縣合管局組織特殊慢性病診斷專家小組鑒定確認后，將審定名冊反饋至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村公示，公示期為7天，公示期滿無爭議的特殊慢性病患者，報市新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備案由縣合管局填發(fā)《皋蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病管理證》（簡稱慢病證），方可享受特殊慢性病門診就診報銷。5、符合慢性病病種標準，已住院治療且資料齊全合格的，發(fā)放甲級慢病證。未住院治療，資料不齊全，但癥狀明顯、納入健康檔案管理的，發(fā)放乙級慢病證。6、《慢性病管理證》在慢性病患者參合本年度內(nèi)有效。下一年度繼續(xù)參合的慢性病患者，由縣合管局審核蓋章后生效。慢性病患者死亡后，其證件自行作廢。五、特殊慢性病門診補償標準1、特殊慢性病門診補償不設(shè)起付線，可補償費用的報銷比例為70%,按照患病程度確定年度封頂線：1類每人年度累計補償封頂線為20000元；II類每人年度累計補償封頂線為10000元；III類每人年度累計補償封頂線為3000元；IV類每人年度累計補償封頂線為1000元。2、持乙級慢病證的患者，在縣內(nèi)特殊慢性病門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，年內(nèi)補償封頂線為200元。3、患有兩種以上慢性疾病者，其封頂線按照最高的一種執(zhí)行。六、特殊慢性病門診補償程序2012年特殊慢性病采取縣內(nèi)就診直報和縣外就醫(yī)年終集中補償方式進行，確保最大限度方便慢性病患者的診療報銷。（一）縣內(nèi)直報程序1、全縣確定皋蘭縣人民醫(yī)院、皋蘭縣婦幼保健院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為特殊慢性病門診就診報銷定點醫(yī)療機構(gòu)。2、特殊慢性病患者可在參合年度內(nèi)，憑《皋蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、《慢性病管理證》等有效證件，在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院、婦幼保健院就診報銷。3、特殊慢性病門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須堅持“先驗證、再記錄”的原則，對符合報銷條件的患者病歷加蓋“慢病”印章，開具門診報銷復(fù)式處方；患者憑門診發(fā)票和病歷到直報窗口進行核報；直報人員完成報銷后，在《慢病管理證》上填寫報銷記錄。4、月末定點醫(yī)療機構(gòu)對當月墊付報銷的《特殊慢性病門診補償匯總表》、復(fù)式處方、門診發(fā)票報銷聯(lián)及補償憑證進行初審，合格后上報縣合管局復(fù)審，縣合管局按復(fù)審金額撥付資金。（二）集中補償程序1、年內(nèi)未享受直報的甲級慢性病患者，每年10-11月攜帶《慢病管理證》、《合作醫(yī)療證》憑省市縣鄉(xiāng)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診的檢查費、治療費、藥品費原始發(fā)票到縣合管局申請核報。2、縣合管局對申報資料初審合格后，安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按補償政策進行墊付報銷。補償憑證經(jīng)患者簽字按手印后，連同“皋蘭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補償匯總表”（一式兩份），于12月20日前上報縣合管局復(fù)核，經(jīng)復(fù)核無誤后下?lián)苎a償費用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因墊付資金不足，不能實施集中直報的，撥付資金到位后，縣合管局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時、足額地將補償費用發(fā)放到參合農(nóng)民手中。七、特殊慢性病監(jiān)督管理1、特殊慢性病管理實行公示制?？h鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)要將《甘肅省新農(nóng)合基本藥物目錄》藥品價格、《診療項目及收費標準》、《特殊慢性病門診補償流程圖》上墻公示，每月將補償匯總表進行公示，接受群眾和社會監(jiān)督。2、持乙級慢性病管理證的患者，如年內(nèi)在二級（含二級）以上醫(yī)療機構(gòu)住院并符合特殊慢性病標準的，可申請辦理甲級慢性病管理證。3、首次申報并經(jīng)確認的患者，申報資料編號裝訂，存檔備查，持甲級《慢性病管理證》患者，自次年起攜帶相關(guān)證件到縣合管局復(fù)審后直接享受補償政策。4、建立舉報投訴查處制度。縣衛(wèi)生局、合管局、縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)對外公布投訴電話并設(shè)立舉報箱，對投訴事項要及時查處并予以回復(fù)。八、組織領(lǐng)導(dǎo)1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。縣屬有關(guān)部門和單位要切實加強對特殊慢性病工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認識，精心、組織，狠抓落實?？h上成立皋蘭縣新農(nóng)合特殊慢性病補償管理領(lǐng)導(dǎo)小組和專家技術(shù)小組，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)也要高度重視，成立專門管理機構(gòu)，確定具體人員，明確職責分工，解決工作難題，注重運行管理，確保補償工作順利進行。2、加強制度管理。縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)方案的整體要求，設(shè)置慢性病票據(jù)管理規(guī)章制度，定期核查慢性病留檔資料，嚴格按照規(guī)定要求兌現(xiàn)獎懲，確保醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)科室及醫(yī)務(wù)人員積極主動地照章辦事，提高工作的管理水平。3、加強協(xié)調(diào)配合?？h合管局要發(fā)揮主體作用，協(xié)調(diào)有關(guān)部門解決工作中出現(xiàn)的具體問題，解決慢性病管理工作與市級統(tǒng)籌的矛盾，做到有機結(jié)合、相互促進。醫(yī)療機構(gòu)要加強內(nèi)部協(xié)調(diào)，消除科室分割、單打獨干等偏差現(xiàn)象，求同存異，凝聚合力，積極有效地執(zhí)行好慢性病管理的具體措施。4、加強檢查督導(dǎo)?？h合管局對醫(yī)療機構(gòu)定期進行檢查、督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，按照方案要求及相關(guān)規(guī)定處理，年終對縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行情況進行全面考評，考評結(jié)果作為新農(nóng)合目標考核的主要依據(jù)。附件1：皋蘭縣新農(nóng)合特殊慢性病門診補償管理領(lǐng)導(dǎo)小組附件2：皋蘭縣新農(nóng)合特殊慢性病門診補償專家技術(shù)小組附件1皋蘭縣新農(nóng)合特殊慢性病門診補償管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：蘇青軍皋蘭縣衛(wèi)生局局長副組長：楊言彪皋蘭縣衛(wèi)生局副局、合管局局長陳素芳皋蘭縣衛(wèi)生局副局長童斌立皋蘭縣衛(wèi)生局副局長組員：王毓三皋蘭縣人民醫(yī)院院長魏云華皋蘭縣婦幼保健院院長張共全石洞鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長彭維喜西岔中心衛(wèi)生院院長蘆福山黑石地區(qū)衛(wèi)生院院長張學(xué)禎水阜中心衛(wèi)生院院長張成勝忠和鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長張僑什川鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長曾發(fā)寶九合鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長趙曉燕皋蘭縣合管局審核科科員領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣合管局，趙曉燕負責資料收集。附件2皋蘭縣新農(nóng)合特殊慢性病門診補償專家技術(shù)小組組長：童斌立皋蘭縣衛(wèi)生局副局長副組長：魏永廉皋蘭縣衛(wèi)生局系統(tǒng)工會主席張永花皋蘭縣合管局副局長李浩軍縣人民醫(yī)院副院長副主任醫(yī)師組員：孫妍縣婦幼站副站長副主任醫(yī)師保承國縣衛(wèi)生局公衛(wèi)科科長醫(yī)師楊文明縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長主治醫(yī)師楊榮軍縣疾控中心、防癆科科長公