耐甲氧西林金黃色葡萄球菌課件

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）學號：概念MRSA是指對異唑青霉素(如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林)耐藥的金黃色葡菌球菌株,目前也被稱為“超級細菌”。為臨床常見病原菌，能產生多種毒素、酶及抗原蛋白。具有較強的致病力，能引起皮膚軟組織感染，血流感染及全身各臟器感染。是醫(yī)院及社區(qū)感染的主要病原菌之一。具有廣譜耐藥性，對β-內酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，對氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產生不同程度的耐藥，對萬古霉素敏感。國內外發(fā)展1、1961年，英國發(fā)現(xiàn)首例MRSA。2、美國（182所）1975年MRSA分離率2.4%，1991年24.8%，其中尤以500張床以上的教學醫(yī)院和中心醫(yī)院為多。3、歐洲

1993年1417家醫(yī)院ICU分離的MRSA達60%。而日本Kansai醫(yī)科大學附屬醫(yī)院MRSA的分離率1993年達到41%4、中國在70年代發(fā)現(xiàn)，近幾年MRSA的檢出率正在逐年上升（1）上海1978年200株金黃色葡萄球菌5%，1988年24%，1996年72%。（2）天津1988年MRSA分離率為47%，（3）山東淮坊市1996年在三家醫(yī)院的嬰兒室分離出金黃色葡萄球菌198株，其中MRSA為112株(56.5%)。（4）北京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1996年分離MRSA達58.3%，（5）武漢同濟醫(yī)科大學附屬醫(yī)院1992年分離MRSA達79.6%。臨床表現(xiàn)MRSA引起的感染具有很高的發(fā)病率和病死率CA-MRSA可引起反復發(fā)作性皮膚軟組織感染(SSTIs)、壞死性肺炎、血流感染等。其中SSTIs最常見，如毛囊炎、癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、膿性肌炎、燙傷樣皮膚綜合征等[12]。嚴重時CA-MRSA可導致壞死性肺炎以及由皮膚軟組織感染進展的中毒休克綜合癥,對抗菌藥物治療無效,死亡率高。HA-MRSA所致感染主要為化膿性感染，臨床表現(xiàn)多樣，可有肺炎、肺膿腫、膿胸、敗血癥和傷口感染等。致病因子包括增強細菌在吞噬細胞中生存能力的類葉紅素及過氧化氫酶產排出細胞外以促進細菌在組織中擴散的激酶以及透明質酸酶，促使細菌黏附與定植在宿主組織的表面蛋白，具有免疫偽裝作用的葡萄球菌A蛋白、凝固酶以及凝固因子，抑制吞噬細胞吞噬作用的細菌莢膜和葡萄球菌A蛋白，破壞真核細胞生物膜的膜損害毒素溶血素和白細胞介素引起感染性休克的超抗原，如中毒性休克綜合征毒素(TSST)以及對抗生素耐藥的內在或獲得性決定子。雙組分葡萄球菌細胞膜毒素—殺白細胞素(PVL)是CA-MRSA產生的重要的外毒素，能夠導致白細胞破壞和組織壞死。感染危險因素HA-MRSA：1.基礎疾病越多越高危，免疫力降低,少量MRSA即可引起感染；2.侵入性操作是感染高危因素之一，手術、氣管內插管、導尿、靜脈置管以及使用呼吸機等，破壞了人體的天然屏障，易引起感染；3.長期使用廣譜抗生素，4.住院時間超過20天的患者，概率升高；5.多見于老年人，因老年患者免疫力低下，各臟器功能均有下降，抗體分泌較少，對MRSA感染的抵抗力下降。

MRSA醫(yī)院感染主要分布于呼吸內科、燒傷科、神經內外科、ICU、皮膚科等，分布部位以下呼吸道及手術切口最多，也見于血流感染，其中ICU患者由于疾病危重，侵入性操作較頻繁，且常大量使用抗生素，因此ICU為醫(yī)院感染高?？剖?。CA-MRSA：與引起HA-MRSA幾個主要危險因素相同。尤其兒童和青少年。CA-MRSA也流行于擁擠的監(jiān)獄；容易在男同性戀者的皮膚接觸過程中傳染；靜脈藥癮者、SSTIs、運動員、軍人也是其感染的高危人群。MRSA的檢測紙片擴散法(K-B法)：平皿中MH瓊脂厚度為4mm，菌液調至0.5麥氏濁度，涂沫于上述平板，甲氧西林含量5μg/片，35°C孵育24h，抑菌圈≤11mm為耐藥，≥17mm為敏感肉湯稀釋(MIC)法：美國疾病控制中心(CDC)推薦用MH肉湯培養(yǎng)基加NaCl至20g/L濃度，同時加入Ca,Mg離子，將苯唑西林進行倍比稀釋，從0.125～16μg/ml，菌濃度為104/ml，35°C孵育24h，MIC<2μg/ml為敏感，>4μg/ml為耐藥，該法檢出率可達95%，但操作較繁瑣瓊脂稀釋(MIC)法：用含20g/LNaCl的MH瓊脂將苯唑西林倍比稀釋為12個不同濃度并澆注平皿。苯唑西林量終濃度為0.125～256μg/ml。再將菌液(0.5麥氏濁度)點種于含藥平皿，35°C孵育24h。該法適用于大量菌株的MRSA檢測，結果容易判斷，重復性好，但耗時，費力。DNA探針雜交:對于低水平耐藥或臨界水平耐藥的MRSA，應選該方法來檢測。用特異性的mecADNA片段經地高辛標記，與可疑菌株進行雜交，有學者報告[13]，DNA探針僅與MRSADNA雜交，與MSSADNA無雜交帶，其特異性高于瓊脂稀釋法，敏感性高于肉湯稀釋法，可直接用于臨床標本，無需先進行細菌分離培養(yǎng)，但探針較貴，保存期較短。PCR技術：根據金黃色葡萄球菌TK784的mecA基因DNA序列[14]設計一引物，再裂解提取被測菌的DNA，在一定條件下進行擴增，經瓊脂糖電泳后在紫外燈下觀察有無與陽性對照菌株(金黃色葡萄球菌ATCC29213)相同的區(qū)帶。PCR具有較高的靈敏度，只要被測菌有微量的的基因，即出現(xiàn)陽性結果，因此常作為檢測MRSA的參考方法。治療一線藥物：目前對MRSA活性最強的阿貝卡星。萬古霉素為首選藥物，因抗生素濫用，出現(xiàn)萬古霉素中敏的金葡菌(VISA)，且萬古霉素有一定的腎毒性。替考拉寧半衰期長,可對耐萬古霉素的細菌有一定的抑制作用。利奈唑胺作為獨立的噁唑烷酮類抗生素，不易與其他抗菌藥物產生交叉耐藥。其對耐藥的MRSA感染均有效，但應注意出現(xiàn)耐利奈唑胺金葡菌(LRSA)的趨勢。（此外，特力萬星、達托霉素、頭孢吡普、奧利萬星、替加環(huán)素、克林霉素、莫匹羅星、夫西地酸、磷霉素、利福平、甲氧氨芐嘧啶、復方新諾明等也對MRSA有一定療效。）有研