急重癥哮喘課件

支氣管哮喘的護理查房急診科劉艷花二零一四年八月——疾病查房——查房目的掌握哮喘的病因及發(fā)病機制掌握機械通氣患者氣道管理的護理掌握定量霧化吸入器的使用掌握哮喘的護理措施及健康指導了解哮喘治療新進展——疾病查房——病史回顧患者，于豐蘭，女，76歲，于2014年7月7號受涼后出現(xiàn)咳嗽，氣促，在小診所給予對癥治療后，未緩解且癥狀加重，家屬于2014年7月9日22:00急呼120,達現(xiàn)場后查體，患者神志清楚，呼吸困難，端坐呼吸，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，立即給與氧氣吸入后于2014年7月9日晚22:30拉回入我院ICU?！膊〔榉俊o助檢查實驗室檢查：急診血氣：PH：7.33，PCO2：40mmHg,PO2：121mmHg，BE:-4.5mmol/L.WBC:15.53(4.00-10.00)10^9/LPLT:345(100-300)10^9/L。HCO3-：21.1mmol/L。SPO2：98%.測快速血糖：23.7mmol/L.胸部CT：肺部感染.

——疾病查房——病史回顧2014年7月10日7:00急診ICU患者情況：神志模糊，兩側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反應遲鈍，呼吸道痙攣癥狀加重，面唇發(fā)干，氣管插管，在位，通暢，兩肺呼吸音低，布滿哮鳴音，吸痰。治療：患者煩躁，給予丙泊酚5ml靜脈推注鎮(zhèn)靜，丙泊酚20ml持續(xù)靜脈點滴7ml/h，氣管插管呼吸機輔助通氣、吸痰、平喘、化痰抗炎、5%葡萄糖150ml+氨溴索30mg靜脈點滴，0.9%氯化鈉150ml+頭孢哌酮鈉4.0g靜脈點滴，0.9%氯化鈉250ml+胰島素10u靜脈點滴，5%碳酸氫鈉100ml靜脈點滴，及各臟器功能支持等。

——疾病查房——輔助檢查實驗室檢查：急診血氣：PH：7.07，PCO2：57mmHg，PO2：78mmHg，BE：-14.4mmol/L。

HCO3-：16.5mmol/L，SPO2:89%。

急診血常規(guī)：WBC：22.43（4.00-10.00）10^9/L.血糖：20.6mmol/L。.——疾病查房——病史回顧2014年7月10日下午3：30急診ICU患者情況：神志轉清，兩側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，面唇紅，氣管插管，在位，通暢，兩肺呼吸音粗。治療：丙泊酚60ml繼續(xù)靜脈點滴10ml/h，左氧氟沙星0.4g靜脈點滴，速尿20mg加管，5%葡萄糖250ml+甘草酸苷40ml+胰島素6u靜脈點滴，低分子肝素鈣5000u皮下注射，逐降呼吸機參數(shù)向脫機過度，繼續(xù)抗感染、平喘、化痰，患者收住呼吸內(nèi)科。

——疾病查房——病史回顧患者既往史：患者有哮喘病史六余年，近兩年加重，有冠心病和糖尿病史。過敏史：青霉素過敏?！膊〔榉俊牟∫?、遺傳因數(shù)哮喘病人親屬的患病率高于正常人，且親緣關系越近，其親屬患病率越高。2、環(huán)境因素中激發(fā)因素有：(1)吸入性過敏原為主，如花粉、塵螨(2)感染：如病毒、細菌、寄生蟲等(3)食物：魚、蝦、蛋類、牛奶等食物(4)其他：氣候變化、某種藥物等——疾病查房——哮喘的發(fā)病機制環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細胞，細胞因子及炎癥介質相互作用神經(jīng)調節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子——疾病查房——入院護理問題清理呼吸道無效與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠有關氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與人工氣道建立及機體高代謝狀態(tài)有關焦慮與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關自理缺陷與嚴重缺氧、疾病危重有關語言溝通障礙與建立人工氣道有關知識缺乏缺乏疾病及正確使用定量吸入器用藥的相關知識潛在并發(fā)癥感染、肺損傷、意外脫管——疾病查房——基礎護理措施1、提供安靜、舒適，溫度、濕度適宜的環(huán)境，保持空氣流通，避免花草、地毯、皮毛、煙及塵埃飛揚的誘因。安撫病人，防止情緒激動。根據(jù)病情提供舒適體位，如為端坐呼吸者提供桌椅，以作支撐，減少疲勞。2、給予營養(yǎng)豐、高維生素、清淡流質或半流質飲食，多吃水果和蔬菜，避免使用魚、蛋等可能誘發(fā)哮喘的食物。3、鼓勵病人飲水，飲水量>2500ml∕d。以補充丟失的水分，稀釋痰液，防止便秘?！膊〔榉俊A護理措施4、定期協(xié)助病人翻身、拍背，促使痰液排出，給予祛痰藥物或使用蒸汽霧化.霧化吸入。5.可給予鼻導管低流量、持續(xù)濕化吸氧，改善呼吸。6、觀察病人神志、發(fā)紺、呼吸程度的改變，了解病情和治理效果。7、尊醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物，指導病人正確使用吸入劑，提高治療效果。——疾病查房——?？谱o理措施專人護理，持續(xù)心電監(jiān)護，定時監(jiān)測血壓脈搏呼吸，注意心電圖，神志的變化，檢測動脈血氣分析的結果、肺功能檢查的指標。嚴密觀察有無自發(fā)性氣胸、肺不張、脫水、酸堿失衡、電解質紊亂、呼吸衰竭、肺性腦病等并發(fā)癥?！膊〔榉俊獨獾拦芾淼淖o理措施

氣道濕化和加溫:32-36℃，100％吸痰：頻率，無菌，高氧，15S呼吸治療：霧化吸入，氣管滴液，翻身拍背氣囊充放氣：6-8小時，5-10分鐘防止意外：意外拔管，誤吸

——疾病查房——無創(chuàng)呼吸機脫機指針病因—導致機械通氣的病因好轉或祛除氧合指數(shù)：PaO2/FiO2≥150-200PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25PEEP≤5cmH2OCOPD的患者：PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流動力學——穩(wěn)定自主呼吸——有能力淺快指數(shù)：<105次/分呼吸頻率：>8次/分或<35次/分自主呼吸：潮氣量>4ml/kg心率：<140次/分或變化<20%,沒有新發(fā)生的心律失常。氧飽和度：>90%

——疾病查房——用藥指導一、糖皮質激素（激素）激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。一般用琥珀酸氫化可的松（400-1000mg/日），地塞米松注射液，甲強龍(80-160mg/日）。二Β2受激動劑哮喘發(fā)作時，每次吸入沙丁胺醇100-200ug或者特布他林250-500ug，必要時沒20分鐘重復一次。三茶堿類氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈(注射注射速度不宜超過0.25

mg/kg/min)或靜脈滴注。負荷劑量為4-6mg/kg,維持劑量為0.6-0.8mg/kg/h.——疾病查房——提問β2受體激動劑的藥理作用？1、作用于呼吸道β2受體，舒張支氣管平滑肌.2、增強呼吸肌的收縮：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的環(huán)化腺核苷一磷酸濃度,拮抗腺苷受體，刺激腎上腺分泌腎上腺素.3,氣道纖毛清除和抗炎功能.不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用——疾病查房——提問茶堿類藥物不良反應及用藥注意事項？局部刺激：胃腸道癥狀中樞興奮：煩躁不安，失眠氨茶堿中毒：心悸，心率失常靜滴時濃度不宜過高，速度不宜過快，不可直接靜推——疾病查房——定量霧化吸入器——疾病查房——支氣管哮喘治療新進展支氣管熱成型(BronchialThermoplasty)治療

支氣管熱成型療法(BT)：就是應用通過射頻消融技術將支氣管鏡導入控溫的探頭,通過加溫減少氣道平滑肌的量以改善哮喘的癥狀的一種新興治療技術——疾病查房——