子宮扭轉(zhuǎn)基層罕見(jiàn)產(chǎn)科重癥

關(guān)于子宮扭轉(zhuǎn)基層罕見(jiàn)產(chǎn)科重癥第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日病歷摘要患者：唐某，女，32歲。于2006年10月13日12：45因“停經(jīng)37周，下腹痛1天，陰道見(jiàn)紅2小時(shí)”入院。入院查體：T：36.4℃，P：96次/分，R20次/分，BP：110/70mmHg，神志清醒，下腹隆起，宮高32CM，腹圍97CM，胎位RScA，胎心150次/分，敏感宮縮，宮口未開(kāi)。經(jīng)產(chǎn)婦，11年前順產(chǎn)一女?huà)耄?.95kg,人流2次。入院診斷：孕4產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠37周，RScA，先兆臨產(chǎn)；橫位。入院檢查：血常規(guī)，凝血功能，心電圖，胎心監(jiān)護(hù)均正常。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日于當(dāng)日下午15：40因“橫位”送手術(shù)室欲行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征：BP：101/64mmHg，SpO2：96%，P：96次/分，R20次/分，準(zhǔn)備給予硬膜外穿刺麻醉，病人轉(zhuǎn)側(cè)臥位時(shí)，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，以右側(cè)下腹部最嚴(yán)重，隨即病人面色蒼白，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，此時(shí)（15：50）BP：64/35mmHg，SpO2：83%，P：136次/分，R：24次/分，雙肺未聞及干濕性羅音，心臟未聞及病理性雜音，腹部膨隆，懸垂腹型，可觸及中等強(qiáng)度宮縮，呈持續(xù)性，病人目前是休克狀態(tài)，原因可能為：胎盤(pán)早剝？子宮破裂？體位性低血壓，胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)？

第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日即給予搶救治療，16：10胎心率不能聞及，給予面罩吸氧，麻黃素針10mg+20ml0.9%生理鹽水iv，16：25BP：98/60mmHg，SpO2：97%，至16：25P：70-80次/分，床邊B超：宮內(nèi)單活胎，晚期妊娠，胎心率過(guò)緩70次/分+，胎盤(pán)0-1級(jí)，羊水量未見(jiàn)異常，胎位：橫位。科主任向病人家屬交代病情，家屬表示了解病情。同時(shí)請(qǐng)兒科醫(yī)生到手術(shù)室，準(zhǔn)備搶救新生兒，16：35手術(shù)開(kāi)始，局麻下，術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)無(wú)積血，子宮紫黑色，張力大，質(zhì)地脆，見(jiàn)一側(cè)附件位于切口下方，子宮從右向左扭轉(zhuǎn)，淤血，復(fù)位90度，行子宮體縱形切口5cm，自然裂開(kāi)10cm,大量積血從切口處肌層涌出，破膜見(jiàn)羊水清，量約500ml，16：39分以頭位取出一男活嬰，Apgar評(píng)分0分，即交臺(tái)下兒科醫(yī)生搶救。

第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日兒科醫(yī)師進(jìn)行搶救。胎盤(pán)位于子宮前壁及宮底，取出完整，未見(jiàn)早剝淤血壓跡，逐層縫合子宮后發(fā)現(xiàn)此時(shí)子宮仍有扭轉(zhuǎn)（從右向左）180度，故再次復(fù)位180度，切口位于子宮后壁。局部淤血，范圍5x10cm,切口周圍收縮乏力，水腫，滲血活躍，給予熱鹽水紗布外敷，持續(xù)壓迫止血，同時(shí)給予宮體肌注欣母沛250ug，間隔15分鐘后再次宮體肌注欣母沛250ug，垂體后葉素12單位（宮體肌注），切口周圍仍然收縮乏力，滲血活躍。

第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日給予輸濃縮紅細(xì)胞4單位，血漿400ml，備濃縮紅細(xì)胞4單位，血漿400ml，冷沉淀6單位。至19：00失血約1400ml。檢查凝血功能PT16.2秒，APTT45.9秒，TT21.7秒，F(xiàn)IB0.92秒。血常規(guī)：血紅蛋白54g/L，血小板116×109/L，白細(xì)胞17.04×109/L。復(fù)查凝血功能PT14.5秒，APTT45.6秒，TT19.2秒，F(xiàn)IB1.21秒。

第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)情況，醫(yī)務(wù)科到手術(shù)室指導(dǎo)搶救同時(shí)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)上級(jí)產(chǎn)科主任會(huì)診。19：05上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)，會(huì)診意見(jiàn)：診斷：子宮扭轉(zhuǎn)；產(chǎn)后出血；DIC；休克。子宮切口處活躍出血，收縮乏力，考慮如不切除子宮，難以止血，凝血功能障礙進(jìn)一步加重，導(dǎo)致DIC不可逆轉(zhuǎn)，最終可危及產(chǎn)婦生命，故應(yīng)立即切除子宮，止血，糾正DIC治療。

第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日立即向病人家屬交代病情，病人家屬表示了解病情，同意切除子宮并簽名。行子宮次全切除術(shù)，過(guò)程順利，術(shù)中失血約2000ml，尿量700ml，輸濃縮紅細(xì)胞8單位，血漿400ml，輸液5700ml。術(shù)后全麻清醒，生命征平穩(wěn)T：37.1℃，P：103次/分，R21次/分，BP：120/72mmHg，安返病房，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治?，給予補(bǔ)液，對(duì)癥治療，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，抗感染治療。7天后出院。新生兒后來(lái)放棄搶救，死亡。

第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日子宮扭轉(zhuǎn)妊娠子宮，尤其在妊娠晚期時(shí)，都伴有不同程度的右旋，但旋轉(zhuǎn)角度不超過(guò)30°。如果妊娠子宮不論向右或向左旋轉(zhuǎn)超過(guò)90°，同時(shí)伴有腹痛等癥狀者稱妊娠子宮扭轉(zhuǎn)（tor-sionofthepregnantuterus）。妊娠子宮扭轉(zhuǎn)在家畜中較為多見(jiàn)，因是雙角子宮的緣故，但在人類極為罕見(jiàn)。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日引自《產(chǎn)科急癥》人民衛(wèi)生出版社2001年出版第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日子宮扭轉(zhuǎn)子宮本身重心改變導(dǎo)致，妊娠子宮或有肌瘤的子宮、橫位可以發(fā)生，非常罕見(jiàn)，容易誤診。妊娠子宮扭轉(zhuǎn)預(yù)后不良，胎兒往往死亡，孕婦子宮難保。第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日盆腔的病理改變是引起妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。Nesbitt等（1956）在收集文獻(xiàn)所報(bào)道妊娠子宮扭轉(zhuǎn)同時(shí)伴有癥狀的107例中，發(fā)現(xiàn)盆腔的病理改變主要為子宮肌瘤、雙角子宮和橫位，約占所有妊娠子宮扭轉(zhuǎn)病例的60%以上，這三者的共同特點(diǎn)是使妊娠子宮左右兩側(cè)的重量不均、故易致扭轉(zhuǎn)；其余為卵巢腫瘤合并妊娠、盆腔粘連、脊柱畸形及其他類型的胎位不正等；約有21%的病例，盆腔并無(wú)病理性改變。突然的體位改變、不良的姿勢(shì)以及胎動(dòng)等，則往往是引起妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的直接誘因。第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日妊娠子宮扭轉(zhuǎn)原因大多發(fā)生孕5月后，子宮從盆腔升入腹腔內(nèi)，增大的子宮僅依靠子宮下部周圍組織支持，且子宮韌帶松弛易于變位。正常子宮，輕度右旋，如旋轉(zhuǎn)過(guò)度可發(fā)展為子宮扭轉(zhuǎn)。宮頸細(xì)長(zhǎng)、子宮畸形、腫瘤壓迫、炎癥等情況容易發(fā)生。第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)輕度90度，重360-720度。重度時(shí)，因血循環(huán)受阻，子宮呈血性浸潤(rùn)狀態(tài)，可發(fā)生胎盤(pán)早剝，甚至闊韌帶及后腹膜血腫。臨床表現(xiàn)與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)。突發(fā)腹部劇痛。持續(xù)性全腹疼痛，多伴嘔吐，可有姿勢(shì)改變或體力活動(dòng)強(qiáng)度增加的誘因，也可沒(méi)有誘因。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日本癥的主要癥狀為腹痛，95%的病例都有不同程度的腹痛；腹痛的程度與扭轉(zhuǎn)后所造成的子宮缺血成正比，故扭轉(zhuǎn)的程度越大、時(shí)間越久、則子宮缺血越嚴(yán)重，而腹痛也就越劇烈。扭轉(zhuǎn)的程度可達(dá)90°甚至720°。Nesbitt所收集的107例中扭轉(zhuǎn)大于180°的有16例，其中2/3伴有休克，這時(shí)孕產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)50%，胎嬰兒死亡率高達(dá)75%。此外18.7%的病例伴有胃腸道癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等；10.3%的病例伴有泌尿道癥狀，包括尿頻、尿急、不能排尿等；有時(shí)伴有少量到中量的陰道流血。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日急性失血與休克表現(xiàn)。疼痛加失血導(dǎo)致胎動(dòng)減弱或消失。體征腹圍大于孕月，全腹壓痛，輕者腹壁尚軟，重者腹肌緊張。胎心消失，如有血腫，可捫及腫塊。宮頸位置甚高，宮口未開(kāi)，內(nèi)口緊閉。第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日腹部檢查時(shí)腹壁常有壓痛、反跳痛及肌肉痙攣，子宮常有壓痛，有時(shí)可們及由側(cè)方轉(zhuǎn)向前方、呈垂直走向、伴有觸痛的圓韌帶；伴有腫瘤者則可捫及突起的腫塊。盆腔檢查時(shí)陰道可因扭轉(zhuǎn)而使頂部成一盲端，或呈螺紋狀，宮頸上縮至恥骨聯(lián)合上方，經(jīng)前穹窿可觸及具有搏動(dòng)的子宮動(dòng)脈；尿道可因隨同扭轉(zhuǎn)而呈螺旋形彎曲，或閉塞不通，使導(dǎo)尿困難甚至無(wú)法導(dǎo)尿；經(jīng)肛門(mén)（直腸）作指檢時(shí)也可發(fā)覺(jué)有不同程度的扭曲感。臨產(chǎn)者，宮頸可有不同程度的擴(kuò)張，但宮縮強(qiáng)而產(chǎn)程停滯。扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重者由于血運(yùn)阻滯，可致胎兒窘迫，甚至胎盤(pán)早剝，胎兒死亡。第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷需與卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)及胎盤(pán)早剝鑒別病史體檢及B超等。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日由于本癥的癥狀和體征的特異性較差，與異位妊娠、盆腔腫塊扭轉(zhuǎn)、胎盤(pán)早期剝離、子宮破裂、急性腸梗阻等不易鑒別，又加本癥罕見(jiàn)，醫(yī)生平時(shí)對(duì)此印象不深，故臨床診斷比較困難。當(dāng)有腹痛、陰道流血和胎心音消失時(shí)，往往誤診為胎盤(pán)早期剝離，而在剖腹探查時(shí)才能確定診斷。剖腹探查時(shí)，子宮扭轉(zhuǎn)90～180°者在常規(guī)切口開(kāi)腹后正中處可見(jiàn)充盈曲張的子宮血管；扭轉(zhuǎn)180°者則子宮后壁翻轉(zhuǎn)至前面而被顯露，有時(shí)即于此切開(kāi)子宮，術(shù)后方發(fā)現(xiàn)切開(kāi)者為子宮后壁。此種情況之子宮肌壁因過(guò)度扭轉(zhuǎn)而血液循環(huán)淤滯，以致常呈紫藍(lán)色。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日處理一旦確診，立即處理。輸液、輸血、鎮(zhèn)痛及立即手術(shù)。根據(jù)扭轉(zhuǎn)程度、子宮改變及有無(wú)畸形來(lái)選擇手術(shù)方法。重度：剖宮取胎后子宮切除。雙子宮一側(cè)扭轉(zhuǎn)，切除患側(cè)子宮后圓韌帶固定在另一側(cè)子宮上。如輕度，取胎后盡可能保留子宮，圓韌帶縮短以固定子宮。第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日本癥雖難診斷，但所需鑒別之病變均屬緊急情況，不論胎兒存亡，均有剖腹探查指征。在剖腹探查中，如果發(fā)現(xiàn)子宮呈紫藍(lán)色，經(jīng)復(fù)位后不能得到改善，則不論其孕周，均應(yīng)做剖腹取胎繼以子宮切除術(shù)（胎兒多已死亡，故月份小者亦可不先取胎即行子宮切除）。如子宮血運(yùn)正常，無(wú)紫藍(lán)色改變，或經(jīng)復(fù)位后子宮血運(yùn)恢復(fù)正常，妊娠已足月者，不論胎兒存亡，可作剖宮產(chǎn)術(shù)；剖宮產(chǎn)后如子宮收縮不良，出血不止，經(jīng)各種促使子宮收縮的措施，仍不能止血者，應(yīng)行子宮切除。如僅輕度扭轉(zhuǎn)，胎齡尚小，但胎兒存活，則可僅作子宮復(fù)位。對(duì)伴隨的盆腔病理改變，可根據(jù)情況處理，如有子宮肌瘤或卵巢囊瘤予以摘除，有盆腔粘連者，謹(jǐn)慎分離。第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日本例子宮扭轉(zhuǎn)的原因可能為橫位，子宮重心不穩(wěn)，經(jīng)產(chǎn)婦子宮韌帶松弛有關(guān)。關(guān)鍵：麻醉時(shí)右側(cè)臥位后劇烈腹痛。醫(yī)源性扭轉(zhuǎn)第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日子宮扭轉(zhuǎn)因血液循環(huán)受阻，子宮可呈血性浸潤(rùn)，急性內(nèi)出血，疼痛本身也致神經(jīng)性休克，產(chǎn)婦因子宮扭轉(zhuǎn)后子宮肌層血侵致切口周圍子宮收縮乏力，子宮切口出血不止，積極治療后仍然癥狀不見(jiàn)改善，出現(xiàn)DIC，所以請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診后，考慮如不及時(shí)切除子宮，難以止血，凝血功能進(jìn)一步加重，導(dǎo)致DIC不可逆轉(zhuǎn)，最終可危及產(chǎn)婦生命，有子宮切除指征，為了病人的生命安全，經(jīng)家屬交代病情后行子宮切除術(shù)。就本病例而言，后續(xù)處理正確。但如盡快終止妊娠，胎兒或許可以存活。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日子宮扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)婦死亡率50%，新生兒死亡率75%，患者也是難以保留子宮，特別是妊娠晚期的病人。本病罕見(jiàn)，急性起病，難以預(yù)測(cè)和預(yù)防？后來(lái)改變了麻醉體位。第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日妊娠子宮扭轉(zhuǎn)國(guó)內(nèi)自50年代以來(lái)亦陸續(xù)有個(gè)案報(bào)道，見(jiàn)中華婦產(chǎn)科雜志，多未能保全胎兒或/及子宮，茲介紹Nesbitt（1956）所報(bào)道的一例，頗有值得吸取的經(jīng)驗(yàn)：患者32歲，第一胎，孕11周，因有急性右下腹部疼痛而入院。檢查子宮大小與孕周相符。右側(cè)有4cm×6cm大的腫塊。右