頸部疾病課件.新2016

第二十二章頸部疾病1甲狀腺的解剖生理概要單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺癌

頸部疾病頸部腫塊的診斷要點2掌握甲狀腺解剖的重要性甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術具有一定的手術風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.3公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達50%;1909年瑞士伯尼爾大學Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎;目前甲狀腺手術死亡率為0.05%！4TheodorKocher(1841---1917)瑞士伯爾尼大學外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎5甲狀腺的解剖形態(tài)部位及比鄰血液供應淋巴回流神經(jīng)支配6789甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）10甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約30g

111213甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

14甲狀腺的手術層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術應在此間隙內(nèi)進行。15甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上16病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關注意：甲狀腺癌晚期此活動亦喪失甲狀腺腫塊判定1718甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈1920甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術時應確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術時易損傷。21喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。2223預防喉上神經(jīng)損傷緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。意義24甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復雜的交叉關系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。2526預防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。預先解剖出喉返神經(jīng)。27喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，多在甲狀腺下動脈的分支間穿過。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)。

內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上；

外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。28甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐2930預防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時設法移植到胸鎖乳突肌中。31甲狀腺的淋巴甲狀腺內(nèi)淋巴管網(wǎng)極為豐富匯入頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)分七區(qū)，如第VI區(qū)（levelVI）為（中央組）3233甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素34TheKocherpatienttogetherwithhersisterbeforetheoperation.Thepatientwasthentallerthanherlittlesister.

(FromKocher,T.ArchKlinChir29:254-337,1883)

35Nineyearsaftertheoperationshestoppedgrowingandbecamecretinoid克汀病.

(FromKocher,T.ArchKlinChir29:254-337,1883)3637甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進人體的生長發(fā)育及組織分化。與年齡有關。38甲狀腺功能的調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)

甲狀腺腺體內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)

39甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌重點重點重點了解掌握40單純性甲狀腺腫414243單純性甲狀腺腫的病因分為三類：

1.甲狀腺素原料（碘）的缺乏。是主要因素；2.甲狀腺素需要量的增高；3.甲狀腺素合成和分泌的障礙。44臨床表現(xiàn)女性多見全身癥狀無全身癥狀局部癥狀，腫大及結(jié)節(jié)等，壓迫癥狀，結(jié)節(jié)增長緩慢，也可囊性變突發(fā)囊內(nèi)出血，迅速增大，聲嘶，呼吸困難等。甲狀腺不同程度的腫大和壓迫癥狀是主要臨床表現(xiàn)。胸骨后甲狀腺腫易壓迫氣管及頸深部大靜脈?？衫^發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變45常用輔助檢查甲狀腺功能自身抗體影像學46影像學核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT4748甲狀腺核素檢查49核素甲狀腺顯像甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義熱結(jié)節(jié)→甲狀腺功能亢進（高功能腺瘤）溫結(jié)節(jié)→甲狀腺腺瘤涼結(jié)節(jié)→甲狀腺囊腺瘤、乳頭狀癌冷結(jié)節(jié)→甲狀腺囊腫、甲狀腺癌50甲狀腺超聲二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺51甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺52診斷甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)診斷容易更重要的是結(jié)節(jié)的性質(zhì)位于高山地區(qū)缺碘地帶?？勺龀龅胤叫约谞钕倌[的診斷。53治療原則青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫——不給藥物治療。多使用含碘豐富的海帶紫菜等對于20歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，小量甲狀腺素，抑制垂體前葉促甲狀腺素的分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大。54治療原則五大手術治療指征

壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大影響生活工作者繼發(fā)甲亢者疑有惡變者手術方式：甲狀腺次全切除術55手術操作圖5657

腔鏡甲狀腺全切除術

585960預防在流行地區(qū)，集體普查。一般補充加碘食鹽。有些地區(qū)采用肌肉注射碘油。61甲狀腺功能亢進

Primaryhyperthyroidism6263646566甲狀腺功能亢進面容：面容驚愕眼裂增寬眼球突出目光炯炯。67甲狀腺功能亢進原發(fā)性繼發(fā)性高功能腺瘤68Primaryhyperthyroidism原發(fā)性甲亢最常見，指在甲狀腺腫大的同時,出現(xiàn)功能亢進癥狀。病人年齡多在20～40歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。69Secondaryhyperthyroidism繼發(fā)性甲亢較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎上發(fā)生甲亢；腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。70高功能腺瘤少見，腺體內(nèi)有單個的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無眼球突出。71臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、手顫、怕熱、多汗、食欲亢進但反而消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時仍快）、脈壓增大（主要由于收縮壓升高）、內(nèi)分泌功能紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，常可作為判斷病情程度和治療效果的重要標志。72基礎代謝率測定基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111。基礎代謝率正常為±10%；增高至+20%～30%為輕度甲亢，

+30%～60%為中度，

+60%以上為重度。73甲狀腺攝131碘率測定正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取的131碘量為人體總量的30%～40%。如果在2小時內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%，在24小時內(nèi)超過人體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。74血清中T3和T4含量的測定甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。75外科治療手術治療指征為：繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或131碘治療后復發(fā)者。妊娠早、中期甲亢病人?？刹唤K止妊娠。76手術禁忌證①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴重品質(zhì)性疾病不能耐受手術治療者。77術前檢查①頸部透視或攝片；②心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎代謝率，以了解甲亢程度，選擇手術時機。78術前準備甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下，手術危險性很大精神過度緊張或失眠者，適當應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。心率過快者，可配合口服利血平0.25mg，每日3次，或普萘洛爾（心得安）10mg，每日3次。已發(fā)生心力衰竭者，應予以毛地黃制劑。79藥物準備三大方法抗甲狀腺藥物加碘劑：可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，改服1～2周的碘劑，再進行手術。單用碘劑：開始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制普萘洛爾，用于上述方法無效者。術前不用阿托品80手術麻醉：全麻氣管插管術式：甲狀腺次全切除術切除腺體的量：保留3~4克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。81手術操作圖82838485868788899091★★★甲狀腺手術并發(fā)癥術后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象92手術的主要并發(fā)癥1．術后呼吸困難和窒息，最嚴重切口內(nèi)出血壓迫氣管。喉頭水腫，主要是手術操作創(chuàng)傷所引起，也可由于氣管插管引起。氣管塌陷，是由于氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷93急救急救：床邊，清除血腫，或氣管切開床邊備切開包和手套942．喉返神經(jīng)損傷

手術操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開暫時性：3~6月內(nèi)恢復永久性954．甲狀旁腺功能減退血鈣下降，手足抽搐，多數(shù)2-3周恢復治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬~10萬U/日異體甲狀旁腺移植96喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺支喝水嗆咳外支運動支音調(diào)降低97甲狀腺危象5．甲狀腺危象發(fā)病原理迄今尚不明了，臨床表現(xiàn)術后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上）病人煩燥、譫妄，甚至昏迷常有嘔吐和水瀉98甲狀腺危象β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)氫化考地松鎮(zhèn)靜劑復方碘溶液3～5毫升，口服,q6～8h，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升靜滴。10％GS滴注，減少甲狀腺素的釋放。保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡降溫：配合冬眠藥物物理降溫，至37℃左右吸氧心衰毛地黃制劑，速尿。99Let'shavearest!100甲狀腺炎101（一）亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染。可能是由于病毒傳染。30~40歲女性多見。102臨床表現(xiàn)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常波及至患側(cè)耳、顳枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為3個月，愈后甲狀腺功能多不減退。103診斷病人在1～2周前有上呼吸道感染史。基礎代謝率略增高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象對診斷有參考價值。試用強的松治療，甲狀腺腫脹很快消退，疼痛緩解。104治療強的松，每日4次，每次5mg，2周后減量，全程1～2個月；同時加用甲狀腺干制劑，效果較好?？股責o效。105（二）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺炎，是一種自體免疫性疾病。是甲減最常見原因。組織學上，腺組織被大量淋巴細胞所浸潤，并形成淋巴濾泡?；颊叱槟挲g30~50歲婦女。106臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性增大，對稱，表面平滑，質(zhì)較硬。甲狀腺功能多減退。診斷基礎代謝率降低，甲狀腺攝取131碘量減少，血清TPOAb及TgAb顯著增高。必要時，可用甲狀腺干制劑進行治療性試驗，或行穿刺細胞學檢查。107治療可長期服用左甲狀腺片，有壓迫癥狀者及疑有惡變者可手術。108甲狀腺腺瘤

109甲狀腺腺瘤診斷根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等診斷單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無任何癥狀病理上分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常110手術治療甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，原則上應早期切除。一般應行患側(cè)甲狀腺大部切除（包括腺瘤在內(nèi)）；切除標本必須立即行凍結(jié)切片檢查，以判定有無惡變。111甲狀腺癌

thyroidcancer112甲狀腺癌概述甲狀腺癌(thyroidcancer)是頭頸部較常見的惡性腫瘤，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1%，女性發(fā)病率高于男性。除髓樣癌外，多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。1132005年，診斷出患有甲狀腺癌，堅持訓練。贏得比賽(北京奧運會乒乓球女團金牌和女單銀牌)，汪明荃，演員、歌手、節(jié)目主持人、香港人大代表。

114甲狀腺癌病理類型1．乳頭狀腺癌約占成人甲狀腺癌總數(shù)的60%和兒童甲狀腺癌的全部，多見于30~45歲女性。此型分化好，惡性程度較低，常有多中心病灶，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2．濾泡狀腺癌約占20%，多見50歲左右中年人。此型發(fā)展較迅速，屬中度惡性，主要轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)血液到達肺和骨。

乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。1153．未分化癌約占15%，多見于老年人。發(fā)展迅速，約50%者早期即有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬高度惡性。腫瘤除侵犯氣管和（或）喉返神經(jīng)或食管外，還常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺和骨，預后很差，平均存活3~6個月。4．髓樣癌僅占7%，常伴家族史。較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺和骨，惡性程度中等。預后比乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌差，但略好于未分化癌。116臨床表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊是最常見的表現(xiàn)。無痛性腫塊、增長迅速、結(jié)節(jié)堅硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉、心悸、臉紅等117診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應即高度懷疑為甲狀腺癌。存在多年的甲狀腺腫塊，突然生長迅速，也應懷疑為甲狀腺癌。118輔助檢查實驗室檢查除血生化和尿常規(guī)檢查外，測定甲狀腺功能和血清降鈣素有助于髓樣癌的診斷。影像學檢查

B超檢查：測定甲狀腺大小，探測結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)目及與鄰近組織的關系。結(jié)節(jié)若為實質(zhì)性且呈不規(guī)則反射，則惡性可能大。

119X線檢查：頸部X線攝片可了解有無氣管移位、狹窄、腫塊鈣化及上縱隔增寬。胸部及骨骼攝片有助于排除肺和骨轉(zhuǎn)移的診斷。細針穿刺細胞學檢查系明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效方法，該診斷的正確率可達80%以上。放射性核素掃描甲狀腺癌的放射性131I或99“Tc掃描多提示為冷結(jié)節(jié)且邊緣較模糊。120細針抽取活檢示意圖121122A,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatient’sshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B,

Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperator’s"nonaspirating"hand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn.123診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應即高度懷疑為甲狀腺癌。存在多年的甲狀腺腫塊，突然生長迅速，也應懷疑為甲狀腺癌。124鑒別診斷1、甲狀腺腺瘤（ThyroidAdenoma）本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的頸前腫塊，腫物較小時，無任何癥狀；當腫塊較大時，可有呼吸困難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。125鑒別診斷2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（NodularGoiter）。多見于中年以上婦女，病程可長達十幾年至數(shù)十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。126鑒別診斷3、亞急性甲狀腺炎(SubacuteThyroiditis)。本病較常見于中壯年婦女，常認為是由于病毒感染所引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量碘、強的松類藥物或小劑量X線（800-1000cGy）治療，效果良好。127鑒別診斷4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（ChronicLymphocyticThyroiditis）本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，為慢性進行性雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實，表面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。本病對腎上腺皮質(zhì)激素反應較敏感，一般口服強的松5mg，每日三次，一周左右可見明顯縮小。128TNM分期2002年美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）制定，更注重腫瘤浸潤程度、病理組織學類型及年齡129治療一、手術治療二、非手術治療1、放射治療2、內(nèi)分泌治療3、化學藥物治療130治療一、手術治療手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。(1)甲狀腺單葉加峽部切除術(2)甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術(3)甲狀腺癌聯(lián)合根治術131分化型甲狀腺癌最小范圍為腺葉切除已達成共識，近年主張全切除及近全切除逐漸增多腺葉切除須滿足以下所有條件：1.無頸部放射史；2.無遠處轉(zhuǎn)移；3.無甲狀腺外侵犯；4.無其他不良病理類型；5.腫塊直徑小于1cm;較晚者行全切除及近全切除甲狀腺髓樣癌手術為最有效手段，行全切除132有下列任何一條指征者建議行甲狀腺全切或近全切：1.頸部放射史；2.已有遠處轉(zhuǎn)移；3.雙側(cè)癌結(jié)節(jié)；4.甲狀腺外侵犯；5.無不良病理類型；6.腫塊直徑小于4cm;7.雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。133頸部淋巴結(jié)清掃Ⅵ區(qū)清掃達成共識不主張行預防性頸淋巴結(jié)清掃臨床淋巴結(jié)陽性者可行根治性頸淋巴結(jié)清掃術個體化治療原則134治療二、非手術治療

1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，主要用于未分化型甲狀腺癌（2）內(nèi)放射治療（放射性核素治療）：131I的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌。135治療

2、內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認識。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預防和治療術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移。一般認為對分化型癌有一定療效，對未分化癌及髓樣癌療效差。136外科治療主要涉及兩個問題一是對可疑為癌的甲狀腺結(jié)節(jié)如何正確處理二是對已確診的甲狀腺癌應該采用何種最佳治療方案137對可疑癌結(jié)節(jié)的處理合理的方案是進行篩選，對所有甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)做131Ⅰ掃描、B超檢查。有下列情況者應早期手術治療①不能除外癌性結(jié)節(jié)。②直徑大于3～5cm囊性結(jié)節(jié)，或穿刺檢查找到癌細胞或2～3次穿刺后不消失者。③超聲檢查為實質(zhì)性腫物。138對甲狀腺癌確診患者的處理取決于患者的體質(zhì)情況，癌腫的病理類型和臨床分期。乳頭狀癌：1）如果癌腫局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，同時行對側(cè)腺體大部切除。1392）如果癌腫已侵及左右兩葉，則需將兩側(cè)腺體連同峽部全部切除。3）對沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌不需同時清除患側(cè)頸淋巴結(jié)。預防性頸淋巴結(jié)清除不能提高治愈率。4）對頸部有淋巴結(jié)腫大的患者，進行包括頸淋巴結(jié)清掃術在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治術，國內(nèi)外的方案都是一致的。140濾泡狀腺癌：1）臨床上無頸部淋巴結(jié)腫大者，一般不作預防性頸清掃術。2）有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不一定同時有血道轉(zhuǎn)移，所以治療性頸清掃術還是必要的。141髓樣癌：1）惡性程度中等，常沿淋巴道及血道轉(zhuǎn)移，一旦頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即可較快浸潤到包膜外，累及周圍組織。2）確診后不管臨床能否捫及腫大淋巴結(jié)，一律做選擇性頸淋巴結(jié)清掃術。3）伴有嗜鉻細胞瘤者，在甲狀腺手術以前首先要處理嗜鉻細胞瘤，否則術中會激發(fā)高血壓，影響手術順利進行。142未分化癌：本病病程短，進展快，預后差，首診時大多數(shù)已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，失去手術機會或僅能做活檢以明確診斷。偶爾有病灶較小、適宜手術者，則應積極爭取作根治性手術。

143甲狀腺癌根治性手術1、甲狀腺癌根治性切除術

施行患側(cè)甲狀腺（包括甲狀腺峽部及對側(cè)甲狀腺大部）及頸部區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除術。144頸部淋巴結(jié)清掃術手術范圍1）甲狀腺2）甲狀腺周圍淋巴結(jié)（喉前、氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)組淋巴結(jié)）的清除3）胸鎖乳突肌，4）頸內(nèi)靜脈及頸內(nèi)靜脈上、中、下三組淋巴結(jié)一并切除，頸后三角（不少作者常規(guī)切除副神經(jīng)）及下頜下三角、頦下三角淋巴結(jié)的清除。5）需要時還應加做前上縱隔清除。1452、改良甲狀腺癌根治術該術式保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)，余范圍與根治術相同。146禁忌證a.全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官的嚴重疾患，難以承受較大手術者；b.已有遠處轉(zhuǎn)移者？c.未分化癌147頸淋巴結(jié)的分區(qū)根治性頸清掃術最常清掃的淋巴結(jié)有以下3組：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下組枕后三角副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)1481991年美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會將頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分，文獻上應用漸多趨向一致。頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分規(guī)定如下。第I區(qū)（levelI）包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。第II區(qū)（levelII）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，即二腹肌下，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣。149第III區(qū)（levelIII）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與II區(qū)同。第IV區(qū)（levelIV）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前后界與II區(qū)同。第V區(qū)（levelV）為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，后界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨。150第VI區(qū)（levelVI）為（中央組），包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。咽后淋巴結(jié)也屬這一組。這一區(qū)兩側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。第VII區(qū)（levelVII）胸骨上窩下至前上縱膈淋巴結(jié)151清掃范圍有分歧，最小范圍中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié)清掃，達成共識既清掃了甲狀腺癌最易轉(zhuǎn)移的區(qū)域，又有助于臨床分期、指導治療、預測頸側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移可能性臨床淋巴結(jié)陽性病人可行根治性淋巴結(jié)清掃術，目前多應用改良根治，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的Ⅱ~Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃個體化手術原則152放射性核素治療甲狀腺組織及癌細胞具有攝取131I的功能，131I核素治療可破壞殘余甲狀腺及癌細胞，從而達到治療目的。153I131是DTC術后治療的重要手段之一。I131治療包含兩個層次：一是采用I131清除DTC術后殘留的甲狀腺組織，簡稱”清甲；二是采用”I131清除手術不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶，簡稱”清灶。154內(nèi)分泌治療甲狀腺素能抑制TSH分泌，從而對甲狀腺組織的增生和分化好的癌有抑制作用，對乳頭狀癌和濾泡狀癌（DTC）有較好的治療效果。對預防癌有復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的治療均有一定效果，但對未分化癌無效。TSH抑制水平與DTC的復發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關死亡的關系密切，特別對高危DTC者，這種關聯(lián)性更加明確。155一般每天用做甲狀腺素鈉片（如優(yōu)甲樂、雷替斯等）100～150ug，以維持高水準的甲狀腺激素的水平，使TSH水平抑制在0.1（低危0.5）以下。定期復查甲狀腺功能，以便調(diào)整藥量。

156長期使用超生理劑量甲狀腺激素，會造成亞臨床甲亢。特別是TSH需長期維持在很低水平(<0．1mU／L)時，可能加重心臟負荷和心肌缺血(老年者尤甚)，引發(fā)或加重心律紊亂(特別是心房顫動)，引起靜息心動過速、心肌重量增加、平均動脈壓增大、舒張和(或)收縮功能失調(diào)等。甚至導致患者心血管病相關事件住院和死亡風險增高。157甲狀腺癌治療過程中需要注意和強調(diào)的事項

一、“初次治療”的意義：“初次治療”是指明確診斷后立即采取的治療，包括手術（或再次手術）切除范圍、時間、131碘和甲狀腺素治療的選取和實施。158目的：1、徹底消除所有腫瘤及其可能發(fā)生的基礎。2、消除腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的臨床、放射影像和生物化學的證據(jù)（表現(xiàn)）。3、治療副作用最小。159正確的“初次治療”方法：1、對高危險病人要進行甲狀腺完全或次全切除。值得注意的是少兒患者也是高危險病人。2、131碘去除甲狀腺完全或次全切除后殘余的甲狀腺組織，微小癌和轉(zhuǎn)移灶。3、甲狀腺素抑制治療。160二、目前存在的問題我國目前與歐美的差距不是在具體手術和131碘治療的技術掌握程度上，而是在觀念上，在治療上不規(guī)范（包括專業(yè)隨訪）和對剩余甲狀腺組織的誤解。161問題1、在臨床上常見到小范圍的手術，對高危險病人沒有進行甲狀腺完全或次全切除；2、沒有用131碘治療去除術后殘余的甲狀腺組織，微小癌和轉(zhuǎn)移灶3、不正規(guī)的甲狀腺素片治療，導致日后的復發(fā)或轉(zhuǎn)移，給患者身心帶來不必要的負擔。162隨訪觀察甲狀腺癌術后隨訪觀察尤為重要，建立隨訪檔案，一般期限為3個月對