高職護(hù)理類課件-藥理學(xué)課件28第二十八章 甲狀腺激素與抗甲狀腺藥

第二十八章甲狀腺激素與抗甲狀腺藥123【學(xué)習(xí)目標(biāo)】描述抗甲狀腺藥的分類，每類藥的代表藥物及應(yīng)用。描述硫脲類抗甲狀腺藥物、碘和碘化物、放射性碘、β受體阻斷藥的藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。識(shí)別甲狀腺激素的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。甲狀腺激素由甲狀腺分泌，包括甲狀腺素（四碘甲狀腺原氨酸，T4）和碘甲腺氨酸（三碘甲狀腺原氨酸，T3），是維持機(jī)體正常代謝和生長(zhǎng)發(fā)育所必需的激素。當(dāng)甲狀腺功能低下時(shí)，甲狀腺素合成分泌減少，可引起呆小病和粘液性水腫等甲狀腺功能減退癥，需要用甲狀腺激素類藥物補(bǔ)充治療。當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺激素分泌增多，可引起彌漫性甲狀腺腫或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等甲狀腺功能亢進(jìn)癥，需要用抗甲狀腺藥物治療。第一節(jié)甲狀腺激素甲狀腺激素（thyroidhormone）

臨床使用甲狀腺激素多由家畜（豬、牛、羊等）甲狀腺提取，也可人工合成?！竞铣伞①A存與釋放】甲狀腺細(xì)胞有高度攝取碘和濃縮碘的能力，依靠碘泵主動(dòng)攝取血中的碘離子（I-），在過(guò)氧化酶的作用下碘離子氧化為活性碘（Io），活性碘將甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化生成單碘酪氨酸（MIT）和雙碘酪氨酸（DIT），再在過(guò)氧化酶的作用下，一分子的MIT和一分子的DIT縮合成T3，兩分子的DIT縮合成T4。

合成的T3和T4與甲狀腺球蛋白結(jié)合貯存于腺泡腔中，在促甲狀腺激素（TSH）蛋白水解酶的作用下，將從T3和T4甲狀腺球蛋白上分離出來(lái)釋放入血，在外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3后才有生物活性?！舅幚碜饔谩考谞钕偌に氐淖饔弥饕幸韵聨讉€(gè)方面：1．維持生長(zhǎng)發(fā)育：適量甲狀腺激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育尤為重要。2．促進(jìn)代謝：甲狀腺激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖、脂肪正常代謝，促進(jìn)物質(zhì)氧化，增加耗氧，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱量增多。3．神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)作用：甲狀腺激素能使腎上腺受體上調(diào)，維持中樞神經(jīng)的興奮性，提高機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排出量增加。【臨床應(yīng)用】呆小病

甲狀腺功能低下始于胎兒或新生兒，盡早治療，發(fā)育尚可正常。若治療過(guò)遲，軀體雖能發(fā)育正常，但智力仍然低下。應(yīng)終身用藥。粘液性水腫

宜由小劑量開始，逐漸增至足量。一般能消除浮腫、緩脈、困倦、低體溫和肌無(wú)力等癥狀。粘液性水腫昏迷患者可靜注大劑量，同時(shí)給予足量氫化可的松，蘇醒后改口服。單純性甲狀腺腫

缺碘所致者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充碘劑，內(nèi)源性激素不足者給予甲狀腺激素，以補(bǔ)充內(nèi)源性激素的不足，并可抑制促甲狀腺素過(guò)多分泌，從而緩解甲狀腺組織代償性增生肥大?！静涣挤磻?yīng)】過(guò)量可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，表現(xiàn)為心悸、怕熱、多汗、失眠、緊張多慮和震顫等癥狀，老年人和心臟病患者可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭或心律失常等，應(yīng)立即停藥，必要時(shí)用β受體阻斷藥對(duì)抗。第二節(jié)抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥是一類能干擾甲狀腺素的合成與釋放，消除甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀的藥物。常用的有硫脲類藥、碘和碘化物、放射性碘和β腎上腺素受體阻斷藥四類。一、硫脲類

硫脲類是最常用的抗甲狀腺藥，分為兩大類，一類是硫氧嘧啶類，包括丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil)和甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil）；一類是咪唑類，包括甲巰咪唑(thiamazole，他巴唑)、卡比馬唑(carbimazole，甲亢平)。【體內(nèi)過(guò)程】硫脲類藥物口服吸收迅速，生物利用度約為80％，2h血藥濃度達(dá)高峰。血漿蛋白結(jié)合率約為75％，分布于全身組織，但甲狀腺組織藥物濃度高，易透過(guò)胎盤，能進(jìn)入乳汁。主要在肝內(nèi)代謝，部分以結(jié)合型隨尿排出。【藥理作用】通過(guò)抑制過(guò)氧化酶，阻止酪氨酸碘化及耦聯(lián)，從而抑制T3、T4的生物合成。對(duì)已合成的甲狀腺激素?zé)o作用，待已合成的激素耗竭后才顯效。一般用藥2周后甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀開始減輕，l～3個(gè)月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常。抑制甲狀腺免疫球蛋白的生成，因此對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥有一定的病因性治療作用。丙硫氧嘧啶還能抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，可較快控制血清中T3水平，故在重癥甲亢、甲狀腺危象時(shí)該藥可作為首選?！九R床應(yīng)用】1．甲亢的內(nèi)科治療：適用于輕癥、不宜手術(shù)、不宜用放射性碘治療者，如兒童、青少年、術(shù)后復(fù)發(fā)及中、重度患者而年老體弱或兼有心、肝、腎、出血性疾病等患者。開始治療給大劑量，經(jīng)1～3個(gè)月癥狀顯著減輕，當(dāng)基礎(chǔ)代謝率接近正常值即可遞減藥量維持治療，療程1～2年。2．甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前先服硫脲類藥，使甲狀腺功能接近正常水平?？煞乐故中g(shù)病人在麻醉和術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象。于手術(shù)前2周加服大劑量復(fù)方碘溶液，可使甲狀腺縮小，變硬，減少出血，以利于手術(shù)進(jìn)行。3．甲狀腺危象的輔助治療：用大劑量碘劑以抑制甲狀腺激素釋放，并同時(shí)應(yīng)用硫脲類藥物阻止甲狀腺激素的合成作為輔助治療。【不良反應(yīng)】1．過(guò)敏反應(yīng)：多為皮疹、搔癢、少數(shù)伴有發(fā)熱。多數(shù)情況下不需要停藥也可消失。2．胃腸反應(yīng)：有惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等。3．粒細(xì)胞缺乏：為嚴(yán)重不良反應(yīng)。常在用藥幾周后發(fā)生，應(yīng)定期查血象。如細(xì)胞總數(shù)明顯降低或有發(fā)熱、咽痛等癥狀，應(yīng)立即停藥并查白細(xì)胞，及時(shí)停藥可恢復(fù)。4．甲狀腺功能減退癥：長(zhǎng)期過(guò)量用藥時(shí)可以發(fā)生，應(yīng)定期復(fù)查，特別注意防止硫脲類對(duì)胎兒和乳兒的不良影響，孕婦慎用，哺乳期婦女禁用。5．甲狀腺腫大：硫脲類能使促甲狀腺素分泌增多，刺激甲狀腺組織增生，并使結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)者有癌變可能。有高度突眼或有壓迫癥狀的甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺癌患者禁用。二、碘與碘化物碘化鉀(potassiumiodide)、碘酸鉀(potassiumiodate)、復(fù)方碘溶液(compoundiodinesolution，盧戈液)【藥理作用】

1.小劑量碘參與甲狀腺激素合成

碘為甲狀腺激素合成必需原料，碘不足可導(dǎo)致甲狀腺素合成減少，輕則引起單純性甲狀腺腫，重則產(chǎn)生甲狀腺功能減退。

2．大劑量碘產(chǎn)生抗甲狀腺作用

主要通過(guò)抑制甲狀腺球蛋白水解酶而抑制甲狀腺激素的釋放；其次通過(guò)抑制過(guò)氧化酶而抑制甲狀腺激素的合成?！九R床應(yīng)用】1.單純性甲狀腺腫

在單純性甲狀腺腫流行地區(qū)，我國(guó)長(zhǎng)期供應(yīng)加碘食鹽(簡(jiǎn)稱碘鹽)綜合防治，常用穩(wěn)定性較好的碘酸鉀加食鹽，含碘比例為l：20000～1：50000。早期治療用復(fù)方碘溶液或碘化鉀，必要時(shí)加用甲狀腺片，晚期應(yīng)考慮手術(shù)治療。2.甲狀腺危象

使用大劑量碘的目的是抑制甲狀腺激素釋放，消除甲狀腺危象，須同時(shí)使用硫脲類藥。甲狀腺危象緩解后，立即停用，否則可使甲亢復(fù)發(fā)。3.甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備

在硫脲類藥物控制的基礎(chǔ)上，術(shù)前2周加用大劑量碘能抑制垂體分泌促甲狀腺素，使甲狀腺腺體縮小，血管減少，組織變韌，有利于手術(shù)進(jìn)行及減少出血?！静涣挤磻?yīng)】1．過(guò)敏反應(yīng)：少數(shù)過(guò)敏者可發(fā)生藥熱、皮疹或血管神經(jīng)性水腫、上呼吸道刺激癥狀，甚至喉頭水腫引起窒息。2．慢性碘中毒：長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)口內(nèi)銅腥味、喉部燒灼感、鼻炎、眼結(jié)膜炎等，停藥即可消退。3．誘發(fā)甲狀腺功能紊亂：能進(jìn)入乳汁和通過(guò)胎盤，可引起新生兒甲狀腺功能紊亂，故孕婦和哺乳期婦女，既要補(bǔ)充適量碘，又不宜長(zhǎng)期大劑量使用。三、放射性碘臨床上用的是碘1311，t1/2為8天?！舅幚碜饔谩坷眉谞钕俑叨鹊臄z碘能力，131I被甲狀腺攝取，產(chǎn)生β和γ兩種射線。其中β射線占99％，在組織內(nèi)的射程0.5～2mm，其輻射作用僅限于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，使甲狀腺濾泡上皮破壞、萎縮、減少分泌，很少波及周圍組織，可引起類似切除部分甲狀腺的作用；γ射線占1％，穿透力強(qiáng)，可在體表通過(guò)儀器測(cè)得，故可用作甲狀腺攝碘功能的測(cè)定?！九R床應(yīng)用】1.甲亢治療

適用于不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類藥物無(wú)效或過(guò)敏的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。1個(gè)月后見(jiàn)效，3～4個(gè)月后甲狀腺功能恢復(fù)正常。2.甲狀腺功能檢查

甲狀腺功能亢進(jìn)癥攝碘率高，攝碘高峰時(shí)間前移；反之，甲狀腺功能減退癥攝碘率低，攝碘高峰時(shí)間后延。【不良反應(yīng)】易致甲狀腺功能減退，應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算劑量并密切觀察，一旦發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)停藥，并可補(bǔ)充甲狀腺素。四、β受體阻斷藥甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生交感-腎上腺系統(tǒng)過(guò)度興奮的癥狀，這是組織內(nèi)兒茶酚胺濃度增加和腎上腺素受體增多所致，β受體被激動(dòng)后又可增加甲狀腺激素的分泌，進(jìn)一步加重甲狀腺功