高職護理類課件-藥理學(xué)課件19第十九章 抗慢性心功能不全藥

第十九章抗慢性心功能不全藥123【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識別非強心苷類正性肌力藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、減輕心臟負荷藥、β受體阻斷藥抗心功能不全的作用特點。領(lǐng)會強心苷類藥物的作用及機制、用途、毒性反應(yīng)及其防治措施。描述慢性心功能不全的病理生理過程。慢性心功能不全（congestiveheartfailure，CHF)又稱充血性心力衰竭，是各種病因引起的心室重構(gòu)、心肌收縮與舒張功能障礙，心臟泵血功能減退，所形成的動脈缺血、靜脈淤血的一種臨床綜合征。CHF時，心肌的結(jié)構(gòu)與功能均發(fā)生變化，出現(xiàn)心血管重構(gòu)，心率、心臟前后負荷及耗氧量增加。同時，神經(jīng)內(nèi)分泌的變化還表現(xiàn)在交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，致血管緊張素Ⅱ增加，進一步加劇心臟功能障礙（圖19-1）。隨著心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率的增高及人口趨于老齡化，慢性心功能不全的發(fā)病逐漸增多，致殘率和致死率較高。目前藥物治療是主要的治療手段。慢性心功能不全發(fā)病機制與藥物作用環(huán)節(jié)第一節(jié)正性肌力作用藥一、強心苷類強心苷（cardiacglycosides）是一類選擇性作用于心臟，加強心肌收縮力和影響心肌電生理特性的苷類化合物，目前在臨床上使用的有地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷(digitoxin)、毛花苷丙(lanatosideC)及毒毛花苷k(strophanthink)等，其中以地高辛最為常用?！倔w內(nèi)過程】強心苷類的體內(nèi)過程主要與其脂溶性有關(guān)，脂溶性低的藥物【藥理作用】1.正性肌力作用（加強心肌收縮力）強心苷對心臟有高度選擇性，其正性肌力作用表現(xiàn)以下特點：（1）縮短收縮期（2）增加衰竭心臟的輸出量（3）降低衰竭心臟耗氧量2.負性頻率作用（減慢心率）3.負性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)）【作用機制】治療量的強心苷能選擇性與心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶結(jié)合，適度地抑制該酶的活性，使Na+-K+交換受阻，細胞內(nèi)的Na+濃度升高，促進了潛在的Na+-Ca2+交換，使Ca2+內(nèi)流增加，儲Ca2+和釋放Ca2+增加，故心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度升高，通過興奮-收縮耦聯(lián)作用使心肌收縮力增強。而中毒量的強心苷，過度地抑制Na+-K+-ATP酶的活性，使細胞內(nèi)的Na+和Ca2+大量增加，致胞內(nèi)Ca2+增加，誘發(fā)心肌細胞后除極觸發(fā)活動；同時K+量明顯減少，使細胞內(nèi)缺K+，導(dǎo)致心肌細胞自律性增高，傳導(dǎo)減慢，易致心律失常?！九R床用途】1.慢性心功能不全 強心苷類藥物是治療慢性心功能不全的主要藥物，但對不同原因所致者，療效有一定的差異。2.治療某些心律失常 （1）心房顫動 （2）心房撲動 （3）陣發(fā)性室上性心動過速【毒性反應(yīng)與防治】強心苷是一類治療指數(shù)較低的藥物，一般治療量已經(jīng)接近中毒量的60%。1.中毒反應(yīng) （1）消化系統(tǒng)反應(yīng)較為常見，表現(xiàn)為厭食，惡心、嘔吐、腹瀉等是強心苷中毒的先兆癥狀。應(yīng)注意與強心甙用量不足心衰未受控制所致的胃腸道癥狀相鑒別。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)主要有頭痛，頭暈、乏力、失眠、譫妄、視覺障礙，如黃視、綠視、視物模糊等。色視是強心苷中毒的先兆癥狀，可作為停藥的指征。 （3）心臟毒性反應(yīng)是最嚴重的中毒反應(yīng)，可發(fā)生各種類型的心律失常，以室性早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最為常見，也可出現(xiàn)竇性心動過緩。室性心動過速最為嚴重，一旦發(fā)生應(yīng)立即搶救，否則可發(fā)展為心室纖顫。2.中毒防治 （1）預(yù)防：①避免中毒的誘因，如高血鈣，低血鉀、低血鎂及缺氧。②警惕中毒的先兆癥狀，如厭食、色視、早搏及竇緩（低于60次/分）等，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時減量和停藥。心電圖及強心苷血藥濃度的監(jiān)測則有更重要的診斷意義。 （2）治療：①快速型心律失常：氯化鉀是治療強心苷中毒所致的快速型心律失常的有效藥物。鉀離子與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，阻止毒性癥狀進一步的發(fā)展。苯妥英鈉能抑制室性心律失常，因能與強心苷競爭性爭奪Na+-K+-ATP酶而產(chǎn)生解毒效果。利多卡因?qū)π氖翌潉痈茫瑢乐刂卸菊呖墒褂玫馗咝量贵wFab片段，可把強心苷從Na+-K+-ATP酶的結(jié)合中心解離出來，療效迅速可靠，每毫克地高辛需用80mgFab拮抗。②心動過緩、傳導(dǎo)阻滯可用阿托品治療。【給藥方法】1.先全效量再用維持量

這是傳統(tǒng)用法，分為兩步，既先獲足夠效應(yīng)而后維持之。用藥先給全效量即“洋地黃化”，而后逐日給予維持量。2.逐日恒量給藥法

逐日給恒定劑量的藥物，經(jīng)4～5個t1/2后就能在血中達到穩(wěn)態(tài)濃度。二、非苷類正性肌力藥 （一）磷酸二酯酶抑制藥米力農(nóng)（milrinone）和維司力農(nóng)（vesnarinone）

磷酸二酯酶是cAMP降解酶，抑制此酶活性將增加細胞內(nèi)cAMP的含量，發(fā)揮正性肌力作用和血管舒張作用，用藥后能增加心輸出量，減輕心負荷，降低心肌氧耗量，緩解CHF癥狀。

臨床短期用于治療急性重癥CHF，可明顯改善心功能，緩解癥狀，提高運動耐力。 （二）β受體激動藥多巴酚丁胺（dobutamine）

主要激動心臟β1受體，能明顯增強心肌收縮力，增加心輸出量，改善泵血功能，但對β2受體及α1受體作用弱，臨床用于心肌梗死后的CHF患者。異布帕明（ibopamine）

作用與多巴胺相似，激動多巴胺受體及β1和α1受體。加強心肌收縮力，降低外周阻力，增加心輸出量。同時舒張腎血管，增加腎血流量，有顯著利尿作用。故能緩解CHF癥狀，改善心功能，療效與地高辛相似。第二節(jié)減輕心臟負荷藥一、利尿藥利尿藥是治療CHF的基本藥物，包括中效能的噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達帕胺等）和高效能的呋塞米及低效能的螺內(nèi)酯、阿米洛利等?！舅幚碜饔眉白饔脵C制】排鈉利尿，減少血容量和回心血量，降低心臟前后負荷，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫，對CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用?！九R床用途】輕度CHF單用噻嗪類；中度CHF袢利尿藥或噻嗪類和留鉀利尿藥合用；而重度CHF、慢性CHF的急性發(fā)作、急性肺水腫則用呋塞米治療。二、血管舒張藥血管擴張藥通過舒張容量血管（靜脈），降低心臟前負荷，靜脈淤血癥狀減輕；舒張阻力血管（小動脈），降低心臟后負荷，動脈系統(tǒng)缺血改善；心臟前后負荷降低，可改善泵血功能。常用以下藥物：主要舒張小動脈包括硝苯地平、氨氯地平、肼屈嗪、卡托普利等。用于心排出量明顯減少，外周阻力高的CHF患者。主要舒張靜脈包括硝酸甘油。用于肺靜脈淤血癥狀明顯和伴有心肌缺血的CHF患者。舒張小動脈和小靜脈包括硝普鈉、哌唑嗪。用于心輸出量低，肺靜脈壓高、肺淤血的CHF患者。

第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥藥物包括卡托普利（captopril)、依那普利（enalapril）、西拉普利（cilazapril）及貝那普利（benazapril)等?！舅幚碜饔眉白饔脵C制】①減少AngⅡ生成，擴張外周血管，減輕心臟的后負荷；②降低醛固酮的分泌，減輕鈉水潴留，使回心血量減少，心臟的前負荷減輕；③減少組織中AngⅡ，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，改善心功能。此外，ACE抑制藥還可抑制交感神經(jīng)活性，減少去甲腎上腺素的釋放，恢復(fù)CHF時下調(diào)的β受體數(shù)目，提高副交感神經(jīng)的張力?！九R床用途】治療心功能不全，尤以重癥及難治性心衰以及高血癥伴心功能不全者。臨床常與利尿藥、地高辛合用，作為治療CHF的基本藥物?！静涣挤磻?yīng)】干咳、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺缺乏、血鉀升高、脫發(fā)等。因?qū)μ河泻υ袐D禁用。

第四節(jié)β受體阻斷藥該類藥物包括：卡維地洛（carvedilol）、比索洛爾（hisoprolol）及美托洛爾（metoprolol）?！舅幚碜饔眉白饔脵C制】①阻斷β受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性。②上調(diào)β受體數(shù)目，恢復(fù)對兒茶酚胺的敏感性，促進心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性。③抑制RAAS的作用，擴張血管，減輕水鈉潴留，降低心臟前后負荷，減少心肌耗氧量，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能。④減慢心率，延長左室充盈時間，增加心肌血流灌注。⑤抗心律失常作用，降低CHF猝死的發(fā)生率。⑥卡維地洛阻斷α受體，降低后負荷。⑦降低心肌細胞內(nèi)的Ca2+量和自由基，減少心肌細胞的損傷和死亡。【臨床用途】目前臨床主要用于擴張型及缺血性CHF，改善心功能，阻止癥狀惡化，也用于CHF伴有高血壓、心律失常、冠心病、心梗等，可降低心律失常及猝死的發(fā)生率，注意從小劑量開始，