截肢病人術(shù)后的疼痛管理

截肢病人術(shù)后的疼痛管理IB中國人民解放軍第一八一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科廣西桂林541002【摘要】截肢病人術(shù)后疼痛是一種常見的臨床癥狀，是護(hù)理工作中的經(jīng)常面對(duì)的問題，本文綜述了疼痛的定義，管理標(biāo)準(zhǔn)及觀察的要點(diǎn)，重點(diǎn)介紹了疼痛的相關(guān)因素，評(píng)估方法和解除疼痛的護(hù)理措施，為臨床護(hù)理人員進(jìn)行有效的疼痛管理提供依據(jù)，以提高截肢術(shù)后疼痛的管理水平和病人的生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】截肢術(shù)后；疼痛；評(píng)估；護(hù)理管理【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1764-8999(2015)7-0780-02截肢是一種古老的手術(shù)，通過手術(shù)切除失去生存能力，沒有生理功能，危害人體生命的部分或全部肢體，以挽救病人生命。截肢不僅給病人帶來不同程度的軀體殘疾和缺陷，同時(shí)造成嚴(yán)重的生理功能障礙和心理反應(yīng)［1］，尤其術(shù)后疼痛是截肢病人最常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)，也是困擾醫(yī)護(hù)人員最大的一個(gè)難題。隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)和疼痛治療學(xué)的發(fā)展以及整體護(hù)理質(zhì)量的不斷提高，人們對(duì)疼痛的危害性認(rèn)識(shí)不斷增強(qiáng),舒適無痛是患者的基本需求［2］。如何有效的止痛，從而減輕病人的痛苦，減輕其對(duì)機(jī)體的有害影響，是護(hù)士日常工作的經(jīng)常面對(duì)的問題，因此了解疼痛產(chǎn)生的機(jī)理，正確認(rèn)識(shí)疼痛的特點(diǎn)，掌握疼痛的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)做好截肢病人術(shù)后的護(hù)理是十分重要的。1疼痛的定義1986年國際疼痛協(xié)會(huì)(IASP)的定義為:疼痛是各種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受和情感體驗(yàn)。疼痛包括痛覺和痛反應(yīng)。痛覺是一種復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)其主觀體驗(yàn)以及伴隨的各種反射和反應(yīng),常因周圍環(huán)境、機(jī)體狀態(tài)、甚至主觀愿望、心理活動(dòng)的不同變化而有顯著的差異，病人可表現(xiàn)為痛苦、焦慮;痛反應(yīng)是指機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的一系列病理生理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等?，F(xiàn)代的疼痛觀則認(rèn)為疼痛本身就是一類疾病。因?yàn)楦鞣N的急慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)在分子、細(xì)胞、心理及社會(huì)多水平發(fā)生調(diào)節(jié)失常［34］。2疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2001年1月1日起開始執(zhí)行“疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)”，這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)在聽取了各部門專家及消費(fèi)者團(tuán)體的意見并征得美國疼痛學(xué)會(huì)的同意后制定的，新標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目包括：1承認(rèn)病人對(duì)疼痛有適當(dāng)評(píng)估和接受處理的權(quán)利；2對(duì)所有病人確認(rèn)有無疼痛，如有疼痛應(yīng)評(píng)估疼痛的性質(zhì)和程度；3用簡單方法定期再評(píng)估和追蹤疼痛，并記錄評(píng)估結(jié)果；4判定醫(yī)護(hù)人員評(píng)估，控制疼痛的能力，保持熟練程度，對(duì)新參加工作人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評(píng)估，控制疼痛方面的知識(shí)，5醫(yī)院內(nèi)必須建立措施和手續(xù)，以利于執(zhí)行有效止痛藥的處方或醫(yī)囑；6向病人及家屬介紹有效管理疼痛的知識(shí)；7對(duì)計(jì)劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性［5］。此外，新標(biāo)準(zhǔn)還明確規(guī)定了疼痛病人的權(quán)利和責(zé)任［6］。3影響疼痛的相關(guān)因素3.1心理：精神緊張、焦慮、心理壓力大、神經(jīng)質(zhì)致疼痛加重。3.2文化：文化層次高者具有良好的語言表達(dá)能力，能準(zhǔn)確描述疼痛的性質(zhì)，加深對(duì)疼痛的理解和認(rèn)識(shí)，可緩解疼痛。3.3性格：外向者往往高估疼痛的程度，擴(kuò)大疼痛癥狀，性格內(nèi)向者承受的能力較強(qiáng)，遇事不喜歡與他人訴說。3.4年齡：高齡病人訴疼痛次數(shù)較多，年輕者耐受性高，疼痛感受輕［7］。3.5原發(fā)病的影響，夕卜傷截肢病人對(duì)疼痛反應(yīng)相對(duì)較輕，惡性腫瘤病人由于病程時(shí)間較長，身體虛弱，心理負(fù)擔(dān)較重，對(duì)疼痛也較敏感。3.6環(huán)境：溫馨，安寧的病房，親人的支持關(guān)懷，良好的醫(yī)患關(guān)系，往往能使病人緩解或消除因疾病而產(chǎn)生恐懼，焦慮，悲觀的心理，從而促使術(shù)后康復(fù)［8］。4疼痛的觀察首先仔細(xì)聽取病人的主訴，觀察疼痛的時(shí)間（開始時(shí)間，有無規(guī)律性及間歇性與飲食，服藥的關(guān)系），疼痛的部位（部位是否明確，固定，有無轉(zhuǎn)移，放射性），疼痛的性質(zhì)（突發(fā)性，陣發(fā)性，持續(xù)性），疼痛的程度（輕度，中度，中度）以及疼痛的伴隨癥狀（有無發(fā)熱，消化道，呼吸道及泌尿道等系統(tǒng)癥狀），結(jié)合疼痛的發(fā)病情況和過去史作出正確的估計(jì)和判斷。5疼痛的評(píng)估術(shù)后疼痛不是單純的生理現(xiàn)象，而是受心理，生理，社會(huì)環(huán)境和文化等多種因素影響的獨(dú)特主觀感受，并且與手術(shù)天數(shù)，種類，部位等也影響疼痛的強(qiáng)度，因此評(píng)估疼痛時(shí)，既要評(píng)估疼痛發(fā)生的部位，性質(zhì)，時(shí)間和強(qiáng)度并記錄，針對(duì)不同的病人選用合理有效的疼痛評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，可以提高準(zhǔn)確性，減短疼痛管理過程［9］。減緩疼痛是一項(xiàng)基本人權(quán)，從法律!專業(yè)及人權(quán)的角度講，評(píng)估疼痛且記錄評(píng)估結(jié)果是護(hù)理實(shí)踐的重要組成部分目前常用的疼痛評(píng)估方法有以下幾種:視覺摸擬評(píng)估法（visualanaloguescale,VAS［10］）；文字描述評(píng)估分量表（verbaldescriptorsscale,VDS）；數(shù)字評(píng)估分量表（numericalratingscale,NRS）,由病人在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛自評(píng):0級(jí)為無疼,1~3級(jí)為輕度疼痛,4~6級(jí)為中度疼痛,7~10級(jí)為重度疼，Wong-baker面部表情疼痛量表［11］,通過觀察患者的行為改變用6個(gè)不同的面部表情（從微笑至悲傷至哭泣）來表達(dá)疼痛的程度：從左到右分別被標(biāo)為0~5分，表示無痛、極輕微疼痛、稍顯著疼痛、重度疼痛和劇疼。因其直觀理解，較適用于病情較重，語言表達(dá)因難的病人；Mcgill疼痛分級(jí),用問答法將疼痛分為5級(jí)，即0級(jí)無疼;1級(jí)有疼痛感但不嚴(yán)重;2級(jí)輕度疼痛，不舒適;3級(jí)疼痛,痛苦;4級(jí)疼痛較劇，恐懼感;5級(jí)劇痛。此法雖較籠統(tǒng)，但能反映較大的疼痛變化［1］。目前臨床上還利用生理指標(biāo)測定法，由于疼痛會(huì)引起自主神經(jīng)的改變故監(jiān)測患者的生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度等，可間接了解其疼痛程度、生理指標(biāo)對(duì)痛覺而言不具有特異性，且干擾因素較多，只能作為輔助方式間接了解病人的疼痛情況。評(píng)估疼痛的方法較多，任何一種方法都有其優(yōu)、缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)病人的特點(diǎn)及實(shí)際情況選擇有效，可行的方法或綜合選用幾種方法，以便相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛程度［12］。6疼痛的護(hù)理管理6.1尋找疼痛的因素截肢術(shù)后疼痛主要是殘端疼痛及幻肢痛，殘端疼痛的原因有神經(jīng)殘端組織再生，形成神經(jīng)瘤，殘端組織擠壓，牽拉時(shí)引起的疼痛。此外，殘端炎癥，血腫，骨質(zhì)增生，死骨殘留等；幻肢痛原因不明，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的體系形成有關(guān)，常被認(rèn)為是一種與精神心理因素密切相關(guān)的疼痛。多為持續(xù)性疼痛，尤以夜間為甚。手術(shù)后病人的切口疼痛也是直接因素之一。6.2準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)估疼痛疼痛是患者的主觀感覺，是一種自覺癥狀,它受病人的風(fēng)俗習(xí)慣、個(gè)人價(jià)值觀和個(gè)體疼痛差異的影響，相同的受傷部位、受傷程度，病人所產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)不盡相同，正確使用疼痛評(píng)估工具，讓病人容易表達(dá)疼痛程度，幫助病人準(zhǔn)確描述疼痛程度。疼痛是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，在給病人采用止痛措施后要及時(shí)評(píng)估，及時(shí)記錄尋找最有效的護(hù)理方法，達(dá)到病人舒適度增加、情緒穩(wěn)定和睡眠良好的預(yù)期目標(biāo)［13］6.3解除疼痛及幻痛。6.3.1加強(qiáng)心理護(hù)理：疼痛不僅是一種生理反應(yīng)，而且在很大程度上受心理因素的影響，截肢術(shù)后幻肢痛更是與精神心理因素緊密相關(guān)［14］，截肢病人術(shù)后因?yàn)閭麣埦锌謶郑钟?，悲觀，絕望，抵觸心理，及時(shí)了解病人的心理變化，解除病人對(duì)截肢術(shù)后的心理壓力和思想顧慮，根據(jù)不同的年齡，不同的心理反應(yīng)給予有效的指導(dǎo)，護(hù)士要儀表整潔、和藹可親的形象取得病人的信任，主動(dòng)解答患者的疑問，詳細(xì)介紹相關(guān)情況，指導(dǎo)病人的生活，起居及飲食方面的知識(shí)，耐心傾聽病人的主訴，安慰體貼病人，介紹開朗，樂觀的病友交流彼此的感受等，使患者消除陌生感，盡快適應(yīng)住院環(huán)境，教會(huì)病人全身放松療法，多給予關(guān)心和支持，做好心理疏導(dǎo)工作，消除病人的緊張焦慮情緒，緩解不良情緒造成的敏感性疼痛［15］，使病人較好配合術(shù)后的治療和護(hù)理，提高病人的疼痛閾值。此外，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適、空氣清新的休養(yǎng)環(huán)境，擺放舒適的體位，妥善安置術(shù)后的各種管道，注意保護(hù)手術(shù)傷口，進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)動(dòng)作輕柔及允許家屬陪伴給予親情上的支持等均有助于減輕術(shù)后疼痛。6.3.2加強(qiáng)健康教育，護(hù)士與病人討論疼痛，解釋疼痛的原因、機(jī)制等這樣提高了病人對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，獲得對(duì)疼痛的知識(shí)，另外還應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病人及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，介紹截肢術(shù)后疼痛的發(fā)生發(fā)展情況，使病人對(duì)術(shù)后疼痛有足夠的心理準(zhǔn)備；教會(huì)病人使用疼痛評(píng)估表，以利于客觀評(píng)估，準(zhǔn)確用藥，保證疼痛治療的有效性［16］。在確定病人疼痛程度及制定方案時(shí)要實(shí)事求是，根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行講解，使病人懂得有效鎮(zhèn)痛的重要性，消除部分使用止痛劑會(huì)產(chǎn)生成癮性的擔(dān)心。6.3.3應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的護(hù)理對(duì)于疼痛劇烈者，可用藥物治療，按藥物的種類不同分為：非鴉片制劑，包括非類固醇抗炎藥，膜穩(wěn)定劑及其他輔助藥物。常用有阿斯匹林，撲熱息痛，利多卡因等；鴉片制劑，此類藥直接作用于中樞，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但易產(chǎn)生耐受性。常用的有嗎啡，度冷丁，芬太尼等。另有文獻(xiàn)報(bào)道，抗癲癇藥卡馬西平，抗抑郁藥阿米替林［17］，由日本臟器制藥株式會(huì)社研制生產(chǎn)的神經(jīng)妥樂平［18］等治療幻肢痛有較好的療效。臨床上給藥方式多為口服給藥法，肌肉注射給藥，經(jīng)皮下注射給藥，神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)給藥，直腸給藥，靜脈給藥等方法外。高新技術(shù)PCA泵的使用如：硬模外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）,外周神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCNA）及皮下自控鎮(zhèn)痛（PCCA）等，在我國已經(jīng)廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療均取得良好的效果［19］。對(duì)于接受此種治療的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人對(duì)疼痛的自我管理，護(hù)士必須向病人及家屬講解疼痛評(píng)估、給藥時(shí)機(jī)、儀器操作方法及注意事項(xiàng)等，以及藥物止痛作用的特點(diǎn)、副作用評(píng)價(jià)等方面的內(nèi)容。護(hù)理人員注意加強(qiáng)無菌操作，預(yù)防硬膜外導(dǎo)管感染同時(shí)也應(yīng)注意用藥后的觀察。6.3.4非藥物性止痛：有研究證明，采用非藥物替代療法能緩解截肢術(shù)后疼痛，減輕圍手術(shù)期焦慮，改善病人的整體感覺，這些方法包括：物理療法：冷敷，熱敷，按摩，超短波電療，磁療等，這樣可使病人肌肉放松，改善微循環(huán)，增加局部血流量，利于炎癥物質(zhì)的吸收，代謝，從而緩解疼痛。音樂療法：是一門新興的，集音樂，醫(yī)學(xué)和心理學(xué)為一體的邊緣交叉學(xué)科，它是以音樂活動(dòng)作為治療的媒介，緩解病人緊張，焦慮等情緒，以減輕疼痛，增進(jìn)個(gè)體身心健康的一種治療方法。分散注意力：國內(nèi)外已有不少有關(guān)注意力分散對(duì)疼痛影響的研兗策略是包括與他人交談，閱讀，有趣的電視節(jié)目，唱歌，或其他有興趣的活動(dòng)等，愉快的心情可以使病人對(duì)疼痛的敏感度降低，解除焦慮。針灸通過內(nèi)啡肽的釋放和干擾受傷的神經(jīng)搏動(dòng)來減輕疼痛［20］，對(duì)幻肢痛的臨床效果已被充分肯定。此外，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，指導(dǎo)性想象，鍛煉，病人教育或病人間的信息交流對(duì)疼痛的緩解有一定的幫助。深呼吸，腹式呼吸，打哈欠，伸懶腰等簡單的松弛也能達(dá)到有效減輕病人疼痛知覺。6.3.5外科處理：周圍神經(jīng)刺激術(shù)，脊神經(jīng)根切斷術(shù)等對(duì)神經(jīng)殘端組織再生形成神經(jīng)瘤引起頑固性性疼痛，可通過手術(shù)切除局部瘢痕組織和神經(jīng)瘤，使神經(jīng)斷端回縮至正常的肌肉間隙中。綜上所述，疼痛己成為繼體溫，脈搏，呼吸，血壓4大生命體征之后的第5生命體征，被日益受到重視，也是護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。正確認(rèn)識(shí)疼痛，采取準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠、有效的護(hù)理措施，實(shí)施“以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉師為督導(dǎo)”的疼痛管理模式，能顯著減輕骨科截肢病人的疼痛程度，提高了護(hù)理質(zhì)量，提高病人舒適度和生活質(zhì)量?；诖?，護(hù)理人員應(yīng)不斷更新知識(shí)，掌握疼痛管理的有關(guān)理論，技能，以期在疼痛的管理中發(fā)揮越來越重要的作用，從而促進(jìn)截肢術(shù)后病人的康復(fù)。參考文獻(xiàn)：杜克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:707.湯根芬.骨科患者疼痛的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,157）:96.蔡偉萍，黃葉莉.癌癥疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2005,5（6）:11-13.⑷李漓瀏雪琴.護(hù)士疼痛知識(shí)掌握情況的調(diào)查[J].護(hù)理研究,2003,17（6）:633-635.AceiioB,張濤.控制疼痛須符合JACHO標(biāo)準(zhǔn)[J].國外醫(yī)學(xué).護(hù)理學(xué)分冊,2001,20（9）:418~419.李玉樂，吳新娟.國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀[J]，護(hù)理管理雜志，2008，8（4）:20-22.王章琴.骨科病人疼痛原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2009,25（16）:2433-2434.張英麗，付春燕.術(shù)后疼痛護(hù)理探討.中外健康文摘，2008,5（6）:277.李莉，周玉潔，田淑紅，劉春霞.外科術(shù)后的評(píng)估及護(hù)理管理研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007,13（28）：2733.莊心良，曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)（下冊）[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2457.吳英，聶發(fā)傳,陳金梅.疼痛的評(píng)估與護(hù)理措施[J].局解手術(shù)雜志,2006,2（15）:140-141.],李玉樂，吳欣娟,謝瑤潔，曹晶.國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2008,8（4）：20-21.葛學(xué)娣.創(chuàng)傷性骨折疼痛患者的護(hù)理[J]。東南國防醫(yī)學(xué)，2003,5（4）：285.王玉杰.減少骨科患者疼痛的特殊護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007,16（31）:4713-4714.杜娜.11例截肢患者的心理護(hù)理[J].中國現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,