內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂手術(shù)和非手術(shù)治療課件

內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂手術(shù)和非手術(shù)治療的比較——合并前交叉韌帶早期重建預(yù)期性研究JyrkiHalinen,JanLindahlFromJorviHospitalandtheDepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,HelsinkiUniversityCentralHospital,Helsinki,Finland內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂手術(shù)和非手術(shù)治療的比較——合并前交叉韌帶早期重1背景ACL合并MCL損傷很常見，在青年患者中，90%的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷是ACL、MCL、或ACL合并MCL損傷。背景ACL合并MCL損傷很常見，在青年患者中，90%的膝關(guān)節(jié)2通常情況下，三級的MCL損傷常常合并其它韌帶損傷（發(fā)生率80%），而合并損傷的韌帶最可能是ACL（發(fā)生率達(dá)到95%）。對于單純的MCL三級損傷目前的治療方法是非手術(shù)治療，但是ACL損傷合并三級的MCL損傷的治療仍然是有爭議的。目前，多數(shù)醫(yī)生建議單純重建ACL，而MCL保守治療。通常情況下，三級的MCL損傷常常合并其它韌帶損傷（發(fā)生率803手術(shù)時機的選擇是另一個爭論的焦點：有人認(rèn)為早期手術(shù)會增加術(shù)后合并癥的發(fā)生率，同時修復(fù)MCL會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動度減少；另一方面，也有人認(rèn)為早期ACL重建可以使患者盡快恢復(fù)運動功能，而且不會進一步喪失膝關(guān)節(jié)活動度。手術(shù)時機的選擇是另一個爭論的焦點：4文章的目的評估對于合并ACL-MCL嚴(yán)重?fù)p傷的膝關(guān)節(jié)，其內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)是否需要手術(shù)治療；研究手術(shù)干預(yù)后，康復(fù)鍛煉對于恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動度的作用。文章的目的評估對于合并ACL-MCL嚴(yán)重?fù)p傷的膝關(guān)節(jié)，其內(nèi)側(cè)51996.12~2001.11共47例患者符合要求18歲以上急性ACL完全斷裂，合并內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)完全或大部分?jǐn)嗔眩╣radeIIIMCLrupture）部合并其它韌帶損傷臨床診斷Lachmantest和/或pivotshift(+)屈膝25°外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開>10mm伸膝位（5°）外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開除外條件：PCL、LCL、或GradeI或II的MCL損傷1996.12~2001.11共47例患者符合要求6病例分組情況Group1Group2病例數(shù)2324平均年齡40.3（22-64）38.3（21-57）性別（女/男）15/812/12側(cè)別（左/右）11/1214/10半月板損傷（內(nèi)/外）8/74/14軟骨損傷47所有患者在傷后4~23天進行ACL重建手術(shù)，隨機抽簽決定MCL的手術(shù)方法Group1：MCL行手術(shù)治療Group2：MCL行非手術(shù)治療病例分組情況Group1Group2病例數(shù)2324平均年7合并損傷MCL手術(shù)組非手術(shù)組半月板損傷15例/11膝18例/16膝5例與MCL同時縫合6例Biofix固定9例部分切除11例部分切除1例保守治療1例保守治療軟骨損傷4（17.4%）7（29.2%）合并損傷MCL手術(shù)組非手術(shù)組半月板損傷15例/11膝18例/8ACLreconstructionTranstibialtechniqueB-PT-Bautograftwith9~10mmboneblocks.The9~10mmfemoraltunnel,11-or1-o’clockposition.Thegraftwasfixedwith8to9×25mminterferencescrewsACLreconstructionTranstibial9MCL手術(shù)方法TheMCLwererepairedwithsutureanchors(n=15)(Mitek)orsuturedthroughsmallbonetunnels(n=6),andtherepairwascompletedwithdirectsuturing(n=23).解剖修復(fù)MCL,沒有緊縮后斜韌帶（posteriorobliqueligament）或淺層MCL關(guān)閉傷口前檢查膝關(guān)節(jié)活動度MCL手術(shù)方法TheMCLwererepairedw10Group1幾乎所有病例都是ACL近端斷裂，占91%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)MCL撕裂部位：近側(cè)斷裂11例(48%)近側(cè)實質(zhì)部4例(17%)實質(zhì)部7例(30%)遠(yuǎn)側(cè)實質(zhì)部2例(9%)遠(yuǎn)端1例(4%)。所有病例(23/23)淺層MCL斷裂；22/23POL撕裂；有不同程度的PMC損傷，8/23PMC完全撕裂。Group2與之類似所有患者都是完全的III級的MCL斷裂，合并POL和PMC損傷Group1幾乎所有病例都是ACL近端斷裂，占91%。11PostoperativeRehabilitation術(shù)后即可在鉸鏈?zhǔn)较ブЬ弑Ｗo下開始全范圍膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉；支具在術(shù)后連續(xù)使用6周，接下來的2周可以單純白天使用；術(shù)后2~3周扶拐行走，訓(xùn)練正常步態(tài)；負(fù)重程度根據(jù)患者耐受情況決定早期康復(fù)鍛煉的目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正?；顒佣群筒綉B(tài)，稍后再進行主動的肌力訓(xùn)練（由閉鏈鍛煉開始）逐步開始進行體育活動，9~12月以后才允許重新進行接觸性運動PostoperativeRehabilitation術(shù)后12Follow-upProtocol術(shù)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，如果有跡象表明膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)活動受限，患者就會在最初的幾周被安排每周復(fù)查一次。術(shù)后6wks,12wks,6月,1yr,2yrs隨訪.在第1年和第2年隨訪時，使用KT-1000測量前后向不穩(wěn)定，使用Telosequipment拍攝外翻應(yīng)力像測量內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，使用Biodex和單腿跳評估肌肉力量IKDC評分量表和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分進行評估Follow-upProtocol術(shù)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進13RESULTSACL合并三級的MCL損傷發(fā)病率約為每年0.8/100000；47例經(jīng)過2年的隨訪（平均27月，20~37月）兩組病例在膝關(guān)節(jié)活動度上沒有統(tǒng)計學(xué)差異，沒有伸膝受限；手術(shù)組屈膝平均減少2°(0°~13°),非手術(shù)組平均減少1°(0°~8°)KT-1000測量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)對比，前后向活動度手術(shù)組為1.3mm(?1~7mm)，非手術(shù)組為1.2mm(?1~4.5mm)兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常/接近正常RESULTSACL合并三級的MCL損傷發(fā)病率約為每年0.814外翻位應(yīng)力像：手術(shù)組內(nèi)側(cè)張開6.3mm，非手術(shù)組7.6mm，二者統(tǒng)計學(xué)差異有顯著性(P=0.024)；但是邊對邊差異：手術(shù)組0.9mm(–0.8to3.6mm)，非手術(shù)組1.7mm(–0.5to6.4mm)，而這差異沒有顯著性意義(P=0.067)。股四頭肌力量測試（Biodex或單足跳）沒有顯著性差異。外翻位應(yīng)力像：手術(shù)組內(nèi)側(cè)張開6.3mm，非手術(shù)組7.6mm，15評分Lysholm評分：兩組沒有顯著性差異，Excellentandgood占83%，poor占17%。IKDC評分：2年隨訪，兩組IKDC評分沒有顯著性差異。IKDCScore手術(shù)組非手術(shù)組正常/接近正常16例(70%)20例(83%)不正常7例(30%)4例(17%)評分Lysholm評分：兩組沒有顯著性差異，Excelle16手術(shù)并發(fā)癥和相應(yīng)處理非手術(shù)組中有1例術(shù)后早期出現(xiàn)感染，傷口引流培養(yǎng)為凝血酶陰性的葡萄球菌。2周后進行關(guān)節(jié)鏡灌洗并清創(chuàng)，B-PT-B被取出。10個月后進行ACL翻修，使用腘繩肌腱重建ACL。這例患者最終Lysholm評分為94分，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。沒有患者需要進行膝關(guān)節(jié)松解。隨訪期間，4例患者由于半月板損傷進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，3例為手術(shù)組，1例為非手術(shù)組；這4例中沒有使用半月板可吸收箭固定，其中2例是膝關(guān)節(jié)再次外傷引起。沒有發(fā)生下肢深靜脈血栓手術(shù)并發(fā)癥和相應(yīng)處理非手術(shù)組中有1例術(shù)后早期出現(xiàn)感染，傷口引17DISCUSSION本研究中，三級的MCL損傷對ACL重建的結(jié)果沒有影響，非手術(shù)治療與手術(shù)治療后，膝關(guān)節(jié)的主觀功能、穩(wěn)定性、活動度、肌力、恢復(fù)運動的時間、Lysholm評分和IKDC評分結(jié)果沒有明顯差異外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開較健側(cè)膝增加IKDC結(jié)果為poor也主要是因為活動時疼痛，而并不是因為韌帶的原因。DISCUSSION本研究中，三級的MCL損傷對ACL重建的18支持此結(jié)論的觀點動物實驗表明，單純MCL損傷在早期制動保護、免負(fù)重、控制性訓(xùn)練的條件下，能夠很好的愈合；兔的實驗表明，對于完整的膝關(guān)節(jié)，單純MCL撕裂能夠很快愈合，暗示早期的ACL重建能夠阻止晚期的外翻不穩(wěn)定，而ACL重建后MCL修復(fù)對MCL愈合的幫助不大；ACL重建后MCL的應(yīng)力會降低；尸體的生物力學(xué)顯示，當(dāng)MCL切斷后，ACL成為最重要的限制外翻旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL和MCL對于外翻有共同的限制作用。支持此結(jié)論的觀點動物實驗表明，單純MCL損傷在早期制動保護、19Petersen和Laprell做的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，65例ACL合并GradeIIIMCL損傷，MCL38例手術(shù)治療而27例非手術(shù)治療；ACL在傷后3周內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，兩組結(jié)果相近，除了手術(shù)組膝關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌力量較差。他們建議晚些時候再進行ACL重建，為了避免膝關(guān)節(jié)僵和提高Lysholm評分。近期的回顧性研究18位患者共19膝，ACL合并GradeII以上的MCL損傷，非手術(shù)治療顯示非常好的臨床和功能結(jié)果，Lysholm評分平均94.5。Petersen和Laprell做的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，65例A20Noyes和Barber-Westin報告說當(dāng)ACL和MCL同時進行手術(shù)時，膝關(guān)節(jié)活動度會出現(xiàn)問題。Noyes和Barber-Westin報告說當(dāng)ACL和MCL21其他治療方案Jokl等提出非手術(shù)治療兩個韌帶，71%的患者獲得非常好或好的結(jié)果。Fetto和Marshall報告非手術(shù)治療ACL+GradeIIIMCL，79%的患者結(jié)果不滿意；其中53%的患者需要翻修。其他治療方案Jokl等提出非手術(shù)治療兩個韌帶，71%的患者獲22其他治療方法也有人支持單純修復(fù)MCL的方法Shirakura等報告14例復(fù)合韌帶傷的患者單純修復(fù)MCL，獲得很好的Lysholm評分，但是，他們沒有膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性的數(shù)據(jù)Hughston和Barrett報告94%的患者能夠重新達(dá)到受傷前的運動水平，他們建議獲得好結(jié)果的關(guān)鍵是恢復(fù)半月板-后斜半膜肌復(fù)合體結(jié)構(gòu)。他們的觀點被Noyes和Barber-Westin批評，認(rèn)為他們的結(jié)論太過樂觀。其他治療方法也有人支持單純修復(fù)MCL的方法23單純修復(fù)MCL也會導(dǎo)致很差的結(jié)果。Frohlke等報告關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)MCL，68%的患者獲得膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但是所有的22例病例韌帶檢查結(jié)果不正?；驀?yán)重不正常。很多研究顯示，重建所有的損傷韌帶，雖然能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但是膝關(guān)節(jié)僵的發(fā)生率也會升高。單純修復(fù)MCL也會導(dǎo)致很差的結(jié)果。Frohlke等報告關(guān)節(jié)鏡24內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂手術(shù)和非手術(shù)治療的比較——合并前交叉韌帶早期重建預(yù)期性研究JyrkiHalinen,JanLindahlFromJorviHospitalandtheDepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,HelsinkiUniversityCentralHospital,Helsinki,Finland內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂手術(shù)和非手術(shù)治療的比較——合并前交叉韌帶早期重25背景ACL合并MCL損傷很常見，在青年患者中，90%的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷是ACL、MCL、或ACL合并MCL損傷。背景ACL合并MCL損傷很常見，在青年患者中，90%的膝關(guān)節(jié)26通常情況下，三級的MCL損傷常常合并其它韌帶損傷（發(fā)生率80%），而合并損傷的韌帶最可能是ACL（發(fā)生率達(dá)到95%）。對于單純的MCL三級損傷目前的治療方法是非手術(shù)治療，但是ACL損傷合并三級的MCL損傷的治療仍然是有爭議的。目前，多數(shù)醫(yī)生建議單純重建ACL，而MCL保守治療。通常情況下，三級的MCL損傷常常合并其它韌帶損傷（發(fā)生率8027手術(shù)時機的選擇是另一個爭論的焦點：有人認(rèn)為早期手術(shù)會增加術(shù)后合并癥的發(fā)生率，同時修復(fù)MCL會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動度減少；另一方面，也有人認(rèn)為早期ACL重建可以使患者盡快恢復(fù)運動功能，而且不會進一步喪失膝關(guān)節(jié)活動度。手術(shù)時機的選擇是另一個爭論的焦點：28文章的目的評估對于合并ACL-MCL嚴(yán)重?fù)p傷的膝關(guān)節(jié)，其內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)是否需要手術(shù)治療；研究手術(shù)干預(yù)后，康復(fù)鍛煉對于恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動度的作用。文章的目的評估對于合并ACL-MCL嚴(yán)重?fù)p傷的膝關(guān)節(jié)，其內(nèi)側(cè)291996.12~2001.11共47例患者符合要求18歲以上急性ACL完全斷裂，合并內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)完全或大部分?jǐn)嗔眩╣radeIIIMCLrupture）部合并其它韌帶損傷臨床診斷Lachmantest和/或pivotshift(+)屈膝25°外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開>10mm伸膝位（5°）外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開除外條件：PCL、LCL、或GradeI或II的MCL損傷1996.12~2001.11共47例患者符合要求30病例分組情況Group1Group2病例數(shù)2324平均年齡40.3（22-64）38.3（21-57）性別（女/男）15/812/12側(cè)別（左/右）11/1214/10半月板損傷（內(nèi)/外）8/74/14軟骨損傷47所有患者在傷后4~23天進行ACL重建手術(shù)，隨機抽簽決定MCL的手術(shù)方法Group1：MCL行手術(shù)治療Group2：MCL行非手術(shù)治療病例分組情況Group1Group2病例數(shù)2324平均年31合并損傷MCL手術(shù)組非手術(shù)組半月板損傷15例/11膝18例/16膝5例與MCL同時縫合6例Biofix固定9例部分切除11例部分切除1例保守治療1例保守治療軟骨損傷4（17.4%）7（29.2%）合并損傷MCL手術(shù)組非手術(shù)組半月板損傷15例/11膝18例/32ACLreconstructionTranstibialtechniqueB-PT-Bautograftwith9~10mmboneblocks.The9~10mmfemoraltunnel,11-or1-o’clockposition.Thegraftwasfixedwith8to9×25mminterferencescrewsACLreconstructionTranstibial33MCL手術(shù)方法TheMCLwererepairedwithsutureanchors(n=15)(Mitek)orsuturedthroughsmallbonetunnels(n=6),andtherepairwascompletedwithdirectsuturing(n=23).解剖修復(fù)MCL,沒有緊縮后斜韌帶（posteriorobliqueligament）或淺層MCL關(guān)閉傷口前檢查膝關(guān)節(jié)活動度MCL手術(shù)方法TheMCLwererepairedw34Group1幾乎所有病例都是ACL近端斷裂，占91%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)MCL撕裂部位：近側(cè)斷裂11例(48%)近側(cè)實質(zhì)部4例(17%)實質(zhì)部7例(30%)遠(yuǎn)側(cè)實質(zhì)部2例(9%)遠(yuǎn)端1例(4%)。所有病例(23/23)淺層MCL斷裂；22/23POL撕裂；有不同程度的PMC損傷，8/23PMC完全撕裂。Group2與之類似所有患者都是完全的III級的MCL斷裂，合并POL和PMC損傷Group1幾乎所有病例都是ACL近端斷裂，占91%。35PostoperativeRehabilitation術(shù)后即可在鉸鏈?zhǔn)较ブЬ弑Ｗo下開始全范圍膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉；支具在術(shù)后連續(xù)使用6周，接下來的2周可以單純白天使用；術(shù)后2~3周扶拐行走，訓(xùn)練正常步態(tài)；負(fù)重程度根據(jù)患者耐受情況決定早期康復(fù)鍛煉的目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常活動度和步態(tài)，稍后再進行主動的肌力訓(xùn)練（由閉鏈鍛煉開始）逐步開始進行體育活動，9~12月以后才允許重新進行接觸性運動PostoperativeRehabilitation術(shù)后36Follow-upProtocol術(shù)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，如果有跡象表明膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)活動受限，患者就會在最初的幾周被安排每周復(fù)查一次。術(shù)后6wks,12wks,6月,1yr,2yrs隨訪.在第1年和第2年隨訪時，使用KT-1000測量前后向不穩(wěn)定，使用Telosequipment拍攝外翻應(yīng)力像測量內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，使用Biodex和單腿跳評估肌肉力量IKDC評分量表和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分進行評估Follow-upProtocol術(shù)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進37RESULTSACL合并三級的MCL損傷發(fā)病率約為每年0.8/100000；47例經(jīng)過2年的隨訪（平均27月，20~37月）兩組病例在膝關(guān)節(jié)活動度上沒有統(tǒng)計學(xué)差異，沒有伸膝受限；手術(shù)組屈膝平均減少2°(0°~13°),非手術(shù)組平均減少1°(0°~8°)KT-1000測量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)對比，前后向活動度手術(shù)組為1.3mm(?1~7mm)，非手術(shù)組為1.2mm(?1~4.5mm)兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常/接近正常RESULTSACL合并三級的MCL損傷發(fā)病率約為每年0.838外翻位應(yīng)力像：手術(shù)組內(nèi)側(cè)張開6.3mm，非手術(shù)組7.6mm，二者統(tǒng)計學(xué)差異有顯著性(P=0.024)；但是邊對邊差異：手術(shù)組0.9mm(–0.8to3.6mm)，非手術(shù)組1.7mm(–0.5to6.4mm)，而這差異沒有顯著性意義(P=0.067)。股四頭肌力量測試（Biodex或單足跳）沒有顯著性差異。外翻位應(yīng)力像：手術(shù)組內(nèi)側(cè)張開6.3mm，非手術(shù)組7.6mm，39評分Lysholm評分：兩組沒有顯著性差異，Excellentandgood占83%，poor占17%。IKDC評分：2年隨訪，兩組IKDC評分沒有顯著性差異。IKDCScore手術(shù)組非手術(shù)組正常/接近正常16例(70%)20例(83%)不正常7例(30%)4例(17%)評分Lysholm評分：兩組沒有顯著性差異，Excelle40手術(shù)并發(fā)癥和相應(yīng)處理非手術(shù)組中有1例術(shù)后早期出現(xiàn)感染，傷口引流培養(yǎng)為凝血酶陰性的葡萄球菌。2周后進行關(guān)節(jié)鏡灌洗并清創(chuàng)，B-PT-B被取出。10個月后進行ACL翻修，使用腘繩肌腱重建ACL。這例患者最終Lysholm評分為94分，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。沒有患者需要進行膝關(guān)節(jié)松解。隨訪期間，4例患者由于半月板損傷進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，3例為手術(shù)組，1例為非手術(shù)組；這4例中沒有使用半月板可吸收箭固定，其中2例是膝關(guān)節(jié)再次外傷引起。沒有發(fā)生下肢深靜脈血栓手術(shù)并發(fā)癥和相應(yīng)處理非手術(shù)組中有1例術(shù)后早期出現(xiàn)感染，傷口引41DISCUSSION本研究中，三級的MCL損傷對ACL重建的結(jié)果沒有影響，非手術(shù)治療與手術(shù)治療后，膝關(guān)節(jié)的主觀功能、穩(wěn)定性、活動度、肌力、恢復(fù)運動的時間、Lysholm評分和IKDC評分結(jié)果沒有明顯差異外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開較健側(cè)膝增加IKDC結(jié)果為poor也主要是因為活動時疼痛，而并不是因為韌帶的原因。DISCUSSION本研究中，三級的MCL損傷對ACL重建的42支持此結(jié)論的觀點動物實驗表明，單純MCL損傷在早期制動保護、免負(fù)重、控制性訓(xùn)練的條件下，能夠很好的愈合；兔的實驗表明，對于完整的膝關(guān)節(jié)，單純MCL撕裂能夠很快愈合，暗示早期的ACL重建能夠阻止晚期的外翻不穩(wěn)定，而ACL重建后MCL修復(fù)對MCL愈合的幫助不大；ACL重建后MCL的應(yīng)力會降低；尸體的生物力學(xué)顯示