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專業(yè)資料整理分享專業(yè)資料整理分享放射診療許可證校驗申請表申請單位：法定代表人填表日期：格+式可亠丿意編編輯格+式可亠丿意編編輯專業(yè)資料整理分享專業(yè)資料整理分享注意事項1、本申請表由申請校驗的醫(yī)療機構填寫。2、填寫時，文字要簡練、清晰，無涂改，空格處以“無”字填寫。3、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱；復印件必須清晰并加蓋公章。4、呈報申請表時，須同時提交下列材料：（1）《放射診療許可證》正、副本原件；（2）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件；（3）放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況；（4）放射防護與質量控制管理與檢測情況及檢測報告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設備、人員清單及變動情況；（7）其他。5、放射診療設備清單、放射工作人員清單須按許可開展的放射診療項目予以分類列出并加蓋公章。6、放射診療設備、放射工作人員如有變動請在“放射診療設備及放射工作人員變動情況說明”頁做出具體說明。

單位名稱法定代表人聯(lián)系人及電話地址放射診療許可證號發(fā)證日期放射診療許可項目醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號有效期年月日至年月日醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗日期提交資料（1）《放射診療許可證》正、副本；（2）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件；□（3）放射工作人員個人劑量監(jiān)測、健康檢查和教育培訓情況；（4）放射防護與質量控制管理與檢測情況及檢測報告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；□（6）放射診療設備、人員清單及變動情況；□（7）其它申請單位法定代表人：（簽字）申請單位：（公章）

放射診療設備及放射工作人員變動情況說明填寫單位公章填寫日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督部門意見年月日衛(wèi)生行政部門已意見年月日''|格+式可丿編輯專業(yè)資料整理分享專業(yè)資料整理分享放射工作人員清單姓名性別所從事的放射診療項目所在科室個人劑量監(jiān)測情況職業(yè)健康檢杳最近一次進行個監(jiān)測結果最近一次職業(yè)健人劑量監(jiān)測時間康檢杳時間填報單位填寫

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