肱骨髁間骨折完整資料課件

肱骨髁間骨折肱骨髁間骨折1概述肱骨髁間骨折是肘部比較復(fù)雜和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又稱肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁部前有冠狀突，后有鷹嘴窩，下端內(nèi)側(cè)的肱骨滑車內(nèi)、外兩端較粗，中段較細(xì)。肱骨小頭與肱骨滑車之間有一縱溝，該處為肱骨下端的薄弱環(huán)節(jié)，遭受暴力時(shí)可發(fā)生縱行劈裂。肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過(guò)，橈神經(jīng)和尺神經(jīng)分別接近肱骨外髁和肱骨內(nèi)髁，骨折移位時(shí)可被損傷。肱骨髁間部為松質(zhì)骨，局部血運(yùn)豐富，骨折容易愈合，但傷后出血腫脹較甚，軟組織損傷嚴(yán)重，局部皮膚常易產(chǎn)生張力性水泡，同時(shí)骨折塊粉碎，骨折線侵犯關(guān)節(jié)，治療要求較高，而且以后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或遺留肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。臨床較少見，多發(fā)生于成人。概述肱骨髁間骨折是肘部比較復(fù)雜和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又稱肱骨髁2肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復(fù)雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認(rèn)為它是“很難處理的少數(shù)幾個(gè)骨折之一”。內(nèi)髁和外髁常分離為獨(dú)立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉(zhuǎn)移位。治療目的是重建關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系，獲得良好的對(duì)位對(duì)線并給予穩(wěn)定的內(nèi)固定，應(yīng)盡可能進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。肱骨髁間骨折完整資料課件3一.局部解剖1.肌肉：

肌肉名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配肱三頭肌長(zhǎng)頭起自肩關(guān)節(jié)盂下結(jié)節(jié)；外側(cè)頭起自肱骨橈神經(jīng)溝外側(cè)；內(nèi)側(cè)頭起自橈神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)止于尺骨鷹嘴橈神經(jīng)支配肱二頭肌長(zhǎng)頭起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)；短頭起自肩胛骨盂下結(jié)節(jié)止于橈骨粗隆肌皮神經(jīng)支配肱肌起自肱骨體中部止于尺骨冠狀突及其以遠(yuǎn)肌皮神經(jīng)支配肘肌起自肱骨外上髁止于尺骨上段外側(cè)面橈神經(jīng)肱橈肌起自肱骨外上髁止于橈骨莖突橈神經(jīng)支配一.局部解剖1.肌肉：肌肉名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配長(zhǎng)頭起自肩關(guān)節(jié)4肱骨髁間骨折完整資料課件52.韌帶名稱起點(diǎn)止點(diǎn)橈側(cè)副韌帶前束肱骨外上髁環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨鷹嘴尺側(cè)副韌帶前束肱骨內(nèi)上髁尺骨冠狀突中束（cooper）尺骨鷹嘴后束(bardinet)冠狀突到鷹嘴之間的骨嵴上方形韌帶尺骨上段橈骨切跡下緣橈骨頸2.韌帶名稱起點(diǎn)止點(diǎn)前束環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨6肱骨髁間骨折完整資料課件7肱骨髁間骨折完整資料課件8二.肘關(guān)節(jié)四柱理論名稱結(jié)構(gòu)前柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨冠狀突韌帶：前關(guān)節(jié)囊肌肉：肱肌后柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨鷹嘴突韌帶：后關(guān)節(jié)囊肌肉：肱三頭肌內(nèi)側(cè)柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨冠狀突、內(nèi)髁或內(nèi)上髁韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）外側(cè)柱骨性結(jié)構(gòu)：橈骨頭、肱骨小頭韌帶：外側(cè)副韌帶（LCL）二.肘關(guān)節(jié)四柱理論名稱結(jié)構(gòu)前柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨冠狀突后柱骨性結(jié)9

病因病機(jī)肱骨髁間骨折多由嚴(yán)重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。

大多認(rèn)為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷。

病因病機(jī)肱骨髁間骨折多由嚴(yán)重的間10肱骨髁間骨折完整資料課件11

1．伸直型損傷：外力沿尺骨傳導(dǎo)至肘部，尺骨鷹嘴半月切跡像楔子一樣嵌入滑車而將肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上發(fā)生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。起點(diǎn)在內(nèi)、外上髁的前臂肌肉向遠(yuǎn)端牽拉內(nèi)、外上髁，使肱骨髁發(fā)生旋轉(zhuǎn)，造成關(guān)節(jié)面更加向近端移位，使滑車溝變窄呈“V”形，不能與鷹嘴半月切跡保持良好的對(duì)合關(guān)系。前方二頭肌和后方三頭肌的牽拉使半月切跡關(guān)節(jié)面向近端移位，也可出現(xiàn)肱骨干遠(yuǎn)端插入兩個(gè)旋轉(zhuǎn)的肱骨髁之間的現(xiàn)象。1．伸直型損傷：12一

伸直內(nèi)翻型

肘伸直位受傷，伴有明顯肘內(nèi)翻應(yīng)力作用，骨折塊向尺側(cè)及后側(cè)移位，依損傷程度將其分為三度。

（一）

Ⅰ°骨折

髁間折線偏向內(nèi)側(cè)并向內(nèi)上方延續(xù)，內(nèi)上髁及其上方骨質(zhì)完整，折塊向肘后方移位。

（二）Ⅱ°骨折

移位方向于Ⅰ°骨折相似，但應(yīng)力較大，內(nèi)上髁上方有一碟形三角骨折片，移位不大。

（三）Ⅲ°骨折

內(nèi)側(cè)三角骨塊完全分離移位，骨折不穩(wěn)定，折端向內(nèi)側(cè)傾斜。一伸直內(nèi)翻型肘伸直位受傷，伴有明顯肘內(nèi)翻應(yīng)力作用，13

2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測(cè)外力直接作用于肘后方鷹嘴部位，加上同時(shí)存在的前臂肌肉收縮，造成骨折所需的暴力比預(yù)期的要小。大多數(shù)情況下，作用在肘后方的外力相當(dāng)大，比如車禍傷等，此時(shí)肱骨髁常位于肱骨干的前方。2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測(cè)外力14二

屈曲內(nèi)翻型

肘關(guān)節(jié)在屈曲位受傷，同時(shí)伴有內(nèi)翻應(yīng)力，骨折塊向尺側(cè)及前側(cè)移位。依損傷程度將其分為三度。

（一）Ⅰ°骨折

尺骨鷹嘴從后向前將肱骨髁劈裂，肱骨髁關(guān)節(jié)面較完整，髁上部骨折線較高呈橫斷狀，折線呈T型?；蝾愃粕熘眱?nèi)翻Ⅰ°，但折塊向前移位。

（二）Ⅱ°骨折

于伸直內(nèi)翻Ⅱ°相似，骨折三角折片形狀不如伸直型典型，折塊向前移位。

（三）Ⅲ°骨折

髁部粉碎，內(nèi)側(cè)三角骨片移位，遠(yuǎn)折端向前移位。二屈曲內(nèi)翻型肘關(guān)節(jié)在屈曲位受傷，同時(shí)伴有內(nèi)翻應(yīng)力，15骨折嚴(yán)重時(shí)常伴有較大移位和滑車關(guān)節(jié)面損傷。肱骨內(nèi)外髁常分離為獨(dú)立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。兩髁除向兩側(cè)分離外，還可旋轉(zhuǎn)，向前后移位。肱骨髁間骨折嚴(yán)重移位時(shí)，骨折端可損傷肱動(dòng)脈及橈、尺、正中神經(jīng)。骨折嚴(yán)重時(shí)常伴有較大移位和滑車關(guān)節(jié)面損傷。肱骨內(nèi)外髁常分離為16臨床表現(xiàn)及分型

一、癥狀和體征

傷后肘部疼痛、腫脹嚴(yán)重，有皮下瘀斑，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位、鷹嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位時(shí)肘后三點(diǎn)關(guān)系發(fā)生變化，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)嚴(yán)重障礙。

局部壓痛明顯，可捫及骨擦音、異?；顒?dòng)。內(nèi)外髁部及髁上均有壓痛，縱軸叩擊痛（＋），觸之有骨擦音及異?；顒?dòng)。合并血管、神經(jīng)損傷者，有橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失，腕、手部皮膚溫度顏色改變和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失。臨床表現(xiàn)及分型一、癥狀和體征17二、放射學(xué)檢查

正位和側(cè)位片可幫助評(píng)估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真實(shí)情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴(yán)重。判斷骨折粉碎程度還可行多方向拍片或CT檢查，但因大多數(shù)骨折呈明顯粉碎，術(shù)前很難判斷小骨塊的原始位置。對(duì)無(wú)移位或輕度移位者，必須仔細(xì)閱讀X線片，以便區(qū)分縱向的髁間骨折和簡(jiǎn)單的髁上骨折。二、放射學(xué)檢查18Ⅳ型 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。力爭(zhēng)每一塊鋼板都要在骨折的遠(yuǎn)近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內(nèi)側(cè)柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側(cè)用3.骨折分型在臨床上可以有效的指導(dǎo)治療內(nèi)側(cè)頭起自橈神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)肱骨髁間骨折多由嚴(yán)重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。只對(duì)肱骨髁關(guān)節(jié)面進(jìn)行重建，將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，術(shù)后再采取牽引或閉合復(fù)位石膏固定。髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。髁上部位的骨折也是一個(gè)問(wèn)題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。個(gè)別晚期的尺神經(jīng)麻木需要手術(shù)松解。3）相對(duì)不明顯的瘢痕。有兩個(gè)部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過(guò)，橈神經(jīng)和尺神經(jīng)分別接近肱骨外髁和肱骨內(nèi)髁，骨折移位時(shí)可被損傷。腫脹嚴(yán)重，暫時(shí)不能手術(shù)或手法復(fù)位者。后束(bardinet)2）單個(gè)切口即可評(píng)估整個(gè)肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)；Helfet和Hotchkiss（1990）在實(shí)驗(yàn)室研究了幾種內(nèi)固定物的剛度和疲勞強(qiáng)度，其中包括雙鋼板固定，結(jié)論是：雙鋼板在兩個(gè)平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；三、骨折分型

骨折分型在臨床上可以有效的指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，必須牢固掌握。Ⅳ型 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。三、骨折分型19Riseborough和Radin（1969）根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，提出了一種比較簡(jiǎn)單、實(shí)用的分類

類型 X線表現(xiàn)Ⅰ型 骨折發(fā)生在肱骨小頭和滑車之間，無(wú)移位Ⅱ型 肱骨小頭與滑車分開，但骨折在冠狀面上無(wú)明顯旋轉(zhuǎn)Ⅲ型 骨折塊之間發(fā)生明顯分離和旋轉(zhuǎn)Ⅳ型 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。Riseborough和Radin（1969）根據(jù)骨折的X20Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類），主要是根據(jù)骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度進(jìn)行區(qū)分，具體方法是將肱骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B、C三型，其中C型為肱骨髁間骨折：C1型為“T”形骨折伴移位；C2型為干骺端粉碎，髁間為簡(jiǎn)單骨折；C3型為干骺端與髁間均為粉碎。

Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類21

臨床上一般根據(jù)骨折移位程度，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度預(yù)測(cè)預(yù)后。

影響功能恢復(fù)的最重要因素是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位和粉碎程度，若關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合或不愈合，則臨床療效很差。髁上部位的骨折也是一個(gè)問(wèn)題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。臨床上一般根據(jù)骨折移位程度，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)22鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，有同樣畸形，局部均有壓痛，移位骨折有骨擦音及異?；顒?dòng)。但肱骨髁間骨折肘后三角關(guān)系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關(guān)系正常。影像檢查肱骨髁間骨折波及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面破壞，肱骨髁上骨折未波及關(guān)節(jié)面。肱骨髁間骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，肘后三角關(guān)系改變。肱骨髁間骨折骨擦音及異?；顒?dòng)，肘關(guān)節(jié)脫位呈彈性固定。影響上可作出明確診斷。鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別23

治療方法

一、

非手術(shù)治療（一）手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定（二）牽引治療（三）手法復(fù)位，閉合穿針固定

治療方法241．手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定

適應(yīng)證

肱骨髁間骨折內(nèi)外髁較為完整及輕度分離而無(wú)明顯旋轉(zhuǎn)者，骨折較穩(wěn)定者。操作方法

在麻醉下進(jìn)行，上臂及前臂行牽引及反牽引，待肱骨下端及髁的重疊牽開后，從肘的內(nèi)外兩側(cè)同時(shí)向中間擠壓兩髁，此時(shí)內(nèi)外髁的分離及輕度旋轉(zhuǎn)即可矯正。兩手掌部抱緊髁部，維持位置，糾正髁上尺側(cè)移位以及前后移位。透視下見滿意后，長(zhǎng)臂石膏托或超肘夾板固定。根據(jù)復(fù)位后何種位置穩(wěn)定，將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲位或伸直位。

1．手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定適應(yīng)證252．牽引

適應(yīng)證

肱骨髁間關(guān)節(jié)面較完整或兩髁分離，肱骨髁上重疊難以牽開者，復(fù)位后骨折不穩(wěn)定者。腫脹嚴(yán)重，暫時(shí)不能手術(shù)或手法復(fù)位者。操作方法

在床邊采用尺骨鷹嘴牽引，肩外展70°－80°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°－120°位，前臂中立位，沿肱骨縱軸牽引，前臂皮牽引維持，待骨折近端及髁部重疊牽開后，用一把付氏鉗夾住內(nèi)外髁，避開尺神經(jīng)，將內(nèi)外髁復(fù)位，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏S持牽引。閉合復(fù)位后，用牽引來(lái)維持或進(jìn)一步改善復(fù)位。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牽引只適用于嚴(yán)重粉碎的Ⅳ型骨折或不能進(jìn)行切開復(fù)位者。

Reich（1936）認(rèn)為牽引是一種比較安全可靠的方法，缺點(diǎn)是治療時(shí)間較長(zhǎng)，至少應(yīng)3周以上，直到骨折端有骨痂形成為止。2．牽引

263.手法復(fù)位，閉合穿針固定適應(yīng)證

手法復(fù)位可得到滿意對(duì)位，但骨折不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位者。

操作方法

在麻醉下進(jìn)行，先進(jìn)行牽引，重疊糾正后，將內(nèi)外髁復(fù)位，用克氏針貫穿內(nèi)外髁固定或用付氏鉗固定，而后復(fù)位髁上骨折，糾正側(cè)方移位，透視下見滿意后，兩枚克氏針?lè)謩e自肱骨外髁及肱骨內(nèi)上髁交叉固定，避開尺神經(jīng)。石膏托固定。3.手法復(fù)位，閉合穿針固定適應(yīng)證27肱骨髁間骨折系關(guān)節(jié)面骨折，要求解剖復(fù)位，手術(shù)可取得滿意復(fù)位及牢固內(nèi)固定，可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。肱骨髁間粉碎骨折，兩髁部旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)面不平者。骨折不穩(wěn)定，手法復(fù)位失敗者均可進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。二、手術(shù)治療

肱骨髁間骨折系關(guān)節(jié)面骨折，要求解剖復(fù)位，手術(shù)可取得滿意復(fù)位及28由Miller（1939）最早提出，又稱為“隱蔽針”技術(shù)。第一枚克氏針穿過(guò)鷹嘴，然后對(duì)肱骨髁進(jìn)行復(fù)位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長(zhǎng)臂石膏管型固定并且將三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術(shù)有助于維持對(duì)線，但它卻阻礙了關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在已很少使用。1．針與石膏的結(jié)合

由Miller（1939）最早提出，29

2．有限切開復(fù)位內(nèi)固定：

只對(duì)肱骨髁關(guān)節(jié)面進(jìn)行重建，將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦郏g(shù)后再采取牽引或閉合復(fù)位石膏固定。此方法的療效很難判定。

2．有限切開復(fù)位內(nèi)固定：30

3．切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：大多數(shù)Ⅱ型或Ⅲ型不穩(wěn)定骨折，ORIF是最好的選擇。

早在1930年，某些學(xué)者就對(duì)解剖復(fù)位、早期活動(dòng)很有興趣。但由于缺乏合適的內(nèi)固定物以及對(duì)破壞性的手術(shù)顯露有所顧忌，使得他們對(duì)ORIF喪失了信心。

3．切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：31（1）手術(shù)顯露：一般采用后方正中切口。

VanGorder（1940）提出了行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠(yuǎn)端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達(dá)鷹嘴水平，但此切口對(duì)前側(cè)和遠(yuǎn)端顯露較差，而且切斷了三頭肌伸肘裝置，術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)時(shí)有擔(dān)心其斷裂之虞。（1）手術(shù)顯露：32MacAusland（1915）在治療肘僵直需顯露肱骨遠(yuǎn)端時(shí)，采取了鷹嘴截骨術(shù)?，F(xiàn)在最為流行的截骨方法是AO組織推薦的“鋸齒花”形或“V”形截骨，它能直接顯露關(guān)節(jié)后方，對(duì)整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端的顯露也較好，并且最終獲得的不是肌腱與肌腱的愈合，而是骨性愈合，對(duì)截骨端的穩(wěn)定固定允許術(shù)后進(jìn)行早期主動(dòng)活動(dòng)。缺點(diǎn)是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內(nèi)固定物失效或不愈合的危險(xiǎn)，但據(jù)報(bào)道發(fā)生率低于1%～5%。MacAusland（1915）在治療33只有在內(nèi)側(cè)鋼板固定滿意后才能對(duì)外側(cè)鋼板進(jìn)行最終固定。一伸直內(nèi)翻型肘伸直位受傷，伴有明顯肘內(nèi)翻應(yīng)力作用，骨折塊向尺側(cè)及后側(cè)移位，依損傷程度將其分為三度。但肱骨髁間骨折肘后三角關(guān)系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關(guān)系正常。C2型為干骺端粉碎，髁間為簡(jiǎn)單骨折；肱骨內(nèi)外髁常分離為獨(dú)立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。和判斷預(yù)后，必須牢固掌握。力爭(zhēng)每一塊鋼板都要在骨折的遠(yuǎn)近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。第一枚克氏針穿過(guò)鷹嘴，然后對(duì)肱骨髁進(jìn)行復(fù)位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。3）告知患者尺神經(jīng)存在風(fēng)險(xiǎn)。Bryan和Morrey（1982）提出了一種保護(hù)三頭肌的后方入路。最初此入路用來(lái)進(jìn)行全肘關(guān)節(jié)置換，它是將三頭肌內(nèi)側(cè)緣和前臂筋膜內(nèi)側(cè)緣作為一個(gè)整體進(jìn)行骨膜下剝離，保持其連續(xù)性，不進(jìn)行鷹嘴截骨或橫斷三頭肌伸肘裝置也能獲得良好的關(guān)節(jié)內(nèi)顯露。只有在內(nèi)側(cè)鋼板固定滿意后才能對(duì)外側(cè)鋼板進(jìn)行最終固定。34（2）內(nèi)固定方法：

有兩個(gè)部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。重點(diǎn)放在髁間骨折，但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展和患者對(duì)肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對(duì)髁上部位的固定也越來(lái)越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術(shù)后外固定時(shí)間延長(zhǎng)，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。（2）內(nèi)固定方法：35

術(shù)中將髁間骨折復(fù)位后，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小及對(duì)應(yīng)關(guān)系選擇適宜的螺釘固定，可用多枚克氏針臨時(shí)固定，但不能將其作為永久的固定物，因?yàn)闆](méi)有螺紋的加壓內(nèi)固定物容易失效，也容易移位，繼而造成骨折端的錯(cuò)位。應(yīng)使內(nèi)固定物位于滑車的中心，不能穿出關(guān)節(jié)面或進(jìn)入鷹嘴窩，否則可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。小范圍的關(guān)節(jié)軟骨缺損可以接受，但一定要恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系。術(shù)中將髁間骨折復(fù)位后，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小及36

髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。每個(gè)螺釘都要有良好的把持力，并且注意螺釘之間不要發(fā)生沖突。盡管有時(shí)只用一枚螺釘固定髁間折塊，理論上骨塊間有可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但一旦將髁間與骨干間用鋼板固定后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這種擔(dān)心是多余的。固定髁間骨折塊時(shí)，AO中空拉力螺釘系統(tǒng)特別有用。

X線片顯示的Ⅲ型無(wú)粉碎骨折在術(shù)中有可能轉(zhuǎn)化為Ⅳ型粉碎骨折，需要進(jìn)行植骨，故應(yīng)常規(guī)將髂骨部位消毒備用。髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉37

完成髁間骨折的固定后，就應(yīng)考慮髁上骨折的穩(wěn)定。因肱骨遠(yuǎn)端類似一個(gè)圓桶，坐落在叉狀棒的末端，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的同時(shí)使髁上骨折獲得穩(wěn)定固定比較困難。過(guò)去常用螺釘分別將內(nèi)、外髁與骨干連接在一起，但此結(jié)構(gòu)的剛度和抗疲勞強(qiáng)度較低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨質(zhì)允許對(duì)髁上骨折及髁間進(jìn)行加壓，偶可用多枚拉力螺釘將髁上與髁間固定在一起，但這些拉力螺釘?shù)墓潭ㄎ恢梅浅Ｖ匾?，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持?duì)側(cè)皮質(zhì)。完成髁間骨折的固定后，就應(yīng)考慮髁上骨折38

現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特制的后方“Y”型鋼板取得了較好療效，但其缺點(diǎn)是單平面固定。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內(nèi)側(cè)柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側(cè)用3.5mm系列重建鋼板固定（5～7孔）。現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特39

若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺損，應(yīng)予松質(zhì)骨植骨；若骨折更靠近端，可用長(zhǎng)鋼板固定；骨折較靠遠(yuǎn)端時(shí)，可將內(nèi)側(cè)鋼板圍繞內(nèi)上髁進(jìn)行塑形固定，對(duì)內(nèi)側(cè)柱骨折粉碎者，此方法可增強(qiáng)穩(wěn)定性。一定要注意恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的正常前傾，否則將影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺40Jupiter（1992）建議，當(dāng)骨折粉碎不能獲得折塊間加壓時(shí)，放置第三塊鋼板可增加鋼板與骨骼之間的接觸面積，可獲得更為理想的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

Helfet和Hotchkiss（1990）在實(shí)驗(yàn)室研究了幾種內(nèi)固定物的剛度和疲勞強(qiáng)度，其中包括雙鋼板固定，結(jié)論是：雙鋼板在兩個(gè)平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；使用半管狀鋼板、重建鋼板或二者結(jié)合之間，無(wú)特殊差異。許多文獻(xiàn)報(bào)道已證實(shí)雙鋼板、雙平面固定獲得了優(yōu)良療效。

Jupiter（1992）建議，當(dāng)骨折粉414．肱骨遠(yuǎn)端置換與全肘關(guān)節(jié)置換：

對(duì)年輕的粉碎骨折患者，還是盡可能恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的正常解剖關(guān)系，根據(jù)骨折形態(tài)選用內(nèi)固定物，有骨缺損者給予植骨。與下肢關(guān)節(jié)不同，盡管有時(shí)正常解剖關(guān)系的恢復(fù)并不理想，但最終的功能療效卻可以接受。因此，應(yīng)盡可能少的進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端乃至全肘關(guān)節(jié)置換，但對(duì)老年患者原有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，又發(fā)生肱骨髁間嚴(yán)重粉碎骨折時(shí)，可以考慮進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端或全肘關(guān)節(jié)置換4．肱骨遠(yuǎn)端置換與全肘關(guān)節(jié)置換：425．牽開式關(guān)節(jié)成形術(shù)：

采用關(guān)節(jié)內(nèi)充填其他材料或簡(jiǎn)單的骨塊切除進(jìn)行牽開式關(guān)節(jié)成形術(shù)需要專門的器械和經(jīng)驗(yàn)。若不考慮技術(shù)方面的原因，最主要的適應(yīng)證是年輕患者存在可導(dǎo)致殘疾的疼痛，很少用于治療新鮮髁間骨折。5．牽開式關(guān)節(jié)成形術(shù)：43總結(jié)總結(jié)44三.手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路1）體位：病人仰臥位，患肢置于胸前。2）皮膚切口：在肘關(guān)節(jié)后側(cè)做一S形切口，自臂后側(cè)中線，尺骨鷹嘴上方5cm，向下切至鷹嘴上方，繞尺骨鷹嘴外側(cè)，沿尺骨鷹嘴近端的后外側(cè)向下延伸3-5cm。3）神經(jīng)界面：因支配肱三頭肌的橈神經(jīng)在上臂近側(cè)進(jìn)入肱三頭肌，所以即使本手術(shù)入路不存在神經(jīng)界面，也不會(huì)使肱三頭肌失去神經(jīng)支配。三.手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路454）淺層分離：沿皮膚切口切開皮膚，在肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝中找到尺神經(jīng)，并將其充分游離，用橡皮條牽向內(nèi)側(cè)以保護(hù)之。5）尺骨鷹嘴截骨：可以橫行截骨也可以V形截骨。在尺骨鷹嘴尖部下方2cm處橫行截骨。6）深層分離：將切斷的尺骨鷹嘴及其附著其上的肱三頭肌向近側(cè)翻開，用骨膜剝離器做骨膜下剝離即可顯露肱骨遠(yuǎn)端1/4（因橈神經(jīng)從此處在臂后側(cè)穿過(guò)外側(cè)肌間隔進(jìn)入前臂，故不可以繼續(xù)向遠(yuǎn)側(cè)分離）。7）尺神經(jīng)保護(hù)：整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)始終保持尺神經(jīng)在視野之中，以防止其損傷。有人主張，在關(guān)閉切口時(shí)，常規(guī)將尺神經(jīng)前置。4）淺層分離：沿皮膚切口切開皮膚，在肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝46切口起自尺骨鷹嘴正上方，于尺骨鷹嘴處弧向外側(cè)1-尺骨嵴2-尺神經(jīng)3-橈神經(jīng)4-尺骨鷹嘴5-肱三頭肌6-肱骨滑車7-肱骨外上髁8-肱骨內(nèi)上髁切口起自尺骨鷹嘴47四.手術(shù)技巧為達(dá)到最佳的固定效果，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中都要遵循術(shù)前制定好的手術(shù)計(jì)劃。1.力爭(zhēng)每一塊鋼板都要在骨折的遠(yuǎn)近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。2.尺骨鷹嘴窩內(nèi)不能有任何金屬固定物。3.兩塊鋼板彼此呈直角放置，形成房梁樣結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。4.首先進(jìn)行外側(cè)鋼板的放置，在屈肘時(shí)發(fā)揮張力帶作用，并應(yīng)根據(jù)骨骼的外形對(duì)其進(jìn)行塑形以重建肱骨小頭的前傾。這就需要外側(cè)鋼板的下端達(dá)到關(guān)節(jié)面水平。5.只有在內(nèi)側(cè)鋼板固定滿意后才能對(duì)外側(cè)鋼板進(jìn)行最終固定。四.手術(shù)技巧為達(dá)到最佳的固定效果，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中都要遵循術(shù)前486.一枚通過(guò)內(nèi)側(cè)鋼板橫行固定的長(zhǎng)皮質(zhì)骨螺釘可以產(chǎn)生牢固的加壓作用，然而如果存在中央關(guān)節(jié)面的粉碎骨塊或骨折間隙，則可以造成肱骨滑車變窄或肱尺關(guān)節(jié)不匹配。7.直接放置于外側(cè)柱的鋼板必須塑形，使鋼板遠(yuǎn)端向前成角貼附于骨面以恢復(fù)肱骨的正常形態(tài)8.內(nèi)側(cè)柱是直的，為了增加對(duì)遠(yuǎn)端骨折塊的置入數(shù)量，將內(nèi)側(cè)鋼板貼附于內(nèi)側(cè)髁骨面會(huì)助于維持復(fù)位。9.應(yīng)用LCP固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，首先應(yīng)用傳統(tǒng)的螺釘恢復(fù)關(guān)節(jié)面的形態(tài)，用克氏針將骨折塊臨時(shí)固定在主骨上。10.如果前方的關(guān)節(jié)骨折塊（肱骨小頭和滑車）固定欠佳，則可能是由于骨折遠(yuǎn)端外側(cè)柱存在壓縮，需要復(fù)位。重新復(fù)位壓縮的外側(cè)柱或肱骨滑車后一般可以保證前方骨折塊的復(fù)位。6.一枚通過(guò)內(nèi)側(cè)鋼板橫行固定的長(zhǎng)皮質(zhì)骨螺釘可以產(chǎn)生牢固的加壓49肱骨髁間骨折完整資料課件50五.病例分析一.

患者楊某，女，18歲，因摔傷致左肘部疼痛、腫脹活動(dòng)不利2小時(shí)，急診以“左肱骨髁間粉碎性骨折”收入院。五.病例分析一.51術(shù)前X線正側(cè)位片術(shù)前X線正側(cè)位片52術(shù)前CT平掃及重建影像術(shù)前CT平掃及重建影像53術(shù)后X線正側(cè)位片術(shù)后X線正側(cè)位片54六.愈后1.術(shù)后處理因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)伸肘功能相對(duì)困難，所以部分醫(yī)生喜歡將肘關(guān)節(jié)固定于伸直位一段時(shí)間。若骨折粉碎或固定欠穩(wěn)定，建議術(shù)后制動(dòng)保護(hù)肘關(guān)節(jié)4周。在骨折愈合明顯進(jìn)展之前，至少要到術(shù)后6周開始抗阻力訓(xùn)練。六.愈后1.術(shù)后處理552.隱患與并發(fā)癥1）關(guān)節(jié)僵直：可能與以下因素有關(guān)。

1.關(guān)節(jié)外畸形（例如肱骨遠(yuǎn)端喪失正常的前傾）。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)畸形（關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)炎）。

3.尺神經(jīng)病變。

4.異位骨化。

5.內(nèi)植物突出。

6.關(guān)節(jié)囊粘連（最常見原因）2.隱患與并發(fā)癥562）骨折不愈合：肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合一般發(fā)生在肱骨髁上水平。風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

1.內(nèi)固定不穩(wěn)定。

2.術(shù)后早期過(guò)度使用患肢。

3.干骺端粉碎性骨折。

4.骨丟失。治療方法包括肘關(guān)節(jié)粘連松解、尺神經(jīng)粘連松解、穩(wěn)定內(nèi)固定、自體松質(zhì)骨移植等。2）骨折不愈合：肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合一般發(fā)生在肱骨髁上水平。風(fēng)573）尺神經(jīng)麻痹：沿尺神經(jīng)分布區(qū)的麻木感十分常見，但很少持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)中應(yīng)避免對(duì)尺神經(jīng)的過(guò)度牽拉。嚴(yán)重的麻木伴功能障礙可能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，有些情況下可能為終生性的。個(gè)別晚期的尺神經(jīng)麻木需要手術(shù)松解。3）尺神經(jīng)麻痹：沿尺神經(jīng)分布區(qū)的麻木感十分常見，但很少持續(xù)很58七.各家聲音1.手術(shù)入路

后正中皮膚切口的優(yōu)點(diǎn)包括：1）避開主要皮神經(jīng)分支；2）單個(gè)切口即可評(píng)估整個(gè)肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)；3）相對(duì)不明顯的瘢痕。2.尺神經(jīng)的處理支持尺神經(jīng)前置于皮下者認(rèn)為：1）可減少瘢痕化、腫脹、扭轉(zhuǎn)造成壓迫神經(jīng)的可能性；2）增加肱骨內(nèi)上髁固定的可行性，增加鉆孔的安全性和螺釘數(shù)；3）告知患者尺神經(jīng)存在風(fēng)險(xiǎn)。反對(duì)尺神經(jīng)前置者認(rèn)為：1）尺神經(jīng)前置可引起尺神經(jīng)麻痹；2）術(shù)中已經(jīng)充分松解尺神經(jīng)。七.各家聲音1.手術(shù)入路59四

康復(fù)治療功能鍛煉練功活動(dòng)應(yīng)貫穿于骨折復(fù)位固定及手術(shù)固定后整個(gè)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)條件允許情況下即可能早期進(jìn)行功能鍛煉。在練功活動(dòng)中，可利用肌肉收縮產(chǎn)生動(dòng)力，可促進(jìn)腫脹消退及瘢痕軟化，關(guān)節(jié)面進(jìn)行模造，維持關(guān)節(jié)面平整光滑，防止關(guān)節(jié)粘連，利于骨折愈合及功能恢復(fù)。在骨折復(fù)位固定后，即可開始作伸屈手指、腕關(guān)節(jié)及握拳動(dòng)作。5-7天后，即可練習(xí)肘關(guān)節(jié)自動(dòng)伸屈活動(dòng)，范圍由小到大，逐漸加大活動(dòng)范圍。功能鍛煉以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，忌用強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)。物理療法可進(jìn)行中藥熏洗，或理療等。四康復(fù)治療功能鍛煉60肱骨髁間骨折完整資料課件61肱骨髁間骨折肱骨髁間骨折62概述肱骨髁間骨折是肘部比較復(fù)雜和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又稱肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁部前有冠狀突，后有鷹嘴窩，下端內(nèi)側(cè)的肱骨滑車內(nèi)、外兩端較粗，中段較細(xì)。肱骨小頭與肱骨滑車之間有一縱溝，該處為肱骨下端的薄弱環(huán)節(jié)，遭受暴力時(shí)可發(fā)生縱行劈裂。肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過(guò)，橈神經(jīng)和尺神經(jīng)分別接近肱骨外髁和肱骨內(nèi)髁，骨折移位時(shí)可被損傷。肱骨髁間部為松質(zhì)骨，局部血運(yùn)豐富，骨折容易愈合，但傷后出血腫脹較甚，軟組織損傷嚴(yán)重，局部皮膚常易產(chǎn)生張力性水泡，同時(shí)骨折塊粉碎，骨折線侵犯關(guān)節(jié)，治療要求較高，而且以后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或遺留肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。臨床較少見，多發(fā)生于成人。概述肱骨髁間骨折是肘部比較復(fù)雜和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又稱肱骨髁63肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復(fù)雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認(rèn)為它是“很難處理的少數(shù)幾個(gè)骨折之一”。內(nèi)髁和外髁常分離為獨(dú)立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉(zhuǎn)移位。治療目的是重建關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系，獲得良好的對(duì)位對(duì)線并給予穩(wěn)定的內(nèi)固定，應(yīng)盡可能進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。肱骨髁間骨折完整資料課件64一.局部解剖1.肌肉：

肌肉名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配肱三頭肌長(zhǎng)頭起自肩關(guān)節(jié)盂下結(jié)節(jié)；外側(cè)頭起自肱骨橈神經(jīng)溝外側(cè)；內(nèi)側(cè)頭起自橈神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)止于尺骨鷹嘴橈神經(jīng)支配肱二頭肌長(zhǎng)頭起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)；短頭起自肩胛骨盂下結(jié)節(jié)止于橈骨粗隆肌皮神經(jīng)支配肱肌起自肱骨體中部止于尺骨冠狀突及其以遠(yuǎn)肌皮神經(jīng)支配肘肌起自肱骨外上髁止于尺骨上段外側(cè)面橈神經(jīng)肱橈肌起自肱骨外上髁止于橈骨莖突橈神經(jīng)支配一.局部解剖1.肌肉：肌肉名稱起點(diǎn)止點(diǎn)神經(jīng)支配長(zhǎng)頭起自肩關(guān)節(jié)65肱骨髁間骨折完整資料課件662.韌帶名稱起點(diǎn)止點(diǎn)橈側(cè)副韌帶前束肱骨外上髁環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨鷹嘴尺側(cè)副韌帶前束肱骨內(nèi)上髁尺骨冠狀突中束（cooper）尺骨鷹嘴后束(bardinet)冠狀突到鷹嘴之間的骨嵴上方形韌帶尺骨上段橈骨切跡下緣橈骨頸2.韌帶名稱起點(diǎn)止點(diǎn)前束環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨67肱骨髁間骨折完整資料課件68肱骨髁間骨折完整資料課件69二.肘關(guān)節(jié)四柱理論名稱結(jié)構(gòu)前柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨冠狀突韌帶：前關(guān)節(jié)囊肌肉：肱肌后柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨鷹嘴突韌帶：后關(guān)節(jié)囊肌肉：肱三頭肌內(nèi)側(cè)柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨冠狀突、內(nèi)髁或內(nèi)上髁韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）外側(cè)柱骨性結(jié)構(gòu)：橈骨頭、肱骨小頭韌帶：外側(cè)副韌帶（LCL）二.肘關(guān)節(jié)四柱理論名稱結(jié)構(gòu)前柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨冠狀突后柱骨性結(jié)70

病因病機(jī)肱骨髁間骨折多由嚴(yán)重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。

大多認(rèn)為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷。

病因病機(jī)肱骨髁間骨折多由嚴(yán)重的間71肱骨髁間骨折完整資料課件72

1．伸直型損傷：外力沿尺骨傳導(dǎo)至肘部，尺骨鷹嘴半月切跡像楔子一樣嵌入滑車而將肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上發(fā)生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。起點(diǎn)在內(nèi)、外上髁的前臂肌肉向遠(yuǎn)端牽拉內(nèi)、外上髁，使肱骨髁發(fā)生旋轉(zhuǎn)，造成關(guān)節(jié)面更加向近端移位，使滑車溝變窄呈“V”形，不能與鷹嘴半月切跡保持良好的對(duì)合關(guān)系。前方二頭肌和后方三頭肌的牽拉使半月切跡關(guān)節(jié)面向近端移位，也可出現(xiàn)肱骨干遠(yuǎn)端插入兩個(gè)旋轉(zhuǎn)的肱骨髁之間的現(xiàn)象。1．伸直型損傷：73一

伸直內(nèi)翻型

肘伸直位受傷，伴有明顯肘內(nèi)翻應(yīng)力作用，骨折塊向尺側(cè)及后側(cè)移位，依損傷程度將其分為三度。

（一）

Ⅰ°骨折

髁間折線偏向內(nèi)側(cè)并向內(nèi)上方延續(xù)，內(nèi)上髁及其上方骨質(zhì)完整，折塊向肘后方移位。

（二）Ⅱ°骨折

移位方向于Ⅰ°骨折相似，但應(yīng)力較大，內(nèi)上髁上方有一碟形三角骨折片，移位不大。

（三）Ⅲ°骨折

內(nèi)側(cè)三角骨塊完全分離移位，骨折不穩(wěn)定，折端向內(nèi)側(cè)傾斜。一伸直內(nèi)翻型肘伸直位受傷，伴有明顯肘內(nèi)翻應(yīng)力作用，74

2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測(cè)外力直接作用于肘后方鷹嘴部位，加上同時(shí)存在的前臂肌肉收縮，造成骨折所需的暴力比預(yù)期的要小。大多數(shù)情況下，作用在肘后方的外力相當(dāng)大，比如車禍傷等，此時(shí)肱骨髁常位于肱骨干的前方。2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測(cè)外力75二

屈曲內(nèi)翻型

肘關(guān)節(jié)在屈曲位受傷，同時(shí)伴有內(nèi)翻應(yīng)力，骨折塊向尺側(cè)及前側(cè)移位。依損傷程度將其分為三度。

（一）Ⅰ°骨折

尺骨鷹嘴從后向前將肱骨髁劈裂，肱骨髁關(guān)節(jié)面較完整，髁上部骨折線較高呈橫斷狀，折線呈T型?；蝾愃粕熘眱?nèi)翻Ⅰ°，但折塊向前移位。

（二）Ⅱ°骨折

于伸直內(nèi)翻Ⅱ°相似，骨折三角折片形狀不如伸直型典型，折塊向前移位。

（三）Ⅲ°骨折

髁部粉碎，內(nèi)側(cè)三角骨片移位，遠(yuǎn)折端向前移位。二屈曲內(nèi)翻型肘關(guān)節(jié)在屈曲位受傷，同時(shí)伴有內(nèi)翻應(yīng)力，76骨折嚴(yán)重時(shí)常伴有較大移位和滑車關(guān)節(jié)面損傷。肱骨內(nèi)外髁常分離為獨(dú)立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。兩髁除向兩側(cè)分離外，還可旋轉(zhuǎn)，向前后移位。肱骨髁間骨折嚴(yán)重移位時(shí)，骨折端可損傷肱動(dòng)脈及橈、尺、正中神經(jīng)。骨折嚴(yán)重時(shí)常伴有較大移位和滑車關(guān)節(jié)面損傷。肱骨內(nèi)外髁常分離為77臨床表現(xiàn)及分型

一、癥狀和體征

傷后肘部疼痛、腫脹嚴(yán)重，有皮下瘀斑，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位、鷹嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位時(shí)肘后三點(diǎn)關(guān)系發(fā)生變化，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)嚴(yán)重障礙。

局部壓痛明顯，可捫及骨擦音、異常活動(dòng)。內(nèi)外髁部及髁上均有壓痛，縱軸叩擊痛（＋），觸之有骨擦音及異?；顒?dòng)。合并血管、神經(jīng)損傷者，有橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失，腕、手部皮膚溫度顏色改變和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失。臨床表現(xiàn)及分型一、癥狀和體征78二、放射學(xué)檢查

正位和側(cè)位片可幫助評(píng)估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真實(shí)情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴(yán)重。判斷骨折粉碎程度還可行多方向拍片或CT檢查，但因大多數(shù)骨折呈明顯粉碎，術(shù)前很難判斷小骨塊的原始位置。對(duì)無(wú)移位或輕度移位者，必須仔細(xì)閱讀X線片，以便區(qū)分縱向的髁間骨折和簡(jiǎn)單的髁上骨折。二、放射學(xué)檢查79Ⅳ型 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。力爭(zhēng)每一塊鋼板都要在骨折的遠(yuǎn)近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內(nèi)側(cè)柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側(cè)用3.骨折分型在臨床上可以有效的指導(dǎo)治療內(nèi)側(cè)頭起自橈神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)肱骨髁間骨折多由嚴(yán)重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。只對(duì)肱骨髁關(guān)節(jié)面進(jìn)行重建，將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，術(shù)后再采取牽引或閉合復(fù)位石膏固定。髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。髁上部位的骨折也是一個(gè)問(wèn)題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。個(gè)別晚期的尺神經(jīng)麻木需要手術(shù)松解。3）相對(duì)不明顯的瘢痕。有兩個(gè)部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過(guò)，橈神經(jīng)和尺神經(jīng)分別接近肱骨外髁和肱骨內(nèi)髁，骨折移位時(shí)可被損傷。腫脹嚴(yán)重，暫時(shí)不能手術(shù)或手法復(fù)位者。后束(bardinet)2）單個(gè)切口即可評(píng)估整個(gè)肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)；Helfet和Hotchkiss（1990）在實(shí)驗(yàn)室研究了幾種內(nèi)固定物的剛度和疲勞強(qiáng)度，其中包括雙鋼板固定，結(jié)論是：雙鋼板在兩個(gè)平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；三、骨折分型

骨折分型在臨床上可以有效的指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，必須牢固掌握。Ⅳ型 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。三、骨折分型80Riseborough和Radin（1969）根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，提出了一種比較簡(jiǎn)單、實(shí)用的分類

類型 X線表現(xiàn)Ⅰ型 骨折發(fā)生在肱骨小頭和滑車之間，無(wú)移位Ⅱ型 肱骨小頭與滑車分開，但骨折在冠狀面上無(wú)明顯旋轉(zhuǎn)Ⅲ型 骨折塊之間發(fā)生明顯分離和旋轉(zhuǎn)Ⅳ型 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。Riseborough和Radin（1969）根據(jù)骨折的X81Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類），主要是根據(jù)骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度進(jìn)行區(qū)分，具體方法是將肱骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B、C三型，其中C型為肱骨髁間骨折：C1型為“T”形骨折伴移位；C2型為干骺端粉碎，髁間為簡(jiǎn)單骨折；C3型為干骺端與髁間均為粉碎。

Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類82

臨床上一般根據(jù)骨折移位程度，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度預(yù)測(cè)預(yù)后。

影響功能恢復(fù)的最重要因素是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位和粉碎程度，若關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合或不愈合，則臨床療效很差。髁上部位的骨折也是一個(gè)問(wèn)題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。臨床上一般根據(jù)骨折移位程度，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)83鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，有同樣畸形，局部均有壓痛，移位骨折有骨擦音及異常活動(dòng)。但肱骨髁間骨折肘后三角關(guān)系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關(guān)系正常。影像檢查肱骨髁間骨折波及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面破壞，肱骨髁上骨折未波及關(guān)節(jié)面。肱骨髁間骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，肘后三角關(guān)系改變。肱骨髁間骨折骨擦音及異?；顒?dòng)，肘關(guān)節(jié)脫位呈彈性固定。影響上可作出明確診斷。鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別84

治療方法

一、

非手術(shù)治療（一）手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定（二）牽引治療（三）手法復(fù)位，閉合穿針固定

治療方法851．手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定

適應(yīng)證

肱骨髁間骨折內(nèi)外髁較為完整及輕度分離而無(wú)明顯旋轉(zhuǎn)者，骨折較穩(wěn)定者。操作方法

在麻醉下進(jìn)行，上臂及前臂行牽引及反牽引，待肱骨下端及髁的重疊牽開后，從肘的內(nèi)外兩側(cè)同時(shí)向中間擠壓兩髁，此時(shí)內(nèi)外髁的分離及輕度旋轉(zhuǎn)即可矯正。兩手掌部抱緊髁部，維持位置，糾正髁上尺側(cè)移位以及前后移位。透視下見滿意后，長(zhǎng)臂石膏托或超肘夾板固定。根據(jù)復(fù)位后何種位置穩(wěn)定，將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲位或伸直位。

1．手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定適應(yīng)證862．牽引

適應(yīng)證

肱骨髁間關(guān)節(jié)面較完整或兩髁分離，肱骨髁上重疊難以牽開者，復(fù)位后骨折不穩(wěn)定者。腫脹嚴(yán)重，暫時(shí)不能手術(shù)或手法復(fù)位者。操作方法

在床邊采用尺骨鷹嘴牽引，肩外展70°－80°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°－120°位，前臂中立位，沿肱骨縱軸牽引，前臂皮牽引維持，待骨折近端及髁部重疊牽開后，用一把付氏鉗夾住內(nèi)外髁，避開尺神經(jīng)，將內(nèi)外髁復(fù)位，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?，維持牽引。閉合復(fù)位后，用牽引來(lái)維持或進(jìn)一步改善復(fù)位。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牽引只適用于嚴(yán)重粉碎的Ⅳ型骨折或不能進(jìn)行切開復(fù)位者。

Reich（1936）認(rèn)為牽引是一種比較安全可靠的方法，缺點(diǎn)是治療時(shí)間較長(zhǎng)，至少應(yīng)3周以上，直到骨折端有骨痂形成為止。2．牽引

873.手法復(fù)位，閉合穿針固定適應(yīng)證

手法復(fù)位可得到滿意對(duì)位，但骨折不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位者。

操作方法

在麻醉下進(jìn)行，先進(jìn)行牽引，重疊糾正后，將內(nèi)外髁復(fù)位，用克氏針貫穿內(nèi)外髁固定或用付氏鉗固定，而后復(fù)位髁上骨折，糾正側(cè)方移位，透視下見滿意后，兩枚克氏針?lè)謩e自肱骨外髁及肱骨內(nèi)上髁交叉固定，避開尺神經(jīng)。石膏托固定。3.手法復(fù)位，閉合穿針固定適應(yīng)證88肱骨髁間骨折系關(guān)節(jié)面骨折，要求解剖復(fù)位，手術(shù)可取得滿意復(fù)位及牢固內(nèi)固定，可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。肱骨髁間粉碎骨折，兩髁部旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)面不平者。骨折不穩(wěn)定，手法復(fù)位失敗者均可進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。二、手術(shù)治療

肱骨髁間骨折系關(guān)節(jié)面骨折，要求解剖復(fù)位，手術(shù)可取得滿意復(fù)位及89由Miller（1939）最早提出，又稱為“隱蔽針”技術(shù)。第一枚克氏針穿過(guò)鷹嘴，然后對(duì)肱骨髁進(jìn)行復(fù)位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長(zhǎng)臂石膏管型固定并且將三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術(shù)有助于維持對(duì)線，但它卻阻礙了關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在已很少使用。1．針與石膏的結(jié)合

由Miller（1939）最早提出，90

2．有限切開復(fù)位內(nèi)固定：

只對(duì)肱骨髁關(guān)節(jié)面進(jìn)行重建，將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦郏g(shù)后再采取牽引或閉合復(fù)位石膏固定。此方法的療效很難判定。

2．有限切開復(fù)位內(nèi)固定：91

3．切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：大多數(shù)Ⅱ型或Ⅲ型不穩(wěn)定骨折，ORIF是最好的選擇。

早在1930年，某些學(xué)者就對(duì)解剖復(fù)位、早期活動(dòng)很有興趣。但由于缺乏合適的內(nèi)固定物以及對(duì)破壞性的手術(shù)顯露有所顧忌，使得他們對(duì)ORIF喪失了信心。

3．切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：92（1）手術(shù)顯露：一般采用后方正中切口。

VanGorder（1940）提出了行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠(yuǎn)端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達(dá)鷹嘴水平，但此切口對(duì)前側(cè)和遠(yuǎn)端顯露較差，而且切斷了三頭肌伸肘裝置，術(shù)后早期進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)時(shí)有擔(dān)心其斷裂之虞。（1）手術(shù)顯露：93MacAusland（1915）在治療肘僵直需顯露肱骨遠(yuǎn)端時(shí)，采取了鷹嘴截骨術(shù)?，F(xiàn)在最為流行的截骨方法是AO組織推薦的“鋸齒花”形或“V”形截骨，它能直接顯露關(guān)節(jié)后方，對(duì)整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端的顯露也較好，并且最終獲得的不是肌腱與肌腱的愈合，而是骨性愈合，對(duì)截骨端的穩(wěn)定固定允許術(shù)后進(jìn)行早期主動(dòng)活動(dòng)。缺點(diǎn)是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內(nèi)固定物失效或不愈合的危險(xiǎn)，但據(jù)報(bào)道發(fā)生率低于1%～5%。MacAusland（1915）在治療94只有在內(nèi)側(cè)鋼板固定滿意后才能對(duì)外側(cè)鋼板進(jìn)行最終固定。一伸直內(nèi)翻型肘伸直位受傷，伴有明顯肘內(nèi)翻應(yīng)力作用，骨折塊向尺側(cè)及后側(cè)移位，依損傷程度將其分為三度。但肱骨髁間骨折肘后三角關(guān)系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關(guān)系正常。C2型為干骺端粉碎，髁間為簡(jiǎn)單骨折；肱骨內(nèi)外髁常分離為獨(dú)立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。和判斷預(yù)后，必須牢固掌握。力爭(zhēng)每一塊鋼板都要在骨折的遠(yuǎn)近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。第一枚克氏針穿過(guò)鷹嘴，然后對(duì)肱骨髁進(jìn)行復(fù)位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。3）告知患者尺神經(jīng)存在風(fēng)險(xiǎn)。Bryan和Morrey（1982）提出了一種保護(hù)三頭肌的后方入路。最初此入路用來(lái)進(jìn)行全肘關(guān)節(jié)置換，它是將三頭肌內(nèi)側(cè)緣和前臂筋膜內(nèi)側(cè)緣作為一個(gè)整體進(jìn)行骨膜下剝離，保持其連續(xù)性，不進(jìn)行鷹嘴截骨或橫斷三頭肌伸肘裝置也能獲得良好的關(guān)節(jié)內(nèi)顯露。只有在內(nèi)側(cè)鋼板固定滿意后才能對(duì)外側(cè)鋼板進(jìn)行最終固定。95（2）內(nèi)固定方法：

有兩個(gè)部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。重點(diǎn)放在髁間骨折，但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展和患者對(duì)肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對(duì)髁上部位的固定也越來(lái)越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術(shù)后外固定時(shí)間延長(zhǎng)，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。（2）內(nèi)固定方法：96

術(shù)中將髁間骨折復(fù)位后，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小及對(duì)應(yīng)關(guān)系選擇適宜的螺釘固定，可用多枚克氏針臨時(shí)固定，但不能將其作為永久的固定物，因?yàn)闆](méi)有螺紋的加壓內(nèi)固定物容易失效，也容易移位，繼而造成骨折端的錯(cuò)位。應(yīng)使內(nèi)固定物位于滑車的中心，不能穿出關(guān)節(jié)面或進(jìn)入鷹嘴窩，否則可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。小范圍的關(guān)節(jié)軟骨缺損可以接受，但一定要恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系。術(shù)中將髁間骨折復(fù)位后，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小及97

髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。每個(gè)螺釘都要有良好的把持力，并且注意螺釘之間不要發(fā)生沖突。盡管有時(shí)只用一枚螺釘固定髁間折塊，理論上骨塊間有可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但一旦將髁間與骨干間用鋼板固定后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這種擔(dān)心是多余的。固定髁間骨折塊時(shí)，AO中空拉力螺釘系統(tǒng)特別有用。

X線片顯示的Ⅲ型無(wú)粉碎骨折在術(shù)中有可能轉(zhuǎn)化為Ⅳ型粉碎骨折，需要進(jìn)行植骨，故應(yīng)常規(guī)將髂骨部位消毒備用。髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時(shí)，不能使用拉98

完成髁間骨折的固定后，就應(yīng)考慮髁上骨折的穩(wěn)定。因肱骨遠(yuǎn)端類似一個(gè)圓桶，坐落在叉狀棒的末端，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的同時(shí)使髁上骨折獲得穩(wěn)定固定比較困難。過(guò)去常用螺釘分別將內(nèi)、外髁與骨干連接在一起，但此結(jié)構(gòu)的剛度和抗疲勞強(qiáng)度較低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨質(zhì)允許對(duì)髁上骨折及髁間進(jìn)行加壓，偶可用多枚拉力螺釘將髁上與髁間固定在一起，但這些拉力螺釘?shù)墓潭ㄎ恢梅浅Ｖ匾?，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持?duì)側(cè)皮質(zhì)。完成髁間骨折的固定后，就應(yīng)考慮髁上骨折99

現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特制的后方“Y”型鋼板取得了較好療效，但其缺點(diǎn)是單平面固定。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內(nèi)側(cè)柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側(cè)用3.5mm系列重建鋼板固定（5～7孔）?，F(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特100

若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺損，應(yīng)予松質(zhì)骨植骨；若骨折更靠近端，可用長(zhǎng)鋼板固定；骨折較靠遠(yuǎn)端時(shí)，可將內(nèi)側(cè)鋼板圍繞內(nèi)上髁進(jìn)行塑形固定，對(duì)內(nèi)側(cè)柱骨折粉碎者，此方法可增強(qiáng)穩(wěn)定性。一定要注意恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的正常前傾，否則將影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺101Jupiter（1992）建議，當(dāng)骨折粉碎不能獲得折塊間加壓時(shí)，放置第三塊鋼板可增加鋼板與骨骼之間的接觸面積，可獲得更為理想的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

Helfet和Hotchkiss（1990）在實(shí)驗(yàn)室研究了幾種內(nèi)固定物的剛度和疲勞強(qiáng)度，其中包括雙鋼板固定，結(jié)論是：雙鋼板在兩個(gè)平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；使用半管狀鋼板、重建鋼板或二者結(jié)合之間，無(wú)特殊差異。許多文獻(xiàn)報(bào)道已證實(shí)雙鋼板、雙平面固定獲得了優(yōu)良療效。

Jupiter（1992）建議，當(dāng)骨折粉1024．肱骨遠(yuǎn)端置換與全肘關(guān)節(jié)置換：

對(duì)年輕的粉碎骨折患者，還是盡可能恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的正常解剖關(guān)系，根據(jù)骨折形態(tài)選用內(nèi)固定物，有骨缺損者給予植骨。與下肢關(guān)節(jié)不同，盡管有時(shí)正常解剖關(guān)系的恢復(fù)并不理想，但最終的功能療效卻可以接受。因此，應(yīng)盡可能少的進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端乃至全肘關(guān)節(jié)置換，但對(duì)老年患者原有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，又發(fā)生肱骨髁間嚴(yán)重粉碎骨折時(shí)，可以考慮進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端或全肘關(guān)節(jié)置換4．肱骨遠(yuǎn)端置換與全肘關(guān)節(jié)置換：1035．牽開式關(guān)節(jié)成形術(shù)：

采用關(guān)節(jié)內(nèi)充填其他材料或簡(jiǎn)單的骨塊切除進(jìn)行牽開式關(guān)節(jié)成形術(shù)需要專門的器械和經(jīng)驗(yàn)。若不考慮技術(shù)方面的原因，最主要的適應(yīng)證是年輕患者存在可導(dǎo)致殘疾的疼痛，很少用于治療新鮮髁間骨折。5．牽開式關(guān)節(jié)成形術(shù)：104總結(jié)總結(jié)105三.手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路1）體位：病人仰臥位，患肢置于胸前。2）皮膚切口：在肘關(guān)節(jié)后側(cè)做一S形切口，自臂后側(cè)中線，尺骨鷹嘴上方5cm，向下切至鷹嘴上方，繞尺骨鷹嘴外側(cè)，沿尺骨鷹嘴近端的后外側(cè)向下延伸3-5cm。3）神經(jīng)界面：因支配肱三頭肌的橈神經(jīng)在上臂近側(cè)進(jìn)入肱三頭肌，所以即使本手術(shù)入路不存在神經(jīng)界面，也不會(huì)使肱三頭肌失去神經(jīng)支配。三.手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路1064）淺層分離：沿皮膚切口切開皮膚，在肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝中找到尺神經(jīng)，并將其充分游離，用橡皮條牽向內(nèi)側(cè)以保護(hù)之。5）尺骨鷹嘴截骨：可以橫行截骨也可以V形截骨。在尺骨鷹