慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件

慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。估計(jì)全球現(xiàn)有感染者達(dá)1.8億，數(shù)據(jù)顯示，HCV感染相關(guān)死亡率在未來(lái)20年會(huì)持續(xù)上升。慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展56、死去何所道，托體同山阿。慢1慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件

2.2慢性丙型肝炎

2.2.1診斷：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。診斷慢性丙型肝炎必須抗-HCV和HCVRNA同時(shí)為陽(yáng)性。

2.2慢性丙型肝炎

2.2.1診斷：HCV感染超2.2.2病變程度判定：可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎；HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。2.2.2病變程度判定：可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病2.2.3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。2.2.3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能

2.2.4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。

2.2.5混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國(guó)HCV與HBV或HIV混合感染較為多見(jiàn)。

2.2.6肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。

2.2.4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果

3.HCV傳播預(yù)防的關(guān)鍵在于切斷傳播途徑

暴露于HCV污染針頭的人群，需要4周內(nèi)檢測(cè)HCVRNA。12周以及24周后檢測(cè)抗-HCV以及ALT。HCV感染患者不能與其他人共用可能受污染的物品，如剃須刀、剪刀、牙刷等。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該檢測(cè)抗-HCV。HCVRNA陽(yáng)性的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免有創(chuàng)的高危操作。HCV感染者的家庭成員應(yīng)至少進(jìn)行1次抗-HCV檢測(cè)。性濫交者以及同性戀之間建議使用安全套。應(yīng)對(duì)吸毒患者進(jìn)行HCV傳播途徑的宣傳和教育。他們應(yīng)常規(guī)檢測(cè)抗-HCV，并為他們提供消毒的針頭。

HCV感染的孕婦分娩時(shí)不推薦剖宮產(chǎn)來(lái)預(yù)防HCV的垂直傳播。HCV感染母親的孩子應(yīng)在出生后1個(gè)月檢測(cè)HCVRNA，而母體的抗-HCV抗體可能存在嬰兒體內(nèi)并維持至出生后6個(gè)月左右。慢性丙型肝炎的母親，只要抗-HIV陰性并且沒(méi)有靜脈吸毒，即可以母乳喂養(yǎng)。慢性丙型肝炎患者應(yīng)進(jìn)行甲、乙型肝炎疫苗的預(yù)防注射。

3.HCV傳播預(yù)防的關(guān)鍵在于切斷傳播途徑

暴露于H4.明確丙型肝炎治療目標(biāo)及療效預(yù)測(cè)因素

丙型肝炎抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。治療的終點(diǎn)是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。99％以上的患者獲得SVR幾乎等同于治愈。

治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注治療的第4周、12周、24周HCVRNA的水平，此關(guān)鍵點(diǎn)的HCVRNA可以預(yù)測(cè)SVR獲得的可能性。預(yù)測(cè)SVR最重要的基線因素包括：HCV基因型；位于19號(hào)染色體的IL28B的基因多態(tài)性，尤其是基因1型患者；肝纖維化分期。除此以外，治療前HCVRNA數(shù)值、是否有其他病因、肝臟損害的程度等也應(yīng)在治療前進(jìn)行評(píng)估。4.明確丙型肝炎治療目標(biāo)及療效預(yù)測(cè)因素

丙型肝炎抗病毒治5.丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證

HCV感染的代償期肝病的初治患者應(yīng)考慮治療；進(jìn)展性肝纖維化患者應(yīng)立即治療；中度肝纖維化的患者也應(yīng)盡快治療；肝損害不太嚴(yán)重的患者，治療的指征應(yīng)個(gè)體化確定；特殊情況的丙肝患者的治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行。5.丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證

HCV感染的代償期肝病的初

6.慢性丙型肝炎的一線治療PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。PEGIFN-α2a（每周180斗g）和PEGIFN-α2b（每周1.5ug／kg）均可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。基因1、4、5、6型患者的利巴韋林劑量為15mg／（kg??d），基因2型和3型的患者利巴韋林劑量為800mg／d?；?型和3型的患者如果基線特征不利于應(yīng)答的獲得，則利巴韋林使用的劑量應(yīng)為15mg／（kg??d）。目前的中國(guó)國(guó)情，如果不能使用PEGIFN-α，可進(jìn)行常規(guī)IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療。

6.慢性丙型肝炎的一線治療PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋

7.丙型肝炎抗病毒治療的監(jiān)測(cè)

PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療的患者在治療的第4周、12周評(píng)估療效以及不良反應(yīng)，之后每12周評(píng)估1次，直到治療結(jié)束，在治療結(jié)束后的第24周評(píng)估SVR。檢測(cè)下限為10～20IU／ml的實(shí)時(shí)定量PCR試劑是評(píng)估療效的最好工具，基線HCVRNA的低水平或者高水平的確定，對(duì)于治療策略的制定非常有用。

7.丙型肝炎抗病毒治療的監(jiān)測(cè)

PEGIFN-α聯(lián)

治療過(guò)程中，應(yīng)在第4周、12周、24周檢測(cè)HCVRNA，有助于確定療程。應(yīng)評(píng)估治療結(jié)束時(shí)的病毒應(yīng)答以及治療結(jié)束后24周時(shí)的SVR。安全性的監(jiān)測(cè)：應(yīng)在治療的第2周、4周，及以后每4-8周評(píng)估治療的不良反應(yīng)。

治療過(guò)程中，應(yīng)在第4周、12周、24周檢測(cè)HCVRN

8.關(guān)注抗病毒治療時(shí)藥物的不良反應(yīng)當(dāng)中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值<0.75，或血小板計(jì)數(shù)<50x10^9／L時(shí)，PEGIFN-α應(yīng)該減量。當(dāng)中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值<0.50，或血小板計(jì)數(shù)<25×10^9／L時(shí)，或出現(xiàn)嚴(yán)重的無(wú)法處理的抑郁癥狀時(shí)，PEGIFN-α應(yīng)該停用。如果中性粒細(xì)胞或血小板數(shù)上升，能再次治療，但是應(yīng)先使用減量的劑量。如果血紅蛋白<100g／L，利巴韋林的劑量應(yīng)減量，每次向下減200mg；如果血紅蛋白<85g／L，應(yīng)停用利巴韋林。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟炎癥或嚴(yán)重的敗血癥時(shí)，應(yīng)停止治療。

8.關(guān)注抗病毒治療時(shí)藥物的不良反應(yīng)當(dāng)中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值

9.丙型肝炎應(yīng)答指導(dǎo)下治療關(guān)注開(kāi)始抗病毒治療后第4周、12周、24周的病毒應(yīng)答情況可以決定治療的療程。SVR獲得的幾率與HCVRNA陰轉(zhuǎn)的時(shí)間是相關(guān)的。任何基因型的患者，如果治療12周后下降的HCVRNA<10IU／ml，或者24周仍可檢測(cè)到HCVRNA（≥50IU／ml），則應(yīng)該停止治療。獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR）并且基線為低病毒載量（<400000～80000IU／ml）的患者，可以考慮將治療的療程縮短為24周（基因1型或4型），12～16周（基因2型或3型）。

9.丙型肝炎應(yīng)答指導(dǎo)下治療關(guān)注開(kāi)始抗病毒治療后第4周如果存在應(yīng)答的陰性預(yù)測(cè)因素（如進(jìn)展期肝纖維化／肝硬化、代謝綜合征、胰島素抵抗、肝脂肪變性等），則短療程與長(zhǎng)療程等效的證據(jù)不足。無(wú)論患者的基因型和基線病毒載量如何，如果患者僅有早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR），即患者治療后第4周時(shí)HCVRNA陽(yáng)性，第12周時(shí)HCVRNA陰性，則應(yīng)治療48周?；?型患者如果僅獲得延遲病毒學(xué)應(yīng)答（DVR），治療24周時(shí)檢測(cè)不到HCVRNA，則應(yīng)該治療至72周。這可能也適用于其他基因型患者。如果存在應(yīng)答的陰性預(yù)測(cè)因素（如進(jìn)展期肝纖維化／肝硬化、代謝

10.提高療效的措施

PEGIFN-α和利巴韋林的足量、足療程的應(yīng)用是為了獲得最高的SVR率；體質(zhì)量會(huì)影響患者對(duì)PEGIFN-α和利巴韋林的應(yīng)答。超重患者治療前減輕體質(zhì)量可能會(huì)增加獲得SVR的可能性。治療失敗與胰島素抵抗有關(guān)，但是在胰島素抵抗患者中使

用胰島素增敏劑，并未被證實(shí)能增加SVR率。應(yīng)告知患者，在治療期間需要戒酒。為避免利巴韋林的減量和停用，當(dāng)血紅蛋白<100g／L時(shí)，可以使用重組促紅細(xì)胞生成素。無(wú)證據(jù)顯示，PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療引起的中性粒細(xì)胞減少癥，會(huì)使常見(jiàn)感染的發(fā)生頻率增加，粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的使用并沒(méi)有減少常見(jiàn)感染的發(fā)生和（或）提高SVR率。

10.提高療效的措施

PEGIFN-α和利巴韋林的

有抑郁癥病史或癥狀的患者，治療前應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。治療過(guò)程中發(fā)生的抑郁癥應(yīng)給予抗抑郁治療，對(duì)部分患者給予預(yù)防性的抗抑郁治療，能減少治療過(guò)程中抑郁的發(fā)生率，而對(duì)SVR沒(méi)有影響。

有抑郁癥病史或癥狀的患者，治療前應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

11.獲得SVR患者的隨訪獲得SVR的無(wú)肝硬化患者，在治療結(jié)束后的48周以及96周檢測(cè)ALT和HCVRNA，如果ALT正常且HCVRNA陰性，則之后可以不用進(jìn)行嚴(yán)格的丙型肝炎隨訪。獲得SVR的肝硬化患者，除以上檢測(cè)外，還應(yīng)每1-2年監(jiān)測(cè)食管靜脈曲張的情況，每6個(gè)月通過(guò)超聲及甲胎蛋白監(jiān)測(cè)HCC的情況。

11.獲得SVR患者的隨訪獲得SVR的無(wú)肝硬化患者，在

12.未獲得SVR患者的再次治療

基因1型患者，經(jīng)PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的藥物再次治療。之前經(jīng)PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療后未能獲得SVR，又迫切需要治療的患者，或初次治療時(shí)，由于劑量調(diào)整，患者依從性差，使得PEGIFN-α和利巴韋林劑量不足的患者，可再次給予PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療。經(jīng)PEG

IFN-單獨(dú)或聯(lián)合利巴韋林治療的非基因1型患者，如果未能獲得SVR，可再次給予PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療。不推薦低劑量的PEGIFN-α維持治療。

12.未獲得SVR患者的再次治療

基因1型患者，經(jīng)P

13.嚴(yán)重肝病患者的治療

代償期肝硬化患者如無(wú)禁忌證應(yīng)該給予治療，以預(yù)防發(fā)生近期以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理不良反應(yīng)，尤其是和門(mén)靜脈高壓癥和脾功能亢進(jìn)相關(guān)的不良反應(yīng)。生長(zhǎng)因子對(duì)于這些患者有明顯的療效。肝硬化患者無(wú)論是否獲得SVR，均應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生。

有肝移植指征的患者，在等待肝移植的過(guò)程中，如果抗病毒治療可行并且獲得了SVR，則可阻止供肝的再次感染。許多等待肝移植的患者有治療的相對(duì)適應(yīng)證，但是對(duì)于有明顯的進(jìn)展性肝病的患者，療效往往較差。

13.嚴(yán)重肝病患者的治療

代償期肝硬化患者如無(wú)禁忌證

在患者登記或者等待肝移植時(shí)可開(kāi)始抗病毒治療，目的是在肝移植前獲得SVR或清除HCVRNA。

肝功能Child-PughA的患者，肝移植的適應(yīng)證為HCC時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。肝功能Child-PughB的肝硬化患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行抗病毒治療，優(yōu)先治療那些具有良好預(yù)測(cè)因素的患者。如果存在腹水，應(yīng)給予諾氟沙星進(jìn)行預(yù)防性治療。肝功能Child-PughC的肝硬化患者，有發(fā)生危及生命并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)使用目前的藥物抗病毒治療。

在患者登記或者等待肝移植時(shí)可開(kāi)始抗病毒治療，目的是在

代償期肝硬化患者的抗病毒治療可從低劑量的PEGIFN-α和利巴韋林開(kāi)始治療，之后逐漸加量，也可初始即足量治療。但對(duì)于后者，超過(guò)50％的患者需要藥物的減量，甚至終止治療。

肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的患者，一旦慢性肝炎診斷成立，有肝組織學(xué)證據(jù)，應(yīng)開(kāi)始治療。肝移植后1年發(fā)生明顯肝纖維化或門(mén)靜脈高壓，預(yù)示疾病進(jìn)展迅速及移植物失功能的患者，需要立即給予抗病毒治療。

代償期肝硬化患者的抗病毒治療可從低劑量的PEGIFN-

目前尚無(wú)證據(jù)顯示，未獲得SVR的患者，采用低劑量的PEGIFN-a維持治療能使其受益。移植物排斥反應(yīng)很少見(jiàn)，但會(huì)發(fā)生于干擾素治療期間?？共《局委熎陂g出現(xiàn)肝功能損害時(shí)，應(yīng)進(jìn)行活體肝組織檢查，以指導(dǎo)治療。

目前尚無(wú)證據(jù)顯示，未獲得SVR的患者，采用低劑量的PEG隨著2019年5月兩種直接抗HCV藥物（DAAs）telaprevir和boceprevir2個(gè)蛋白酶抑制劑在美國(guó)和歐洲陸續(xù)批準(zhǔn)上市，DAAs的迅速發(fā)展將使在PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林的基礎(chǔ)上加用DAAs（三聯(lián)治療）成為新的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。這一最新的進(jìn)展將給丙型肝炎患者未來(lái)的抗病毒治療帶來(lái)新的希望，尤其是既往的難治性丙型肝炎的患者。隨著2019年5月兩種直接抗HCV藥物（DAAs）telap66、節(jié)制使快樂(lè)增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?/p>

67、今天應(yīng)做的事沒(méi)有做，明天再早也是耽誤了?！崴固┞妪R

68、決定一個(gè)人的一生，以及整個(gè)命運(yùn)的，只是一瞬之間。——歌德

69、懶人無(wú)法享受休息之樂(lè)?！伎?/p>

70、浪費(fèi)時(shí)間是一樁大罪過(guò)。——盧梭66、節(jié)制使快樂(lè)增加并使享受加強(qiáng)?！轮兛死?8慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。估計(jì)全球現(xiàn)有感染者達(dá)1.8億，數(shù)據(jù)顯示，HCV感染相關(guān)死亡率在未來(lái)20年會(huì)持續(xù)上升。慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展56、死去何所道，托體同山阿。慢29慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件慢性丙型肝炎的診斷治療新進(jìn)展課件

2.2慢性丙型肝炎

2.2.1診斷：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。診斷慢性丙型肝炎必須抗-HCV和HCVRNA同時(shí)為陽(yáng)性。

2.2慢性丙型肝炎

2.2.1診斷：HCV感染超2.2.2病變程度判定：可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎；HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。2.2.2病變程度判定：可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病2.2.3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。2.2.3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能

2.2.4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。

2.2.5混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國(guó)HCV與HBV或HIV混合感染較為多見(jiàn)。

2.2.6肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。

2.2.4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果

3.HCV傳播預(yù)防的關(guān)鍵在于切斷傳播途徑

暴露于HCV污染針頭的人群，需要4周內(nèi)檢測(cè)HCVRNA。12周以及24周后檢測(cè)抗-HCV以及ALT。HCV感染患者不能與其他人共用可能受污染的物品，如剃須刀、剪刀、牙刷等。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該檢測(cè)抗-HCV。HCVRNA陽(yáng)性的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免有創(chuàng)的高危操作。HCV感染者的家庭成員應(yīng)至少進(jìn)行1次抗-HCV檢測(cè)。性濫交者以及同性戀之間建議使用安全套。應(yīng)對(duì)吸毒患者進(jìn)行HCV傳播途徑的宣傳和教育。他們應(yīng)常規(guī)檢測(cè)抗-HCV，并為他們提供消毒的針頭。

HCV感染的孕婦分娩時(shí)不推薦剖宮產(chǎn)來(lái)預(yù)防HCV的垂直傳播。HCV感染母親的孩子應(yīng)在出生后1個(gè)月檢測(cè)HCVRNA，而母體的抗-HCV抗體可能存在嬰兒體內(nèi)并維持至出生后6個(gè)月左右。慢性丙型肝炎的母親，只要抗-HIV陰性并且沒(méi)有靜脈吸毒，即可以母乳喂養(yǎng)。慢性丙型肝炎患者應(yīng)進(jìn)行甲、乙型肝炎疫苗的預(yù)防注射。

3.HCV傳播預(yù)防的關(guān)鍵在于切斷傳播途徑

暴露于H4.明確丙型肝炎治療目標(biāo)及療效預(yù)測(cè)因素

丙型肝炎抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。治療的終點(diǎn)是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。99％以上的患者獲得SVR幾乎等同于治愈。

治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注治療的第4周、12周、24周HCVRNA的水平，此關(guān)鍵點(diǎn)的HCVRNA可以預(yù)測(cè)SVR獲得的可能性。預(yù)測(cè)SVR最重要的基線因素包括：HCV基因型；位于19號(hào)染色體的IL28B的基因多態(tài)性，尤其是基因1型患者；肝纖維化分期。除此以外，治療前HCVRNA數(shù)值、是否有其他病因、肝臟損害的程度等也應(yīng)在治療前進(jìn)行評(píng)估。4.明確丙型肝炎治療目標(biāo)及療效預(yù)測(cè)因素

丙型肝炎抗病毒治5.丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證

HCV感染的代償期肝病的初治患者應(yīng)考慮治療；進(jìn)展性肝纖維化患者應(yīng)立即治療；中度肝纖維化的患者也應(yīng)盡快治療；肝損害不太嚴(yán)重的患者，治療的指征應(yīng)個(gè)體化確定；特殊情況的丙肝患者的治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行。5.丙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)證

HCV感染的代償期肝病的初

6.慢性丙型肝炎的一線治療PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。PEGIFN-α2a（每周180斗g）和PEGIFN-α2b（每周1.5ug／kg）均可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用?；?、4、5、6型患者的利巴韋林劑量為15mg／（kg??d），基因2型和3型的患者利巴韋林劑量為800mg／d?；?型和3型的患者如果基線特征不利于應(yīng)答的獲得，則利巴韋林使用的劑量應(yīng)為15mg／（kg??d）。目前的中國(guó)國(guó)情，如果不能使用PEGIFN-α，可進(jìn)行常規(guī)IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療。

6.慢性丙型肝炎的一線治療PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋

7.丙型肝炎抗病毒治療的監(jiān)測(cè)

PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療的患者在治療的第4周、12周評(píng)估療效以及不良反應(yīng)，之后每12周評(píng)估1次，直到治療結(jié)束，在治療結(jié)束后的第24周評(píng)估SVR。檢測(cè)下限為10～20IU／ml的實(shí)時(shí)定量PCR試劑是評(píng)估療效的最好工具，基線HCVRNA的低水平或者高水平的確定，對(duì)于治療策略的制定非常有用。

7.丙型肝炎抗病毒治療的監(jiān)測(cè)

PEGIFN-α聯(lián)

治療過(guò)程中，應(yīng)在第4周、12周、24周檢測(cè)HCVRNA，有助于確定療程。應(yīng)評(píng)估治療結(jié)束時(shí)的病毒應(yīng)答以及治療結(jié)束后24周時(shí)的SVR。安全性的監(jiān)測(cè)：應(yīng)在治療的第2周、4周，及以后每4-8周評(píng)估治療的不良反應(yīng)。

治療過(guò)程中，應(yīng)在第4周、12周、24周檢測(cè)HCVRN

8.關(guān)注抗病毒治療時(shí)藥物的不良反應(yīng)當(dāng)中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值<0.75，或血小板計(jì)數(shù)<50x10^9／L時(shí)，PEGIFN-α應(yīng)該減量。當(dāng)中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值<0.50，或血小板計(jì)數(shù)<25×10^9／L時(shí)，或出現(xiàn)嚴(yán)重的無(wú)法處理的抑郁癥狀時(shí)，PEGIFN-α應(yīng)該停用。如果中性粒細(xì)胞或血小板數(shù)上升，能再次治療，但是應(yīng)先使用減量的劑量。如果血紅蛋白<100g／L，利巴韋林的劑量應(yīng)減量，每次向下減200mg；如果血紅蛋白<85g／L，應(yīng)停用利巴韋林。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟炎癥或嚴(yán)重的敗血癥時(shí)，應(yīng)停止治療。

8.關(guān)注抗病毒治療時(shí)藥物的不良反應(yīng)當(dāng)中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值

9.丙型肝炎應(yīng)答指導(dǎo)下治療關(guān)注開(kāi)始抗病毒治療后第4周、12周、24周的病毒應(yīng)答情況可以決定治療的療程。SVR獲得的幾率與HCVRNA陰轉(zhuǎn)的時(shí)間是相關(guān)的。任何基因型的患者，如果治療12周后下降的HCVRNA<10IU／ml，或者24周仍可檢測(cè)到HCVRNA（≥50IU／ml），則應(yīng)該停止治療。獲得快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR）并且基線為低病毒載量（<400000～80000IU／ml）的患者，可以考慮將治療的療程縮短為24周（基因1型或4型），12～16周（基因2型或3型）。

9.丙型肝炎應(yīng)答指導(dǎo)下治療關(guān)注開(kāi)始抗病毒治療后第4周如果存在應(yīng)答的陰性預(yù)測(cè)因素（如進(jìn)展期肝纖維化／肝硬化、代謝綜合征、胰島素抵抗、肝脂肪變性等），則短療程與長(zhǎng)療程等效的證據(jù)不足。無(wú)論患者的基因型和基線病毒載量如何，如果患者僅有早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR），即患者治療后第4周時(shí)HCVRNA陽(yáng)性，第12周時(shí)HCVRNA陰性，則應(yīng)治療48周。基因1型患者如果僅獲得延遲病毒學(xué)應(yīng)答（DVR），治療24周時(shí)檢測(cè)不到HCVRNA，則應(yīng)該治療至72周。這可能也適用于其他基因型患者。如果存在應(yīng)答的陰性預(yù)測(cè)因素（如進(jìn)展期肝纖維化／肝硬化、代謝

10.提高療效的措施

PEGIFN-α和利巴韋林的足量、足療程的應(yīng)用是為了獲得最高的SVR率；體質(zhì)量會(huì)影響患者對(duì)PEGIFN-α和利巴韋林的應(yīng)答。超重患者治療前減輕體質(zhì)量可能會(huì)增加獲得SVR的可能性。治療失敗與胰島素抵抗有關(guān)，但是在胰島素抵抗患者中使

用胰島素增敏劑，并未被證實(shí)能增加SVR率。應(yīng)告知患者，在治療期間需要戒酒。為避免利巴韋林的減量和停用，當(dāng)血紅蛋白<100g／L時(shí)，可以使用重組促紅細(xì)胞生成素。無(wú)證據(jù)顯示，PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療引起的中性粒細(xì)胞減少癥，會(huì)使常見(jiàn)感染的發(fā)生頻率增加，粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的使用并沒(méi)有減少常見(jiàn)感染的發(fā)生和（或）提高SVR率。

10.提高療效的措施

PEGIFN-α和利巴韋林的

有抑郁癥病史或癥狀的患者，治療前應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。治療過(guò)程中發(fā)生的抑郁癥應(yīng)給予抗抑郁治療，對(duì)部分患者給予預(yù)防性的抗抑郁治療，能減少治療過(guò)程中抑郁的發(fā)生率，而對(duì)SVR沒(méi)有影響。

有抑郁癥病史或癥狀的患者，治療前應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

11.獲得SVR患者的隨訪獲得SVR的無(wú)肝硬化患者，在治療結(jié)束后的48周以及96周檢測(cè)ALT和HCVRNA，如果ALT正常且HCVRNA陰性，則之后可以不用進(jìn)行嚴(yán)格的丙型肝炎隨訪。獲得SVR的肝硬化患者，除以上檢測(cè)外，還應(yīng)每1-2年監(jiān)測(cè)食管靜脈曲張的情況，每6個(gè)月通過(guò)超聲及甲胎蛋白監(jiān)測(cè)HCC的情況。

11.獲得SVR患者的隨訪獲得SVR的無(wú)肝硬化患者，在

12.未獲得SVR患者的再次治療

基因1型患者，經(jīng)PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的藥物再次治療。之前經(jīng)PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療后未能獲得SVR，又迫切需要治療的患者，或初次治療時(shí)，由于劑量調(diào)整，患者依從性差，使得PEGIFN-α和利巴韋林劑量不足的患者，可再次給予PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療。經(jīng)PEG

IFN-單獨(dú)或聯(lián)合利巴韋林治療的非基因1型患者，如果未能獲得SVR，可再次給予PEGIFN-α聯(lián)合利巴韋林治療。不推薦低劑量的PEGIFN-α維持治療。

12.未獲得SVR患者的再次治療

基因1型患者，經(jīng)P

13.嚴(yán)重肝病患者的治療

代償期肝硬化患者如無(wú)禁忌證應(yīng)該給予治療，以預(yù)防發(fā)生近期以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理不良反應(yīng)，尤其是和門(mén)靜脈高壓癥和脾功能亢進(jìn)相