河北省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

受理編號(hào)：冀衛(wèi)受字（）第號(hào)受理日期:年月日受理日期：年月日XX省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位(簽章)XX省衛(wèi)生廳制填表須知1.簽署文件和填表前，申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生規(guī)X和標(biāo)準(zhǔn)，確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)單位在填寫(xiě)單位名稱(chēng)時(shí)，應(yīng)使用工商部門(mén)依法核準(zhǔn)的名稱(chēng)全稱(chēng)。3.所附資料均應(yīng)使用4規(guī)格紙X打印，建議中文使用四號(hào)字,英文使用12號(hào)字，所有外文均應(yīng)譯為規(guī)X中文；4.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆工整地填寫(xiě)表格，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”，不得空項(xiàng)，填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改。單位名稱(chēng)注冊(cè)地址生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地址法定代表人／負(fù)責(zé)人XX號(hào)聯(lián)系人建筑面積經(jīng)營(yíng)面積經(jīng)濟(jì)性質(zhì)職工人數(shù)從業(yè)人數(shù)申請(qǐng)衛(wèi)生許可項(xiàng)目）□1.公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表□2.工商行政管理部門(mén)出具的企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照□3.法定代表人或者負(fù)責(zé)人有效XX明□4.公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖□5.公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度□6.公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告（使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的公共場(chǎng)所，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告）申請(qǐng)單位保證書(shū)本單位謹(jǐn)此確認(rèn)，申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。年月日年月日XX省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證變更申請(qǐng)表敬告1、所附資料均應(yīng)使用4規(guī)格紙X打印。2、本表申報(bào)內(nèi)容不得空項(xiàng)，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”。申請(qǐng)單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系衛(wèi)生許可項(xiàng)目衛(wèi)生許可證號(hào)申請(qǐng)變更內(nèi)容及理由：需說(shuō)明的有關(guān)問(wèn)題提供變更項(xiàng)目相關(guān)資料和文件：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.《衛(wèi)生許可證》原件□2.工商行政管理部門(mén)或有關(guān)部門(mén)出具的證明文件申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。年月日年月日XX省衛(wèi)生廳制XX省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證復(fù)核申請(qǐng)表敬告1.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定，申報(bào)單位在衛(wèi)生許可證使用期限內(nèi)，于規(guī)定的復(fù)核時(shí)間提前30日前申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證復(fù)核手續(xù)。2.所附資料均應(yīng)使用4規(guī)格紙X打印。3.本表申報(bào)內(nèi)容均需打印，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”，不得空項(xiàng)。單位名稱(chēng)：地址：：聯(lián)系人：：衛(wèi)生許可項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：需說(shuō)明有關(guān)問(wèn)題：）□1.衛(wèi)生許可證復(fù)核申請(qǐng)表□2.一年內(nèi)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告（使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的公共場(chǎng)所，還應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告）□3.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明材料□4.原衛(wèi)生許可證申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位謹(jǐn)此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，無(wú)虛假成份。如有不實(shí)，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。年月日年月日XX省衛(wèi)生廳制XX省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)表敬告1.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)規(guī)定，申報(bào)單位應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生許可證有效期屆滿30日前申請(qǐng)辦理衛(wèi)生許可證延續(xù)手續(xù)。2.所附資料均應(yīng)使用4規(guī)格紙X打印。3.本表申報(bào)內(nèi)容均需打印，不需申明的事項(xiàng)請(qǐng)注明“無(wú)”，不得空項(xiàng)。單位名稱(chēng)：地址：：聯(lián)系人：：衛(wèi)生許可項(xiàng)目：衛(wèi)生許可證號(hào)：需說(shuō)明有關(guān)問(wèn)題：）□1.衛(wèi)生許可證延續(xù)申請(qǐng)表□2.從業(yè)人員健康證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明材料□3.衛(wèi)生許可證原件和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□4.一年內(nèi)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告（使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供一年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告）□5.與原提交衛(wèi)生許可申請(qǐng)材料無(wú)變化的說(shuō)明，或有變化內(nèi)容的相關(guān)材料申請(qǐng)單位保證書(shū)本