肩袖損傷的康復(fù)課件

肩袖損傷的康復(fù)講課人：陳勝肩袖損傷的康復(fù)講課人：陳勝1肩袖損傷肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于6O歲以上的老年人，提拉重物、摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因肩袖損傷最主要的臨床表現(xiàn)為：①頸肩部疼痛，最典型的疼痛是“過頂位”活動疼痛②肩關(guān)節(jié)無力﹙外展、前屈、后伸﹚；③肩關(guān)節(jié)主動活動范圍受限，被動活動正常。肩袖損傷肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高2概述肩袖即是指包繞肩關(guān)節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成肩袖對于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用，肩袖的被動張力對盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生擠壓應(yīng)力，因凹面壓縮機制提供穩(wěn)定；同時運動中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面之間的位置相對恒定。概述肩袖即是指包繞肩關(guān)節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小3肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)4肩袖肌肉肩袖肌肉5肩關(guān)節(jié)的韌帶肩關(guān)節(jié)的韌帶6肩峰下間隙在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等結(jié)構(gòu)之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。肩峰下間隙有岡下肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙7肩袖損傷病因創(chuàng)傷年輕人肩袖損傷的主要原因，當?shù)箷r手外展著地或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。血供不足當肱骨內(nèi)旋或外旋中立位時，肩袖的這個危險區(qū)最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區(qū)相對缺血，使肌腱發(fā)生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發(fā)生在這一區(qū)域。肩袖損傷病因創(chuàng)傷8肩部慢性撞擊損傷中老年患者其肩袖組織因長期遭受肩峰下撞擊、磨損而發(fā)生退變。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運動中。當上肢前伸時,肱骨頭向前撞擊肩峰與喙肩韌帶,引起岡上肌肌腱損傷。肩部慢性撞擊損傷9撞擊損傷機制原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛。繼發(fā)性撞擊：隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊撞擊損傷機制原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與10肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤11肩袖損傷與岡上肌肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。在肩部外展活動頻繁時，岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。肩袖損傷與岡上肌肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，12肩胛下肌、岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)為岡上肌斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。肩胛下肌、岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當岡上13病變分期NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型?；顒訒r肩痛到活動期間痛，肩峰上區(qū)點狀觸痛NeerII期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見。持續(xù)性肩痛，常于夜間加重。NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者。嚴重肩痛，被動活動大于主動活動。病變分期NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出14診斷病史

許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。癥狀

①肩外側(cè)疼痛較甚，前屈、外展時疼痛加劇，“過頂位”活動疼痛，有時可放

射至三角肌止點區(qū)域，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能向患側(cè)臥。

②肱骨大結(jié)節(jié)部、肩峰下有明顯按壓痛或位于結(jié)節(jié)間溝處。

③主動活動受限，但被動活動不受限。

④部分患者會感覺力弱，肌肉萎縮。

診斷病史15臨床試驗放射學(xué)檢查關(guān)節(jié)鏡臨床試驗16臨床試驗落臂試驗（Droparmtest）用以檢查外展被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。臨床試驗落臂試驗（Droparmtest）用以17外展檢查二Jobe試驗（空罐試驗Emptycan），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。外展檢查二Jobe試驗（空罐試驗Emptycan），即肩關(guān)18外旋肌力檢查一墜落試驗（Droptest），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷外旋肌力檢查一墜落試驗（Droptest），患者取坐位，肩19墜落試驗墜落試驗20外旋肌力測試二外旋減弱征（ExternalRotationLagSign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。外旋肌力測試二外旋減弱征（ExternalRotation21外旋減弱征外旋減弱征22外旋肌力測試三外旋抗阻試驗(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側(cè)。外旋肌力測試三外旋抗阻試驗(theExternalRot23內(nèi)旋肌力測試一抬離（Liftoff）試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。內(nèi)旋肌力測試一抬離（Liftoff）試驗，患者將手背置于24內(nèi)旋肌力測試二拿破侖（Napoleon）試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作。患者在將肘向前時不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽性。內(nèi)旋肌力測試二拿破侖（Napoleon）試驗，患者將手至于25內(nèi)旋肌力測試內(nèi)旋衰減征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。

然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。內(nèi)旋肌力測試內(nèi)旋衰減征（theinternalrotat26肩峰下撞擊試驗Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。肩峰下撞擊試驗Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨27Neer征Neer征28Hawkins征Hawkins征29疼痛弧征(painarcsyndrome)患臂上舉60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性。疼痛弧征(painarcsyndrome)患臂上舉60°30Hawkins征（Hawkinstest）檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。Hawkins征（Hawkinstest）檢查者立于患者后31HawkinstestHawkinstest32體格診斷體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧征陽性、撞擊試驗及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可高度懷疑為肩袖損傷。另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。體格診斷體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧33放射學(xué)檢查X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時提示有肩袖損傷的發(fā)生①構(gòu)型肩峰；②肩峰下骨贅形成；③肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收；④肱骨頭變形；⑤A-H間距縮小放射學(xué)檢查X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時提示有肩袖損傷的發(fā)生34

正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm，當肩關(guān)節(jié)正常外旋時，A-H<10mm為狹窄，<5mm提示有廣泛的肩袖撕裂正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm，35MRI檢查MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。出現(xiàn)一下表現(xiàn)時提示肩袖完全撕裂：①岡上肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，②岡上肌腱內(nèi)信號增加，肌

肉萎縮，斷端回縮，③岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消

失。MRI檢查MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。出現(xiàn)36岡上肌腱部分撕裂的診斷指標：①T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可見未累及

肌

腱全層的局限性高信號；②肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長T2信號影。岡上肌腱部分撕裂的診斷指標：37正常肩袖的MRI（斜冠狀面）正常肩袖的MRI（斜冠狀面）38橫斷面橫斷面39損傷肩袖的MRI損傷肩袖的MRI40關(guān)節(jié)鏡診斷肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內(nèi)鏡觀察的同時做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡診斷肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩41關(guān)節(jié)鏡的檢查與治療關(guān)節(jié)鏡的檢查與治療42鑒別診斷肱二頭肌長頭肌腱炎起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，主要表現(xiàn)為后伸時疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點在上舉外旋時肩周炎凍結(jié)肩又稱肩周炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙逐漸加劇，肩關(guān)節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。鑒別診斷肱二頭肌長頭肌腱炎43肩峰下滑囊炎主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴重者有微腫。病程久時可引起局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展、外旋等動作。肩峰下滑囊炎44肩袖撕裂病理分類部分撕裂關(guān)節(jié)側(cè)型滑囊側(cè)型腱間型完全撕裂

小撕裂為撕裂前后徑＜1cm，

中度撕裂為1～3cm，

大撕裂為3～5cm、

巨大撕裂為≥5cm﹛肩袖撕裂病理分類部分撕裂﹛45康復(fù)治療手術(shù)治療與保守治療的選擇①年齡②撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早袖修復(fù)③50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無效，應(yīng)行肩峰成形術(shù)和肩袖修補術(shù)。康復(fù)治療手術(shù)治療與保守治療的選擇46保守治療

（：小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂［15］，病程較短（<3個月），NeerⅠ期，年齡較大對肩關(guān)節(jié)功能要求不高及不能耐受手術(shù)者。）患肩制動休息，功能位固定。理療超聲治療：，每次１０ｍｉｎ，采用連續(xù)式超聲，強度為０．５～１．２Ｗ／ｃｍ2，每天１次，１５次為１個療程。冰敷疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓(xùn)練。

保守治療

（：小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂［47口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮(zhèn)痛及消腫壓痛點及肩峰下滑囊內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射治療?？诜晴摅w類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，48關(guān)節(jié)功能鍛煉肌肉力量練習、肌肉耐力及運動協(xié)調(diào)性和本體感覺訓(xùn)練重點練習三組肌肉：壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌關(guān)節(jié)功能鍛煉49手術(shù)治療大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3個月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面手術(shù)治療大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3個月正規(guī)非手術(shù)治療50手術(shù)選擇對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的老年患者，應(yīng)盡可能采用肩袖完全修復(fù)術(shù)或生物支持物增強修復(fù)術(shù);對于疼痛癥狀明顯、對肩關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者，可行清理術(shù)、肩峰下減壓術(shù)和肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)對于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復(fù)術(shù)及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，著重功能重建;手術(shù)選擇對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求51術(shù)后康復(fù)治療術(shù)后第一階段：最大限度的保護（第0-3周）目標：保護手術(shù)修復(fù)部位減輕疼痛炎癥反應(yīng)逐漸肩關(guān)節(jié)活動度達到外旋45o內(nèi)旋45o，前屈120o改善肩胛及遠端的肌力及活動度獨立進行家庭訓(xùn)練計劃術(shù)后康復(fù)治療術(shù)后第一階段：最大限度的保護（第0-3周）52治療措施懸吊制動患者教育：睡姿、動作矯正冷療：日3-6次每次10-20分鐘鐘擺練習遠端肢體的主動活動：肘、前臂、腕手治療措施懸吊制動53被動活動度及自主被動練習①治療師進行被動關(guān)節(jié)活動度練習（外展、前屈﹤90o）（術(shù)后第1天開始被動活動肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋，術(shù)后第3~4天開始被動活動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋）②仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈③仰臥位體操棒進行肩胛平面內(nèi)外旋術(shù)后2周后短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練﹙亞極量﹚肩胛穩(wěn)定性練習被動活動度及自主被動練習54仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈55短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練56注意事項：在訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿咏怪鲃踊顒踊紓?cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動遠端關(guān)節(jié)避免在活動范圍及等長訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛

避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸。避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的活動范圍注意事項：在訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿?7術(shù)后第二階段：中度保護﹙4-7周﹚目標：保護手術(shù)修復(fù)部位減少疼痛/炎性反應(yīng)使前屈、外旋的活動范圍達到全范圍改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制

術(shù)后第二階段：中度保護﹙4-7周﹚目標：保護手術(shù)修復(fù)部位58治療措施繼續(xù)第一階段練習，增大關(guān)節(jié)活動范圍解除懸吊制動主動輔助活動范圍練習①仰臥位體操棒前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練②前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓(xùn)練③氣壓功率儀④關(guān)節(jié)松動術(shù)治療措施繼續(xù)第一階段練習，增大關(guān)節(jié)活動范圍59等長收縮練習：改良中立位的內(nèi)外旋中立位長力臂的三角肌等長收縮等張收縮練習：肩胛、肘活動范圍＞90o后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習肩帶肌力量穩(wěn)定性訓(xùn)練等長收縮練習：改良中立位的內(nèi)外旋60等長訓(xùn)練訓(xùn)練肩袖的節(jié)律性穩(wěn)定等長訓(xùn)練訓(xùn)練肩袖的節(jié)律性穩(wěn)定61肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習62晉級標準能進行三角肌肩袖主動活動且無痛可耐受手臂解除懸吊前屈、外旋活動度達到80％或更多晉級標準能進行三角肌肩袖主動活動且無痛63注意事項避免在日常生活及訓(xùn)練中引起疼痛避免主動抬起高手臂不能進行肩袖最大范圍活動。避免超出活動范圍限制注意事項避免在日常生活及訓(xùn)練中引起疼痛64術(shù)后第三階段：早期功能和肌力增強﹙7-13周﹚目標：消除/減輕疼痛和炎癥反應(yīng)重獲全面的被動活動范圍提高力量和柔韌性恢復(fù)抬高90以下的正常肩肱節(jié)律逐漸恢復(fù)抬臂90以下的低強度日常生活活動術(shù)后第三階段：早期功能和肌力增強﹙7-13周﹚目標：消除/減65康復(fù)措施體操棒練習：內(nèi)外旋、前屈Ⅲ、Ⅳ級關(guān)節(jié)松動術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊防止過頭活動肩袖等張肌力練習（低負重，高重復(fù)）側(cè)臥位立位康復(fù)措施體操棒練習：內(nèi)外旋、前屈66仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動前屈練習肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習閉鏈控制能力練習肩帶等張肌力練習肩胛前伸肩胛骨后縮肩后伸仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動前屈練習67自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊自主水平內(nèi)收牽伸后關(guān)節(jié)囊68肩帶等張肌力練習肩帶等張肌力練習69側(cè)臥位下外旋等張訓(xùn)練側(cè)臥位下外旋等張訓(xùn)練70改良中立位下的彈力帶內(nèi)外旋等張練習改良中立位下的彈力帶內(nèi)外旋等張練習71閉鏈控制能力練習閉鏈控制能力練習72節(jié)律穩(wěn)定性練習節(jié)律穩(wěn)定性練習要持續(xù)始終，從前屈30o、60o到110o的訓(xùn)練；仰臥、坐位到不穩(wěn)定平面的練習節(jié)律穩(wěn)定性練習節(jié)律穩(wěn)定性練習要持續(xù)始終，從前屈30o、60o73注意事項監(jiān)控活動水平限制過頭動作在活動及練習時避免聳肩患者避免猛烈運動及提重物注意事項監(jiān)控活動水平74晉級標準只有輕微的疼痛和炎癥反應(yīng)達到全部的活動范圍肩袖和肩胛帶肌力有所提高肩關(guān)節(jié)抬高90o范圍內(nèi)肩肱節(jié)律正常晉級標準只有輕微的疼痛和炎癥反應(yīng)75術(shù)后第四階段：后期肌力強化﹙14-19周﹚目標：使肌力與柔韌性達到正常水平改善神經(jīng)肌肉控制使全范圍的肩肱節(jié)律正常術(shù)后第四階段：后期肌力強化﹙14-19周﹚目標：使肌力與柔韌76治療措施繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌的等張肌力練習包括前鋸肌、背闊肌、斜方肌的訓(xùn)練俯臥抬臂及對角線練習關(guān)節(jié)囊的松動技術(shù)水平面以下的往復(fù)運動練習治療措施繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌的等張肌力練習77術(shù)后第五階段：重返運動﹙20-24周﹚目標：最大限度的提高柔韌性、力量、神經(jīng)肌肉控制，以適應(yīng)重返工作的要求。提高雙上肢的協(xié)調(diào)能力出院后能正確的進行治療性訓(xùn)練計劃術(shù)后第五階段：重返運動﹙20-24周﹚目標：最大限度的提高柔78治療措施繼續(xù)肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習柔韌性及穩(wěn)定性的強化練習水平面以上的功能性往復(fù)運動投擲能力訓(xùn)練頭上投擲運動員應(yīng)從間斷的投擲訓(xùn)練開始網(wǎng)球運動員應(yīng)從擊觸地球過渡到頭上發(fā)球高爾夫球手從小力量推球、小范圍擺動開始治療措施繼續(xù)肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習79康復(fù)概述肩袖術(shù)后的康復(fù)必須考慮手術(shù)修復(fù)組織的恢復(fù)時間，影響康復(fù)進程的因素包括手術(shù)技術(shù)、修復(fù)組織的條件、撕裂的大小和部位。在康復(fù)各期，治療師做治療時必須考慮受累的組織，與手術(shù)醫(yī)生溝通，以避免影響組織的修復(fù)?？祻?fù)進展的速度是可變的，取決于以上提到的哥方面，以上僅為指導(dǎo)?？祻?fù)概述肩袖術(shù)后的康復(fù)必須考慮手術(shù)修復(fù)組織的恢復(fù)時間，影響康80感謝您的關(guān)注陳勝感謝您的關(guān)注陳勝81肩袖損傷的康復(fù)講課人：陳勝肩袖損傷的康復(fù)講課人：陳勝82肩袖損傷肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主的運動員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷更常見于6O歲以上的老年人，提拉重物、摔跤等經(jīng)常成為老年人肩袖損傷的誘因肩袖損傷最主要的臨床表現(xiàn)為：①頸肩部疼痛，最典型的疼痛是“過頂位”活動疼痛②肩關(guān)節(jié)無力﹙外展、前屈、后伸﹚；③肩關(guān)節(jié)主動活動范圍受限，被動活動正常。肩袖損傷肩袖損傷是一類十分常見的肩關(guān)節(jié)退行性病變，致殘性極高83概述肩袖即是指包繞肩關(guān)節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成肩袖對于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用，肩袖的被動張力對盂肱關(guān)節(jié)面產(chǎn)生擠壓應(yīng)力，因凹面壓縮機制提供穩(wěn)定；同時運動中肩袖肌肉的同步收縮，可以保持關(guān)節(jié)面之間的位置相對恒定。概述肩袖即是指包繞肩關(guān)節(jié)周圍的4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小84肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)85肩袖肌肉肩袖肌肉86肩關(guān)節(jié)的韌帶肩關(guān)節(jié)的韌帶87肩峰下間隙在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等結(jié)構(gòu)之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。肩峰下間隙有岡下肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成的喙肩弓，喙88肩袖損傷病因創(chuàng)傷年輕人肩袖損傷的主要原因，當?shù)箷r手外展著地或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。血供不足當肱骨內(nèi)旋或外旋中立位時，肩袖的這個危險區(qū)最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區(qū)相對缺血，使肌腱發(fā)生退行性變。臨床上肩袖完全斷裂大多發(fā)生在這一區(qū)域。肩袖損傷病因創(chuàng)傷89肩部慢性撞擊損傷中老年患者其肩袖組織因長期遭受肩峰下撞擊、磨損而發(fā)生退變。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運動中。當上肢前伸時,肱骨頭向前撞擊肩峰與喙肩韌帶,引起岡上肌肌腱損傷。肩部慢性撞擊損傷90撞擊損傷機制原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭的病變，引起肩部疼痛。繼發(fā)性撞擊：隨著年齡的增加，與三角肌相比，肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時，肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復(fù)與肩峰前緣撞擊撞擊損傷機制原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內(nèi)旋時，肱骨大結(jié)節(jié)與91肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓(xùn)練的運動員，如游泳，棒壘球的投手等。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)：關(guān)節(jié)過度松弛會導(dǎo)致肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤92肩袖損傷與岡上肌肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點。在肩部外展活動頻繁時，岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。肩袖損傷與岡上肌肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，93肩胛下肌、岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引起其他肩袖的繼發(fā)性損傷，臨床上表現(xiàn)為岡上肌斷裂同時伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。肩胛下肌、岡上肌肌腱在結(jié)節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當岡上94病變分期NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中較為典型。活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區(qū)點狀觸痛NeerII期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多的纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見。持續(xù)性肩痛，常于夜間加重。NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者。嚴重肩痛，被動活動大于主動活動。病變分期NeerI期：主要表現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱的水腫和出95診斷病史

許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。癥狀

①肩外側(cè)疼痛較甚，前屈、外展時疼痛加劇，“過頂位”活動疼痛，有時可放

射至三角肌止點區(qū)域，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能向患側(cè)臥。

②肱骨大結(jié)節(jié)部、肩峰下有明顯按壓痛或位于結(jié)節(jié)間溝處。

③主動活動受限，但被動活動不受限。

④部分患者會感覺力弱，肌肉萎縮。

診斷病史96臨床試驗放射學(xué)檢查關(guān)節(jié)鏡臨床試驗97臨床試驗落臂試驗（Droparmtest）用以檢查外展被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。臨床試驗落臂試驗（Droparmtest）用以98外展檢查二Jobe試驗（空罐試驗Emptycan），即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽性。外展檢查二Jobe試驗（空罐試驗Emptycan），即肩關(guān)99外旋肌力檢查一墜落試驗（Droptest），患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷外旋肌力檢查一墜落試驗（Droptest），患者取坐位，肩100墜落試驗墜落試驗101外旋肌力測試二外旋減弱征（ExternalRotationLagSign），患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽性。提示岡下肌、小圓肌損傷。外旋肌力測試二外旋減弱征（ExternalRotation102外旋減弱征外旋減弱征103外旋肌力測試三外旋抗阻試驗(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側(cè)。外旋肌力測試三外旋抗阻試驗(theExternalRot104內(nèi)旋肌力測試一抬離（Liftoff）試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷。內(nèi)旋肌力測試一抬離（Liftoff）試驗，患者將手背置于105內(nèi)旋肌力測試二拿破侖（Napoleon）試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作?；颊咴趯⒅庀蚯皶r不能保持手壓腹的力量或肩后伸則為陽性。內(nèi)旋肌力測試二拿破侖（Napoleon）試驗，患者將手至于106內(nèi)旋肌力測試內(nèi)旋衰減征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。

然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。內(nèi)旋肌力測試內(nèi)旋衰減征（theinternalrotat107肩峰下撞擊試驗Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。肩峰下撞擊試驗Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨108Neer征Neer征109Hawkins征Hawkins征110疼痛弧征(painarcsyndrome)患臂上舉60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性。疼痛弧征(painarcsyndrome)患臂上舉60°111Hawkins征（Hawkinstest）檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。機理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。Hawkins征（Hawkinstest）檢查者立于患者后112HawkinstestHawkinstest113體格診斷體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧征陽性、撞擊試驗及盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音其中一項或以上的陽性體征的可高度懷疑為肩袖損傷。另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內(nèi)/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷的診斷也有特殊意義。體格診斷體格檢查中，肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧114放射學(xué)檢查X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時提示有肩袖損傷的發(fā)生①構(gòu)型肩峰；②肩峰下骨贅形成；③肩鎖關(guān)節(jié)或肱骨大結(jié)節(jié)骨致密、侵蝕、吸收；④肱骨頭變形；⑤A-H間距縮小放射學(xué)檢查X線平片：X片顯示以下表現(xiàn)時提示有肩袖損傷的發(fā)生115

正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm，當肩關(guān)節(jié)正常外旋時，A-H<10mm為狹窄，<5mm提示有廣泛的肩袖撕裂正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間的距離在10~15mm，116MRI檢查MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。出現(xiàn)一下表現(xiàn)時提示肩袖完全撕裂：①岡上肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，②岡上肌腱內(nèi)信號增加，肌

肉萎縮，斷端回縮，③岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消

失。MRI檢查MRI是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。出現(xiàn)117岡上肌腱部分撕裂的診斷指標：①T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)可見未累及

肌

腱全層的局限性高信號；②肌腱斷裂處明顯變薄其內(nèi)充填液體樣長T2信號影。岡上肌腱部分撕裂的診斷指標：118正常肩袖的MRI（斜冠狀面）正常肩袖的MRI（斜冠狀面）119橫斷面橫斷面120損傷肩袖的MRI損傷肩袖的MRI121關(guān)節(jié)鏡診斷肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例觀察肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同時可以觀察肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性因素。在內(nèi)鏡觀察的同時做盂肱關(guān)節(jié)不同方向的推拉、牽引，可以了解關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡診斷肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)性檢查方法，一般用于疑診為肩122關(guān)節(jié)鏡的檢查與治療關(guān)節(jié)鏡的檢查與治療123鑒別診斷肱二頭肌長頭肌腱炎起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，主要表現(xiàn)為后伸時疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點在上舉外旋時肩周炎凍結(jié)肩又稱肩周炎，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙逐漸加劇，肩關(guān)節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。鑒別診斷肱二頭肌長頭肌腱炎124肩峰下滑囊炎主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴重者有微腫。病程久時可引起局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展、外旋等動作。肩峰下滑囊炎125肩袖撕裂病理分類部分撕裂關(guān)節(jié)側(cè)型滑囊側(cè)型腱間型完全撕裂

小撕裂為撕裂前后徑＜1cm，

中度撕裂為1～3cm，

大撕裂為3～5cm、

巨大撕裂為≥5cm﹛肩袖撕裂病理分類部分撕裂﹛126康復(fù)治療手術(shù)治療與保守治療的選擇①年齡②撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂的診斷后建議及早袖修復(fù)③50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無效，應(yīng)行肩峰成形術(shù)和肩袖修補術(shù)?？祻?fù)治療手術(shù)治療與保守治療的選擇127保守治療

（：小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂［15］，病程較短（<3個月），NeerⅠ期，年齡較大對肩關(guān)節(jié)功能要求不高及不能耐受手術(shù)者。）患肩制動休息，功能位固定。理療超聲治療：，每次１０ｍｉｎ，采用連續(xù)式超聲，強度為０．５～１．２Ｗ／ｃｍ2，每天１次，１５次為１個療程。冰敷疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關(guān)節(jié)功能及肌力訓(xùn)練。

保守治療

（：小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂［128口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮(zhèn)痛及消腫壓痛點及肩峰下滑囊內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射治療?？诜晴摅w類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，129關(guān)節(jié)功能鍛煉肌肉力量練習、肌肉耐力及運動協(xié)調(diào)性和本體感覺訓(xùn)練重點練習三組肌肉：壓迫肱骨頭的肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨的肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置的主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌關(guān)節(jié)功能鍛煉130手術(shù)治療大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3個月正規(guī)非手術(shù)治療后癥狀不緩解或有再發(fā)撕裂癥狀時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方案旨在改善癥狀和功能重建兩方面手術(shù)治療大面積撕裂或肩袖撕裂患者經(jīng)長達3個月正規(guī)非手術(shù)治療131手術(shù)選擇對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的老年患者，應(yīng)盡可能采用肩袖完全修復(fù)術(shù)或生物支持物增強修復(fù)術(shù);對于疼痛癥狀明顯、對肩關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者，可行清理術(shù)、肩峰下減壓術(shù)和肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)對于不可修復(fù)性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復(fù)術(shù)及肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)，著重功能重建;手術(shù)選擇對于撕裂殘端組織條件良好的年輕患者或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求132術(shù)后康復(fù)治療術(shù)后第一階段：最大限度的保護（第0-3周）目標：保護手術(shù)修復(fù)部位減輕疼痛炎癥反應(yīng)逐漸肩關(guān)節(jié)活動度達到外旋45o內(nèi)旋45o，前屈120o改善肩胛及遠端的肌力及活動度獨立進行家庭訓(xùn)練計劃術(shù)后康復(fù)治療術(shù)后第一階段：最大限度的保護（第0-3周）133治療措施懸吊制動患者教育：睡姿、動作矯正冷療：日3-6次每次10-20分鐘鐘擺練習遠端肢體的主動活動：肘、前臂、腕手治療措施懸吊制動134被動活動度及自主被動練習①治療師進行被動關(guān)節(jié)活動度練習（外展、前屈﹤90o）（術(shù)后第1天開始被動活動肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋，術(shù)后第3~4天開始被動活動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋）②仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈③仰臥位體操棒進行肩胛平面內(nèi)外旋術(shù)后2周后短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練﹙亞極量﹚肩胛穩(wěn)定性練習被動活動度及自主被動練習135仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈仰臥位由對側(cè)肢體協(xié)助主動關(guān)節(jié)前屈136短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練短力臂下的三角肌等長訓(xùn)練137注意事項：在訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿咏怪鲃踊顒踊紓?cè)肩關(guān)節(jié)，但可以輕柔活動遠端關(guān)節(jié)避免在活動范圍及等長訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛

避免手臂內(nèi)收至對側(cè)，避免肩后伸。避免超出手術(shù)醫(yī)生規(guī)定的活動范圍注意事項：在訓(xùn)練之外保持懸?guī)е苿?38術(shù)后第二階段：中度保護﹙4-7周﹚目標：保護手術(shù)修復(fù)部位減少疼痛/炎性反應(yīng)使前屈、外旋的活動范圍達到全范圍改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制

術(shù)后第二階段：中度保護﹙4-7周﹚目標：保護手術(shù)修復(fù)部位139治療措施繼續(xù)第一階段練習，增大關(guān)節(jié)活動范圍解除懸吊制動主動輔助活動范圍練習①仰臥位體操棒前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練②前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓(xùn)練③氣壓功率儀④關(guān)節(jié)松動術(shù)治療措施繼續(xù)第一階段練習，增大關(guān)節(jié)活動范圍140等長收縮練習：改良中立位的內(nèi)外旋中立位長力臂的三角肌等長收縮等張收縮練習：