影像學(xué)評(píng)估右心室功能方法的新進(jìn)展

影像學(xué)評(píng)估右心室功能方法的新進(jìn)展摘要：隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展對(duì)右心室的研究越來越深入，從解剖形態(tài)異常到功能評(píng)價(jià)，這對(duì)臨床研究導(dǎo)致右心室功能異常的心臟血管和呼吸系統(tǒng)疾病至關(guān)重要，超聲心電圖、多層螺旋CT、磁共振成像、PET-MRI的多種影像學(xué)新技術(shù)進(jìn)展可以全面、客觀、準(zhǔn)確的對(duì)右心室功能進(jìn)行深入的評(píng)估，本文將著重介紹各種影像檢查技術(shù)方法評(píng)估右心室功能的基本原理和優(yōu)缺點(diǎn)，以更好服務(wù)臨床。刖言：右心室功能的影像學(xué)測(cè)定一直具有挑戰(zhàn)性。由于右心室位于胸骨后位置特殊，且具有形態(tài)不規(guī)則等特點(diǎn)⑴，右室的結(jié)構(gòu)、功能的改變是心力衰竭患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率的重要預(yù)測(cè)因子，先前的研究已經(jīng)證明(2)(3)，RV大小和功能是判斷動(dòng)脈高血壓(PAH)和先天性心臟病預(yù)后的重要指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖、螺旋CT、磁共振技術(shù)、PET-MRI,這些方法的新技術(shù)可以精確、客觀、全面地評(píng)價(jià)右心室功能，具有很大的臨床意義和廣泛的應(yīng)用前景(4)。心臟超聲組織多普勒成像(DopplertissueimageDTI):超聲因無(wú)創(chuàng)傷在評(píng)價(jià)右室功能一直是研究的熱點(diǎn)。DTI是一項(xiàng)探測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)的技術(shù)，使心室內(nèi)血流頻移信號(hào)消失，僅顯示振幅高，速度慢的心肌運(yùn)動(dòng)的頻移信號(hào)，經(jīng)后處理用彩色編碼來表示振幅，從而可以達(dá)到定量評(píng)估室壁的運(yùn)動(dòng)速度。由于直接反映心肌組織運(yùn)動(dòng)的信號(hào)，所以組織反射的信號(hào)幅度和聲衰減都不影響其測(cè)定，著重介紹由其衍生出的三尖瓣環(huán)收縮期位移和Tei指數(shù)。TAPSE(三尖瓣環(huán)收縮期位移)TAPSE被廣泛應(yīng)用于嬰幼兒右心室功能的研究，ChaleseRichardson等人(5)研究患有肺動(dòng)脈高壓嬰幼兒比正常群體的收縮期峰值、心肌速度，心肌舒張?jiān)缙谒俣龋獍戥h(huán)收縮期位移及相對(duì)應(yīng)的體表面積降低，從而可以評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患兒右心功能，評(píng)斷其預(yù)后。在成人通過TAPSE評(píng)估右心室功能障礙可預(yù)測(cè)急性心肌梗死后肥胖患者和非肥胖患者心力衰竭發(fā)生率(6)。由于其對(duì)心室功能的測(cè)定是通過室壁運(yùn)動(dòng)的方向和速度，心臟增大轉(zhuǎn)位或膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)、非竇性心律對(duì)其測(cè)量誤差較大。DTI-Tei指數(shù)由Tei等提出了一種方法-Tei指數(shù)，成為評(píng)價(jià)心臟整體功能的非創(chuàng)傷性新指標(biāo)(7)，DTI-Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)右心功能時(shí)測(cè)量簡(jiǎn)便，重復(fù)性好，因其不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、二維圖像質(zhì)量及心率等的影響，是評(píng)價(jià)先天性心臟病患者右心收縮和舒張功能較好指標(biāo)(8)，張繼海等(9)的研究證實(shí)，通過測(cè)量Tei指數(shù)可以敏感的反映肺動(dòng)脈高壓患者右心室功能的變化，是評(píng)價(jià)其右心室整體功能的較好指標(biāo)，但由于其結(jié)果因操作者和患者情況的誤差較大，往往受到臨床的質(zhì)疑。1.2實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)利用容積三維探頭獲得右室實(shí)時(shí)三維圖像，獲得血流動(dòng)力學(xué)和室壁運(yùn)動(dòng)幅度等定量參數(shù)，在一項(xiàng)比較研究中先天性心臟病患者的二維與三維超聲心動(dòng)圖檢查中發(fā)現(xiàn)后者提高了右心室的大小和功能的評(píng)估(10)。有研究(11)證實(shí)RT-3DE所測(cè)量的功能及容積參數(shù)與CMRI所測(cè)的指標(biāo)相關(guān)性良好。也有同時(shí)證實(shí)RT-3DE會(huì)低估右心室的功能，但是總體相關(guān)性良好。MRI隨著心臟磁共振技術(shù)發(fā)展，可以反應(yīng)心臟微觀結(jié)構(gòu)的改變，將入一個(gè)嶄新的前沿領(lǐng)域(12)。尤其在心肌疾病方面，MaythemSaeed(13)等人研究發(fā)現(xiàn)，T1、T2mapping結(jié)合MRI增強(qiáng)對(duì)預(yù)測(cè)心肌功能的恢復(fù)和愈合(透壁心肌梗死和梗死位置和模式)具有明顯差異。心臟磁共振成像特征追蹤技術(shù)(CMR-FT)可以獲得心肌形變信息，可以測(cè)量右心室整體或局部周向、徑向及縱向的應(yīng)力，及各應(yīng)力隨時(shí)間的變化曲線和應(yīng)變率，評(píng)估右心室應(yīng)力及非同步運(yùn)動(dòng)對(duì)診斷不典型致心律失常性右心室心肌病患者右心功能異常的價(jià)值優(yōu)于常規(guī)電影序列(14)。4DFLOW可以用三維直觀顯示右心室血流動(dòng)力學(xué)變化，AlejandroRoldan-Alzate(15)等人通過4DFLOW-MRI對(duì)犬急性肺動(dòng)脈高壓模型心功能及肺血管阻力的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估，證實(shí)利用單個(gè)四維血流心臟磁共振獲得定量心功能和心肺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(如動(dòng)脈血流(QP)，三尖瓣返流速度(TRV)，和主動(dòng)脈流量(QS))在評(píng)估肺動(dòng)脈高壓中起重要作用。4.PET-MRI一體化PET-MRI是將PET(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像)的分子成像功能與MRI結(jié)合起來的一種新技術(shù)，使用68Ga，18F等正電子放射性核素進(jìn)行示蹤顯像。由于MRI技術(shù)現(xiàn)在被認(rèn)為是右心室功能測(cè)定的新標(biāo)準(zhǔn)(16)，該技術(shù)融合PET的心功能代謝指標(biāo)的PET-MRI圖像將會(huì)給下一步精準(zhǔn)定量評(píng)估右心室功能帶來更大的突破，真正從分子層面反映心肌代謝及形態(tài)學(xué)變化的利器(17)，但PET-MRI的臨床應(yīng)用仍有局限性：檢查價(jià)格昂貴，掃描時(shí)間長(zhǎng)，呼吸運(yùn)動(dòng)位移大。5MSCT256排螺旋CT在獲得精確心室評(píng)估方面可媲美CMR，在CMR為禁忌癥時(shí)可作為一種再生的可供參考的技術(shù)，提供高空間分辨率多平面成像，也可以進(jìn)行心肌組織特性的評(píng)估，例如在致心率失常性右室心肌病中可以鑒別心肌脂肪化的組織學(xué)特征。例如，在急性肺動(dòng)脈栓塞患者中，心室內(nèi)徑比被認(rèn)為是30天死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(18)。RizviA等(19)研究指出對(duì)于高度懷疑急性冠脈綜合征和心衰病史且不能配合做超聲心動(dòng)圖的患者及需要評(píng)價(jià)右心室功能和形態(tài)的，都應(yīng)該考慮應(yīng)用256排螺旋CT進(jìn)行檢查。Galyavich，RafikovAY(20)等人指出各種儀器測(cè)量方法評(píng)估右心室功能的數(shù)據(jù)，多層螺旋CT的獨(dú)特之處在于對(duì)掃描范圍內(nèi)其他組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，如對(duì)右心室的后負(fù)荷肺動(dòng)脈血管及肺實(shí)質(zhì)，從而提高關(guān)于右心功能障礙及后遺癥的信息。相對(duì)于心臟超聲和核磁心臟，造影劑的腎毒性對(duì)CT的使用受到限制，CT也無(wú)法評(píng)估右心瓣膜和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。3.小結(jié)與展望近十年來影像學(xué)新技術(shù)的發(fā)展日新月異，但從目前的情況來看，準(zhǔn)確和重復(fù)的非侵入性評(píng)估RV是至關(guān)重要的?；パa(bǔ)多模態(tài)成像的應(yīng)用工具是全面評(píng)估RV的關(guān)鍵。周雋，王.，右心室功能評(píng)估的影像學(xué)方法及其價(jià)值.ChineseCommunityDoctors2017,33,2.Sano,H.;Tanaka,H.;Motoji,Y.;Fukuda,Y.;Mochizuki,Y.;Hatani,Y.;Matsuzoe,H.;Hatazawa,K.;Shimoura,H.;Ooka,J.,Rightventricularrelativewallthicknessasapredictorofoutcomesandofrightventricularreverseremodelingforpatientswithpulmonaryhypertension.InternationalJournalofCardiovascularImaging2017,33,1-9.Amsallem,M.;Sweatt,A.J.;Aymami,M.C.;Kuznetsova,T.;Selej,M.;Lu,H.;Mercier,O.;Fadel,E.;Schnittger,I.;Mcconnell,M.V.,RightHeartEnd-SystolicRemodelingIndexStronglyPredictsOutcomesinPulmonaryArterialHypertension:ComparisonWithValidatedModels.CirculationCardiovascularImaging2017,10,e005771.張兆琪，孫.，右心室功能評(píng)價(jià)的影像學(xué)方法進(jìn)展.國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志2007,30,4.Richardson,C.;Amirtharaj,C.;Gruber,D.;Hayes,D.A.,AssessingMyocardialFunctioninInfantswithPulmonaryHypertension:TheRoleofTissueDopplerImagingandTricuspidAnnularPlaneSystolicExcursion.PediatricCardiology2016,1-8.Alhamshari,Y.S.;Alnabelsi,T.;Mulki,R.;Cepeda-Valery,B.;Figueredo,V.M.;Romero-Corral,A.,RightventricularfunctionmeasuredbyTAPSEinobesesubjectsatthetimeofacutemyocardiali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