妊娠合并自身免疫疾病

關于妊娠合并自身免疫疾病第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日自身免疫病與妊娠脈管炎流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)胎兒生長受限先兆子癇自身抗體通過胎盤甲狀腺刺激免疫球蛋白抗SSA、SSB（胎兒心臟傳導阻滯）重癥肌無力第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日抗核抗體類型類型臨床意義均質(zhì)型SLE，藥物性狼瘡，慢性活動性肝炎等斑點型SLE，干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病，類風濕性關節(jié)炎核仁型進行性系統(tǒng)性硬化，硬皮病，干燥綜合征，皮膚型SLE，SLE著絲粒型硬皮病，CREST綜合征第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日自身抗體與相關疾病自身抗體相關疾病抗核抗體（ANA）大多數(shù)膠原血管病抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）80%wegner’s肉芽腫，結(jié)節(jié)性多動脈炎，新月體腎小球腎炎抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）90%SLE（10%ANA(-)的SLE患者）高親和性抗DNA抗體狼瘡腎病抗組織胺抗體95%藥物性狼瘡，50%SLE,20%類風濕關節(jié)炎抗線粒體抗體85-95%原發(fā)性膽汁肝硬化，25-35%慢性活動性肝炎Anti-Jo-1抗體多發(fā)性肌炎，皮肌炎Anti-Ki抗體10%SLE（尤其是關節(jié)炎、心包炎、肺動脈高壓）Anti-PM-1抗體多發(fā)性肌炎SCL-70抗體20%硬皮?。ㄟM行性系統(tǒng)性硬化）ENA（抗Sm，抗RNP，抗SSA/SSB）SLE，干燥綜合征，其他膠原血管病Anti-RANA類風濕關節(jié)炎第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日篩查指征——全身癥狀關節(jié)疼痛皮疹

盤狀紅斑

光過敏現(xiàn)象慢性乏力纖維肌痛第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日篩查指征——實驗室檢查全血細胞計數(shù)

白細胞減少

不明原因貧血

血小板減少尿常規(guī)血尿蛋白尿第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日篩查指征——產(chǎn)科指征習慣性流產(chǎn)晚孕期胎死宮內(nèi)早期先兆子癇

<32周反復發(fā)作不明原因胎兒宮內(nèi)生長受限第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日自身免疫性疾?。焊髡撓到y(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎和多發(fā)性肌炎類風濕關節(jié)炎抗磷脂綜合征第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日系統(tǒng)性紅斑狼瘡——概述發(fā)病率：

人群：1/1000

15-64歲女性：1/700

育齡婦女：1/500特點：

女性占90%，尤其多見于年輕婦女

起病隱匿，慢性疾病，可反復加重或緩解

為免疫復合物病，免疫復合物沉積于各臟器或血管，造成多器官受累第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日SLE診斷標準

（美國風濕病協(xié)會1997修訂標準）顴部紅斑盤狀紅斑光過敏現(xiàn)象口腔潰瘍（一般為無痛性）關節(jié)炎（累及2個或以上外周關節(jié)，無侵蝕性改變）漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎?。ǔ掷m(xù)性蛋白尿，24小時尿蛋白>0.5g或尿蛋白+++，或細胞管型）神經(jīng)精神癥狀（癲癇或精神異常）血液系統(tǒng)異常（溶血性貧血，白細胞減少，血小板減少）免疫指標異常（抗ds-DNA或梅毒血清實驗假陽性或ACK或LA）抗核抗體（ANA）（除外由藥物引起）11條符合4條即可診斷，但有些患者可能不能達到標準第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日SLE的臨床癥狀開始為單一臟器受累，隨疾病進展，出現(xiàn)多臟器受累；也可一開始即為多臟器受累（皮膚、關節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)）50%有腎臟受累應與藥物性紅斑狼瘡鑒別：

藥物：普魯卡因胺、奎尼丁、肼苯噠嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥

很少腎臟受累

停藥后緩解第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠對SLE的影響妊娠是否加重SLE有爭議

1/3疾病改善，1/3不變，1/3惡化

難以預測如果病情穩(wěn)定6個月以上再懷孕，妊娠期復發(fā)的風險低狼瘡腎炎：7.1-50%加重/惡化

孕前血清Cr>1.5mg/dl妊娠期腎功能易惡化

腎功能多能恢復（除非肌酐清除率<50ml/min）其他并發(fā)癥：肺栓塞、肺出血、肺動脈高壓、心臟血管栓塞、易感染等。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠多SLE的影響多數(shù)觀點：SLE活動期不宜妊娠病情穩(wěn)定至少6個月后再妊娠妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE腎炎時，有可能造成腎功能不可逆損害產(chǎn)后SLE可能惡化妊娠晚期可能發(fā)生妊高癥，需鑒別（補體）第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日SLE對妊娠的影響SLE可能對母兒造成威脅7%嚴重的妊娠患病率1/20生命威脅主要原因：腎功能受損，心肌炎或漿膜炎等影響妊娠結(jié)局的因素受孕時狼瘡是否活動其他內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥抗磷脂抗體第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日SLE的妊娠結(jié)局總的妊娠丟失率為10-31%21周后胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為5.45%妊娠丟失的相對風險為2.5早產(chǎn)率30%

50%是由于母兒指征終止妊娠

44%是由于PPROMFGR達23%（對照為3-4%）第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日新生兒狼瘡發(fā)生率：<5%通常與SSA/SSB有關特點：

狼瘡皮膚病變（一過性）

心臟異常

房室傳導阻滯（永久性，預后差，1/3患兒3年內(nèi)死亡）

心內(nèi)膜纖維彈性組織增生

血液學異常

免疫性溶血（一過性）

血小板減少（一過性）

肝功能異常第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠結(jié)局好的預測指標孕前6個月狼瘡無活動無腎臟受累（蛋白尿或腎功能不全）

腎臟受累者，受孕時腎功能正常者預后好

血清肌酐<1.5mg/dl受孕時血壓正常抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陰性第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日SLE腎病抗磷脂抗體陽性者發(fā)生率高SLE腎病發(fā)生者如病情保持緩解，則預后良好50%發(fā)生高血壓和尿蛋白增加63%發(fā)生先找子癇（無腎病者為14%）多數(shù)學者建議：

妊娠期繼續(xù)免疫抑制治療

病情活動或惡化發(fā)生在圍生期，但是否常規(guī)增加藥物劑量還在爭議第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日SLE腎病與先兆子癇/子癇SLE患者易發(fā)生先兆子癇/子癇，尤其是有腎臟受累者兩者鑒別常常很困難，均可有：

高血壓

蛋白尿

抽搐（SLE腦?。?/p>

血小板減少實驗室檢查：補體，ANA滴度治療：不同

SLE：免疫抑制治療

PIH：終止妊娠第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期SLE的最初評估心電圖肺功能（有胸膜炎或肺受累病史者）24小時尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血細胞計數(shù)及分類第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期SLE的最初評估ANA滴度及類型抗dsDNA抗體滴度抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物抗SSA/SSB補體水平（C3,C4,CH50）第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期孕婦監(jiān)護血壓肝腎功能：

尿常規(guī)檢查：有無尿蛋白或加重

24小時尿蛋白和肌酐清除率（至少每3個月一次）

血清肌酐，轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素血液學檢查：

ESR（無意義，妊娠本身導致纖維蛋白原增高）

補體（有爭議）

定期檢測血液學指標：

溶血：Coomb’s試驗，貧血，網(wǎng)織紅細胞，非結(jié)合膽紅素

CBC：血小板，白細胞

血小板減少：早孕期可能是抗磷脂抗體造成的，晚期可能預示著先兆子癇第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期胎兒監(jiān)護胎兒超聲心動圖

20周時檢測，了解房室傳導功能

SSA/SSB（+）者密切監(jiān)測胎兒生長發(fā)育晚孕期NST第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日結(jié)束妊娠的指征高血壓胎兒窘迫或生長受限如無內(nèi)科或產(chǎn)科指征，多可妊娠至足月孕期使用激素者，圍產(chǎn)期激素用量按“應激”量給予第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期藥物治療藥物適應癥副作用及其它非甾體類抗炎藥關節(jié)疼痛/漿膜炎胎兒動脈導管早閉，24周后避免使用（低劑量阿司匹林是安全的）糖皮質(zhì)激素嚴重疾病GDM，I型DM免疫抑制及細胞毒藥物（硫唑嘌呤，CTX）狼瘡腎病或激素無效妊娠期慎用，CTX有致畸作用抗瘧藥（羥氯喹）皮膚病變半衰期長，停藥后可導致狼瘡復發(fā)，孕前使用者孕期不停藥，可通過胎盤但不致畸第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日激素的用法強的松

1-2mg/kg.d疾病控制后漸減量至10-15mg/d（早晨服藥）僅10%通過胎盤（胎盤11β脫氫酶）甲強龍疾病復燃時沖擊療法1000mg/d×3d第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日抗磷脂綜合征Antiphospholipid

Syndrome第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日抗磷脂綜合征（APS）抗磷脂抗體：

狼瘡抗凝物（LA）

發(fā)現(xiàn)在狼瘡患者體內(nèi)存在一種物質(zhì)，在體外可抑制凝血，導致依賴磷脂的凝血時間延長（PT、APTT）

但在體內(nèi)：強大的促凝血作用

抗心磷脂抗體特點：

反復動靜脈血栓形成

血小板減少癥

反復胎兒丟失，尤其是妊娠后半期的胎死宮內(nèi)第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日抗磷脂抗體與狼瘡狼瘡患者34%LA（+）44%ACA（+）抗磷脂抗體（+）是發(fā)生血栓、神經(jīng)系統(tǒng)異常、血小板減少的高危因素LA（+）者僅10%為狼瘡正常孕婦約5%抗磷脂抗體（-），滴度低第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日自身免疫病與抗磷脂抗體疾病抗磷脂抗體（+）比例SLE50%干燥綜合征42%類風濕性關節(jié)炎33%ITP30%銀屑病關節(jié)炎28%系統(tǒng)性硬化24%混合性結(jié)締組織病22%第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日APS診斷臨床指標：（至少一項）血管血栓形成某些妊娠結(jié)局：≥1次不明原因的胎兒丟失（＞10周）≥1次由于先兆子癇或胎盤功能不全導致的早產(chǎn)（＜34周）≥3次流產(chǎn)（＜10周），并除外激素、染色體或解剖學異常第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日APS的診斷實驗室指標：ACA

IgG/IgM中度或高度升高，并于6周后重復檢查確認LA陽性，并于6周后重復檢查確認第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日篩查指征反復妊娠丟失不明原因的中晚孕期胎死宮內(nèi)不明原因胎兒生長受限早期重度先兆子癇動靜脈血栓形成自身免疫性疾病梅毒血清實驗假陽性凝血時間延長自身抗體陽性第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日妊娠期APS的治療小劑量阿司匹林60-80mg/d無明顯副作用，手術(shù)時可能略增加出血量肝素低分子肝素（副作用小，推薦使用）整分子肝素（副作用：出血，血小板減少，骨質(zhì)疏松）應同時補充鈣和維生素D第三十四頁，共三十六頁，20