醫(yī)學(xué)之病例匯報(bào)模板課件

病例模板xx醫(yī)院xx科。病例模板xx醫(yī)院xx科。病史簡(jiǎn)介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米住院時(shí)間：2009.03.03~2009.05.12主訴：腹痛半月，加重3天。半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時(shí)有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。既往史：09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。以腸梗阻、腹水收入普外科治療（2009.03.03）。病史簡(jiǎn)介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身病史簡(jiǎn)介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點(diǎn)狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。術(shù)后持續(xù)高熱39.5～40°C，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，SP02下降至80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼，尿量明顯減少?；?yàn)示低氧血癥，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。2009.03.113pm轉(zhuǎn)入ICU。病史簡(jiǎn)介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后2.膿毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障礙。診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后。病情特點(diǎn)及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：

＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙早期生命支持治療：＊積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用＊機(jī)械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合＊持續(xù)高容量血液濾過治療。病情特點(diǎn)及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：早期生命營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評(píng)定：通過4個(gè)問題來(lái)評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個(gè)月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。本患者進(jìn)入步驟B。在入ICU時(shí)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評(píng)定：通過4個(gè)問題來(lái)B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)。B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)。

（1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥3分）。通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。（1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35第一階段營(yíng)養(yǎng)治療患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃患者入院時(shí)身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已達(dá)到重度營(yíng)養(yǎng)不良。錯(cuò)過營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)。目前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。入院時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。。第一階段營(yíng)養(yǎng)治療患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃入院時(shí)忽病情進(jìn)展（二）

＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鮑氏不動(dòng)桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。＊

3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，多次復(fù)查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，持續(xù)一周白細(xì)胞不升，免疫力極度低下＊血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）。病情進(jìn)展（二）＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個(gè)月。體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個(gè)月。WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)。WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)。血小板變化曲線。血小板變化曲線。搶救措施（二）＊在及時(shí)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。＊積極抗感染：重拳出擊—降階梯＊血制品糾正凝血功能紊亂＊粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制。搶救措施（二）＊在及時(shí)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-第二階段(入ICU24h后)加入營(yíng)養(yǎng)治療給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr,第8天給予500ml,50ml/hr,第9天給予100ml,50ml/hr.考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）。第二階段(入ICU24h后)加入營(yíng)養(yǎng)治療給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療為主第二階段營(yíng)養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。之后重新開始使用百普力。患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析患者20余天未正常進(jìn)食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度。第二階段營(yíng)養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應(yīng)激期→慢性消耗期。血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應(yīng)激期→慢性消耗第二階段營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期膿毒癥，病情重腹腔感染、腸道手術(shù)、EN耐受差，致腹脹、腹瀉第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢。第二階段營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期。病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三）

嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無(wú)力，脫呼吸機(jī)困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機(jī)械通氣27天。。病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三）嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰搶救特點(diǎn)（三）加強(qiáng)呼吸道的管理，防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，防細(xì)菌易位加重感染。搶救特點(diǎn)（三）。第三階段（入ICU第10天后）營(yíng)養(yǎng)治療本患者能量目標(biāo)量的計(jì)算：目標(biāo)量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，應(yīng)給予1650-1925kcal。逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，同時(shí)漸減腸外營(yíng)養(yǎng)量，2011-3-28開始，增加至1500ml百普力鼻飼，4.5增至2000ml。胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）?；颊甙椎鞍咨撸?.27至4.10，白蛋白28.3→36g/L。第三階段（入ICU第10天后）營(yíng)養(yǎng)治療本患者能量目標(biāo)量的計(jì)算第三階段治療結(jié)果患者白蛋白升高患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制，4.7拔出氣管插管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，EN能全力漸減量至停鼻飼。4.20轉(zhuǎn)普通病房

。第三階段治療結(jié)果患者白蛋白升高。本例治療得失患者入院當(dāng)時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，在入院第一周未給予營(yíng)養(yǎng)支持，為營(yíng)養(yǎng)不良持續(xù)惡化的重要原因，延緩了后期的康復(fù)。第二階段膿毒癥、消化道手術(shù)導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)慢，急于求成，EN使用有不當(dāng)之處，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果欠佳；急性應(yīng)激期，臟器對(duì)營(yíng)養(yǎng)耐受性差。第三階段值得肯定，在處理原發(fā)病的同時(shí)，給予足量的營(yíng)養(yǎng)治療，適時(shí)調(diào)整腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)比例。。本例治療得失患者入院當(dāng)時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，在入院第一周未給謝謝！。謝謝！。病例模板xx醫(yī)院xx科。病例模板xx醫(yī)院xx科。病史簡(jiǎn)介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米住院時(shí)間：2009.03.03~2009.05.12主訴：腹痛半月，加重3天。半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時(shí)有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。既往史：09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。以腸梗阻、腹水收入普外科治療（2009.03.03）。病史簡(jiǎn)介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身病史簡(jiǎn)介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點(diǎn)狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。術(shù)后持續(xù)高熱39.5～40°C，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，SP02下降至80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼，尿量明顯減少。化驗(yàn)示低氧血癥，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。2009.03.113pm轉(zhuǎn)入ICU。病史簡(jiǎn)介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后2.膿毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障礙。診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后。病情特點(diǎn)及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：

＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙早期生命支持治療：＊積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用＊機(jī)械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合＊持續(xù)高容量血液濾過治療。病情特點(diǎn)及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：早期生命營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評(píng)定：通過4個(gè)問題來(lái)評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個(gè)月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。本患者進(jìn)入步驟B。在入ICU時(shí)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評(píng)定：通過4個(gè)問題來(lái)B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)。B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)。

（1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥3分）。通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。（1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35第一階段營(yíng)養(yǎng)治療患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃患者入院時(shí)身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已達(dá)到重度營(yíng)養(yǎng)不良。錯(cuò)過營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)。目前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。入院時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。。第一階段營(yíng)養(yǎng)治療患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃入院時(shí)忽病情進(jìn)展（二）

＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鮑氏不動(dòng)桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。＊

3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，多次復(fù)查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，持續(xù)一周白細(xì)胞不升，免疫力極度低下＊血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）。病情進(jìn)展（二）＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個(gè)月。體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個(gè)月。WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)。WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)。血小板變化曲線。血小板變化曲線。搶救措施（二）＊在及時(shí)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。＊積極抗感染：重拳出擊—降階梯＊血制品糾正凝血功能紊亂＊粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制。搶救措施（二）＊在及時(shí)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-第二階段(入ICU24h后)加入營(yíng)養(yǎng)治療給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr,第8天給予500ml,50ml/hr,第9天給予100ml,50ml/hr.考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）。第二階段(入ICU24h后)加入營(yíng)養(yǎng)治療給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療為主第二階段營(yíng)養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。之后重新開始使用百普力。患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析患者20余天未正常進(jìn)食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度。第二階段營(yíng)養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應(yīng)激期→慢性消耗期。血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應(yīng)激期→慢性消耗第二階段營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期膿毒癥，病情重腹腔感染、腸道手術(shù)、EN耐受差，致腹脹、腹瀉第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢。第二階段營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期。病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三）

嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無(wú)力，脫呼吸機(jī)困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，