妊娠期糖尿病診治進(jìn)展

關(guān)于妊娠期糖尿病診治進(jìn)展第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日2妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日概述Overview第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日4GDM概述定義病理生理基礎(chǔ)合并癥第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日5定義妊娠合并糖尿病是孕期最常見的合并癥之一，發(fā)生率可高達(dá)5%~20%。定義：在妊娠期首次發(fā)生或首次診斷的對碳水化合物的耐受性減低，臨床上稱為“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，約占妊娠婦女的2%~8%。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日6病理生理基礎(chǔ)妊娠期間，母體會發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長發(fā)育的代謝變化。對胰島素的敏感性下降，餐后血糖較非孕期升高，胰島素分泌量的反應(yīng)性增高。孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3~4倍。胰島B細(xì)胞儲備不足的孕婦則可能發(fā)生糖耐量異常。

第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日7合并癥未能得到及時診斷和妥善處理的GDM可引起：巨大兒胎兒畸形先兆子癇、難產(chǎn)的發(fā)生率及母嬰圍產(chǎn)死亡率增加孕婦以后發(fā)生糖尿病其他第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日GDM的篩查和診斷

ScreeningandDiagnosisofGDM第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日9GDM的篩查和診斷GDM篩查和診斷的意義診斷標(biāo)準(zhǔn)對GDM篩查的研究GDM的高危因素GDM篩查合適的時間第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日10GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷具有重要意義，通過及時、積極的治療可以使巨大兒的發(fā)生率下降，減少產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生率。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平。

第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日11GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)孕期葡萄糖篩查試驗(glucosescreeningtest,GST)是在普通人群中及時發(fā)現(xiàn)GDM的重要方法。1963年，O’sullivan等首先報道了口服糖耐量篩查對診斷GDM的意義，并提出了GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(見表1)第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日12GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國糖尿病資料組(NDDG)1977年制定了100g葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetestOGTT)正常值。(見表1)第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日13表1孕期100g—3小時OGTT的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖水平（mg/dl）

NDDGO’sullivan等

空腹血糖105901小時1901652小時1651453小時145125第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日14其他診斷標(biāo)準(zhǔn)在WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是75克-2小時OGTT，較NDDG方法簡單、漏診率低，但與預(yù)后的相關(guān)性差。有學(xué)者建議使用更嚴(yán)格的OGTT正常標(biāo)準(zhǔn)。但目前尚缺少有利的材料證明這種更嚴(yán)格的方案有利于減少巨大兒的發(fā)生率，減少剖宮產(chǎn)率，或改善母嬰預(yù)后。第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日15對GDM篩查的研究北京協(xié)和醫(yī)院等，根據(jù)NDDG推薦的100gOGTT的正常值，一項指標(biāo)異常者，診斷為糖耐量低減(IGT),兩項或兩項以上異常者診斷為GDM。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對1935例孕婦進(jìn)行了回顧性研究。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日16研究結(jié)果(1)結(jié)果顯示50gOGT異常者569人，占29.4％，100gOGTT中，IGT者61人，占3.15％，GDM者74人，占3.82％。不同孕周之間IGT及GDM發(fā)生率無顯著差異。(見表2)第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日17表2孕婦50g及100g糖耐量篩查結(jié)果與孕周關(guān)系篩查孕周(W)總數(shù)50gOGT100gOGTTOGT正常OGT異常OGTT正常IGTGDM<2496310224~26+622817751396627~29+6899611288214314330~32+66544561971532222>33145115302721合計(%)19351366(70.6)569(29.4)434(22.4)61(3.15)74(3.82)第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日18研究結(jié)果(2)1935例中巨大兒108例，占5.58％。OGT正常的1366例中巨大兒38例，占2.78％；OGT異常的569例中巨大兒47例，占8.26％。61例IGT孕婦中分娩巨大兒11例，占18.03％。診為GDM的74例孕婦中分娩巨大兒12例，占16.22％。(見表3)第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日19表3OGT正常與異常、IGT、GDM分娩巨大兒的發(fā)生率例數(shù)巨大兒數(shù)百分比(%)OGT正常1366382.78OGT異常269478.26IGT611118.03GDM741216.22第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日20GDM的篩查合適的時間研究表明在孕24周以后應(yīng)盡可能及早對孕婦進(jìn)行50gOGT篩查，以便能有充分時間對異常者進(jìn)行治療。尤其對于有高危因素的人群更應(yīng)予以重視，必要時重復(fù)篩查。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日21GDM的高危因素(1)既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史等肥胖（體重指數(shù)≥0.24）既往有糖尿病史糖尿病家族史第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日22GDM的高危因素(2)孕期反復(fù)霉菌性陰道炎史孕期間斷兩次發(fā)現(xiàn)糖尿年齡≥30歲妊娠次數(shù)≥3次第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日23對高危孕婦的篩查對于高危孕婦，必要時可提早50g葡萄糖實驗，甚至可以在第一次產(chǎn)前檢查時就安排OGT，以及早發(fā)現(xiàn)和治療IGT或GDM。對于50克糖正常的高危孕婦可于孕24~28周重復(fù)100g—3小時OGTT。

第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日24哪些人不需要篩查1997年美國糖尿病協(xié)會提出的選擇性篩查方案認(rèn)為，年齡<25歲，正常體重，且沒有高危家族史和血統(tǒng)的孕婦可以不進(jìn)行OGT篩查。其安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義尚待評價。

第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日GDM孕婦的孕期管理和治療

ThemanagementandmedicationoptionsofGDM第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日26GDM孕婦的孕期管理和治療管理原則藥物治療治療計劃飲食控制胰島素治療GDM孕婦監(jiān)護(hù)第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日27GDM孕婦的管理原則及早和嚴(yán)格地將血糖控制在滿意范圍內(nèi)是孕前糖尿?。―M）妊娠期管理和治療的明確目標(biāo)。對GDM的處理，原則上同樣是飲食控制為主、適量運(yùn)動、密切監(jiān)測，必要時與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案。目前仍沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日28GDM孕婦的藥物治療傳統(tǒng)的口服降糖藥因其潛在的致畸作用，并可能引起新生兒持續(xù)性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比較公認(rèn)的可以安全用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素。

第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日29GDM孕婦的治療計劃美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)1994年提出的GDM治療計劃建議：每個GDM孕婦都應(yīng)該進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，如果飲食控制后空腹血糖仍大于105mg/dl，或餐后兩小時血糖大于120mg/dl就應(yīng)該考慮應(yīng)用胰島素。

第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日30飲食控制(1)根據(jù)孕前體重及孕期體重增加來計算熱量攝入。對于孕前體重正常（BMI20~26）的孕婦，每日供給熱量30kcal/kg；肥胖的孕婦（BMI27）25kcal/kg/日。孕晚期每增加1孕周，熱量供給增加3%。注意避免發(fā)生低血糖。

第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日31飲食控制(2)一般飲食的成分要求碳水化合物50%~55%，蛋白質(zhì)20%~25%(每天最少75g)，脂肪20%~25%（飽和脂肪<3%）。三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各35%，另外每兩餐間加餐各5%。有條件的應(yīng)在專門的營養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整飲食。

第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日32胰島素治療對于飲食控制多久后的血糖水平可以作為是否應(yīng)用胰島素的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無世界統(tǒng)一意見。有臨床研究認(rèn)為，F(xiàn)BG>95mg/dl的孕婦可以在診斷后一周甚至更早開始胰島素治療，其他患者飲食控制的觀察時間一般應(yīng)在2周以上。IGT和GDM孕婦中，最終需要胰島素治療的分別為34%和46%。

第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日33GDM孕婦的監(jiān)護(hù)無論是飲食控制還是胰島素治療期間，都要定期監(jiān)測血糖，穩(wěn)定前最好每日多次測血糖。每周1~2次血糖檢測不足以說明GDM控制的情況。在胎兒監(jiān)測方面，估計體重過大、生長比例失調(diào)（腹圍/頭圍比值增加）、臟器肥大、脂肪過度沉積等，都是胎兒宮內(nèi)生長過度的標(biāo)志。與孕婦的高血糖狀態(tài)引起胎兒胰島素分泌的反應(yīng)性升高有關(guān)，一般在孕28~32周最為明顯。

第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對GDM孕婦糖代謝的影響

RelatedmedicationduringpregnancyforGDM第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日35其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對GDM孕婦糖代謝的影響合并用藥問題降壓藥的選擇早產(chǎn)兒用藥第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日36合并用藥問題GDM孕婦早產(chǎn)、妊高征的發(fā)生率，以及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率都高于糖耐量正常的孕婦。所以在孕期常會面臨合并應(yīng)用其他藥物治療的問題。

第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日37降壓藥物的選擇常用的降壓藥物有肼苯達(dá)嗪、β-受體阻斷劑、Ca拮抗劑等。β-受體阻斷劑可能加重胰島素引起的低血糖，一般慎用于GDM孕婦，特別是應(yīng)用胰島素治療的患者。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）因其潛在致畸性，孕期很少應(yīng)用。

第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日38早產(chǎn)兒用藥β-擬交感活性藥物以及用于促胎肺成熟的地塞米松等，可能使血糖升高，并可能誘發(fā)酮癥酸中毒。所以，GDM的孕婦先兆早產(chǎn)的治療一般首選硫酸鎂。需要應(yīng)用β-擬交感活性藥物、地塞米松時，要注意監(jiān)測血糖，必要時輔以胰島素。

第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素PriorGDMasanindexforrecurrenceorDMinfuture第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日40GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素根據(jù)WHO和ADA的建議，GDM的孕婦產(chǎn)后都應(yīng)該隨訪糖耐量的變化。一般GDM孕婦終止妊娠后血糖會很快恢復(fù)正常，少數(shù)需要超過4個月甚至1年的時間，甚至終生不能恢復(fù)。第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日41GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素GDM史是后續(xù)妊娠發(fā)生糖耐量異常的最重要的高危因素之一，再次發(fā)生GDM的可能性高達(dá)52%~69%。一次妊娠50g-1hrOGT正常(≤140mg/dl)的婦女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年內(nèi)再次妊娠中發(fā)生GDM的可能性仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人群平均水平。第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日42GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素關(guān)于GDM對以后發(fā)生DM的預(yù)測價值各家說法不一。有研究表明，GDM孕婦易發(fā)生DM，發(fā)病率隨時間延長而增高。許多隨訪研究都在探討那些因素與GDM將來發(fā)生DM有