肝硬化病人的護(hù)理查房2021完整版課件

肝硬化病人的護(hù)理查房肝硬化病人的護(hù)理查房1

一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。概念一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌2我國(guó)最常見(jiàn)病因營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲(chóng)病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化我國(guó)最常見(jiàn)病因營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲(chóng)病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤3各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門(mén)靜脈高壓發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織4代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門(mén)靜脈高壓代償期2失代償期1肝硬化有哪些5（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常（一）肝功能代償期癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實(shí)驗(yàn)室檢查6（二）肝功失代償期1.肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸（二）肝功失代償期1.肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸7（二）肝功失代償期1.肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜（二）肝功失代償期1.肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜8（二）肝功失代償期1.肝功能減退（4）內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮

抗利尿激素

（二）肝功失代償期1.肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉9（1）脾大、脾功能亢進(jìn)：

全血細(xì)胞減少RBCWBCPC2.門(mén)脈高壓癥2.門(mén)脈高壓癥10（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放食管胃底靜脈曲張：破裂出血11（3）腹水：是最突出的臨床表現(xiàn)腹水、臍疝形成蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水、臍疝形成蛙腹12患者，馬某某，男，61歲，農(nóng)民。因“反復(fù)腹脹、胸悶7年余再發(fā)加重3天”于2015年7月20日，由門(mén)診擬診為“乙肝、肝硬化腹水、肝Ca晚期”入住我科。病例導(dǎo)入患者，馬某某，男，61歲，農(nóng)民。病例導(dǎo)入13健康史心理社會(huì)狀況身體狀況（一）護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查病史；用藥史健心理社會(huì)狀況身體（一）護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查病史；14體檢：入院時(shí)：T：36.3℃P：100R：20Bp：120／78mmHg消瘦，神清精神差，舌紅少苔脈弦，面色晦暗，口唇發(fā)紺，語(yǔ)言低微，形體消瘦，腹部脹大，可視腹壁靜脈曲張，腹部移動(dòng)性濁音叩診（++），肝肋下未及，脾肋下可及1cm，質(zhì)軟，邊緣圓滑。雙下肢輕度水腫，全身皮膚黏膜及鞏膜輕微黃染。兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腸鳴音減弱。腹脹，脅痛，納差，失眠，大便軟，2-3日1次，無(wú)異味，小便量少色黃，最近體重稍有減輕。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入15病例導(dǎo)入現(xiàn)病史：患者自訴七年前曾因“老爛腿”在外院診治，并診斷為“雙下肢靜脈曲張”，在診治期間發(fā)現(xiàn)肝功能異常，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患有“乙肝、肝硬化、肝Ca”，并做進(jìn)一步治療及化療（具體不詳），治療效果不佳后出院，來(lái)至本院服用中藥治療。先后七年間多次在本院治療，多好轉(zhuǎn)（具體不詳）。既往史：平素體弱。乙型肝炎、肝Ca、肝硬化病史7年余，雙下肢靜脈曲張病史7年余。過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。心理和社會(huì)支持情況：患者神清，精神低迷，社會(huì)支持情況一般，擔(dān)心治療效果。自理能力評(píng)分：85分壓瘡評(píng)分：5分跌倒評(píng)分：15分病例導(dǎo)入現(xiàn)病史：患者自訴七年前曾因“老爛腿”在外院診治，并16病例導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-07-20查：生化全套示：總膽紅素53.1umol/L，直接膽紅素24.9umol/L，間接膽紅素28.2umol/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白44.8g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53.9U/L，甘油三酯0.31mmol/L，乙肝表面抗原（+）；血常規(guī)示：白細(xì)胞3.04*109/L,中性粒細(xì)胞1.93*109/L,紅細(xì)胞2.68*1012/L尿常規(guī)示：尿蛋白（+-），尿隱血+3，尿膽原+3；腹部彩超示：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化）2.門(mén)靜脈高壓伴門(mén)靜脈內(nèi)較高回聲區(qū)（栓塞）3.膽結(jié)石4.脾腫大5.腹水大量頭顱CT示：腦退變?nèi)仄荆簝煞渭y理增粗心電圖示：正常竇性心律，心室率102次/分，低電壓，T波改變。病例導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室檢查：17中醫(yī)辨證患者常憂(yōu)思郁怒，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)滯澀，日久由氣及血，絡(luò)脈瘀阻，故而出現(xiàn)脈絡(luò)迂回，脅痛。肝氣橫逆，克伐脾胃則形體消瘦、納差、失眠、脾運(yùn)失健，則水濕內(nèi)停，出現(xiàn)腹部脹大，雙下肢輕度水腫。中醫(yī)診斷為：鼓脹證屬“瘀結(jié)水留”證為虛實(shí)夾雜，病位在肝脾腎。治則：益氣養(yǎng)陰，破瘀除結(jié)，清熱解毒，利水消腫。中醫(yī)辨證患者常憂(yōu)思郁怒，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)滯澀，日久由18（二）護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過(guò)多:與門(mén)靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦?。ǘ┳o(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退19（三）護(hù)理目標(biāo)1.病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。3.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指征，病人無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

（三）護(hù)理目標(biāo)20（四）護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

（1)飲食護(hù)理：原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化

能量來(lái)源：以碳水化合物為主，戒除煙酒，避免刺激性食物

①蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞、瘦肉）血氨升高時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)，選擇植物蛋白②維生素：多食蔬菜、水果，如：西紅柿、柑橘等富含VitC③限制水鈉：水：1000ml/天鈉每天500~800mg

氯化鈉1.2~2.0g少食用高鈉食品：咸肉、醬油、醬菜、含鈉味精、罐頭食品

多食用低鈉食品：糧谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果等可添加檸檬汁、食醋等改善食品調(diào)味，增加食欲。

（四）護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量21咸肉罐頭醬油含鈉味精咸肉罐頭醬油含鈉味精22

④避免損傷曲張靜脈：

應(yīng)食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬屑、魚(yú)刺、甲殼、粗糟糠皮、油炸食品。進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免引起腹壓突然升高的動(dòng)作，如用力排便（2）營(yíng)養(yǎng)支持：2015-07-23靜脈滴注人體白蛋白10g2015-07-26靜脈滴注人體白蛋白10g（3）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：2015-07-23靜脈滴232.體液過(guò)多（1）體位：多臥床休息，抬高下肢減輕水腫。大量腹水可取半臥位，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：如激烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入（4）用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)，特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。分別于07-22、07-26、07-28靜脈推注50%GS20ml+速尿40mg（5）病情觀(guān)察：觀(guān)察腹水和水腫的消長(zhǎng)，測(cè)腹圍、體重、生命體征觀(guān)察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生2.體液過(guò)多243.用藥護(hù)理

靜脈滴注：頭孢替安4.0g+0.9%NS200mlqd抗炎抗感染；清開(kāi)靈30ml+5%GS200mlqd清熱解毒；還原型谷光甘肽1.8g+5%GS200mlqd護(hù)肝降酶口服藥物：利尿消腫：速尿2#bid；安體舒通2#bid抗病毒護(hù)肝；拉米夫定100mgqd，水飛薊賓3#tid中藥一日一劑：益氣養(yǎng)陰，破瘀除結(jié)，清熱解毒，利水消腫擬方如下：?jiǎn)挝唬篻西洋參30熟地黃10當(dāng)歸30白芍10川穹10莪術(shù)30鱉甲30郁金10葛根30全蝎18蜈蚣6白花蛇舌草30半枝蓮30重樓10黃芪60防己10澤瀉30豬苓20車(chē)前子30枳殼203.用藥護(hù)理

254.皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長(zhǎng)期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類(lèi)。沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：維生素C4.皮膚護(hù)理26（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，保證每天所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。2.能陳述減輕水鈉潴留的有關(guān)措施，正確測(cè)量和記錄出入量和腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕。3.病人未發(fā)生潛在并發(fā)癥。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，保證272015-07-29：復(fù)查血總膽紅素55.2umol/L直接膽紅素27.9umol/L間接膽紅素27.3umol/L白蛋白28.1g/L，球蛋白46.7g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶34.0U/L，甘油三酯0.31mmol/L乙肝表面抗原（+）2015-07-29：復(fù)查血28其他護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長(zhǎng)期臥床有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等因素有關(guān)4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)其他護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)291.當(dāng)我的巴特農(nóng)神廟建立起來(lái)的時(shí)候，我從這遙遠(yuǎn)的地方也能感受到他的輝煌。14.投資知識(shí)是明智的，投資網(wǎng)絡(luò)中的知識(shí)就更加明智。5.只有經(jīng)歷過(guò)地獄般的折磨，才有征服天堂的力量，只有流過(guò)血的手指，才能彈出世間的絕唱。9、最美的感情就是愛(ài)情，而好的愛(ài)情有韌性，拉得開(kāi)，但又扯不斷。相愛(ài)者互不束縛對(duì)方，是他們對(duì)愛(ài)情有信心的表現(xiàn)。誰(shuí)也不限制誰(shuí)，到頭來(lái)仍然是誰(shuí)也離不開(kāi)誰(shuí)，這才是真愛(ài)。15.世界因生命而美麗，生命因夢(mèng)想而精彩。在人生的航程中，只有堅(jiān)持自己的夢(mèng)想，在遇到困難和挫折是不斷的反省，不斷的調(diào)整，才不會(huì)迷失方向，迷失自我。才會(huì)有找到自己的航標(biāo)，乘風(fēng)破浪，有可能達(dá)到自己的目標(biāo)，才會(huì)讓我們的生活更有意義。1.青春是盛開(kāi)的鮮花，用它艷麗的花瓣鋪就人生的道路;青春是美妙的樂(lè)章，用它跳躍的音符譜寫(xiě)人生的旋律;青春是翱翔的雄鷹，用它矯健的翅膀搏擊廣闊的天宇;青春是奔騰的河流，用它倒海的氣勢(shì)沖垮陳舊的桎梏。4.當(dāng)然你可以說(shuō)我不投錢(qián)，但是我把所有時(shí)間和經(jīng)歷，所有一切都投入進(jìn)去別人也會(huì)信任，這是共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)走到明天。3.你改變不了明天，但如果你過(guò)于憂(yōu)慮明天，你將會(huì)毀了今天。3.含淚播種的人一定能含笑收獲。1、忘掉失敗，不過(guò)要牢記失敗中的教訓(xùn)。16.我的財(cái)富并不是因?yàn)槲覔碛泻芏啵俏乙蟮暮苌佟?.微笑，是春天里的一絲新綠，是驕陽(yáng)下的餓一抹濃蔭，是初秋的一縷清風(fēng)，是嚴(yán)冬的一堆篝火。微笑著去面對(duì)吧，你會(huì)感到人生是那樣溫馨。11.你一天的愛(ài)心可能帶來(lái)別人一生的感謝。10.讓我們揮起沉重的鐵錘吧!每一下都砸在最稚嫩的部位，當(dāng)青春逝去，那些部位將生出厚曬太陽(yáng)的繭，最終成為堅(jiān)實(shí)的石，支撐起我們不再年輕但一定美麗的生命。6.不管活到什么歲數(shù)，總有太多思索煩惱與迷惘。一個(gè)人如果失去這些，安于現(xiàn)狀，才是真正意義上的青春的完結(jié)。15、夫婦一條心，泥土變黃金。激勵(lì)大學(xué)生奮斗的勵(lì)志句子4.靠山山會(huì)倒，靠水水會(huì)流，靠自己永遠(yuǎn)不倒。14.這個(gè)社會(huì)是存在不公平的，不要抱怨，因?yàn)闆](méi)有用!人總是在反省中進(jìn)步的!1.當(dāng)我的巴特農(nóng)神廟建立起來(lái)的時(shí)候，我從這遙遠(yuǎn)的地方也能感30肝硬化病人的護(hù)理查房肝硬化病人的護(hù)理查房31

一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。概念一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌32我國(guó)最常見(jiàn)病因營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲(chóng)病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤積慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化我國(guó)最常見(jiàn)病因營(yíng)養(yǎng)障礙藥物中毒血吸蟲(chóng)病代謝障礙循環(huán)障礙膽汁淤33各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門(mén)靜脈高壓發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織34代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門(mén)靜脈高壓代償期2失代償期1肝硬化有哪些35（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常（一）肝功能代償期癥狀乏力、納差、惡心體征消瘦實(shí)驗(yàn)室檢查36（二）肝功失代償期1.肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸（二）肝功失代償期1.肝功能減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸37（二）肝功失代償期1.肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜（二）肝功失代償期1.肝功能減退出血貧血胃腸道紫癜38（二）肝功失代償期1.肝功能減退（4）內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮

抗利尿激素

（二）肝功失代償期1.肝功能減退蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉39（1）脾大、脾功能亢進(jìn)：

全血細(xì)胞減少RBCWBCPC2.門(mén)脈高壓癥2.門(mén)脈高壓癥40（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放食管胃底靜脈曲張：破裂出血41（3）腹水：是最突出的臨床表現(xiàn)腹水、臍疝形成蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水、臍疝形成蛙腹42患者，馬某某，男，61歲，農(nóng)民。因“反復(fù)腹脹、胸悶7年余再發(fā)加重3天”于2015年7月20日，由門(mén)診擬診為“乙肝、肝硬化腹水、肝Ca晚期”入住我科。病例導(dǎo)入患者，馬某某，男，61歲，農(nóng)民。病例導(dǎo)入43健康史心理社會(huì)狀況身體狀況（一）護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查病史；用藥史健心理社會(huì)狀況身體（一）護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查病史；44體檢：入院時(shí)：T：36.3℃P：100R：20Bp：120／78mmHg消瘦，神清精神差，舌紅少苔脈弦，面色晦暗，口唇發(fā)紺，語(yǔ)言低微，形體消瘦，腹部脹大，可視腹壁靜脈曲張，腹部移動(dòng)性濁音叩診（++），肝肋下未及，脾肋下可及1cm，質(zhì)軟，邊緣圓滑。雙下肢輕度水腫，全身皮膚黏膜及鞏膜輕微黃染。兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腸鳴音減弱。腹脹，脅痛，納差，失眠，大便軟，2-3日1次，無(wú)異味，小便量少色黃，最近體重稍有減輕。病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入45病例導(dǎo)入現(xiàn)病史：患者自訴七年前曾因“老爛腿”在外院診治，并診斷為“雙下肢靜脈曲張”，在診治期間發(fā)現(xiàn)肝功能異常，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患有“乙肝、肝硬化、肝Ca”，并做進(jìn)一步治療及化療（具體不詳），治療效果不佳后出院，來(lái)至本院服用中藥治療。先后七年間多次在本院治療，多好轉(zhuǎn)（具體不詳）。既往史：平素體弱。乙型肝炎、肝Ca、肝硬化病史7年余，雙下肢靜脈曲張病史7年余。過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。心理和社會(huì)支持情況：患者神清，精神低迷，社會(huì)支持情況一般，擔(dān)心治療效果。自理能力評(píng)分：85分壓瘡評(píng)分：5分跌倒評(píng)分：15分病例導(dǎo)入現(xiàn)病史：患者自訴七年前曾因“老爛腿”在外院診治，并46病例導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-07-20查：生化全套示：總膽紅素53.1umol/L，直接膽紅素24.9umol/L，間接膽紅素28.2umol/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白44.8g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53.9U/L，甘油三酯0.31mmol/L，乙肝表面抗原（+）；血常規(guī)示：白細(xì)胞3.04*109/L,中性粒細(xì)胞1.93*109/L,紅細(xì)胞2.68*1012/L尿常規(guī)示：尿蛋白（+-），尿隱血+3，尿膽原+3；腹部彩超示：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化）2.門(mén)靜脈高壓伴門(mén)靜脈內(nèi)較高回聲區(qū)（栓塞）3.膽結(jié)石4.脾腫大5.腹水大量頭顱CT示：腦退變?nèi)仄荆簝煞渭y理增粗心電圖示：正常竇性心律，心室率102次/分，低電壓，T波改變。病例導(dǎo)入實(shí)驗(yàn)室檢查：47中醫(yī)辨證患者常憂(yōu)思郁怒，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)滯澀，日久由氣及血，絡(luò)脈瘀阻，故而出現(xiàn)脈絡(luò)迂回，脅痛。肝氣橫逆，克伐脾胃則形體消瘦、納差、失眠、脾運(yùn)失健，則水濕內(nèi)停，出現(xiàn)腹部脹大，雙下肢輕度水腫。中醫(yī)診斷為：鼓脹證屬“瘀結(jié)水留”證為虛實(shí)夾雜，病位在肝脾腎。治則：益氣養(yǎng)陰，破瘀除結(jié)，清熱解毒，利水消腫。中醫(yī)辨證患者常憂(yōu)思郁怒，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)滯澀，日久由48（二）護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過(guò)多:與門(mén)靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦?。ǘ┳o(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退49（三）護(hù)理目標(biāo)1.病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。3.監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指征，病人無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

（三）護(hù)理目標(biāo)50（四）護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

（1)飲食護(hù)理：原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化

能量來(lái)源：以碳水化合物為主，戒除煙酒，避免刺激性食物

①蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞、瘦肉）血氨升高時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)，選擇植物蛋白②維生素：多食蔬菜、水果，如：西紅柿、柑橘等富含VitC③限制水鈉：水：1000ml/天鈉每天500~800mg

氯化鈉1.2~2.0g少食用高鈉食品：咸肉、醬油、醬菜、含鈉味精、罐頭食品

多食用低鈉食品：糧谷類(lèi)、瓜茄類(lèi)、水果等可添加檸檬汁、食醋等改善食品調(diào)味，增加食欲。

（四）護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量51咸肉罐頭醬油含鈉味精咸肉罐頭醬油含鈉味精52

④避免損傷曲張靜脈：

應(yīng)食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬屑、魚(yú)刺、甲殼、粗糟糠皮、油炸食品。進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免引起腹壓突然升高的動(dòng)作，如用力排便（2）營(yíng)養(yǎng)支持：2015-07-23靜脈滴注人體白蛋白10g2015-07-26靜脈滴注人體白蛋白10g（3）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：2015-07-23靜脈滴532.體液過(guò)多（1）體位：多臥床休息，抬高下肢減輕水腫。大量腹水可取半臥位，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：如激烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入（4）用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)，特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。分別于07-22、07-26、07-28靜脈推注50%GS20ml+速尿40mg（5）病情觀(guān)察：觀(guān)察腹水和水腫的消長(zhǎng)，測(cè)腹圍、體重、生命體征觀(guān)察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生2.體液過(guò)多543.用藥護(hù)理

靜脈滴注：頭孢替安4.0g+0.9%NS200mlqd抗炎抗感染；清開(kāi)靈30ml+5%GS200mlqd清熱解毒；還原型谷光甘肽1.8g+5%GS200mlqd護(hù)肝降酶口服藥物：利尿消腫：速尿2#bid；安體舒通2#bid抗病毒護(hù)肝；拉米夫定100mgqd，水飛薊賓3#tid中藥一日一劑：益氣養(yǎng)陰，破瘀除結(jié)，清熱解毒，利水消腫擬方如下：?jiǎn)挝唬篻西洋參30熟地黃10當(dāng)歸30白芍10川穹10莪術(shù)30鱉甲30郁金10葛根30全蝎18蜈蚣6白花蛇舌草30半枝蓮30重樓10黃芪60防己10澤瀉30豬苓20車(chē)前子30枳殼203.用藥護(hù)理

554.皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長(zhǎng)期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過(guò)高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類(lèi)。沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：維生素C4.皮膚護(hù)理56（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，保證每天所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。2.能陳述減輕水鈉潴留的有關(guān)措施，正確測(cè)量和記錄出入量和腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕。3.病人未發(fā)生潛在并發(fā)癥。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人能自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，保證572015-07-29：復(fù)查血總膽紅素55.2umol/L直接膽紅素27.9umol/L間接膽紅素27.3umol/L白蛋白28.1g/L，球蛋白46.7g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶