頸部解剖及疾病

一.頸部的應(yīng)用解剖

概述：頸部位于頭與胸部之間，呈圓筒形，連接頭、軀干、上肢。正前方：呼吸道、消化道的上段。正后方：頸椎及上段胸椎。兩側(cè)：大血管及神經(jīng)。頸根部：胸膜頂、肺尖、大血管、神經(jīng)。第一頁，共五十一頁。頸部的境界

下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、枕骨上項線、枕外隆突的連線

胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨肩峰至第7頸椎棘突的連線前部胸鎖乳突肌分為頸前三角區(qū)和頸后三角區(qū)

斜方肌前緣

后部后部（項部）第二頁，共五十一頁。頸部分區(qū)

舌骨上區(qū)頸前外側(cè)部頸前部舌骨下區(qū)頸后部頸外側(cè)部胸鎖乳突肌區(qū)頸外側(cè)區(qū)第三頁，共五十一頁。第四頁，共五十一頁。頸前三角

1．頜下三角：位于二腹肌前腹、后腹和下頜骨下緣之間。

2．頦下三角：位于兩側(cè)二腹肌前腹與舌骨之間。

3．頸動脈三角：位于胸鎖乳突肌前緣、二腹肌后腹與肩胛舌骨肌上腹之間。

第五頁，共五十一頁。肌三角：位于胸鎖乳突肌前緣、頸前正中線與肩胛舌骨肌上腹之間。

5.鎖骨上三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與鎖骨之間。6.枕三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與斜方肌前緣之間。第六頁，共五十一頁。第七頁，共五十一頁。2134第八頁，共五十一頁。頸后三角

鎖骨上三角

枕三角

枕三角

第九頁，共五十一頁。二、主要血管和神經(jīng)的體表投影1.頸總動脈(commoncarotidartery)和頸外動脈(externalcarotidartery):自胸鎖關(guān)節(jié)，沿胸鎖乳突肌前緣向上至乳突與下頜角之間中點作一連線，該線平甲狀軟骨上緣以下為頸總動脈投影，甲狀軟骨上緣以上為頸外動脈投影。

2.頸內(nèi)動脈(internalcarotidartery)

自甲狀軟骨上緣平面，沿胸鎖乳突肌前緣至下頜髁狀突后緣連線．3.頸內(nèi)靜脈(internaljugularvein)

自耳垂沿胸鎖乳突肌前緣至鎖骨內(nèi)端的連線，止線與頸總動脈的投影線平行，但居其外側(cè)。第十頁，共五十一頁。4.副神經(jīng)(accessorynerve)

自胸鎖乳突肌前緣上、中1／3交點，至斜方肌前緣中、下l／3交點連線。5.臂叢(brachialplexus)

自胸鎖乳突肌后緣中、下1／3交點至鎖骨中、外1／3交點連線稍內(nèi)側(cè)6.頸叢(cervicalplexus)

頸叢皮支集中于胸鎖乳突肌后緣近中點處穿出，手術(shù)時可利用此點作神經(jīng)阻滯麻醉。7.肺尖和胸膜頂

鎖骨內(nèi)側(cè)1／3的上方相當于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間，其最高處距鎖骨上緣約2～3cm。第十一頁，共五十一頁。第十二頁，共五十一頁。第十三頁，共五十一頁。第十四頁，共五十一頁。第十五頁，共五十一頁。第十六頁，共五十一頁。三、頸部肌肉

胸鎖乳突?。河筛鄙窠?jīng)和第2、3頸神經(jīng)前支支配舌骨上肌群：二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨肌莖突舌骨肌舌骨下肌群：胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌

甲狀舌骨肌肩胛舌骨肌第十七頁，共五十一頁。第十八頁，共五十一頁。頸深肌群：頸深內(nèi)側(cè)肌群：有頭長肌和頸長肌，位于頸脊柱的前方，統(tǒng)稱椎前肌。頸深外側(cè)肌群：有前、中、后斜角肌，各肌均起自頸椎橫突，止于肋骨。前、中斜角肌與第l肋之間的空隙為斜角肌間隙，其內(nèi)有臂叢及鎖骨下動脈通過。前斜角肌表面有膈神經(jīng)通過。前斜角肌的前下方與肋骨交角處有鎖骨下靜脈經(jīng)過。第十九頁，共五十一頁。四、頸部筋膜及筋膜間隙

頸部筋膜頸淺筋膜：頸闊肌

頸深筋膜

頸深筋膜淺層:包繞胸鎖乳突肌、斜方肌、舌骨下肌群，并形成上述肌的肌鞘。中層:又稱內(nèi)臟筋膜，分為臟層和壁層，臟壁之間形成潛在的隙。頸血管鞘

.深層：又稱椎前筋膜，向后覆蓋椎體及椎前諸肌，與椎體之間形成椎前隙。

第二十頁，共五十一頁。第二十一頁，共五十一頁。頸筋膜隙

(一)舌骨上隙一.下頜下隙：1.舌下隙：下頜舌骨肌與口底粘膜之間2.頜下隙：位于下頜舌骨肌之下，并由此肌與舌下隙相隔

二.咽旁隙：咽側(cè)壁與腮腺、翼內(nèi)肌之間。由莖突及附麗于莖突的肌將其分為前后隙，前隙較小，內(nèi)有頸外動脈及靜脈叢；后隙較大，內(nèi)有頸動脈鞘，后組腦神經(jīng)及交感神經(jīng)干。第二十二頁，共五十一頁。三.扁桃體周圍隙：

位于扁桃體被膜與咽上縮肌之間，扁桃體周圍炎癥可通過咽上縮肌進入咽旁隙。四.咬肌隙：

由頸深筋膜淺層向上包繞翼內(nèi)肌深面與咬肌淺面而成。五.腮腺隙：

為頸深筋膜淺層向上包繞腮腺而成。隙內(nèi)有腮腺及其導管、顳淺動脈、面神經(jīng)、面后靜脈等。

第二十三頁，共五十一頁。(二)占據(jù)頸部全長的隙1．椎前隙：

位于椎前筋膜與頸椎之間。2．頸動脈鞘：由頸深筋膜中層形成，鞘內(nèi)有頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)。3．咽后隙：

位于咽后壁筋膜與椎前筋膜之間，上達顱底，下達后縱隔至第四胸椎平面，兩側(cè)可達咽旁隙。(三)舌骨下隙

又稱氣管前隙，由頸深筋膜中層的臟層和壁層在氣管前形成的隙。

第二十四頁，共五十一頁。第二十五頁，共五十一頁。頸部淋巴結(jié)

1.頦下淋巴結(jié)：位于頦下三角內(nèi)收集頦部、舌尖、下頜切牙淋巴。匯入頜下淋巴結(jié)。2.頜下淋巴結(jié)：位于頜下三角區(qū)收集面部、牙齦、舌前部、頦下淋巴管

匯入頸深上淋巴結(jié)。以上為Ⅰ區(qū)第二十六頁，共五十一頁。3.頸前淋巴結(jié)：⑴、淺組淋巴結(jié)沿頸前淺靜脈分布。⑵、深組淋巴結(jié)位于喉、環(huán)甲膜及氣管前，收集喉、氣管、甲狀腺等匯入頸深下淋巴結(jié)。（Ⅵ區(qū)）

4.頸淺淋巴結(jié)：

沿頸外靜脈排列，位于胸鎖乳突肌淺面，收集面部、耳部及腮腺等處淋巴結(jié)匯入頸深上淋巴結(jié)。第二十七頁，共五十一頁。第二十八頁，共五十一頁。5.頸深淋巴結(jié)：

沿頸內(nèi)靜脈排列，以肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處為界，分為頸深上、下淋巴結(jié)。

(1)頸深上淋巴結(jié)：位于肩胛舌骨肌中間腱以上與頸內(nèi)靜脈之間的淋巴結(jié)，收集鼻咽、腭扁桃體、舌下、頦下及頜下淋巴結(jié)匯入頸深下淋巴結(jié)。

(2)頸深下淋巴結(jié)：位于肩胛舌骨肌中間腱以下與頸內(nèi)靜脈之間的淋巴結(jié)，可延伸至鎖骨下動脈、臂叢和頸橫動脈周圍，后者稱之為鎖骨上淋巴結(jié)。（美國又以舌骨、肩胛舌骨肌中間腱為界分上、中、下三組，分別為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)、鎖骨上淋巴結(jié)為Ⅴ區(qū)）第二十九頁，共五十一頁。

收集主要：頭頸部淋巴結(jié)次要：部分胸部及上腹部的淋巴管。輸出管左側(cè)匯人胸導管右側(cè)匯人右淋巴干或直接匯人頸內(nèi)靜脈胸、腹部惡性腫瘤細胞可經(jīng)胸導管由頸干逆行而轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，一般腹部及左半胸部器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至左鎖骨下淋巴結(jié)，右半胸部器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至右側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)。第三十頁，共五十一頁。第三十一頁，共五十一頁。甲狀舌管囊腫及瘺管

病因：發(fā)生與甲狀舌管的胚胎發(fā)育異常有關(guān)部位：1.甲狀舌骨囊腫位于舌骨下方2.瘺管可分為完全性與不完全性2種臨床表現(xiàn)：

囊腫：舌骨下方，常隨吞咽上下活動，囊腫呈圓形、光滑、活動無粘連、質(zhì)軟。

瘺管：外瘺口位于頸前正中或略偏一側(cè)，瘺口較小，常有分泌物溢出，感染為膿液。

第三十二頁，共五十一頁。第三十三頁，共五十一頁。第三十四頁，共五十一頁。診斷：

1.部位：頸前正中2.隨吞咽上下運動3.外瘺口注入美蘭，觀察舌盲孔有美蘭溢出

4.B超鑒別診斷:

1.皮樣囊腫（先天性頸前正中皮粘連不隨吞咽活動）2.頦下淋巴結(jié)炎（牙、下頜、下唇炎癥，硬、不活動）3.異位甲狀腺（舌根頸前有無甲狀腺B超）治療：手術(shù)第三十五頁，共五十一頁。腮裂囊腫及瘺管

病因：胚胎時鰓裂發(fā)育異常引起，分三種類型1.第一鰓裂囊腫及瘺管：少見，由第一、二鰓弓未正常融合所致，外瘺口多位于下頜角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣，內(nèi)瘺口位于外耳道軟骨部、耳屏、乳突等處。

2.第二鰓裂囊腫及瘺管：多見，由第二鰓弓或第二腮溝閉合不全引起，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下1／3處，穿越頸動脈分叉，內(nèi)瘺口達腭扁桃體窩。囊腫多位于胸鎖乳突肌前緣中1／3處。

第三十六頁，共五十一頁。

3．第三鰓裂囊腫及瘺管：

較少見，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下端，瘺管經(jīng)頸動脈之前入梨狀窩，內(nèi)瘺口位于此處。

臨床表現(xiàn)：鰓裂瘺管主要表現(xiàn)為外瘺口持續(xù)性或間歇性有分泌物溢出，部分病人覺口內(nèi)有臭味，較大的完全性瘺管者，進食時有水或奶自瘺孔溢出，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)瘺口周圍紅腫疼痛，有膿性分泌物溢出，且反復(fù)發(fā)作。囊腫者一般無癥狀，與皮膚無粘連，可活動，呈囊性感，向咽側(cè)壁突出，可引起咽痛、吞咽困難等。

治療：手術(shù)第三十七頁，共五十一頁。頸部腫塊

1.先天性腫塊a.新生物性腫塊（1）良性2.后天性腫塊（2）惡性①原發(fā)性

②轉(zhuǎn)移性b.炎性腫塊（1）特異性（結(jié)核性）（2）非特異性

第三十八頁，共五十一頁。性質(zhì)、病程Skandalakis:4個80%1.

80%是腫瘤2.

80%是惡性3.惡性中80%是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.原發(fā)癌中80%來自鎖骨以上。Skandalakis:3個7的規(guī)律1.

7天者多為炎癥2.

7個月多為腫瘤3.

7年者多為先天性腫塊第三十九頁，共五十一頁。頸部良性腫瘤常見其次甲狀腺腺瘤、涎腺混合瘤神經(jīng)鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、纖維瘤第四十頁，共五十一頁。神經(jīng)鞘膜瘤Schwannoma

起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細胞,可發(fā)生于迷走、舌咽、副、膈、頸交感、頸叢、臂叢神經(jīng)，較多發(fā)生于迷走、頸交感、舌咽神經(jīng)。特點：多為孤立性，生長緩慢、包膜完整，很少發(fā)生惡變。

部位：多位于頸前三角區(qū)的頸動脈三角區(qū)根據(jù)腫瘤的大小，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。第四十一頁，共五十一頁。腫塊較大，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)受壓癥狀

壓迫迷走神經(jīng)→聲嘶

壓迫舌下神經(jīng)→伸舌偏斜

壓迫頸叢→霍納氏綜合癥（Horner征）

壓迫膈神經(jīng)→病側(cè)膈肌升高咽側(cè)間隙腫塊→吞咽不暢周圍癥狀第四十二頁，共五十一頁。檢查：

1.根據(jù)腫塊起源的神經(jīng)不同，腫塊位于不同部位。迷走神經(jīng)頸A三角區(qū)舌下神經(jīng)下頜角深處頸叢神經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中部臂叢神經(jīng)鎖骨上頸后三角區(qū)起源部位2.腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，無粘連，活動度佳，有囊性變者，波動感。第四十三頁，共五十一頁。診斷：1、根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查即可作出診斷。2、影象學檢查：CT、MRI、DSA、或B超可進一步明確診斷。鑒別診斷：神經(jīng)鞘膜瘤位于頸動脈三角，應(yīng)與頸動脈體瘤鑒別，DSA具有鑒別價值。治療：原則手術(shù)切除，采用頸外、口內(nèi)兩種途徑。第四十四頁，共五十一頁。頸部惡性腫瘤

一、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：多數(shù)，其中大部分來自頭頸部原發(fā)性腫瘤（約占80%），少數(shù)來自胸、腹及盆腔等處腫瘤

二、原發(fā)性惡性腫瘤：惡性淋巴瘤

神經(jīng)源性惡性腫瘤第四十五頁，共五十一頁。

一.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

（metastaticcanceroftheneek）1、頭頸部惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高約占60%--80%鼻咽淋巴先匯入咽后或咽旁淋巴結(jié)，后匯入頸深上→頸深下→對側(cè)。腫瘤逐漸增大→壓迫第IX、X、XI腦神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)顱神經(jīng)受壓癥狀。第四十六頁，共五十一頁。扁桃體惡性腫瘤：肉瘤及淋巴源性最易發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頜下及頸深上淋巴結(jié)下咽癌：多為分化程度較差的腫瘤早期轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸動脈三角頸深部淋巴結(jié)，少數(shù)至氣管旁及鎖骨上淋巴結(jié)。喉癌：聲帶癌：很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲門上及聲門下：易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至舌