(二級)第二章人體營養(yǎng)狀況測定和評價1全解課件

第2章人體營養(yǎng)狀況測定和評價人體體格測量實驗室指標(biāo)收集和判斷營養(yǎng)不良的癥狀和體征判別第2章人體營養(yǎng)狀況測定和評價人體體格測量1第1節(jié)人體體格測量人體體格測量的根本目的是評價機體膳食營養(yǎng)狀況，特別是學(xué)齡前兒童的測定結(jié)果，常用來評價一個地區(qū)人群的營養(yǎng)狀況。人體測量指標(biāo)隨年齡、生理狀況不同成年人測量項目通常包括身高、體重、上臂圍、腰圍、臀圍、皮褶厚度等。兒童應(yīng)測量體重、身高、胸圍、頭圍、坐高及上臂圍等項。嬰幼兒應(yīng)采用臥位分別測定頭頂至臀部、足底的距離，即頂-臀長和身長反映嬰幼兒體格縱向發(fā)育情況。第1節(jié)人體體格測量人體體格測量的根本目的是評價機體膳食營養(yǎng)2學(xué)習(xí)單元1體格測量的標(biāo)準(zhǔn)化體格測量的質(zhì)量直接關(guān)系到機體營養(yǎng)狀況評價的準(zhǔn)確性。該項工作具有共同的和重復(fù)發(fā)生的特性。對體格測量工作進行標(biāo)準(zhǔn)化是該項工作質(zhì)量管理的重要基礎(chǔ)。提高測定的準(zhǔn)確性和精確性，是體格測量工作達到規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。學(xué)習(xí)單元1體格測量的標(biāo)準(zhǔn)化體格測量的質(zhì)量直接關(guān)系到機體營養(yǎng)3概念標(biāo)準(zhǔn)：指對某項活動或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)則或特性的文件。標(biāo)準(zhǔn)化：指制訂共同的和重復(fù)使用的規(guī)則（即標(biāo)準(zhǔn)）的活動過程。標(biāo)準(zhǔn)的本質(zhì)特征是一種“統(tǒng)一規(guī)定”，標(biāo)準(zhǔn)化的實質(zhì)是“通過制訂、發(fā)布和實施標(biāo)準(zhǔn)，達到統(tǒng)一”，其目的是“在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序和效益”。概念標(biāo)準(zhǔn)：指對某項活動或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)4體格測量工作的標(biāo)準(zhǔn)化通過標(biāo)準(zhǔn)化使體格測量的精確度和準(zhǔn)確度均盡量接近真值。精確度：精密度，指以最小的差異重復(fù)測定一個個體的能力。準(zhǔn)確度：指測定值和“真值”相同的程度，即以盡可能的程度使所測值代表真實值的能力。真值：真實值，最能反映被測個體體格的值。實際工作，平均值作為近似的“真值”。體格測量工作的標(biāo)準(zhǔn)化通過標(biāo)準(zhǔn)化使體格測量的精確度和準(zhǔn)確度均盡5工作程序：程序1準(zhǔn)備（測量工具：體重計、身高測量儀、標(biāo)準(zhǔn)化表格、筆和記錄用表）程序2填表程序3測量程序4計算監(jiān)督員測量數(shù)據(jù)程序5數(shù)據(jù)計算程序6比較程序7評價程序8標(biāo)準(zhǔn)化的使用工作程序：程序1準(zhǔn)備（測量工具：體重計、身高測量儀、標(biāo)準(zhǔn)6學(xué)習(xí)單元2嬰幼兒身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量0~3歲嬰幼兒身長、頂-臀長（3歲以上兒童測坐高）、頭圍、胸圍和體重等形態(tài)指標(biāo)測量，可以由于評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況。學(xué)習(xí)單元2嬰幼兒身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量071、臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板的使用臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板是一種專門的測量工具，用于3歲以下的嬰幼兒體格發(fā)育縱向測量指標(biāo)的測定。標(biāo)準(zhǔn)量床由一塊底板、兩塊固定的頭板、兩塊帶刻度尺的圍板和一塊可移動的滑動板組成，使用時嬰幼兒仰臥于量床上，頭頂著一端頭板，移動滑動板與嬰幼兒的臀部或腳跟緊貼住，從滑動板與圍板接觸處讀取刻度尺上的讀數(shù)，即分別為嬰幼兒的身長、頂-臀長。1、臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板的使用臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板是一種專門82、嬰幼兒身長、頂-臀長、頭圍、胸圍、體重測量的方法及意義（1）嬰幼兒身長、頂-臀長測量身長測量方法：進行身高測定時，被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標(biāo)準(zhǔn)量床地板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手握住其雙膝，將腿伸直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒雙側(cè)足跟，讀取圍板上的刻度讀數(shù)，保留小數(shù)點后一位。頂-臀長測量方法：進行頭頂至臀長測量時，被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標(biāo)準(zhǔn)量床地板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板，滑板緊貼嬰幼兒骶骨。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手提嬰幼兒下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲，大腿與底板垂直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒臀部，讀取圍板上的刻度讀數(shù)，保留小數(shù)點后一位。意義：對應(yīng)兒童的坐高和身高。反映嬰幼兒體格縱向發(fā)育情況。2、嬰幼兒身長、頂-臀長、頭圍、胸圍、體重測量的方法及意義（9（2）嬰幼兒頭圍和胸圍測量頭圍的測量：頭圍是指從雙側(cè)眉弓上緣經(jīng)后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度，表示頭顱的圍長，間接反映顱內(nèi)容量的大小。采用軟尺測量，嬰幼兒可采取坐位或仰臥位。胸圍的測量：胸圍是指從雙乳頭線到后面兩肩胛骨下角下緣繞胸一周的長度。采用軟尺測量，嬰幼兒可采取仰臥位。意義：頭圍和胸圍是嬰幼兒體格測量最常用的橫向測量指標(biāo)。通過嬰幼兒頭圍和胸圍的測量數(shù)據(jù)，觀察其頭尾和胸圍的交叉年齡并與實際年齡比較，對于評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況有一定意義。（2）嬰幼兒頭圍和胸圍測量頭圍的測量：頭圍是指從雙側(cè)眉弓上緣10出生時胸圍比頭圍小1~2cm隨年齡增長，胸廊的橫徑增長迅速，1歲左右頭圍和胸圍大致相等，12~21個月時胸圍超過頭圍。與營養(yǎng)狀況關(guān)系密切。營養(yǎng)狀況好則提前，反之則推遲。若2歲半時胸圍還比頭圍小，則考慮營養(yǎng)不良或胸廊、肺發(fā)育不良。出生時胸圍比頭圍小1~2cm11（3）嬰幼兒體重測量體重是指身體各部分的重量總和，它主要反映構(gòu)成體重成分的骨骼、肌肉、內(nèi)臟、體質(zhì)和水分等的變化情況。是嬰幼兒營養(yǎng)狀況評價的常用指標(biāo)。測量方法：一般采用專門的嬰幼兒體重磅秤，其最大載重量為50kg。若沒有，則可用成人體重測量計，采用減差法。（3）嬰幼兒體重測量體重是指身體各部分的重量總和，它主要反映12工作準(zhǔn)備選擇好工作場地，準(zhǔn)備好軟尺、標(biāo)準(zhǔn)量床、嬰幼兒專門體重磅秤或成人體重計。事先需檢查各測量工具的精密度及準(zhǔn)確度。工作準(zhǔn)備選擇好工作場地，準(zhǔn)備好軟尺、標(biāo)準(zhǔn)量床、嬰幼兒專門體重13工作程序：程序1頭圍測量程序2胸圍測定程序3身長和頂-臀長測定程序4體重測定體重測量注意：被測嬰幼兒不能多脫衣服時，應(yīng)設(shè)法扣除衣物重量。工作程序：程序1頭圍測量14學(xué)習(xí)單元3上臂圍和皮褶厚度的測量上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，與體重密切相關(guān)。皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度較好的指標(biāo)，測定部位有上臂肱二頭肌、肱三頭肌和肩胛下角皮褶厚度等，可分別代表肢體和軀干的皮下脂肪堆積情況，對判斷肥胖和營養(yǎng)不良有重要意義。學(xué)習(xí)單元3上臂圍和皮褶厚度的測量上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，151、上臂的解剖學(xué)1、上臂的解剖學(xué)162、測量上臂圍和皮褶厚度的意義上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，與體重密切相關(guān)。一般量取上臂自肩峰至鷹嘴連線中點的臂圍長。5歲以內(nèi)變化不大。我國1~5歲兒童上臂圍13.5cm以上為營養(yǎng)良好，12.5~13.5cm為營養(yǎng)中等，12.5cm以下為營養(yǎng)不良。2、測量上臂圍和皮褶厚度的意義上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，與體17皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度的較好的指標(biāo)。WHO推薦選用肩胛下角、肱三頭肌和臍旁三個測量點。男性分別為小于10mm、10~40mm和大于40mm，女性分別為小于20mm、20~50mm和大于50mm.皮褶厚度可反映人體皮下脂肪的含量，與全身脂肪含量具有一定線性關(guān)系，可進而推算全樹脂肪含量。相關(guān)系數(shù)在0.7~0.9.不同部位的皮褶厚度可反映人體皮下脂肪的分布情況。上臂肱三頭肌、肩胛下角和腹部分別可代表個體四肢、軀干和腰腹等部位的皮下脂肪堆積情況。用上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度可以計算上臂肌圍和上臂肌面積，反映機體肌肉的發(fā)育狀況。公式見p79皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度的較好的指標(biāo)。183、皮褶厚度計的使用方法校準(zhǔn)壓力符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)使用左手拇指和食指將特定解剖部位的皮膚連同皮下組織捏起，右手握住皮褶計測量距離左手拇指捏起部位1cm處的皮褶厚度。右手拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄，使鉗尖充分夾住皮褶。在皮褶計指針迅速回落時立即讀數(shù)。一般要求在同一部位測量3次，取平均值作為測量結(jié)果。3、皮褶厚度計的使用方法校準(zhǔn)19工作程序：程序1上臂圍的測量程序2肱三頭肌皮褶厚度測量程序3肱二頭肌皮褶厚度測量程序4肩胛下角皮褶厚度測量程序5其他部位皮褶厚度測量注意事項：測量時手法的不同是造成誤差的主要原因。在調(diào)查前應(yīng)進行相關(guān)培訓(xùn)。夾提時不要把肌肉也夾提出。妥善保存皮褶計。工作程序：20第2節(jié)實驗室指標(biāo)收集和判斷*生物樣品的收集是生化檢驗的前提，準(zhǔn)確地收集適當(dāng)?shù)臉悠凡拍茼樌M行人體營養(yǎng)水平鑒定，分析人體臨床營養(yǎng)不良癥、營養(yǎng)儲備水平低下或營養(yǎng)過剩狀況，一般較早掌握營養(yǎng)失調(diào)征兆和變化動態(tài)。尿液——水溶性維生素耐受實驗、肌酐測定、維生素和礦物質(zhì)代謝實驗、蛋白質(zhì)代謝和骨代謝實驗糞便——消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等，并可間接判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)功能狀況，進行營養(yǎng)代謝實驗第2節(jié)實驗室指標(biāo)收集和判斷*生物樣品的收集是生化檢驗的前21學(xué)習(xí)單元1尿液樣品的收集和保存（24小時尿樣）1、尿液的種類任意尿晨尿餐后尿白晝尿及夜間尿3h尿（準(zhǔn)確留取早晨6時至9時的全部尿液）負(fù)荷尿24h尿?qū)W習(xí)單元1尿液樣品的收集和保存（24小時尿樣）1、尿液的種222、尿液的保存收到標(biāo)本后迅速進行檢查，如需保存則應(yīng)冷藏于4℃冰箱加入化學(xué)防腐劑:福爾馬林甲苯麝香草酚濃鹽酸碳酸鈉氯仿混合防腐劑2、尿液的保存收到標(biāo)本后迅速進行檢查，如需保存則應(yīng)冷藏于4℃233、尿液用于營養(yǎng)評價的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量和氨基酸代謝實驗。測定水溶性維生素的耐受實驗和研究水溶性維生素的需要量。評價礦物質(zhì)代謝。評價機體水溶性維生素的營養(yǎng)狀況。研究人體礦物質(zhì)（鈣、鐵、鋅）的需要量。3、尿液用于營養(yǎng)評價的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量和氨基酸代謝24工作準(zhǔn)備收集容器：24h尿液需要能容納500mL的收集瓶或尿杯和盛裝2L以上的容器（廣口瓶）。冰箱和防腐劑工作準(zhǔn)備收集容器：24h尿液需要能容納500mL的收集瓶或尿25工作程序程序124h尿液的收集在收集容器上貼上標(biāo)簽，寫上被檢者的姓名、性別、年齡。要求被檢者清晨8時排空小便但不收集，收集此后至第二天清晨8時的所有尿液，包括排大便時排出的尿液。盛裝尿液的容器需放置于溫度4℃的冰箱。每次收集的尿液及時倒進盛裝的容器。收集完后，測量總體積，并將尿液混勻。取出約60mL于棕色瓶內(nèi)并在送檢單上寫明總尿量，從速送檢。程序2尿液的保存冷藏：及時將尿液保存在溫度4℃的冰箱。加防腐劑：每升尿中加入5mL福爾馬林，或5~10mL甲苯，或10mL濃鹽酸，或0.5~1g麝香草酚（根據(jù)檢驗?zāi)康闹患尤胍环N即可），混勻后室溫保存或放入冰箱中冷藏。工作程序程序124h尿液的收集26注意事項收集容器要求清潔、干燥、一次性使用，口較大便于收集；無化學(xué)干擾物質(zhì)混入；容器上有明顯標(biāo)記。留有足夠的標(biāo)本，任意一次尿標(biāo)本至少留取12mL，其余項目最好超過50mL，容器應(yīng)夠大，加蓋，必要時加防腐劑，置于陰涼避光處。如需進行尿培養(yǎng)，應(yīng)在無菌條件下，用無菌容器收集中段尿液。要想獲得準(zhǔn)確的資料，必須掌握正確的收集方法，及時送檢。尿標(biāo)本收集后放置一段時間后發(fā)生細(xì)菌繁殖、蛋白變性、細(xì)胞溶解等。注意事項收集容器要求清潔、干燥、一次性使用，口較大便于收集；27學(xué)習(xí)單元2糞便的收集和保存正常糞便主要由消化后未被吸收的食物殘渣、消化道分泌液、大量細(xì)菌和無機鹽及水等組成。糞便檢查的主要目的：了解消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等情況。根據(jù)糞便的性狀、組成，可間接的判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)的功能狀況；了解腸道菌群分布是否合理，檢查糞便中有無致病菌以協(xié)助診斷腸道傳染?。贿M行營養(yǎng)代謝實驗。學(xué)習(xí)單元2糞便的收集和保存正常糞便主要由消化后未被吸收的281、糞便的種類一般只要核桃大?。?0~40g）的成型糞便或5~6湯匙的水樣便。常規(guī)糞便標(biāo)本：采用自然排出的糞便，取一小塊糞便放在紙盒內(nèi)送檢即可。一般約拇指大小的一塊。如為腹瀉病人應(yīng)采取膿血或黏液部分送檢。濃縮糞便標(biāo)本：；應(yīng)將24h排出的所以糞便收集于同一容器中送檢，注意防治小便的混入。1、糞便的種類一般只要核桃大?。?0~40g）的成型糞便或5292、糞便的保存糞便本身含有大量細(xì)菌、水分、食物殘渣、消化道分泌物，其中的有形成分、阿米巴滋養(yǎng)體等容易分解破壞，致病菌也容易被優(yōu)勢菌群的過度繁殖所掩蓋，因此要求，糞便標(biāo)本應(yīng)盡快送檢。不同的保存措施：固定保存——適用于寄生蟲及蟲卵檢測?？稍诰垡蚁┐迹≒VA）、硫柳汞、碘-甲醛（MIF）或其他固定液中保存數(shù)周。冷藏保存——用有蓋玻璃容器可冷藏2~3天運送培養(yǎng)基保存——腹瀉病人，用于致病菌檢測0.05mol/L硫酸保存——氮平衡實驗冷凍保存——礦物質(zhì)代謝研究2、糞便的保存糞便本身含有大量細(xì)菌、水分、食物殘渣、消化道分303、糞便用于營養(yǎng)學(xué)研究的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量（氮平衡法）。評價食物蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值（氮平衡法）。研究人體礦物質(zhì)（鈣、鐵、鋅）的需要量。評價食物中礦物質(zhì)的吸收率以及影響礦物質(zhì)吸收的因素。監(jiān)測體內(nèi)礦物質(zhì)隨糞便的排泄情況。3、糞便用于營養(yǎng)學(xué)研究的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量（氮平衡法31工作準(zhǔn)備收集容器：干凈的廣口瓶，用紙盒收集則要有蠟紙外包裝和緊密封口，有蓋的塑料容器、玻璃容器。應(yīng)有棉簽或竹簽輔助。工作準(zhǔn)備收集容器：干凈的廣口瓶，用紙盒收集則要有蠟紙外包裝和32工作程序程序1常規(guī)糞便的收集在收集容器上貼上標(biāo)簽，寫上被檢者的姓名、性別、年齡、編號和檢測內(nèi)容。向被檢者介紹收集糞便標(biāo)準(zhǔn)的注意事項：收集標(biāo)本時應(yīng)使用干凈的竹簽選取含有黏液、膿血等病變成分的糞便；外觀無異常的糞便需從表面、深處等多處取材。被檢者解出糞便，用竹簽或棉簽挑選指頭大小一塊糞便，連同竹簽或棉簽一并放入收集容器內(nèi)，也可戴手套直接采樣。從速送到檢驗部門。程序2尿液的保存新鮮糞便標(biāo)本如需要較長時間才能送到實驗室，或需要收集數(shù)天的糞便，則需要采取適當(dāng)措施。工作程序程序1常規(guī)糞便的收集33注意事項應(yīng)取新鮮的標(biāo)本，盛器應(yīng)潔凈，不得混有尿液，不可有消毒劑及污水的污染，最好直接收集到容器中。找寄生蟲蟲體及作蟲卵計數(shù)時應(yīng)收集24h糞便，前者應(yīng)從全部糞便中仔細(xì)搜查或過篩，以鑒別其種屬；后者應(yīng)混勻后檢查?；瘜W(xué)法隱血實驗——前三天禁食肉類及含動物血食物并禁食鐵劑及維生素C糞膽原定量——連續(xù)收集3天的糞便，混勻取出20g送檢細(xì)菌學(xué)檢驗——收集于滅菌有蓋的容器之內(nèi)送檢氮平衡或礦物質(zhì)平衡實驗——使用糞便標(biāo)記物（如卡紅），以區(qū)分不同代謝期間的糞便。注意事項應(yīng)取新鮮的標(biāo)本，盛器應(yīng)潔凈，不得混有尿液，不可有消毒34學(xué)習(xí)單元3血樣的收集和保存血液中不少化學(xué)成分可受飲食、藥物以及離體后物理和化學(xué)因素的影響。因此，應(yīng)在早晨空腹或禁食6h以上時采取血液，其結(jié)果才具有真實的代表性?？鼓齽┑氖褂谩Ｓ昧靠刂埔话阌醚可俚捻椖靠刹捎妹?xì)血管取血（耳垂、手指尖或足跟部）用血量大則應(yīng)采靜脈血。1、血液樣品包括：指血、耳垂血、足跟血、靜脈血、眼眶取血等。學(xué)習(xí)單元3血樣的收集和保存血液中不少化學(xué)成分可受飲食、藥物352、抗凝劑的使用好的抗凝劑應(yīng)該是用量少、溶解快、不帶進干擾實驗的雜質(zhì)和不改變細(xì)胞的形態(tài)。常用的有：草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等。其中草酸鹽最常用，配成10%溶液，分裝，每瓶0.2mL（含草酸鹽20mg），80℃下烘干后加塞備用，可使10mL血液不凝。其次是肝素，配成10mg/mL溶液，分裝，每瓶0.1mL（含肝素0.1g），60℃下烘干后加塞備用，可使10mL血液不凝。2、抗凝劑的使用好的抗凝劑應(yīng)該是用量少、溶解快、不帶進干擾實363、血清或血漿的分離血清和血漿采血后立即分離。常用化學(xué)或生化方法，大多數(shù)用血清進行。凝固后取上層的血清加入抗凝劑后，蓋塞，混勻，離心法分離血漿3、血清或血漿的分離血清和血漿采血后立即分離。常用化學(xué)或生化37工作準(zhǔn)備采血容器：耳垂血、指尖血、足跟血可用150mm長、1.5mm孔徑的玻璃毛細(xì)管或聚乙烯管，盛裝2/3~3/4為宜。靜脈血一般用注射器，采血容器及裝血樣的容器必須經(jīng)過嚴(yán)格清洗及消毒?？鼓齽翰菟猁}、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等離心機、冰箱、試管或離心管、試管架等工作準(zhǔn)備采血容器：耳垂血、指尖血、足跟血可用150mm長、138工作程序程序1血樣的采集末梢采血靜脈采血程序2血清或血漿的分離盡快分離，離心速度不應(yīng)過高。應(yīng)放于溫度4℃的冰箱，且存放時間不能超過72h。程序3血樣保存4℃可保存數(shù)天。-30℃以下可放置幾周、幾個月乃至數(shù)年。工作程序程序1血樣的采集39注意事項采血操作中應(yīng)防止溶血。注射器及針頭應(yīng)干燥、清潔，抽血后應(yīng)將針頭取出，將血沿管壁慢慢注入試管，不可注入氣泡，不能用力搖動。一般一清晨空腹血標(biāo)本為宜。注意事項采血操作中應(yīng)防止溶血。注射器及針頭應(yīng)干燥、清潔，抽血40第3節(jié)營養(yǎng)不良的癥狀和體征判斷對居民營養(yǎng)不良的癥狀和體征進行判斷，對人體的營養(yǎng)狀況做出評價是營養(yǎng)師的基本技能。人體營養(yǎng)素缺乏的評價主要包括體格檢查、人體測量和實驗室檢查等客觀指標(biāo)的結(jié)果，以及通過病史和癥狀詢問而獲得的主觀指標(biāo)結(jié)果，包括營養(yǎng)史、體格檢查和某些實驗室檢查。第3節(jié)營養(yǎng)不良的癥狀和體征判斷對居民營養(yǎng)不良的癥狀和體征進41學(xué)習(xí)單元1蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良判斷PEM，嬰幼兒最為敏感，約有一半的PEM患兒很難活到5歲，發(fā)展中國家的死亡率是發(fā)達國家的20~50倍。目前已成為許多發(fā)展中國家的一個主要公共衛(wèi)生問題。學(xué)習(xí)單元1蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良判斷PEM，嬰幼兒最為敏感，421、能量需要基本知識2、蛋白質(zhì)需要基本知識3、PEM癥狀與體征的基本知識是所有營養(yǎng)不良中最致命的一種。嬰幼兒生理需要較高能量和蛋白質(zhì)，抵抗力差，易發(fā)生感染。長期蛋白質(zhì)能量攝入不足，人體多種激素水平和身體成分會發(fā)生明顯改變，體重下降，各組織器官萎縮，嚴(yán)重負(fù)氮平衡和一系列臨床癥狀（1）主要癥狀：極易疲勞、情緒不好、虛弱無力、嚴(yán)重者意識模糊、認(rèn)知能力下降（2）主要體征：生長停滯，體重下降，易被感染，可出現(xiàn)腹瀉，低血壓，低體溫和心動過速。1、能量需要基本知識434、分類（1）水腫型營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）蛋白質(zhì)缺乏為主而能量供給尚能適應(yīng)機體需要，以水腫為主要特征。凹陷型水腫常見于腹部、腿部，也可能遍布全身。主要表現(xiàn)：水腫、腹瀉、伴發(fā)感染，頭發(fā)稀少易脫落，表情冷漠或情緒不好。（2）消瘦型營養(yǎng)不良（Marasmus）能力不足為主，主要表現(xiàn)為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內(nèi)在器官萎縮。四肢猶如皮包骨。體重常低于其標(biāo)準(zhǔn)體重的60%。（3）混合型蛋白質(zhì)和能量均有不同程度的缺乏，同時伴隨維生素和其他營養(yǎng)素缺乏。4、分類44工作程序程序1了解一般情況——年齡、性別、籍貫等程序2膳食史調(diào)查程序3了解個人健康狀況基本資料程序4進行相關(guān)體格檢查程序5建議患者進行一些實驗室指標(biāo)的檢查包括：血清蛋白濃度、血清總蛋白、血清白蛋白、血清運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白、血漿視黃醇結(jié)合蛋白、血清氨基酸比值、尿肌酐、尿肌酐/身長指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡和一些免疫功能指標(biāo)。程序6詢問獲得相關(guān)信息程序7分析考慮要點p101，表2-8工作程序程序1了解一般情況——年齡、性別、籍貫等45營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史先天性營養(yǎng)不良吸收不良疾病或殘疾服用影響食欲的藥物，如多動癥使用的藥食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物攝入不足母乳不足喂養(yǎng)不當(dāng)饑餓拒食人體測量皮褶厚度減少BMI<18.5，兒童可根據(jù)生長發(fā)展與曲線圖體檢結(jié)果消瘦型明顯消瘦，肌肉重量減少，肌萎縮皮膚干燥，毛發(fā)稀少水腫型凹陷性水腫，肝臟腫大皮膚干燥，毛發(fā)稀少色素沉著精神萎靡，反應(yīng)冷淡生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗血紅蛋白濃度、血清白蛋白、血運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等指標(biāo)下降營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史先天性營養(yǎng)46學(xué)習(xí)單元2營養(yǎng)性貧血的判斷1、基本知識：多發(fā)生于2歲以下的兒童，兒童、青少年、育齡婦女、孕婦、乳母中也可發(fā)生。包括缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血前者是體內(nèi)鐵缺乏引起后者則是體內(nèi)維生素B12和葉酸缺乏引起全球包括中國最常見的是缺鐵性貧血。學(xué)習(xí)單元2營養(yǎng)性貧血的判斷1、基本知識：472、缺鐵性貧血的癥狀與體征第一階段鐵減少期(IDs)：儲存鐵減少，血清鐵濃度下降，無臨床癥狀；第二階段紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE)：血清鐵濃度下降，運鐵蛋白濃度降低，游離原卟啉濃度升高，亞臨床癥狀；第三階段缺鐵性貧血期(IDA)：血紅蛋白和紅細(xì)胞比積下降，并伴有缺鐵性貧血的臨床癥狀。2、缺鐵性貧血的癥狀與體征第一階段鐵減少期(IDs)：儲存48主要表現(xiàn)起病緩慢，一般先是發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜逐漸蒼白，尤其以口唇和甲床最明顯疲乏無力、不愛活動，常有煩躁不安或萎靡不振食欲減退常出現(xiàn)口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮，有時還會出現(xiàn)異食癖機體免疫功能和抗感染能力下降，抗寒能力降低?；颊吒纹⒛[大，心率增快，化驗檢查以血紅蛋白血清運鐵蛋白等減少為主。主要表現(xiàn)49工作程序程序1獲得相關(guān)信息程序2進行相關(guān)體格檢查程序3建議患者進行必要的實驗室檢查程序4詢問病史獲得相關(guān)信息程序5考慮分析要點（表2-9）程序6膳食調(diào)整建議工作程序程序1獲得相關(guān)信息50表2-9缺鐵性貧血的判斷要點營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病服用影響食欲或抑制鐵吸收的藥物體檢結(jié)果心慌、氣促、頭昏畏寒、抵抗力下降口唇、甲床、黏膜蒼白易疲勞兒童發(fā)育遲緩、注意力不集中、認(rèn)知能力障礙等食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物，特別是動物性食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)節(jié)食和/或限制食物類別食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗血紅蛋白濃度、血清鐵、血清白蛋白、血運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等指標(biāo)下降Hb：男性<130g/L，女性<120g/L表2-9缺鐵性貧血的判斷要點營養(yǎng)評價可能的判斷指51學(xué)習(xí)單元3維生素A缺乏的判斷與評價維生素A又稱為視黃醇，屬于脂溶性維生素。只存在與動物性食物中，主要存在哺乳動物及魚的肝臟中。一般黃綠色植物中含有類胡蘿卜素，可在人體小腸和肝臟中轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A，稱為維生素A原。主要功能是維持正常的視覺功能，特別是暗光下的視覺，同時維持皮膚健康，以及促進生長和增強免疫力的作用。維生素A缺乏病是公認(rèn)的四大營養(yǎng)缺乏病之一，可引起以眼、皮膚為主的全身性疾病，干眼癥在發(fā)展中國家部分地區(qū)發(fā)病率非常高。學(xué)習(xí)單元3維生素A缺乏的判斷與評價維生素A又稱為視黃醇，521、維生素A缺乏的基本體征缺乏病以兒童及青少年較為多見，男性多于女性，其病變可累及視網(wǎng)膜、上皮、骨骼等組織，甚至影響免疫、生殖功能。（1）眼部癥狀：眼干燥癥；夜盲癥；角膜軟化（2）皮膚癥狀：皮膚干燥，毛囊性丘疹，蟾皮癥（3）骨骼系統(tǒng)：兒童骨組織停止生長，發(fā)育遲緩，出現(xiàn)齲齒（4）生殖功能：導(dǎo)致胎兒畸形和死亡，男性精子減少，性激素合成障礙（5）免疫功能：下降，患兒易發(fā)反復(fù)呼吸道感染和腹瀉。1、維生素A缺乏的基本體征缺乏病以兒童及青少年較為多見，男性532、維生素A缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血清視黃醇含量成人1.05~3.15μmol/L。<0.70μmol/L表示不足，低于0.35μmol/L表示缺乏。兒童應(yīng)大于1.05μmol/L，0.7~1.02μmol/L為邊緣缺乏，小于0.7μmol/L為缺乏。（2）暗適應(yīng)能力測定（3）生理盲點正常人生理盲點面積約為1.8cm2，若維生素A缺乏，生理盲點會擴大。（4）眼結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)法（5）尿液上皮細(xì)胞檢驗2、維生素A缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血清視黃醇含量54工作程序程序1通過詢問，獲得相關(guān)信息程序2進行相關(guān)體格檢查程序3詢問病史獲得相關(guān)信息程序4膳食調(diào)整建議工作程序程序1通過詢問，獲得相關(guān)信息55表2-10維生素A缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素A吸收的藥物或食物體檢結(jié)果夜盲癥，畢托氏斑，濾泡角化過度干眼癥上皮干燥、增生、毛囊角化過度發(fā)育不良、毛發(fā)干燥、易脫落食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素A的食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)脂肪攝入不足節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗維生素A；血清視黃醇<0.70μmol/L表2-10維生素A缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指56學(xué)習(xí)單元4骨軟化?。ňS生素D缺乏）的判斷與評價維生素D是鈣平衡最重要的生物調(diào)節(jié)因子之一。直接或間接參與骨內(nèi)進行的所有過程：骨細(xì)胞的增生、分化，骨基質(zhì)的形成、成熟和鈣化，骨質(zhì)的重吸收等。缺乏癥主要發(fā)生在氣溫偏低、日照不足的地區(qū)，以食物中缺乏維生素D來源的人群中多見。特別是嬰幼兒、孕婦、乳母和老年人。學(xué)習(xí)單元4骨軟化病（維生素D缺乏）的判斷與評價維生素D是鈣571、骨軟化病的癥狀和體征發(fā)生于成年人，多見于寒冷貧困地區(qū)的妊娠多產(chǎn)婦女及體弱多病的老人。常見癥狀：骨痛、肌無力和骨壓痛患病的孕婦、乳母和老人主要表現(xiàn)為骨骼軟化、變形，易折斷，嚴(yán)重時發(fā)生骨骼脫鈣，骨質(zhì)疏松，有自發(fā)性、多發(fā)性骨折。1、骨軟化病的癥狀和體征發(fā)生于成年人，多見于寒冷貧困地區(qū)的妊582、骨軟化病的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)軟化、骨樣組織增生、骨骼變形病因多為維生素D和鈣、磷缺乏，早期表現(xiàn)腰酸腿痛、行動不便、骨骼壓痛，偶有抽搐或麻木，骨質(zhì)疏松、骨骼變形，可出現(xiàn)骨折或假性骨折等營養(yǎng)因素引起者可通過改善飲食，補充維生素D及鈣劑，增加室外活動來治療。2、骨軟化病的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)軟化、骨樣組織增生、骨骼變形59工作程序程序1了解基本情況程序2進行相關(guān)體格檢查程序3詢問病史獲得相關(guān)信息程序4考慮分析要點工作程序程序1了解基本情況60表2-11維生素D缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素D和鈣吸收的藥物或食物骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨折次數(shù)日光照射不足生育次數(shù)人體測量身高是否有變化體檢結(jié)果手足痙攣癥、抽搐、驚厥肌無力X線檢查改變食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素D或鈣的食物攝入不足食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗低血鈣、低血磷、維生素D：25-（OH）D3<20nmol/mL血清堿性磷酸酶活性升高表2-11維生素D缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指61學(xué)習(xí)單元5兒童佝僂病的判斷與評價小兒佝僂病俗稱軟骨病，18世紀(jì)在英國發(fā)現(xiàn)小兒因少見太陽，出現(xiàn)前囟門閉合晚、出牙晚、走路晚、顱骨軟、行走時兩腿彎曲等骨骼變形癥狀，并發(fā)現(xiàn)只需要用日光照射即可治愈。常見于3歲以內(nèi)的小兒，1歲以內(nèi)最多見。戶外活動少，尤其是冬季不能堅持戶外活動的嬰幼兒，發(fā)病率比戶外活動多者高七八倍。發(fā)病率北方高于南方。學(xué)習(xí)單元5兒童佝僂病的判斷與評價小兒佝僂病俗稱軟骨病，1621、兒童維生素D缺乏-佝僂病的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)精神癥狀和骨骼變化（1）神經(jīng)精神癥狀：多汗、夜驚、易激怒，出現(xiàn)枕禿或環(huán)形脫發(fā)（2）骨骼變化頭部，前囟門閉合延遲至2~3歲，方顱、鞍狀頭、十字頭，出牙遲胸部肋骨串珠胸廊畸形四肢及脊柱（3）其他表現(xiàn)發(fā)育不良，神情呆滯等1、兒童維生素D缺乏-佝僂病的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)精神癥狀和632、X線檢查時期X線檢查表現(xiàn)初期或輕癥期改變不顯著，干骺端鈣化預(yù)備線可有輕度模糊，以尺橈骨段明顯活動期干骺端鈣化預(yù)備線消失，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，可伴有不完全骨折及下肢彎曲畸形恢復(fù)期鈣化預(yù)備線重新出現(xiàn)，但仍不太規(guī)則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復(fù)。2、X線檢查時期X線檢查表現(xiàn)初期或輕癥期改變不顯著，干骺端鈣643、判斷標(biāo)準(zhǔn)項目佝僂病診斷檢查項目主要條件次要條件臨床癥狀多汗、夜驚煩躁不安體征乒乓頭、方顱、肋串珠、雞胸、手足鐲、“O”型腿、典型肋軟溝枕禿、方顱、肋軟溝血液鈣磷乘積<3030~40堿性磷酸酶活性（金氏法）>28單位20~28單位胸骨X線（干骺端）毛刷狀、杯口狀鈣化預(yù)備線模糊3、判斷標(biāo)準(zhǔn)項目佝僂病診斷檢查項目主要條件次要條件臨床癥狀多65工作程序程序1詢問病史早產(chǎn)、雙胎、人工喂養(yǎng)、接受日照少、?；疾〖吧L發(fā)育快程序2進行相關(guān)體格檢查骨骼表現(xiàn)，即頭部、胸部、四肢脊柱以及其他程序3根據(jù)現(xiàn)有的條件和技術(shù)選擇實驗室檢測方法程序4評價和判斷病因：母親懷疑時缺乏維生素D與鈣，導(dǎo)致胎兒儲備少，易患?。恍荷僖娙展?，維生素D攝入不足，鈣攝入也常常不足癥狀：p118工作程序程序1詢問病史66學(xué)習(xí)單元6維生素C缺乏的判斷與評價壞血病，長期缺乏維生素C所致。常見牙齦出血，四肢深部出血、腫脹，全身皮膚與內(nèi)臟皆可出血，嚴(yán)重時牙齒脫落，危及生命。目前大規(guī)模維生素C缺乏病較少，在嬰幼兒和老年人中仍可發(fā)生。限制飲食或長期不吃果蔬的人群也會發(fā)現(xiàn)該缺乏病。學(xué)習(xí)單元6維生素C缺乏的判斷與評價壞血病，長期缺乏維生素671、維生素C缺乏的基本癥狀和體征一般癥狀：3-4個月出現(xiàn)癥狀，早期無特殊癥狀出血癥狀：皮膚瘀點為其最突出表現(xiàn)。貧血：維生素C不足可影響鐵的吸收，貧血常為中度，一般為血紅蛋白正常的細(xì)胞性貧血。骨骼癥狀：四肢疼痛成蛙狀體位，“壞血病串珠”其他癥狀：水潴留而出現(xiàn)水腫，亦可有黃疸、發(fā)熱等表現(xiàn)。1、維生素C缺乏的基本癥狀和體征一般癥狀：3-4個月出現(xiàn)癥682、維生素C缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有特征性的皮膚出血病變，可作出診斷。兒童多見于6個月~2歲的嬰幼兒。實驗室檢查毛細(xì)血管脆性實驗（出血點數(shù)目反映毛細(xì)血管受損程度）血漿及白細(xì)胞中維生素C含量測定（血漿維生素C含量≤11.4μmol/L(2.0mg/L)，白細(xì)胞中維生素C含量<2μg/108細(xì)胞，為缺乏）維生素C負(fù)荷實驗（服用500mg，收集隨后4h尿液測總維生素C，>10mg正常，<3mg缺乏）治療實驗2、維生素C缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)具有特征性的皮膚出血病變，可作出診69工作程序程序1獲得相關(guān)信息程序2進行相關(guān)體格檢查身高、體重、牙齒、皮膚黏膜、毛發(fā)等程序3分析和判斷工作程序程序1獲得相關(guān)信息70表2-14維生素C缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素C吸收的藥物或食物體檢結(jié)果疲勞、困倦牙齦腫脹出血、皮下出血、瘀斑關(guān)節(jié)液滲出、關(guān)節(jié)疼痛食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素C的食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗維生素C：血漿濃度<0.2mg/dL（11.4μmol/L）表2-14維生素C缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指71學(xué)習(xí)單元7維生素B2缺乏的判斷與評價核黃素，許多重要輔酶的組成成分參與多種生理活動。生物氧化過程發(fā)生障礙，表現(xiàn)出的癥狀多種多樣。我國居民易缺乏中醫(yī)稱為：口瘡、腎囊風(fēng)、繡球風(fēng)等學(xué)習(xí)單元7維生素B2缺乏的判斷與評價核黃素，許多重要輔酶721、維生素B2缺乏的基本體征早期癥狀：口腔生殖綜合癥舌炎唇炎和口角炎脂溢性皮炎陰囊炎眼部癥狀1、維生素B2缺乏的基本體征早期癥狀：口腔生殖綜合癥732、維生素B2缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞核黃素測定：>400μmol/L正常，<270μmol/L缺乏。尿核黃素測定：24h排出量>300μmol/L正常.核黃素負(fù)荷實驗：清晨排第一次尿后，口服5mg，收集4h尿液測定核黃素，≥3.45μmol/L正常.≤1.33μmol/L缺乏全血谷胱甘肽還原酶活力系數(shù)測定：缺乏時AC活力增高。2、維生素B2缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞核黃素測定：>400μm74工作程序程序1通過詢問，獲得相關(guān)信息程序2進行相關(guān)體格檢查程序3通過詢問獲得相關(guān)信息以及體檢結(jié)果作出判斷程序4建議進行相關(guān)實驗室指標(biāo)的檢測程序5膳食調(diào)整建議工作程序程序1通過詢問，獲得相關(guān)信息75表2-15維生素B2缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史攝入不足，吸收障礙其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素B2吸收的藥物或食物體檢結(jié)果眼球結(jié)膜充血喉嚨疼痛，咽、口腔黏膜水腫充血，口角炎，舌炎，唇炎脂溢性皮炎貧血食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素B2的食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)（嬰幼兒及兒童）節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗紅細(xì)胞核黃素測定；<270μmol/L（100μg）尿核黃素測定：24h排出量<300μmol/L（120μg）表2-15維生素B2缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷76學(xué)習(xí)單元8鋅缺乏的判斷與評價人群常見的營養(yǎng)缺乏癥。一經(jīng)濟落后的國家最為嚴(yán)重。嬰幼兒、兒童、孕婦及育齡婦女高發(fā)。主要表現(xiàn)：食欲不振、厭食、免疫力低下、生長發(fā)育不良、性成熟推遲等。學(xué)習(xí)單元8鋅缺乏的判斷與評價人群常見的營養(yǎng)缺乏癥。一經(jīng)濟771、鋅缺乏的原因及發(fā)生的情況原發(fā)性因素：鋅的膳食攝入量及生物利用率低。（動物性食物，瘦肉、內(nèi)臟、海產(chǎn)貝類等）鋅的生理需要量增加（孕婦、乳母、嬰幼兒、兒童青少年、運動員）繼發(fā)性因素腸吸收障礙其他疾病狀況下繼發(fā)鋅的缺乏發(fā)生的情況發(fā)展中國家，兒童鋅、鐵、維生素A列入發(fā)展中國家十大疾病致死因素1、鋅缺乏的原因及發(fā)生的情況原發(fā)性因素：782、鋅缺乏的主要表現(xiàn)和判斷生長發(fā)育遲緩、性成熟遲緩、食欲減退、味覺異常、異食癖、傷口不易愈合等患者一般表現(xiàn)胎嬰兒和兒童的生長發(fā)育障礙檢查指甲和毛發(fā)鋅缺乏的實驗室檢查發(fā)鋅：<1.07μmol/L作為判斷兒童缺乏的臨界值血清/血漿鋅尿鋅2、鋅缺乏的主要表現(xiàn)和判斷生長發(fā)育遲緩、性成熟遲緩、食欲減退793、鋅缺乏的預(yù)防對原發(fā)性鋅缺乏，主要應(yīng)以膳食調(diào)整為主，必要時考慮補充鋅制劑及鋅強化食物繼發(fā)性鋅缺乏，應(yīng)針對原發(fā)性鋅缺乏進行積極治療，臨床上對腸外營養(yǎng)支持治療。3、鋅缺乏的預(yù)防對原發(fā)性鋅缺乏，主要應(yīng)以膳食調(diào)整為主，必要時80工作程序程序1膳食史調(diào)查獲得相關(guān)信息程序2詢問病史程序3膳食鋅攝入量調(diào)查程序4進行相關(guān)體格檢查程序5參考鋅缺乏的實驗室檢查結(jié)果程序6綜合分析所獲得的資料，做出判斷工作程序程序1膳食史調(diào)查獲得相關(guān)信息81表2-17鋅缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史攝入不足或吸收障礙其他代謝疾病或消化疾病服用影響鋅吸收的藥物或食物人體測量身高、體重等指標(biāo)低于正常范圍，生長發(fā)育遲緩體檢結(jié)果性器官發(fā)育不良皮膚干燥、粗糙、毛發(fā)稀疏發(fā)黃口腔潰瘍、口角炎等疾病/營養(yǎng)史嗜睡、情緒波動食欲不振、異食反復(fù)消化道或呼吸道感染富含維生素A的食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)（嬰幼兒）節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗血清鋅濃度和發(fā)鋅、尿鋅水平低于正常表2-17鋅缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必82舉例：二、人體營養(yǎng)狀況測定和評價（20分）1、人體測量指標(biāo)（10分）例：請說明嬰幼兒身長測量的意義和方法。2、營養(yǎng)不良的癥狀，病因及營養(yǎng)評價和分析（10分））例：導(dǎo)致兒童“缺鐵性貧血”的病因（危險因素）主要有哪些？并寫出對其進行營養(yǎng)評價及其分析判斷的要點（判斷要點至少2個）。舉例：二、人體營養(yǎng)狀況測定和評價（20分）1、人體測量指標(biāo)（83第2章人體營養(yǎng)狀況測定和評價人體體格測量實驗室指標(biāo)收集和判斷營養(yǎng)不良的癥狀和體征判別第2章人體營養(yǎng)狀況測定和評價人體體格測量84第1節(jié)人體體格測量人體體格測量的根本目的是評價機體膳食營養(yǎng)狀況，特別是學(xué)齡前兒童的測定結(jié)果，常用來評價一個地區(qū)人群的營養(yǎng)狀況。人體測量指標(biāo)隨年齡、生理狀況不同成年人測量項目通常包括身高、體重、上臂圍、腰圍、臀圍、皮褶厚度等。兒童應(yīng)測量體重、身高、胸圍、頭圍、坐高及上臂圍等項。嬰幼兒應(yīng)采用臥位分別測定頭頂至臀部、足底的距離，即頂-臀長和身長反映嬰幼兒體格縱向發(fā)育情況。第1節(jié)人體體格測量人體體格測量的根本目的是評價機體膳食營養(yǎng)85學(xué)習(xí)單元1體格測量的標(biāo)準(zhǔn)化體格測量的質(zhì)量直接關(guān)系到機體營養(yǎng)狀況評價的準(zhǔn)確性。該項工作具有共同的和重復(fù)發(fā)生的特性。對體格測量工作進行標(biāo)準(zhǔn)化是該項工作質(zhì)量管理的重要基礎(chǔ)。提高測定的準(zhǔn)確性和精確性，是體格測量工作達到規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。學(xué)習(xí)單元1體格測量的標(biāo)準(zhǔn)化體格測量的質(zhì)量直接關(guān)系到機體營養(yǎng)86概念標(biāo)準(zhǔn)：指對某項活動或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)則或特性的文件。標(biāo)準(zhǔn)化：指制訂共同的和重復(fù)使用的規(guī)則（即標(biāo)準(zhǔn)）的活動過程。標(biāo)準(zhǔn)的本質(zhì)特征是一種“統(tǒng)一規(guī)定”，標(biāo)準(zhǔn)化的實質(zhì)是“通過制訂、發(fā)布和實施標(biāo)準(zhǔn)，達到統(tǒng)一”，其目的是“在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序和效益”。概念標(biāo)準(zhǔn)：指對某項活動或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)87體格測量工作的標(biāo)準(zhǔn)化通過標(biāo)準(zhǔn)化使體格測量的精確度和準(zhǔn)確度均盡量接近真值。精確度：精密度，指以最小的差異重復(fù)測定一個個體的能力。準(zhǔn)確度：指測定值和“真值”相同的程度，即以盡可能的程度使所測值代表真實值的能力。真值：真實值，最能反映被測個體體格的值。實際工作，平均值作為近似的“真值”。體格測量工作的標(biāo)準(zhǔn)化通過標(biāo)準(zhǔn)化使體格測量的精確度和準(zhǔn)確度均盡88工作程序：程序1準(zhǔn)備（測量工具：體重計、身高測量儀、標(biāo)準(zhǔn)化表格、筆和記錄用表）程序2填表程序3測量程序4計算監(jiān)督員測量數(shù)據(jù)程序5數(shù)據(jù)計算程序6比較程序7評價程序8標(biāo)準(zhǔn)化的使用工作程序：程序1準(zhǔn)備（測量工具：體重計、身高測量儀、標(biāo)準(zhǔn)89學(xué)習(xí)單元2嬰幼兒身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量0~3歲嬰幼兒身長、頂-臀長（3歲以上兒童測坐高）、頭圍、胸圍和體重等形態(tài)指標(biāo)測量，可以由于評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況。學(xué)習(xí)單元2嬰幼兒身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量0901、臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板的使用臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板是一種專門的測量工具，用于3歲以下的嬰幼兒體格發(fā)育縱向測量指標(biāo)的測定。標(biāo)準(zhǔn)量床由一塊底板、兩塊固定的頭板、兩塊帶刻度尺的圍板和一塊可移動的滑動板組成，使用時嬰幼兒仰臥于量床上，頭頂著一端頭板，移動滑動板與嬰幼兒的臀部或腳跟緊貼住，從滑動板與圍板接觸處讀取刻度尺上的讀數(shù)，即分別為嬰幼兒的身長、頂-臀長。1、臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板的使用臥式標(biāo)準(zhǔn)測量床或量板是一種專門912、嬰幼兒身長、頂-臀長、頭圍、胸圍、體重測量的方法及意義（1）嬰幼兒身長、頂-臀長測量身長測量方法：進行身高測定時，被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標(biāo)準(zhǔn)量床地板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手握住其雙膝，將腿伸直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒雙側(cè)足跟，讀取圍板上的刻度讀數(shù)，保留小數(shù)點后一位。頂-臀長測量方法：進行頭頂至臀長測量時，被測嬰幼兒脫去帽、鞋、襪，穿單衣仰臥于標(biāo)準(zhǔn)量床地板中線上。由一名助手將嬰幼兒頭扶正，頭頂接觸頭板，滑板緊貼嬰幼兒骶骨。測量者位于嬰幼兒右側(cè)，左手提嬰幼兒下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲，大腿與底板垂直，右手移動滑板使其接觸嬰幼兒臀部，讀取圍板上的刻度讀數(shù)，保留小數(shù)點后一位。意義：對應(yīng)兒童的坐高和身高。反映嬰幼兒體格縱向發(fā)育情況。2、嬰幼兒身長、頂-臀長、頭圍、胸圍、體重測量的方法及意義（92（2）嬰幼兒頭圍和胸圍測量頭圍的測量：頭圍是指從雙側(cè)眉弓上緣經(jīng)后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度，表示頭顱的圍長，間接反映顱內(nèi)容量的大小。采用軟尺測量，嬰幼兒可采取坐位或仰臥位。胸圍的測量：胸圍是指從雙乳頭線到后面兩肩胛骨下角下緣繞胸一周的長度。采用軟尺測量，嬰幼兒可采取仰臥位。意義：頭圍和胸圍是嬰幼兒體格測量最常用的橫向測量指標(biāo)。通過嬰幼兒頭圍和胸圍的測量數(shù)據(jù)，觀察其頭尾和胸圍的交叉年齡并與實際年齡比較，對于評價嬰幼兒的營養(yǎng)狀況有一定意義。（2）嬰幼兒頭圍和胸圍測量頭圍的測量：頭圍是指從雙側(cè)眉弓上緣93出生時胸圍比頭圍小1~2cm隨年齡增長，胸廊的橫徑增長迅速，1歲左右頭圍和胸圍大致相等，12~21個月時胸圍超過頭圍。與營養(yǎng)狀況關(guān)系密切。營養(yǎng)狀況好則提前，反之則推遲。若2歲半時胸圍還比頭圍小，則考慮營養(yǎng)不良或胸廊、肺發(fā)育不良。出生時胸圍比頭圍小1~2cm94（3）嬰幼兒體重測量體重是指身體各部分的重量總和，它主要反映構(gòu)成體重成分的骨骼、肌肉、內(nèi)臟、體質(zhì)和水分等的變化情況。是嬰幼兒營養(yǎng)狀況評價的常用指標(biāo)。測量方法：一般采用專門的嬰幼兒體重磅秤，其最大載重量為50kg。若沒有，則可用成人體重測量計，采用減差法。（3）嬰幼兒體重測量體重是指身體各部分的重量總和，它主要反映95工作準(zhǔn)備選擇好工作場地，準(zhǔn)備好軟尺、標(biāo)準(zhǔn)量床、嬰幼兒專門體重磅秤或成人體重計。事先需檢查各測量工具的精密度及準(zhǔn)確度。工作準(zhǔn)備選擇好工作場地，準(zhǔn)備好軟尺、標(biāo)準(zhǔn)量床、嬰幼兒專門體重96工作程序：程序1頭圍測量程序2胸圍測定程序3身長和頂-臀長測定程序4體重測定體重測量注意：被測嬰幼兒不能多脫衣服時，應(yīng)設(shè)法扣除衣物重量。工作程序：程序1頭圍測量97學(xué)習(xí)單元3上臂圍和皮褶厚度的測量上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，與體重密切相關(guān)。皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度較好的指標(biāo)，測定部位有上臂肱二頭肌、肱三頭肌和肩胛下角皮褶厚度等，可分別代表肢體和軀干的皮下脂肪堆積情況，對判斷肥胖和營養(yǎng)不良有重要意義。學(xué)習(xí)單元3上臂圍和皮褶厚度的測量上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，981、上臂的解剖學(xué)1、上臂的解剖學(xué)992、測量上臂圍和皮褶厚度的意義上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，與體重密切相關(guān)。一般量取上臂自肩峰至鷹嘴連線中點的臂圍長。5歲以內(nèi)變化不大。我國1~5歲兒童上臂圍13.5cm以上為營養(yǎng)良好，12.5~13.5cm為營養(yǎng)中等，12.5cm以下為營養(yǎng)不良。2、測量上臂圍和皮褶厚度的意義上臂圍反映機體的營養(yǎng)狀況，與體100皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度的較好的指標(biāo)。WHO推薦選用肩胛下角、肱三頭肌和臍旁三個測量點。男性分別為小于10mm、10~40mm和大于40mm，女性分別為小于20mm、20~50mm和大于50mm.皮褶厚度可反映人體皮下脂肪的含量，與全身脂肪含量具有一定線性關(guān)系，可進而推算全樹脂肪含量。相關(guān)系數(shù)在0.7~0.9.不同部位的皮褶厚度可反映人體皮下脂肪的分布情況。上臂肱三頭肌、肩胛下角和腹部分別可代表個體四肢、軀干和腰腹等部位的皮下脂肪堆積情況。用上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度可以計算上臂肌圍和上臂肌面積，反映機體肌肉的發(fā)育狀況。公式見p79皮褶厚度是衡量個體營養(yǎng)狀況和肥胖程度的較好的指標(biāo)。1013、皮褶厚度計的使用方法校準(zhǔn)壓力符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)使用左手拇指和食指將特定解剖部位的皮膚連同皮下組織捏起，右手握住皮褶計測量距離左手拇指捏起部位1cm處的皮褶厚度。右手拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄，使鉗尖充分夾住皮褶。在皮褶計指針迅速回落時立即讀數(shù)。一般要求在同一部位測量3次，取平均值作為測量結(jié)果。3、皮褶厚度計的使用方法校準(zhǔn)102工作程序：程序1上臂圍的測量程序2肱三頭肌皮褶厚度測量程序3肱二頭肌皮褶厚度測量程序4肩胛下角皮褶厚度測量程序5其他部位皮褶厚度測量注意事項：測量時手法的不同是造成誤差的主要原因。在調(diào)查前應(yīng)進行相關(guān)培訓(xùn)。夾提時不要把肌肉也夾提出。妥善保存皮褶計。工作程序：103第2節(jié)實驗室指標(biāo)收集和判斷*生物樣品的收集是生化檢驗的前提，準(zhǔn)確地收集適當(dāng)?shù)臉悠凡拍茼樌M行人體營養(yǎng)水平鑒定，分析人體臨床營養(yǎng)不良癥、營養(yǎng)儲備水平低下或營養(yǎng)過剩狀況，一般較早掌握營養(yǎng)失調(diào)征兆和變化動態(tài)。尿液——水溶性維生素耐受實驗、肌酐測定、維生素和礦物質(zhì)代謝實驗、蛋白質(zhì)代謝和骨代謝實驗糞便——消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等，并可間接判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)功能狀況，進行營養(yǎng)代謝實驗第2節(jié)實驗室指標(biāo)收集和判斷*生物樣品的收集是生化檢驗的前104學(xué)習(xí)單元1尿液樣品的收集和保存（24小時尿樣）1、尿液的種類任意尿晨尿餐后尿白晝尿及夜間尿3h尿（準(zhǔn)確留取早晨6時至9時的全部尿液）負(fù)荷尿24h尿?qū)W習(xí)單元1尿液樣品的收集和保存（24小時尿樣）1、尿液的種1052、尿液的保存收到標(biāo)本后迅速進行檢查，如需保存則應(yīng)冷藏于4℃冰箱加入化學(xué)防腐劑:福爾馬林甲苯麝香草酚濃鹽酸碳酸鈉氯仿混合防腐劑2、尿液的保存收到標(biāo)本后迅速進行檢查，如需保存則應(yīng)冷藏于4℃1063、尿液用于營養(yǎng)評價的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量和氨基酸代謝實驗。測定水溶性維生素的耐受實驗和研究水溶性維生素的需要量。評價礦物質(zhì)代謝。評價機體水溶性維生素的營養(yǎng)狀況。研究人體礦物質(zhì)（鈣、鐵、鋅）的需要量。3、尿液用于營養(yǎng)評價的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量和氨基酸代謝107工作準(zhǔn)備收集容器：24h尿液需要能容納500mL的收集瓶或尿杯和盛裝2L以上的容器（廣口瓶）。冰箱和防腐劑工作準(zhǔn)備收集容器：24h尿液需要能容納500mL的收集瓶或尿108工作程序程序124h尿液的收集在收集容器上貼上標(biāo)簽，寫上被檢者的姓名、性別、年齡。要求被檢者清晨8時排空小便但不收集，收集此后至第二天清晨8時的所有尿液，包括排大便時排出的尿液。盛裝尿液的容器需放置于溫度4℃的冰箱。每次收集的尿液及時倒進盛裝的容器。收集完后，測量總體積，并將尿液混勻。取出約60mL于棕色瓶內(nèi)并在送檢單上寫明總尿量，從速送檢。程序2尿液的保存冷藏：及時將尿液保存在溫度4℃的冰箱。加防腐劑：每升尿中加入5mL福爾馬林，或5~10mL甲苯，或10mL濃鹽酸，或0.5~1g麝香草酚（根據(jù)檢驗?zāi)康闹患尤胍环N即可），混勻后室溫保存或放入冰箱中冷藏。工作程序程序124h尿液的收集109注意事項收集容器要求清潔、干燥、一次性使用，口較大便于收集；無化學(xué)干擾物質(zhì)混入；容器上有明顯標(biāo)記。留有足夠的標(biāo)本，任意一次尿標(biāo)本至少留取12mL，其余項目最好超過50mL，容器應(yīng)夠大，加蓋，必要時加防腐劑，置于陰涼避光處。如需進行尿培養(yǎng)，應(yīng)在無菌條件下，用無菌容器收集中段尿液。要想獲得準(zhǔn)確的資料，必須掌握正確的收集方法，及時送檢。尿標(biāo)本收集后放置一段時間后發(fā)生細(xì)菌繁殖、蛋白變性、細(xì)胞溶解等。注意事項收集容器要求清潔、干燥、一次性使用，口較大便于收集；110學(xué)習(xí)單元2糞便的收集和保存正常糞便主要由消化后未被吸收的食物殘渣、消化道分泌液、大量細(xì)菌和無機鹽及水等組成。糞便檢查的主要目的：了解消化道有無炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等情況。根據(jù)糞便的性狀、組成，可間接的判斷胃腸、胰腺、肝膽系統(tǒng)的功能狀況；了解腸道菌群分布是否合理，檢查糞便中有無致病菌以協(xié)助診斷腸道傳染??；進行營養(yǎng)代謝實驗。學(xué)習(xí)單元2糞便的收集和保存正常糞便主要由消化后未被吸收的1111、糞便的種類一般只要核桃大小（20~40g）的成型糞便或5~6湯匙的水樣便。常規(guī)糞便標(biāo)本：采用自然排出的糞便，取一小塊糞便放在紙盒內(nèi)送檢即可。一般約拇指大小的一塊。如為腹瀉病人應(yīng)采取膿血或黏液部分送檢。濃縮糞便標(biāo)本：；應(yīng)將24h排出的所以糞便收集于同一容器中送檢，注意防治小便的混入。1、糞便的種類一般只要核桃大?。?0~40g）的成型糞便或51122、糞便的保存糞便本身含有大量細(xì)菌、水分、食物殘渣、消化道分泌物，其中的有形成分、阿米巴滋養(yǎng)體等容易分解破壞，致病菌也容易被優(yōu)勢菌群的過度繁殖所掩蓋，因此要求，糞便標(biāo)本應(yīng)盡快送檢。不同的保存措施：固定保存——適用于寄生蟲及蟲卵檢測。可在聚乙烯醇（PVA）、硫柳汞、碘-甲醛（MIF）或其他固定液中保存數(shù)周。冷藏保存——用有蓋玻璃容器可冷藏2~3天運送培養(yǎng)基保存——腹瀉病人，用于致病菌檢測0.05mol/L硫酸保存——氮平衡實驗冷凍保存——礦物質(zhì)代謝研究2、糞便的保存糞便本身含有大量細(xì)菌、水分、食物殘渣、消化道分1133、糞便用于營養(yǎng)學(xué)研究的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量（氮平衡法）。評價食物蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價值（氮平衡法）。研究人體礦物質(zhì)（鈣、鐵、鋅）的需要量。評價食物中礦物質(zhì)的吸收率以及影響礦物質(zhì)吸收的因素。監(jiān)測體內(nèi)礦物質(zhì)隨糞便的排泄情況。3、糞便用于營養(yǎng)學(xué)研究的意義測定人體蛋白質(zhì)的需要量（氮平衡法114工作準(zhǔn)備收集容器：干凈的廣口瓶，用紙盒收集則要有蠟紙外包裝和緊密封口，有蓋的塑料容器、玻璃容器。應(yīng)有棉簽或竹簽輔助。工作準(zhǔn)備收集容器：干凈的廣口瓶，用紙盒收集則要有蠟紙外包裝和115工作程序程序1常規(guī)糞便的收集在收集容器上貼上標(biāo)簽，寫上被檢者的姓名、性別、年齡、編號和檢測內(nèi)容。向被檢者介紹收集糞便標(biāo)準(zhǔn)的注意事項：收集標(biāo)本時應(yīng)使用干凈的竹簽選取含有黏液、膿血等病變成分的糞便；外觀無異常的糞便需從表面、深處等多處取材。被檢者解出糞便，用竹簽或棉簽挑選指頭大小一塊糞便，連同竹簽或棉簽一并放入收集容器內(nèi)，也可戴手套直接采樣。從速送到檢驗部門。程序2尿液的保存新鮮糞便標(biāo)本如需要較長時間才能送到實驗室，或需要收集數(shù)天的糞便，則需要采取適當(dāng)措施。工作程序程序1常規(guī)糞便的收集116注意事項應(yīng)取新鮮的標(biāo)本，盛器應(yīng)潔凈，不得混有尿液，不可有消毒劑及污水的污染，最好直接收集到容器中。找寄生蟲蟲體及作蟲卵計數(shù)時應(yīng)收集24h糞便，前者應(yīng)從全部糞便中仔細(xì)搜查或過篩，以鑒別其種屬；后者應(yīng)混勻后檢查?；瘜W(xué)法隱血實驗——前三天禁食肉類及含動物血食物并禁食鐵劑及維生素C糞膽原定量——連續(xù)收集3天的糞便，混勻取出20g送檢細(xì)菌學(xué)檢驗——收集于滅菌有蓋的容器之內(nèi)送檢氮平衡或礦物質(zhì)平衡實驗——使用糞便標(biāo)記物（如卡紅），以區(qū)分不同代謝期間的糞便。注意事項應(yīng)取新鮮的標(biāo)本，盛器應(yīng)潔凈，不得混有尿液，不可有消毒117學(xué)習(xí)單元3血樣的收集和保存血液中不少化學(xué)成分可受飲食、藥物以及離體后物理和化學(xué)因素的影響。因此，應(yīng)在早晨空腹或禁食6h以上時采取血液，其結(jié)果才具有真實的代表性。抗凝劑的使用。用量控制一般用血量少的項目可采用毛細(xì)血管取血（耳垂、手指尖或足跟部）用血量大則應(yīng)采靜脈血。1、血液樣品包括：指血、耳垂血、足跟血、靜脈血、眼眶取血等。學(xué)習(xí)單元3血樣的收集和保存血液中不少化學(xué)成分可受飲食、藥物1182、抗凝劑的使用好的抗凝劑應(yīng)該是用量少、溶解快、不帶進干擾實驗的雜質(zhì)和不改變細(xì)胞的形態(tài)。常用的有：草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等。其中草酸鹽最常用，配成10%溶液，分裝，每瓶0.2mL（含草酸鹽20mg），80℃下烘干后加塞備用，可使10mL血液不凝。其次是肝素，配成10mg/mL溶液，分裝，每瓶0.1mL（含肝素0.1g），60℃下烘干后加塞備用，可使10mL血液不凝。2、抗凝劑的使用好的抗凝劑應(yīng)該是用量少、溶解快、不帶進干擾實1193、血清或血漿的分離血清和血漿采血后立即分離。常用化學(xué)或生化方法，大多數(shù)用血清進行。凝固后取上層的血清加入抗凝劑后，蓋塞，混勻，離心法分離血漿3、血清或血漿的分離血清和血漿采血后立即分離。常用化學(xué)或生化120工作準(zhǔn)備采血容器：耳垂血、指尖血、足跟血可用150mm長、1.5mm孔徑的玻璃毛細(xì)管或聚乙烯管，盛裝2/3~3/4為宜。靜脈血一般用注射器，采血容器及裝血樣的容器必須經(jīng)過嚴(yán)格清洗及消毒?？鼓齽翰菟猁}、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等離心機、冰箱、試管或離心管、試管架等工作準(zhǔn)備采血容器：耳垂血、指尖血、足跟血可用150mm長、1121工作程序程序1血樣的采集末梢采血靜脈采血程序2血清或血漿的分離盡快分離，離心速度不應(yīng)過高。應(yīng)放于溫度4℃的冰箱，且存放時間不能超過72h。程序3血樣保存4℃可保存數(shù)天。-30℃以下可放置幾周、幾個月乃至數(shù)年。工作程序程序1血樣的采集122注意事項采血操作中應(yīng)防止溶血。注射器及針頭應(yīng)干燥、清潔，抽血后應(yīng)將針頭取出，將血沿管壁慢慢注入試管，不可注入氣泡，不能用力搖動。一般一清晨空腹血標(biāo)本為宜。注意事項采血操作中應(yīng)防止溶血。注射器及針頭應(yīng)干燥、清潔，抽血123第3節(jié)營養(yǎng)不良的癥狀和體征判斷對居民營養(yǎng)不良的癥狀和體征進行判斷，對人體的營養(yǎng)狀況做出評價是營養(yǎng)師的基本技能。人體營養(yǎng)素缺乏的評價主要包括體格檢查、人體測量和實驗室檢查等客觀指標(biāo)的結(jié)果，以及通過病史和癥狀詢問而獲得的主觀指標(biāo)結(jié)果，包括營養(yǎng)史、體格檢查和某些實驗室檢查。第3節(jié)營養(yǎng)不良的癥狀和體征判斷對居民營養(yǎng)不良的癥狀和體征進124學(xué)習(xí)單元1蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良判斷PEM，嬰幼兒最為敏感，約有一半的PEM患兒很難活到5歲，發(fā)展中國家的死亡率是發(fā)達國家的20~50倍。目前已成為許多發(fā)展中國家的一個主要公共衛(wèi)生問題。學(xué)習(xí)單元1蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良判斷PEM，嬰幼兒最為敏感，1251、能量需要基本知識2、蛋白質(zhì)需要基本知識3、PEM癥狀與體征的基本知識是所有營養(yǎng)不良中最致命的一種。嬰幼兒生理需要較高能量和蛋白質(zhì)，抵抗力差，易發(fā)生感染。長期蛋白質(zhì)能量攝入不足，人體多種激素水平和身體成分會發(fā)生明顯改變，體重下降，各組織器官萎縮，嚴(yán)重負(fù)氮平衡和一系列臨床癥狀（1）主要癥狀：極易疲勞、情緒不好、虛弱無力、嚴(yán)重者意識模糊、認(rèn)知能力下降（2）主要體征：生長停滯，體重下降，易被感染，可出現(xiàn)腹瀉，低血壓，低體溫和心動過速。1、能量需要基本知識1264、分類（1）水腫型營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）蛋白質(zhì)缺乏為主而能量供給尚能適應(yīng)機體需要，以水腫為主要特征。凹陷型水腫常見于腹部、腿部，也可能遍布全身。主要表現(xiàn)：水腫、腹瀉、伴發(fā)感染，頭發(fā)稀少易脫落，表情冷漠或情緒不好。（2）消瘦型營養(yǎng)不良（Marasmus）能力不足為主，主要表現(xiàn)為皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗和內(nèi)在器官萎縮。四肢猶如皮包骨。體重常低于其標(biāo)準(zhǔn)體重的60%。（3）混合型蛋白質(zhì)和能量均有不同程度的缺乏，同時伴隨維生素和其他營養(yǎng)素缺乏。4、分類127工作程序程序1了解一般情況——年齡、性別、籍貫等程序2膳食史調(diào)查程序3了解個人健康狀況基本資料程序4進行相關(guān)體格檢查程序5建議患者進行一些實驗室指標(biāo)的檢查包括：血清蛋白濃度、血清總蛋白、血清白蛋白、血清運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白、血漿視黃醇結(jié)合蛋白、血清氨基酸比值、尿肌酐、尿肌酐/身長指數(shù)、尿羥脯氨酸指數(shù)、氮平衡和一些免疫功能指標(biāo)。程序6詢問獲得相關(guān)信息程序7分析考慮要點p101，表2-8工作程序程序1了解一般情況——年齡、性別、籍貫等128營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史先天性營養(yǎng)不良吸收不良疾病或殘疾服用影響食欲的藥物，如多動癥使用的藥食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物攝入不足母乳不足喂養(yǎng)不當(dāng)饑餓拒食人體測量皮褶厚度減少BMI<18.5，兒童可根據(jù)生長發(fā)展與曲線圖體檢結(jié)果消瘦型明顯消瘦，肌肉重量減少，肌萎縮皮膚干燥，毛發(fā)稀少水腫型凹陷性水腫，肝臟腫大皮膚干燥，毛發(fā)稀少色素沉著精神萎靡，反應(yīng)冷淡生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗血紅蛋白濃度、血清白蛋白、血運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等指標(biāo)下降營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史先天性營養(yǎng)129學(xué)習(xí)單元2營養(yǎng)性貧血的判斷1、基本知識：多發(fā)生于2歲以下的兒童，兒童、青少年、育齡婦女、孕婦、乳母中也可發(fā)生。包括缺鐵性貧血和巨幼紅細(xì)胞性貧血前者是體內(nèi)鐵缺乏引起后者則是體內(nèi)維生素B12和葉酸缺乏引起全球包括中國最常見的是缺鐵性貧血。學(xué)習(xí)單元2營養(yǎng)性貧血的判斷1、基本知識：1302、缺鐵性貧血的癥狀與體征第一階段鐵減少期(IDs)：儲存鐵減少，血清鐵濃度下降，無臨床癥狀；第二階段紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE)：血清鐵濃度下降，運鐵蛋白濃度降低，游離原卟啉濃度升高，亞臨床癥狀；第三階段缺鐵性貧血期(IDA)：血紅蛋白和紅細(xì)胞比積下降，并伴有缺鐵性貧血的臨床癥狀。2、缺鐵性貧血的癥狀與體征第一階段鐵減少期(IDs)：儲存131主要表現(xiàn)起病緩慢，一般先是發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜逐漸蒼白，尤其以口唇和甲床最明顯疲乏無力、不愛活動，常有煩躁不安或萎靡不振食欲減退常出現(xiàn)口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮，有時還會出現(xiàn)異食癖機體免疫功能和抗感染能力下降，抗寒能力降低?；颊吒纹⒛[大，心率增快，化驗檢查以血紅蛋白血清運鐵蛋白等減少為主。主要表現(xiàn)132工作程序程序1獲得相關(guān)信息程序2進行相關(guān)體格檢查程序3建議患者進行必要的實驗室檢查程序4詢問病史獲得相關(guān)信息程序5考慮分析要點（表2-9）程序6膳食調(diào)整建議工作程序程序1獲得相關(guān)信息133表2-9缺鐵性貧血的判斷要點營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病服用影響食欲或抑制鐵吸收的藥物體檢結(jié)果心慌、氣促、頭昏畏寒、抵抗力下降口唇、甲床、黏膜蒼白易疲勞兒童發(fā)育遲緩、注意力不集中、認(rèn)知能力障礙等食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期食物，特別是動物性食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)節(jié)食和/或限制食物類別食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗血紅蛋白濃度、血清鐵、血清白蛋白、血運鐵蛋白、血清甲狀腺素結(jié)合前白蛋白等指標(biāo)下降Hb：男性<130g/L，女性<120g/L表2-9缺鐵性貧血的判斷要點營養(yǎng)評價可能的判斷指134學(xué)習(xí)單元3維生素A缺乏的判斷與評價維生素A又稱為視黃醇，屬于脂溶性維生素。只存在與動物性食物中，主要存在哺乳動物及魚的肝臟中。一般黃綠色植物中含有類胡蘿卜素，可在人體小腸和肝臟中轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A，稱為維生素A原。主要功能是維持正常的視覺功能，特別是暗光下的視覺，同時維持皮膚健康，以及促進生長和增強免疫力的作用。維生素A缺乏病是公認(rèn)的四大營養(yǎng)缺乏病之一，可引起以眼、皮膚為主的全身性疾病，干眼癥在發(fā)展中國家部分地區(qū)發(fā)病率非常高。學(xué)習(xí)單元3維生素A缺乏的判斷與評價維生素A又稱為視黃醇，1351、維生素A缺乏的基本體征缺乏病以兒童及青少年較為多見，男性多于女性，其病變可累及視網(wǎng)膜、上皮、骨骼等組織，甚至影響免疫、生殖功能。（1）眼部癥狀：眼干燥癥；夜盲癥；角膜軟化（2）皮膚癥狀：皮膚干燥，毛囊性丘疹，蟾皮癥（3）骨骼系統(tǒng)：兒童骨組織停止生長，發(fā)育遲緩，出現(xiàn)齲齒（4）生殖功能：導(dǎo)致胎兒畸形和死亡，男性精子減少，性激素合成障礙（5）免疫功能：下降，患兒易發(fā)反復(fù)呼吸道感染和腹瀉。1、維生素A缺乏的基本體征缺乏病以兒童及青少年較為多見，男性1362、維生素A缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血清視黃醇含量成人1.05~3.15μmol/L。<0.70μmol/L表示不足，低于0.35μmol/L表示缺乏。兒童應(yīng)大于1.05μmol/L，0.7~1.02μmol/L為邊緣缺乏，小于0.7μmol/L為缺乏。（2）暗適應(yīng)能力測定（3）生理盲點正常人生理盲點面積約為1.8cm2，若維生素A缺乏，生理盲點會擴大。（4）眼結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)法（5）尿液上皮細(xì)胞檢驗2、維生素A缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血清視黃醇含量137工作程序程序1通過詢問，獲得相關(guān)信息程序2進行相關(guān)體格檢查程序3詢問病史獲得相關(guān)信息程序4膳食調(diào)整建議工作程序程序1通過詢問，獲得相關(guān)信息138表2-10維生素A缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素A吸收的藥物或食物體檢結(jié)果夜盲癥，畢托氏斑，濾泡角化過度干眼癥上皮干燥、增生、毛囊角化過度發(fā)育不良、毛發(fā)干燥、易脫落食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素A的食物攝入不足喂養(yǎng)不當(dāng)脂肪攝入不足節(jié)食和/或限制食物類別、偏食食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗維生素A；血清視黃醇<0.70μmol/L表2-10維生素A缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指139學(xué)習(xí)單元4骨軟化病（維生素D缺乏）的判斷與評價維生素D是鈣平衡最重要的生物調(diào)節(jié)因子之一。直接或間接參與骨內(nèi)進行的所有過程：骨細(xì)胞的增生、分化，骨基質(zhì)的形成、成熟和鈣化，骨質(zhì)的重吸收等。缺乏癥主要發(fā)生在氣溫偏低、日照不足的地區(qū)，以食物中缺乏維生素D來源的人群中多見。特別是嬰幼兒、孕婦、乳母和老年人。學(xué)習(xí)單元4骨軟化病（維生素D缺乏）的判斷與評價維生素D是鈣1401、骨軟化病的癥狀和體征發(fā)生于成年人，多見于寒冷貧困地區(qū)的妊娠多產(chǎn)婦女及體弱多病的老人。常見癥狀：骨痛、肌無力和骨壓痛患病的孕婦、乳母和老人主要表現(xiàn)為骨骼軟化、變形，易折斷，嚴(yán)重時發(fā)生骨骼脫鈣，骨質(zhì)疏松，有自發(fā)性、多發(fā)性骨折。1、骨軟化病的癥狀和體征發(fā)生于成年人，多見于寒冷貧困地區(qū)的妊1412、骨軟化病的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)軟化、骨樣組織增生、骨骼變形病因多為維生素D和鈣、磷缺乏，早期表現(xiàn)腰酸腿痛、行動不便、骨骼壓痛，偶有抽搐或麻木，骨質(zhì)疏松、骨骼變形，可出現(xiàn)骨折或假性骨折等營養(yǎng)因素引起者可通過改善飲食，補充維生素D及鈣劑，增加室外活動來治療。2、骨軟化病的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)軟化、骨樣組織增生、骨骼變形142工作程序程序1了解基本情況程序2進行相關(guān)體格檢查程序3詢問病史獲得相關(guān)信息程序4考慮分析要點工作程序程序1了解基本情況143表2-11維生素D缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指標(biāo)（必須包括一個或更多）個人史吸收不良其他代謝疾病或消化疾病服用影響維生素D和鈣吸收的藥物或食物骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨折次數(shù)日光照射不足生育次數(shù)人體測量身高是否有變化體檢結(jié)果手足痙攣癥、抽搐、驚厥肌無力X線檢查改變食物/營養(yǎng)史報告或觀察長期富含維生素D或鈣的食物攝入不足食物選擇不當(dāng)和/或不良的膳食行為生化數(shù)據(jù)，臨床檢驗低血鈣、低血磷、維生素D：25-（OH）D3<20nmol/mL血清堿性磷酸酶活性升高表2-11維生素D缺乏的可能診斷指標(biāo)營養(yǎng)評價可能的判斷指144學(xué)習(xí)單元5兒童佝僂病的判斷與評價小兒佝僂病俗稱軟骨病，18世紀(jì)在英國發(fā)現(xiàn)小兒因少見太陽，出現(xiàn)前囟門閉合晚、出牙晚、走路晚、顱骨軟、行走時兩腿彎曲等骨骼變形癥狀，并發(fā)現(xiàn)只需要用日光照射即可治愈。常見于3歲以內(nèi)的小兒，1歲以內(nèi)最多見。戶外活動少，尤其是冬季不能堅持戶外活動的嬰幼兒，發(fā)病率比戶外活動多者高七八倍。發(fā)病率北方高于南方。學(xué)習(xí)單元5兒童佝僂病的判斷與評價小兒佝僂病俗稱軟骨病，11451、兒童維生素D缺乏-佝僂病的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)精神癥狀和骨骼變化（1）神經(jīng)精神癥狀：多汗、夜驚、易激怒，出現(xiàn)枕禿或環(huán)形脫發(fā)（2）骨骼變化頭部，前囟門閉合延遲至2~3歲，方顱、鞍狀頭、十字頭，出牙遲胸部肋骨串珠胸廊畸形四肢及脊柱（3）其他表現(xiàn)發(fā)育不良，神情呆滯等1、兒童維生素D缺乏-佝僂病的臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)精神癥狀和1462、X線檢查時期X線檢查表現(xiàn)初期或輕癥期改變不顯著，干骺端鈣化預(yù)備線可有輕度模糊，以尺橈骨段明顯活動期干骺端鈣化預(yù)備線消失，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，可伴有不完全骨折及下肢彎曲畸形恢復(fù)期鈣化預(yù)