外科急腹癥的診斷與臨床思維

外科急腹癥的診斷與臨床思維第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、急腹癥的概念

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日三、急腹癥的分類1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病

（非真性急腹癥）第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日四、腹痛的病理生理

急腹癥的分類及特點(diǎn)內(nèi)臟性腹痛：痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎癥、缺血、牽拉敏感。疼痛范圍廣泛而彌散，定位不準(zhǔn)確。疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)。疼痛部位與臟器胚胎超源有關(guān)。常伴有植物神經(jīng)反射，體格檢查特點(diǎn)為壓痛及深壓痛。第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛，放射痛）：

內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛稱為海德氏帶（Head’sZones）.第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日軀體性腹痛（又稱體干性腹痛，體性痛）：為腹部脊神經(jīng)受刺激與淺層感覺性質(zhì)完全相同。

特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見，體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.腹痛性質(zhì)持續(xù)性疼痛：

常并有陣發(fā)性加劇，多由腹腔臟器的炎癥或腹腔內(nèi)出血所致。絞痛：常為陣發(fā)性發(fā)作，由中空臟器的梗阻或由于括約肌的痙攣所致，如腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石、闌尾糞石梗阻等。刀割樣燒灼痛：為潰瘍穿孔性的常見表現(xiàn)，疼痛迅速播散到右上腹或全腹。

“鉆頂”痛：為膽道蛔蟲癥的特征，常位于在劍突下第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.

腹痛程度

與病變性質(zhì)一致：如梗阻、炎癥和缺血嚴(yán)重，則腹痛劇烈。潰瘍病穿孔酸堿性液體對(duì)腹膜刺激性強(qiáng)，腹痛程度亦非常劇烈，且常合并有休克癥狀。

疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴(yán)重，如結(jié)石的移位或膽道蛔蟲癥引起的疼痛，發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，疼痛難忍，間歇期間疼痛可消失。

病人對(duì)疼痛反應(yīng)較差，如老年患者，其病變雖重而疼痛輕。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.

腹痛伴隨癥狀

惡心嘔吐：常由腹內(nèi)臟器炎癥、機(jī)械性或麻痹性腸梗阻引起

腸功能改變：便秘發(fā)生在腸麻痹或機(jī)械性腸梗阻;腹瀉常發(fā)生在腸管炎癥或不完全梗阻;血便發(fā)生在腸套疊、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、潰瘍性結(jié)腸炎、腸憩室炎、腸癌、細(xì)菌性痢疾及重金屬中毒等。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日五、急腹癥的診斷基礎(chǔ)

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日病史：收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史：

腹痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間；腹痛開始的部位和以后部位的變化；腹痛性質(zhì)的變化：腹痛的性質(zhì)可反映病變的類型，陣發(fā)性絞痛—持續(xù)性腹痛，影響腹痛的因素。

--腹痛的伴隨癥狀：惡心和嘔吐；排便情況；發(fā)熱；

--發(fā)病的誘因

--既往史

--月經(jīng)史第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日物理檢查

-視診；腹式呼吸減弱或消失表明有腹膜炎存在

-觸診：壓痛；反跳痛；肌緊張；

-扣診：

鼓音—腸脹氣；移動(dòng)性濁音；腹圍。

--聽診：

腸鳴音；--肛門指檢、肛鏡檢查；--生殖器及陰道檢查；--量診：量肝、脾大小、腹部大小；--腹腔穿刺及灌洗術(shù)第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

三大常規(guī)腹腔穿刺和腹腔灌洗（RBC＞0.1×1012/L，WBC＞0.5×109/L）特殊檢查X—線B超CT選擇性動(dòng)脈造影內(nèi)鏡檢查腹腔鏡第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日疾病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細(xì)胞，革藍(lán)染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細(xì)胞，革藍(lán)染色細(xì)菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭大量中性粒細(xì)胞，革藍(lán)染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細(xì)胞及大量革藍(lán)染色陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀，稍臭或無臭味大量中性粒細(xì)胞，革藍(lán)染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細(xì)胞，革藍(lán)染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細(xì)胞不多，多為淋巴或單核細(xì)胞，染色無細(xì)菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血，放置2~3分鐘即凝固大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸管黃色糞樣，混濁有臭味無白細(xì)胞腹腔穿刺液的鑒別診斷第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日六、外科急腹癥的鑒別診斷是否是腹腔以外疾病引起的腹痛

--大葉肺炎或胸膜炎發(fā)病初期即有體溫升高，不伴隨消化道癥狀，上腹部壓痛雖較廣泛，但深壓時(shí)并不加重，無反跳痛，腸蠕動(dòng)音正常，呼吸加快。--急性心肌梗死或急性心肌炎偶可牽涉上腹部痛．急性心肌梗死多見于老年病人。這類病人的特點(diǎn)是病情危重，而腹部體征與病情不相符合。有可疑時(shí)應(yīng)做心電圖檢查或拍胸部x片。

--全身性疾病可表現(xiàn)有急性腹痛，但較罕見。如內(nèi)分泌和代謝性疾病中的尿毒癥、糖尿病危象等；金屬中毒可致腸痙攣性絞痛，如長(zhǎng)期與鉛接觸而發(fā)生鉛中毒，誤食毒鼠劑或脫毛劑而發(fā)生鉈中毒等。

--神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓結(jié)核危象，癔病性腹痛等。

外科急腹癥的鑒別診斷程序（1）第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日是否是胸腹壁疾病引起的腹痛--肋間神經(jīng)痛病人一般無發(fā)熱或僅有低熱，無消化道癥狀，上腹部壓痛廣泛，并有皮膚過敏現(xiàn)象。--流行性胸痛(bornholm病)為一種病毒感染，夏季多見，兒童和青少年發(fā)病率略高。多見有發(fā)燒，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)胸腹痛，常同時(shí)有頸部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明顯，活動(dòng)時(shí)加重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。

--自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動(dòng)脈破裂突然出現(xiàn)腹部劇痛，持續(xù)性，腹式呼吸及活動(dòng)時(shí)加重。腹部壓痛表淺、局限，肌肉僵直甚至有包塊，腸鳴音正常．無消化道癥狀及全身癥狀。

--腹部皮神經(jīng)牽拉綜合征多見于肥胖的女性患者，常發(fā)生在咳嗽或用力等腹壓突然增加之后。在腹直肌外緣有局限性壓痛點(diǎn)，無腹部其他體征和全身癥狀。外科急腹癥的鑒別診斷程序（2）第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日是否是內(nèi)科急腹癥（一）

--急性胃腸炎由產(chǎn)生腸毒素的金黃色葡萄球菌致病，表現(xiàn)為劇烈的腹部絞痛，伴有嘔吐和腹瀉。一般在進(jìn)食后2—3小時(shí)發(fā)病，所以均可追問出近期不潔飲食史。腹部壓痛較廣泛，無局限性壓痛點(diǎn)，腹軟，腸蠕動(dòng)音活躍。大便鏡檢有白細(xì)胞或膿球。因腹部x線檢查偶可見小腸液平面而被誤診為腸梗阻。--急性腸系膜淋巴結(jié)炎小兒和青年多見。病人常有上呼吸道感染史，消化道癥狀不明顯，開始即有體溫升高，右下腹壓痛較廣，壓痛區(qū)有向左上斜行伸展的傾向。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯。--腹型紫癜(Henoch紫癜)因腸管漿膜下和腸系膜以及腹膜的廣泛出血而引起的腹痛，為陣發(fā)腹部絞痛，可以很劇烈，位置常不固定，多在兩側(cè)下腹部及臍周圍，也可以是全腹疼痛，伴有惡心，常有腹瀉，偶有血便。兒童和青少年多見，多有過敏史。外科急腹癥的鑒別診斷程序（3）第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日是否是內(nèi)科急腹癥（二）

--急性非特異性盲腸炎

少見，極易誤診為急性闌尾炎。多伴有腹瀉或粘液稀便，壓痛點(diǎn)比闌尾炎高且較廣泛，發(fā)病24小時(shí)后或可摸到腫大的盲腸。--腸蛔蟲癥

多見于兒童。表現(xiàn)為腹部絞痛，無炎癥體征，?？擅交紫x集聚于腸管內(nèi)的包塊，導(dǎo)致腸梗阻或極少見的穿孔，則屬于外科急腹癥。--原發(fā)性腹膜炎

主要見于極度衰弱或重病之后抵抗力明顯低下的患者，如晚期腎病、肝硬變合腹水以及重癥肺炎之后。為血行感染．致病菌以溶血性鏈球菌為多見，其次為肺炎球菌和大腸桿菌。外科急腹癥的鑒別診斷程序（4）第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日是否是婦科急腹癥（一）--卵巢濾泡破裂或黃體破裂

濾泡破裂多見于年輕未婚婦女，發(fā)生于月經(jīng)后12—14天。黃體破裂多見于已婚婦女．發(fā)生于月經(jīng)后18—20天之間，尤其于妊娠早期多見。腹痛主要由出血刺激引起，很少有急性失血癥狀。腹痛開始于右或左側(cè)下腹部，比較劇烈，但有逐漸減輕的趨勢(shì)。腹部壓痛較廣泛，位置較低，腹肌緊張及反跳痛存在但不嚴(yán)重。腸蠕動(dòng)音較活躍。--宮外孕

輸卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔產(chǎn)生急性腹痛。病人多有急性失血征。多數(shù)近期陰道不規(guī)則出血史。腹腔穿刺或后穹窿出不凝固的血液即可確診。外科急腹癥的鑒別診斷程序（5）第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日是否是婦科急腹癥（二）

--急性盆腔炎

已婚婦女多見，有明顯的感染癥狀，近期白帶常有增多，下腹壓痛廣泛，有肌緊張。肛門指診兩側(cè)髂窩均有觸痛．宮頸有舉痛。--卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

成人任何年齡均可發(fā)生，不一定有腹部腫塊史。發(fā)病急，一側(cè)下腹突然發(fā)生劇烈持續(xù)疼痛，可伴有惡心嘔吐，早期全身癥狀不明顯。有時(shí)下腹部可摸到壓痛包塊，但陰道指診多可摸到壓痛的圓形腫物。卵巢囊腫還可發(fā)生囊內(nèi)出血、繼發(fā)感染及囊腫破裂等合并癥。外科急腹癥的鑒別診斷程序（6）第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷程序（7）外科急腹癥的鑒別診斷（一）

一般遇到的外科急腹癥約30多種，其中最常見的依次為急性闌尾炎．急性腸梗阻，急性膽囊炎或膽總管炎．潰瘍病急性穿孔．急性胰腺炎。這幾種病幾乎占全部外科急腹癥的80％以上。大致可歸之如下：

第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷（二）●感染和炎癥

--腹腔空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器的急性感染和腹腔的炎癥是最常見的一類。感染由細(xì)菌引起，急性闌尾炎最為常見，在一般綜合性醫(yī)院里約占外科急腹癥的40％以上。

--腹痛的特點(diǎn)是持續(xù)性腹痛、進(jìn)行性加重，腹痛部位與患病臟器所在部位相一致，病灶部位的自覺痛與壓痛最為明顯，并比較局限、固定．

--腹肌緊張及壓痛、反跳痛，并隨著炎癥發(fā)展而加重或好轉(zhuǎn)而減輕；腸鳴音開始不規(guī)律，隨著炎癥擴(kuò)散，腸蠕動(dòng)受限、腸鳴音減弱或消失，并出現(xiàn)腹脹。

--體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，表現(xiàn)出不同程度的感染性中毒癥狀。外科急腹癥的鑒別診斷程序（8）第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷程序（9）外科急腹癥的鑒別診斷（三）●腹腔內(nèi)出血

--由于大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，但腹膜炎的表現(xiàn)較輕。無感染癥狀，而有急性失血癥狀。肝癌破裂較常見，其他如肝血管瘤破裂、自發(fā)性脾破裂、脾動(dòng)脈瘤破裂、轉(zhuǎn)移癌破裂等很少見。--腹痛最初為突然的劇痛，病情發(fā)展后，腹痛減輕，并轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛。--自覺痛與壓痛，并出現(xiàn)輕度的腹肌緊張；

--出現(xiàn)明顯的腹脹，腸麻痹、腸鳴音減弱或消失，并出現(xiàn)移動(dòng)性濁音及傳導(dǎo)性波動(dòng)，腹腔穿刺抽出不凝固血，失血性休克進(jìn)行性加重。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷程序（10）外科急腹癥的鑒別診斷（四）●空腔臟器梗阻--突然發(fā)病，腹痛劇烈、呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)疼痛難忍，間歇期疼痛明顯減輕，腹痛部位與梗阻的部位相一致。

--腹部有固定性壓痛區(qū)，一般早期無腹肌緊張和反跳痛，可出現(xiàn)腹脹、腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可出現(xiàn)氣過水音，伴有惡心嘔吐，停止排便排氣。隨著梗阻部位的不同，其癥狀也有所變化．--腸梗阻的早期，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯變化，無中毒癥狀，隨著梗阻加重，陣發(fā)性腹痛的間歇期變短，腹脹加重，病灶區(qū)出現(xiàn)明顯的壓痛，反跳痛，提示梗阻腸管可能發(fā)生絞窄壞死。第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷程序（11）外科急腹癥的鑒別診斷（五）●穿孔性腹痛--起病急，突然發(fā)生腹痛，初為劇烈疼痛，繼而轉(zhuǎn)為持續(xù)性腹痛。--腹肌緊張及壓痛、反跳痛，由于消化液對(duì)腹膜強(qiáng)烈的刺激，腹肌出現(xiàn)特有的板狀強(qiáng)直，x線立位透視可見膈下游離氣體。

--伴有感染性中毒癥狀。

第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷程序（12）外科急腹癥的鑒別診斷（六）●臟器缺血

--血管閉塞：如栓子脫落造成腸系膜動(dòng)脈的急性栓塞、門靜脈系統(tǒng)梗阻繼發(fā)腸系膜靜脈血栓形成、急性缺血性結(jié)腸炎。--內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)造成缺血：小腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)較常見，但一般先出現(xiàn)梗阻。急性膽囊扭轉(zhuǎn)及胃扭轉(zhuǎn)則以梗阻及張力急劇增加為主要的病理變化，隨即有缺血性疼痛。此外脾扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、異位脾或副脾扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸脂肪垂扭轉(zhuǎn)等很少見。第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷程序（13）外科急腹癥的鑒別診斷（七）●功能性腹痛

--常由于寒冷、不良外界刺激或精神情緒異常、飲食不節(jié)而誘發(fā)腹痛，多為胃腸功能紊亂．--腹痛的特點(diǎn)呈一過性、無規(guī)律性疼痛，或稱痙攣性疼痛，時(shí)輕時(shí)重、游移不定。

--無腹肌緊張及固定的壓痛點(diǎn)，不出現(xiàn)腸型或包塊，腹脹不明顯，腸鳴音不規(guī)律。

--全身一般情況及體溫、脈搏、血象等均無明顯改變．第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷程序（14）外科急腹癥的鑒別診斷（八）●特殊類型的急性腹痛（一）

--老年、高齡期腹痛

腹痛程度較輕，壓痛部位不確切，腹肌緊張與反跳痛不明顯。

高齡老人常腹外疾病引起急性腹痛，如急性大葉性肺炎，急性心肌梗塞。--新生兒、嬰幼兒

局限能力差，炎癥容易擴(kuò)散；

肌衛(wèi)和壓痛不明顯；

先有啼哭性腹痛，后有發(fā)熱，或先有腹痛繼而頻繁嘔吐，提示腹內(nèi)臟器病變以炎癥或梗阻性改變?yōu)橹鳎?/p>

熱在先，全身情況表現(xiàn)嚴(yán)重，腹部體征不明顯或僅有腹脹，多為腹外疾病所致。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日外科急腹癥的鑒別診斷程序（15）外科急腹癥的鑒別診斷（九）●特殊類型的急性腹痛（二）

--妊娠中、后期腹痛

妊娠期子宮逐月增大，腹腔內(nèi)容積增加，腹壁張力失常，腹腔內(nèi)器官被動(dòng)性移位以及消化功能紊亂；

增大的子宮造成腹壁緊張度增強(qiáng)，腹肌緊張及壓痛、反跳痛表現(xiàn)的程度和范圍不確切；第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日七.急腹癥的誤診原因--不重視全面細(xì)致的常規(guī)檢查。--只重視腹部檢查而忽視全面檢查。--片面估價(jià)某些特殊癥狀。--診斷程序上，片面依賴x線、B超、CT等現(xiàn)代診斷技術(shù)，忽略甚至放棄詢問病史、體檢等基本檢查方法。--只注意其他嚴(yán)重病情而忽視可以并發(fā)腹部病變。--