骨質(zhì)疏松癥防治教案課件

骨質(zhì)疏松癥防治骨質(zhì)疏松癥防治1骨質(zhì)疏松癥的定義全身性的代謝性骨病,以骨量減少,骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征,導(dǎo)致骨脆性增加,容易發(fā)生骨折.WHO1994第1頁(yè)/共54頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的定義全身性的代謝性骨病,以骨量減少,骨的微結(jié)構(gòu)破2專(zhuān)家共識(shí)本病的特征是骨強(qiáng)度的損害,骨折的危險(xiǎn)性增加.骨強(qiáng)度主要反映骨密度和骨質(zhì)量的整合,骨質(zhì)量包含骨結(jié)構(gòu),骨轉(zhuǎn)換,損傷的積累(如微骨折),骨礦化和骨材料即膠原及礦鹽的特征等.

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院2001第2頁(yè)/共54頁(yè)專(zhuān)家共識(shí)本病的特征是骨強(qiáng)度的損害,骨折的危險(xiǎn)性增加.第2頁(yè)/3醫(yī)學(xué)背景資料60-70歲的女性約三分之一患病80歲以上的女性約三分之二患病美,日,歐只有三分之一得到確診歐洲,確診患者得到適當(dāng)治療者不足25%第3頁(yè)/共54頁(yè)醫(yī)學(xué)背景資料60-70歲的女性約三分之一患病第3頁(yè)/共54頁(yè)4一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)1.鈣:多進(jìn)食鈣量豐富食品.食品中鈣量不足可以補(bǔ)充鈣劑.我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦量為每日800mg.2.蛋白質(zhì):骨有機(jī)質(zhì)合成的重要原料.高蛋白飲食使腎小管對(duì)鈣的重吸收率降低.第4頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)第4頁(yè)/共54頁(yè)5一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)3.鈉的入量應(yīng)控制:尿鈉和尿鈣的排出機(jī)制相同,尿鈉排出增多亦導(dǎo)致尿鈣排出增多.提倡清淡低鹽飲食.4.維生素D:對(duì)骨有雙重作用,既能促進(jìn)骨形成,又能刺激骨吸收.第5頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)第5頁(yè)/共54頁(yè)6一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)5．維生素C是參與骨組織中蛋白質(zhì)、骨膠原、氨基多糖等代謝的重要物質(zhì)之一，且對(duì)酶系統(tǒng)有促進(jìn)催化作用，有利于鈣的吸收和向骨骼中沉積。

6．維生素K維生素K是谷氨酸γ羧化酶的輔酶，可參與骨鈣素中谷氨酸的γ位羧基化，從而促進(jìn)骨礦鹽沉積，促進(jìn)骨形成。第6頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)第6頁(yè)/共54頁(yè)7一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)6．維生素KFeskanic等（1999年）對(duì)美國(guó)72327名護(hù)士（年齡38-63歲）進(jìn)行飲食問(wèn)卷調(diào)查，分析飲食中維生素K攝入與髖部骨折的關(guān)系，結(jié)果顯示隨訪10年中共發(fā)生髖部骨折270例，維生素K攝入量超過(guò)109μg/d的護(hù)士經(jīng)年齡校整后發(fā)生髖部骨折相對(duì)危險(xiǎn)度下降30%，有顯著意義。近期美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)已將飲食中維生素K攝入量參考值標(biāo)準(zhǔn)提高了50%，即19歲以后女性為90μg/d，男性為120μg/d。

第7頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)第7頁(yè)/共54頁(yè)8一,一般措施（二）運(yùn)動(dòng)肌肉對(duì)骨組織是一種機(jī)械力的影響，肌肉發(fā)達(dá)則骨骼粗壯、骨密度高。適量規(guī)則運(yùn)動(dòng)，尤其是負(fù)重運(yùn)動(dòng)，可以增加骨峰值和減少及延緩骨量丟失。營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)應(yīng)貫穿于人的一生，兒童—青年—成年—老年。第8頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（二）運(yùn)動(dòng)9一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣1．嗜煙青少年和成人吸煙者常易患有低骨量，有吸煙習(xí)慣的婦女，絕經(jīng)期的骨密度（BMD）低于不吸煙者5－10％，老年時(shí)髖部骨折率也增加。嗜煙的婦女體形較瘦，而且易于早絕經(jīng)。嗜煙（日至少20支）的男女腸鈣吸收常明顯降低。第9頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣第9頁(yè)/共54頁(yè)10一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣2．酗酒過(guò)量酒精會(huì)損害肝臟，減少25羥維生素D和1，25雙羥維生素D的生成，影響腸道對(duì)脂肪、維生素D和鈣劑的吸收。過(guò)量酒精還直接作用于成骨細(xì)胞，抑制骨形成。有報(bào)告酗酒者睪丸酮水平降低，皮質(zhì)醇分泌過(guò)多。以上均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。第10頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣第10頁(yè)/共54頁(yè)11一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣3．過(guò)量咖啡因咖啡、茶、可口可樂(lè)中含咖啡因，攝入過(guò)量咖啡因增加尿鈣的排出，還能輕度減弱腸鈣吸收。如長(zhǎng)期飲用咖啡，每日2杯以上，應(yīng)同時(shí)注意補(bǔ)充鈣劑，保證足夠的鈣攝入。第11頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣第11頁(yè)/共54頁(yè)12一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物1.糖皮質(zhì)激素為最易引起骨質(zhì)疏松的藥物，近期研究認(rèn)為不僅治療量會(huì)造成骨質(zhì)疏松，強(qiáng)的松日7.5mg的生理量也會(huì)引起骨質(zhì)疏松，使用藥物一年之內(nèi)骨量丟失最多，尤其是6個(gè)月之內(nèi)，嚴(yán)重者伴有骨折，多見(jiàn)于松質(zhì)骨豐富的椎體和肋骨。

第12頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物第12頁(yè)/共5413一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物1.糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥主要是糖皮質(zhì)激素對(duì)成骨細(xì)胞有直接抑制作用，又能刺激破骨細(xì)胞，使骨吸收增加，還能使腸鈣吸收減少，腎小管對(duì)鈣回吸收減少和甲狀旁腺激素增加，近期研究證實(shí)對(duì)前列腺素E、類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的抑制作用使成骨細(xì)胞的增殖，骨膠原的合成都減少。主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3月就應(yīng)檢查骨密度，監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

第13頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物第13頁(yè)/共5414一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物2.抗癲癇藥肝臟微粒體酶（細(xì)胞色素P450酶）系統(tǒng)介導(dǎo)藥物氧化反應(yīng)和類(lèi)固醇激素在肝臟的轉(zhuǎn)換，苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平等抗癲癇藥誘導(dǎo)其活性，使維生素D及其活性代謝產(chǎn)物的滅活和排泄加速，有報(bào)道8-70%的人出現(xiàn)血25（OH）D3水平下降，也有腸道對(duì)鈣吸收減少。長(zhǎng)期服可誘發(fā)骨質(zhì)疏松或骨軟化。抗癲癇藥應(yīng)盡量使用最小劑量并注意監(jiān)測(cè)發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能.第14頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物第14頁(yè)/共5415一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物3．長(zhǎng)期甲狀腺素替代治療：可促進(jìn)骨吸收，骨丟失增加，骨密度降低。4．肝素：長(zhǎng)期和大量使用可誘發(fā)骨質(zhì)疏松，接受肝素每日15，000-30，000單位6個(gè)月以上者，有自發(fā)性椎體或肋骨骨折發(fā)生的報(bào)道，其機(jī)制尚未完全闡明，與骨形成降低和骨吸收增加有關(guān)。低分子肝素引起骨質(zhì)疏松者甚少。第15頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物第15頁(yè)/共5416二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（一）、骨質(zhì)疏松癥治療的目的1,緩解骨痛。2,增加骨密度。3,降低骨折發(fā)生率。它是治療的最重要和最終的目的。第16頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（一）、骨質(zhì)疏松癥治療的目的第16頁(yè)/17二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（二）、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類(lèi)骨的強(qiáng)度和完整性取決于來(lái)自造血組織的破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收，及來(lái)自骨髓基質(zhì)細(xì)胞的成骨細(xì)胞的骨的重建之間的平衡。隨著絕經(jīng)年齡老化或由于疾病等原因，使破骨細(xì)胞骨吸收超過(guò)了成骨細(xì)胞的骨形成，致使骨量丟失。骨質(zhì)疏松的藥物中，大部分是抑制骨吸收藥，通過(guò)減少破骨細(xì)胞的生成或減少破骨細(xì)胞活性為主的藥物來(lái)抑制骨吸收，防止骨量過(guò)多丟失。對(duì)快速丟失的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者可利用骨吸收抑制劑藥物。目前，尚缺乏刺激成骨細(xì)胞活性的骨形成藥物。對(duì)緩慢骨丟失的人群應(yīng)用此類(lèi)藥物有利于維護(hù)骨小梁結(jié)構(gòu)的完整性。第17頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（二）、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類(lèi)18（二）、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類(lèi)骨質(zhì)疏松癥防治藥物有兩大類(lèi)，即抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的藥物。抑制骨吸收的藥物有雙膦酸鹽（羥乙膦酸鈉、帕米膦酸鈉、阿倫膦酸鈉和利塞膦酸鈉）、降鈣素（鮭魚(yú)降鈣素和鰻魚(yú)降鈣素衍生物）、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、活性維生素D和鈣劑；促進(jìn)骨形成的藥物有甲狀旁腺激素、氟化物、活性維生素D和合成類(lèi)固醇等。二．骨質(zhì)疏松的防治藥物第18頁(yè)/共54頁(yè)（二）、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類(lèi)19二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)近30年來(lái)（雙膦酸鹽Bisphosphonates）類(lèi)藥物已發(fā)展成為對(duì)骨吸收最強(qiáng)的抑制劑。由于它能減少各種原因引起的骨吸收，因此被用來(lái)預(yù)防和治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（增齡和絕經(jīng)后）、制動(dòng)性骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、成骨不全、骨纖維發(fā)育不良、炎癥性骨病等治療。可用于糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素及肝素等引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。對(duì)惡性腫瘤及paget`s骨病引起的高鈣血癥作為一線治療藥物。第19頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第19頁(yè)/共54頁(yè)20二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)雙膦酸鹽作用機(jī)理

雙膦酸鹽對(duì)骨骼的作用主要是抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收：（1）抑制破骨細(xì)胞前體分化和募集，抑制破骨細(xì)胞形成；（2）破骨細(xì)胞吞噬雙膦酸鹽，致破骨細(xì)胞凋亡；（3）附著于骨表面，影響破骨細(xì)胞活性；（4）干擾破骨細(xì)胞從基質(zhì)接受骨吸收信號(hào)；（5）通過(guò)成骨細(xì)胞介導(dǎo)，降低破骨細(xì)胞活性。

第20頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第20頁(yè)/共54頁(yè)21二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)雙膦酸鹽作用機(jī)理雙膦酸鹽的附屬基團(tuán)調(diào)節(jié)上述的作用。不同雙膦酸鹽類(lèi)制劑，由于碳原子上連接的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)不同，其抑制骨吸收和影響骨礦化能力有顯著差異。R1側(cè)鏈基團(tuán)（OH）提高其與羥膦灰石的結(jié)合，R2側(cè)鏈基團(tuán)決定其抗吸收的能力。羥乙膦酸鈉（Etidronate）第一代雙膦酸鹽應(yīng)用治療量時(shí)會(huì)引起礦化障礙，故周期性間歇治療。近年來(lái)成功的開(kāi)發(fā)了多種第三代雙膦酸鹽。它是一種R2側(cè)鏈上氨基基團(tuán)，而增強(qiáng)了抑制骨吸收能力，較羥乙膦酸鈉增強(qiáng)1000倍，當(dāng)應(yīng)用治療劑量的6000倍時(shí)才影響礦化，故一般治療劑量不會(huì)引起礦化障礙。第21頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第21頁(yè)/共54頁(yè)22二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第三代雙膦酸鹽中阿侖膦酸鈉的研究和應(yīng)用最為廣泛。阿侖膦酸鈉（Alendronate）是一個(gè)被廣泛地有效的治療骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽，在多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究中，其抗骨折的有效性是一致的，是有說(shuō)服力的。阿侖膦酸鈉并能預(yù)防絕經(jīng)后骨量丟失。第22頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第22頁(yè)/共54頁(yè)23二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。

降鈣素（Calcitonin,CT）1．

降鈣素與骨強(qiáng)度降鈣素通過(guò)直接與破骨細(xì)胞的受體結(jié)合，快速抑制破骨細(xì)胞的活性，從而發(fā)揮抑制骨吸收的作用。可以防止骨小梁斷裂、穿孔，增加高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥的骨量及抑制低轉(zhuǎn)換率型骨質(zhì)疏松癥的骨量減少和維持骨量。第23頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。降鈣素（Calcitonin24二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。

降鈣素（Calcitonin,CT）1．

降鈣素與骨強(qiáng)度低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者長(zhǎng)期用藥，有導(dǎo)致新骨減少，陳舊骨相對(duì)增加，骨質(zhì)變差的后果。對(duì)于高轉(zhuǎn)換率患者，骨量增加2-3年達(dá)到高峰，此后也存在同樣危險(xiǎn)。因此，對(duì)高轉(zhuǎn)換率骨質(zhì)疏松癥患者可施行間歇給予降鈣素來(lái)反復(fù)地進(jìn)行抑制和解除治療（DePressionFree），對(duì)于正?；虻娃D(zhuǎn)換率型骨質(zhì)疏松癥應(yīng)考慮促進(jìn)骨形成制劑并用。第24頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。降鈣素（Calcitonin25二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。

降鈣素（Calcitonin,CT）2．降鈣素有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛作用對(duì)于骨質(zhì)疏松癥引起的腰背部疼痛(特別是椎體的急性骨折時(shí))的高轉(zhuǎn)換率骨質(zhì)疏松癥患者，該類(lèi)制劑可作為首選藥物之一。降鈣素作用于神經(jīng)中樞特異性受體，升高β內(nèi)啡肽水平，降鈣素阻止鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，抑制疼痛介質(zhì)前列腺素的合成。但降鈣素長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致降鈣素受體的減少，必須在治療時(shí)注意。

第25頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。降鈣素（Calcitonin26二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法

性激素替代療法（HormoneReplacementTherapy，HRT）應(yīng)用至今有70多年歷史。以往人群研究主要在絕經(jīng)早期婦女中,以骨密度為觀察有效性的終點(diǎn)。雌激素抑制骨吸收、減少骨量丟失、增加脊柱骨密度達(dá)到2-4%。已公認(rèn)對(duì)骨質(zhì)疏松癥有預(yù)防作用。但雌激素預(yù)防骨折作用，以及雌激素、孕激素對(duì)許多其它組織包括乳腺、子宮、心血管的影響以及嚴(yán)重的較少發(fā)生的深靜脈栓塞等副作用，以往尚缺乏長(zhǎng)期、前瞻性的試驗(yàn)加以闡明。第26頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法第26頁(yè)/共527二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法

為了評(píng)估絕經(jīng)后婦女用HRT的利和弊,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院(NIH)開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究試驗(yàn)WHI(Women’sHealthInitiative),包括40多個(gè)臨床中心的16608個(gè)健康絕經(jīng)后婦女（子宮完好）,年齡50-79歲，隨機(jī)分成二組，服用結(jié)合雌激素0.625mg/天和安宮黃體酮2.5mg/天組及安慰劑組，自1993年開(kāi)始，預(yù)計(jì)2005年結(jié)束，為期8.5年。隨訪至2002年7月（即5.2年）時(shí)，由于HRT雖減少了1/3雙髖部和椎體骨折危險(xiǎn)性和37%結(jié)腸癌的發(fā)生率，但增加了26%乳腺癌以及冠心病、腦卒中和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)性均有增加，而提前終止試驗(yàn)。第27頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法第27頁(yè)/共5428二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法

WHI研究同時(shí)提出，此結(jié)果不一定適用于較低劑量的或其它劑型的口服雌激素或孕激素或經(jīng)皮吸收的雌激素（經(jīng)皮吸收更接近于內(nèi)源性性激素的生理及代謝）等；試驗(yàn)不能分辨是雌激素還是孕激素對(duì)乳腺癌及動(dòng)脈硬化性疾病影響。在WHI另一試驗(yàn)：對(duì)子宮已切除的婦女，單獨(dú)應(yīng)用結(jié)合雌激素0.625mg/天，已進(jìn)行五年多，由于尚難權(quán)衡其利弊而繼續(xù)按研究計(jì)劃進(jìn)行。第28頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法第28頁(yè)/共5429二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法雌激素替代療法和性激素替代療法在預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥正進(jìn)一步探索安全有效的方案，在雌激素替代療法中要嚴(yán)格挑選適應(yīng)癥，加強(qiáng)隨訪，以期減少風(fēng)險(xiǎn)。例如對(duì)無(wú)雌孕激素禁忌癥的絕經(jīng)后婦女，有更年期癥狀或有泌尿道萎縮帶來(lái)的痛苦，及需要預(yù)防骨質(zhì)疏松癥者（骨量低、有骨質(zhì)疏松癥高危因素）可以短期使用性激素，等癥狀消失后，應(yīng)改用其它藥物。不主張長(zhǎng)期應(yīng)用來(lái)預(yù)防一些慢性病包括心血管病和骨質(zhì)疏松癥。第29頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法第29頁(yè)/共5430二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SelectiveEstrogenReceptorModulator,SERM)是一種人工合成的非激素制劑,可以與雌激素受體結(jié)合,選擇性地作用于不同組織的雌激素受體，在不同的靶組織分別產(chǎn)生類(lèi)雌激素或抗雌激素作用。由于不同SERM結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，產(chǎn)生了對(duì)不同受體親和力的不同，在組織中發(fā)揮的生物效應(yīng)不同。

第30頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第30頁(yè)31二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷若昔芬（Raloxifene）是第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。雷若昔芬是非甾體類(lèi)苯唑噻吩SERM。它對(duì)骨、脂肪代謝和腦組織有雌激素激動(dòng)劑的活性，而對(duì)乳腺和子宮有雌激素拮抗劑的作用。第31頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第31頁(yè)32二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑臨床試驗(yàn)是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、雙盲和安慰劑對(duì)照的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥試驗(yàn)。在25個(gè)國(guó)家180個(gè)中心內(nèi)的7705名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中隨機(jī)服用安慰劑或雷若昔芬60mg/天或120mg/天，所有病人每天給予500mg鈣和400-600IUVitD。三年治療期，一年的延長(zhǎng)期。第32頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第32頁(yè)33二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果：雖在股骨頸和椎體骨密度提高僅2.1%-2.7%,但腰椎骨折危險(xiǎn)性降低了30%-50%,但對(duì)非椎體骨折危險(xiǎn)性沒(méi)有明顯降低。與HRT形成對(duì)比，它不增加子宮內(nèi)膜的厚度，不引起陰道出血，顯著降低浸潤(rùn)性乳腺癌的危險(xiǎn)性（達(dá)72%）。對(duì)血脂代謝有良好的作用，可降低LDL-C和TC,但又不引起C反應(yīng)蛋白及甘油三脂的升高。常見(jiàn)的副作用是潮熱和腿部痙攣痛，但一般不嚴(yán)重，很少停藥，嚴(yán)重的少見(jiàn)的副作用是深靜脈血栓栓塞。第33頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第33頁(yè)34二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

SERM的藥物開(kāi)發(fā)剛起步。目前一種有利于骨及心血管而不刺激子宮內(nèi)膜及乳腺，不增加潮熱癥狀的新型SERM正在研制中。SERM均無(wú)雌激素防治泌尿道萎縮后產(chǎn)生的炎癥的作用，及緩解絕經(jīng)后癥狀的作用。

第34頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第34頁(yè)35二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用維生素D作為機(jī)體必須營(yíng)養(yǎng)成分及激素，對(duì)維持機(jī)體鈣、磷代謝平衡起著重要作用。維生素D是促進(jìn)腸道鈣吸收的唯一激素，當(dāng)血液中維生素D水平降低或者腸道對(duì)維生素D敏感性減弱時(shí)，腸道鈣吸收將會(huì)下降，而腸道鈣吸收不良是骨質(zhì)疏松癥重要的發(fā)病原因之一。

第35頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作36二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用維生素D屬于類(lèi)固醇激素，生物活性低，需在肝臟和腎臟經(jīng)過(guò)兩次羥化作用后，才能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩锘钚缘?,25雙羥維生素D（1,25(OH)2D3）。1,25(OH)2D3可促進(jìn)腸道和腎小管對(duì)鈣的吸收，增加血鈣值，降低甲狀旁腺素的水平；主要的作用靶器官是小腸、骨和腎。作為骨鈣代謝調(diào)節(jié)激素之一，活性型維生素D與甲狀旁腺素(PTH)、降鈣素(CT)協(xié)同作用維持血鈣在一定的水平。第36頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作37二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用維生素D治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)理主要是：(1)促進(jìn)小腸對(duì)Ca2+、P2-的吸收：小腸全段都有維生素Ｄ的受體，以十二指腸濃度為最高，主動(dòng)轉(zhuǎn)鈣。(2)促進(jìn)骨吸收作用：維生素Ｄ可增加破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量，PTH促進(jìn)骨吸收的協(xié)調(diào)作用，以保持血鈣水平。(3)促進(jìn)骨礦化作用和骨生長(zhǎng)作用，尤其可促進(jìn)骨骺軟骨板化，因而具有抗佝僂病作用。第37頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作38二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用活性維生素D3在骨吸收和骨形成的代謝過(guò)程中起著雙向作用，它在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)則以促進(jìn)骨形成、增強(qiáng)肌力為主要表現(xiàn)，雖然提高骨量并不十分明顯，但在改善骨質(zhì)量、緩解神經(jīng)肌肉疼痛、降低脊柱骨折發(fā)生方面有顯著效果。活性維生素D3不僅能單獨(dú)應(yīng)用，也可與多種其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合應(yīng)用，且療效顯著。應(yīng)該引起注意的是長(zhǎng)期大量服用維生素D（D3），也會(huì)因?yàn)橛昧窟^(guò)渡而引起維生素D3中毒。第38頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作39二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用目前，歐美對(duì)此類(lèi)藥物防治骨質(zhì)疏松癥的有效性和安全性尚存在爭(zhēng)議。亞洲地區(qū)鈣攝入量較低，維生素D基因型頻率與西方白人存在顯著差異，活性維生素D對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治作用可能有其重要意義。維生素D和鈣劑以及甲狀旁腺激素（PTH）聯(lián)合用藥，能起到相輔相成的效果。維生素D和鈣劑聯(lián)合用藥可增加腸道鈣的吸收及血鈣的升高，并降低骨的轉(zhuǎn)化率。維生素D和甲狀旁腺激素（PTH）聯(lián)合用藥，能顯著增加骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度。

第39頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作40二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）

鈣劑1979年Matkovic報(bào)道了南斯拉夫攝鈣不同的兩個(gè)地區(qū)居民骨密度及骨折的調(diào)查，高鈣地區(qū)人群平均每日攝鈣940mg，低鈣地區(qū)人群平均每日攝鈣445mg，高鈣區(qū)居民掌骨骨密度高于低鈣區(qū)，而股骨骨折率低于低鈣攝入?yún)^(qū)人群，表明高鈣攝入者骨密度較高，而骨折率有降低。Heaney等綜合了1988-1992年間28項(xiàng)關(guān)于絕經(jīng)后婦女晚期給予鈣劑的影響的研究，其中23項(xiàng)研究結(jié)果顯示，攝入鈣劑對(duì)增加骨量、預(yù)防骨丟失或骨折均有作用。

第40頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）鈣劑第40頁(yè)/共54頁(yè)41二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）

鈣劑成年婦女的雌激素促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，并促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收。絕經(jīng)后雌激素減少和老齡均出現(xiàn)鈣吸收減少和尿鈣排量增加，骨吸收有所增強(qiáng)，故應(yīng)較成年期及時(shí)補(bǔ)充更多的鈣劑，以預(yù)防或延緩骨量的丟失。第41頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）鈣劑第41頁(yè)/共54頁(yè)42二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）

鈣劑我國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院二十世紀(jì)九十年代對(duì)全國(guó)9萬(wàn)余人的調(diào)查結(jié)果，日進(jìn)鈣量?jī)H405mg，趙氏、胡氏對(duì)北京中年和老年鈣進(jìn)量的調(diào)查分別為360mg和320mg，表明我國(guó)人群鈣進(jìn)量是相當(dāng)?shù)偷模又霐?shù)以上的人群存在乳糖不耐受，不能有效地從奶制品中吸收鈣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此，當(dāng)從食物中攝取鈣量不足時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑。老年人和骨質(zhì)疏松癥病人鈣的攝入量應(yīng)當(dāng)≥1000mg/日。第42頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）鈣劑第42頁(yè)/共54頁(yè)43二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）

鈣劑元素鈣在碳酸鈣、枸櫞酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣和葡萄糖酸鈣中含量分別為40%、27%、21%、13%、9.3%。服鈣劑的時(shí)間，對(duì)胃酸缺少者，主張?jiān)谶M(jìn)餐后立即服鈣劑，該時(shí)胃酸分泌多，鈣劑易被吸收。也有主張晚間睡前服鈣劑，以減少后半夜骨鈣的丟失。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定可耐受的最高攝入量為2000mg/日，是指不會(huì)對(duì)某一人群中97-98%的個(gè)體造成健康危害的每日營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入上限。

第43頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）鈣劑第43頁(yè)/共54頁(yè)44二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）

鈣劑美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院報(bào)告補(bǔ)鈣日1500mg連續(xù)4年，泌尿系結(jié)石的發(fā)生低于攝鈣不足的人群。另一項(xiàng)9萬(wàn)多護(hù)士隨訪12年的健康數(shù)據(jù)證明，飲食攝入足量鈣，癥狀性泌尿系結(jié)石病的發(fā)生率較低。主要是鈣與腸道中草酸結(jié)合增加，導(dǎo)致草酸吸收和排泄減少，尿中草酸的減少抵消了高尿鈣對(duì)形成草酸鈣結(jié)石的作用。

第44頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）鈣劑第44頁(yè)/共54頁(yè)45二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（九）

甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素（PTH）是調(diào)節(jié)鈣和骨代謝的主要肽類(lèi)激素之一，它能精細(xì)調(diào)節(jié)骨骼的合成代謝及分解代謝過(guò)程。早在1929年至1937年間北美的不同實(shí)驗(yàn)室就報(bào)道甲狀旁腺激素有明顯地促進(jìn)年輕大鼠的骨骼合成代謝作用，此后證實(shí)其有增加骨量，改善骨的微結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能的作用。

第45頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（九）甲狀旁腺激素第45頁(yè)/共54頁(yè)46二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（九）

甲狀旁腺激素皮下注射PTH，絕對(duì)生物利用度95%，隨劑量增加，血PTH水平呈線形上升。20ug皮下注射后，30分鐘達(dá)血PTH峰值。靜脈注射和皮下注射的半衰期分別為5分鐘和1小時(shí)。第46頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（九）甲狀旁腺激素第46頁(yè)/共54頁(yè)47二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（九）

甲狀旁腺激素不良反應(yīng)，截止到2003年12月未見(jiàn)應(yīng)用PTH后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。血鈣濃度的改變各家報(bào)道不一，有惡心（5.3-8%）、頭痛（5.3-8%）、小腿抽筋（0.7-3%）、頭暈（9%），由于不良反應(yīng)停藥者占6-9.3%。第47頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（九）甲狀旁腺激素第47頁(yè)/共54頁(yè)48二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物氟為骨形成的刺激劑，它的作用機(jī)理：1.氟能替代羥磷灰石中的羥基，形成氟磷灰石晶體，更能抵抗對(duì)骨的吸收；2.在機(jī)械外力作用下，氟磷灰石晶體能產(chǎn)生強(qiáng)大的電流，刺激成骨細(xì)胞，沿機(jī)械外力作用線方向的活動(dòng)；3.氟化物可以抑制成骨細(xì)胞特異性磷酸-酪氨酸蛋白酶的合成,使成骨細(xì)胞內(nèi)磷酸-酪氨酸蛋白的含量增加，是刺激成骨細(xì)胞有絲分裂的促進(jìn)劑。第48頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物第48頁(yè)/共54頁(yè)49二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物美國(guó)MayoClinic和HenryFord兩醫(yī)院于1990和1991年首先報(bào)道日氟化物75mg和鈣1500mg與安慰劑和鈣1500mg兩組的雙盲對(duì)照試驗(yàn)觀察4年，發(fā)現(xiàn)盡管椎體骨密度明顯增加（9%/年），但椎體骨折并未降低，四肢骨量有所減少。

第49頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物第49頁(yè)/共54頁(yè)50二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物法國(guó)一組日氟化物50mg+鈣1000mg治療2年，椎體骨折發(fā)生有降低，認(rèn)為其效果與氟化物劑量有關(guān)。隨后氟化物日37.5mg和鈣劑也證實(shí)椎體骨折發(fā)生有降低，表明低劑量氟化物可刺激骨形成，不干擾骨礦化，因而增加骨的強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生。

第50頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物第50頁(yè)/共54頁(yè)51二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物不良反應(yīng)：1.主要有胃腸道癥狀：上腹痛、惡心、嘔吐，用氟化物時(shí)25%的病人有上述不適。服一氟磷酸谷酰胺（特樂(lè)定）不良反應(yīng)少。第51頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物第51頁(yè)/共54頁(yè)52二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物不良反應(yīng)：2.下肢疼痛綜合癥：最常累及跟骨，約10%-40%，與劑量有關(guān)，氟用量〈20mg/日時(shí)很少發(fā)生。周期性用藥時(shí)發(fā)生率低，減量或停藥后癥狀消失。出現(xiàn)疼痛可能的原因是①骨小梁的微骨折；②局部的成骨反應(yīng)，可能伴隨局部缺鈣。

第52頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物第52頁(yè)/共54頁(yè)53二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物不良反應(yīng)：3.礦化障礙，劑量大易致礦化障礙，必須嚴(yán)格控制用量，并同時(shí)服鈣劑（日元素鈣1000mg）和維生素D（400－1000IU）。第53頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（十）氟化物第53頁(yè)/共54頁(yè)54感謝您的觀看！第54頁(yè)/共54頁(yè)感謝您的觀看！第54頁(yè)/共54頁(yè)55骨質(zhì)疏松癥防治骨質(zhì)疏松癥防治56骨質(zhì)疏松癥的定義全身性的代謝性骨病,以骨量減少,骨的微結(jié)構(gòu)破壞為特征,導(dǎo)致骨脆性增加,容易發(fā)生骨折.WHO1994第1頁(yè)/共54頁(yè)骨質(zhì)疏松癥的定義全身性的代謝性骨病,以骨量減少,骨的微結(jié)構(gòu)破57專(zhuān)家共識(shí)本病的特征是骨強(qiáng)度的損害,骨折的危險(xiǎn)性增加.骨強(qiáng)度主要反映骨密度和骨質(zhì)量的整合,骨質(zhì)量包含骨結(jié)構(gòu),骨轉(zhuǎn)換,損傷的積累(如微骨折),骨礦化和骨材料即膠原及礦鹽的特征等.

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院2001第2頁(yè)/共54頁(yè)專(zhuān)家共識(shí)本病的特征是骨強(qiáng)度的損害,骨折的危險(xiǎn)性增加.第2頁(yè)/58醫(yī)學(xué)背景資料60-70歲的女性約三分之一患病80歲以上的女性約三分之二患病美,日,歐只有三分之一得到確診歐洲,確診患者得到適當(dāng)治療者不足25%第3頁(yè)/共54頁(yè)醫(yī)學(xué)背景資料60-70歲的女性約三分之一患病第3頁(yè)/共54頁(yè)59一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)1.鈣:多進(jìn)食鈣量豐富食品.食品中鈣量不足可以補(bǔ)充鈣劑.我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦量為每日800mg.2.蛋白質(zhì):骨有機(jī)質(zhì)合成的重要原料.高蛋白飲食使腎小管對(duì)鈣的重吸收率降低.第4頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)第4頁(yè)/共54頁(yè)60一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)3.鈉的入量應(yīng)控制:尿鈉和尿鈣的排出機(jī)制相同,尿鈉排出增多亦導(dǎo)致尿鈣排出增多.提倡清淡低鹽飲食.4.維生素D:對(duì)骨有雙重作用,既能促進(jìn)骨形成,又能刺激骨吸收.第5頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)第5頁(yè)/共54頁(yè)61一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)5．維生素C是參與骨組織中蛋白質(zhì)、骨膠原、氨基多糖等代謝的重要物質(zhì)之一，且對(duì)酶系統(tǒng)有促進(jìn)催化作用，有利于鈣的吸收和向骨骼中沉積。

6．維生素K維生素K是谷氨酸γ羧化酶的輔酶，可參與骨鈣素中谷氨酸的γ位羧基化，從而促進(jìn)骨礦鹽沉積，促進(jìn)骨形成。第6頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)第6頁(yè)/共54頁(yè)62一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)6．維生素KFeskanic等（1999年）對(duì)美國(guó)72327名護(hù)士（年齡38-63歲）進(jìn)行飲食問(wèn)卷調(diào)查，分析飲食中維生素K攝入與髖部骨折的關(guān)系，結(jié)果顯示隨訪10年中共發(fā)生髖部骨折270例，維生素K攝入量超過(guò)109μg/d的護(hù)士經(jīng)年齡校整后發(fā)生髖部骨折相對(duì)危險(xiǎn)度下降30%，有顯著意義。近期美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)已將飲食中維生素K攝入量參考值標(biāo)準(zhǔn)提高了50%，即19歲以后女性為90μg/d，男性為120μg/d。

第7頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施(一)營(yíng)養(yǎng)第7頁(yè)/共54頁(yè)63一,一般措施（二）運(yùn)動(dòng)肌肉對(duì)骨組織是一種機(jī)械力的影響，肌肉發(fā)達(dá)則骨骼粗壯、骨密度高。適量規(guī)則運(yùn)動(dòng)，尤其是負(fù)重運(yùn)動(dòng)，可以增加骨峰值和減少及延緩骨量丟失。營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)應(yīng)貫穿于人的一生，兒童—青年—成年—老年。第8頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（二）運(yùn)動(dòng)64一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣1．嗜煙青少年和成人吸煙者常易患有低骨量，有吸煙習(xí)慣的婦女，絕經(jīng)期的骨密度（BMD）低于不吸煙者5－10％，老年時(shí)髖部骨折率也增加。嗜煙的婦女體形較瘦，而且易于早絕經(jīng)。嗜煙（日至少20支）的男女腸鈣吸收常明顯降低。第9頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣第9頁(yè)/共54頁(yè)65一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣2．酗酒過(guò)量酒精會(huì)損害肝臟，減少25羥維生素D和1，25雙羥維生素D的生成，影響腸道對(duì)脂肪、維生素D和鈣劑的吸收。過(guò)量酒精還直接作用于成骨細(xì)胞，抑制骨形成。有報(bào)告酗酒者睪丸酮水平降低，皮質(zhì)醇分泌過(guò)多。以上均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。第10頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣第10頁(yè)/共54頁(yè)66一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣3．過(guò)量咖啡因咖啡、茶、可口可樂(lè)中含咖啡因，攝入過(guò)量咖啡因增加尿鈣的排出，還能輕度減弱腸鈣吸收。如長(zhǎng)期飲用咖啡，每日2杯以上，應(yīng)同時(shí)注意補(bǔ)充鈣劑，保證足夠的鈣攝入。第11頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（三）糾正不良生活習(xí)慣第11頁(yè)/共54頁(yè)67一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物1.糖皮質(zhì)激素為最易引起骨質(zhì)疏松的藥物，近期研究認(rèn)為不僅治療量會(huì)造成骨質(zhì)疏松，強(qiáng)的松日7.5mg的生理量也會(huì)引起骨質(zhì)疏松，使用藥物一年之內(nèi)骨量丟失最多，尤其是6個(gè)月之內(nèi)，嚴(yán)重者伴有骨折，多見(jiàn)于松質(zhì)骨豐富的椎體和肋骨。

第12頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物第12頁(yè)/共5468一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物1.糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥主要是糖皮質(zhì)激素對(duì)成骨細(xì)胞有直接抑制作用，又能刺激破骨細(xì)胞，使骨吸收增加，還能使腸鈣吸收減少，腎小管對(duì)鈣回吸收減少和甲狀旁腺激素增加，近期研究證實(shí)對(duì)前列腺素E、類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的抑制作用使成骨細(xì)胞的增殖，骨膠原的合成都減少。主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3月就應(yīng)檢查骨密度，監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

第13頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物第13頁(yè)/共5469一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物2.抗癲癇藥肝臟微粒體酶（細(xì)胞色素P450酶）系統(tǒng)介導(dǎo)藥物氧化反應(yīng)和類(lèi)固醇激素在肝臟的轉(zhuǎn)換，苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平等抗癲癇藥誘導(dǎo)其活性，使維生素D及其活性代謝產(chǎn)物的滅活和排泄加速，有報(bào)道8-70%的人出現(xiàn)血25（OH）D3水平下降，也有腸道對(duì)鈣吸收減少。長(zhǎng)期服可誘發(fā)骨質(zhì)疏松或骨軟化?？拱d癇藥應(yīng)盡量使用最小劑量并注意監(jiān)測(cè)發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能.第14頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物第14頁(yè)/共5470一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物3．長(zhǎng)期甲狀腺素替代治療：可促進(jìn)骨吸收，骨丟失增加，骨密度降低。4．肝素：長(zhǎng)期和大量使用可誘發(fā)骨質(zhì)疏松，接受肝素每日15，000-30，000單位6個(gè)月以上者，有自發(fā)性椎體或肋骨骨折發(fā)生的報(bào)道，其機(jī)制尚未完全闡明，與骨形成降低和骨吸收增加有關(guān)。低分子肝素引起骨質(zhì)疏松者甚少。第15頁(yè)/共54頁(yè)一,一般措施（四）避免應(yīng)用誘發(fā)骨質(zhì)疏松的藥物第15頁(yè)/共5471二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（一）、骨質(zhì)疏松癥治療的目的1,緩解骨痛。2,增加骨密度。3,降低骨折發(fā)生率。它是治療的最重要和最終的目的。第16頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（一）、骨質(zhì)疏松癥治療的目的第16頁(yè)/72二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（二）、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類(lèi)骨的強(qiáng)度和完整性取決于來(lái)自造血組織的破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收，及來(lái)自骨髓基質(zhì)細(xì)胞的成骨細(xì)胞的骨的重建之間的平衡。隨著絕經(jīng)年齡老化或由于疾病等原因，使破骨細(xì)胞骨吸收超過(guò)了成骨細(xì)胞的骨形成，致使骨量丟失。骨質(zhì)疏松的藥物中，大部分是抑制骨吸收藥，通過(guò)減少破骨細(xì)胞的生成或減少破骨細(xì)胞活性為主的藥物來(lái)抑制骨吸收，防止骨量過(guò)多丟失。對(duì)快速丟失的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者可利用骨吸收抑制劑藥物。目前，尚缺乏刺激成骨細(xì)胞活性的骨形成藥物。對(duì)緩慢骨丟失的人群應(yīng)用此類(lèi)藥物有利于維護(hù)骨小梁結(jié)構(gòu)的完整性。第17頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（二）、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類(lèi)73（二）、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類(lèi)骨質(zhì)疏松癥防治藥物有兩大類(lèi)，即抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的藥物。抑制骨吸收的藥物有雙膦酸鹽（羥乙膦酸鈉、帕米膦酸鈉、阿倫膦酸鈉和利塞膦酸鈉）、降鈣素（鮭魚(yú)降鈣素和鰻魚(yú)降鈣素衍生物）、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、活性維生素D和鈣劑；促進(jìn)骨形成的藥物有甲狀旁腺激素、氟化物、活性維生素D和合成類(lèi)固醇等。二．骨質(zhì)疏松的防治藥物第18頁(yè)/共54頁(yè)（二）、抗骨質(zhì)疏松藥物的分類(lèi)74二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)近30年來(lái)（雙膦酸鹽Bisphosphonates）類(lèi)藥物已發(fā)展成為對(duì)骨吸收最強(qiáng)的抑制劑。由于它能減少各種原因引起的骨吸收，因此被用來(lái)預(yù)防和治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（增齡和絕經(jīng)后）、制動(dòng)性骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、成骨不全、骨纖維發(fā)育不良、炎癥性骨病等治療。可用于糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素及肝素等引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。對(duì)惡性腫瘤及paget`s骨病引起的高鈣血癥作為一線治療藥物。第19頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第19頁(yè)/共54頁(yè)75二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)雙膦酸鹽作用機(jī)理

雙膦酸鹽對(duì)骨骼的作用主要是抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收：（1）抑制破骨細(xì)胞前體分化和募集，抑制破骨細(xì)胞形成；（2）破骨細(xì)胞吞噬雙膦酸鹽，致破骨細(xì)胞凋亡；（3）附著于骨表面，影響破骨細(xì)胞活性；（4）干擾破骨細(xì)胞從基質(zhì)接受骨吸收信號(hào)；（5）通過(guò)成骨細(xì)胞介導(dǎo)，降低破骨細(xì)胞活性。

第20頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第20頁(yè)/共54頁(yè)76二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)雙膦酸鹽作用機(jī)理雙膦酸鹽的附屬基團(tuán)調(diào)節(jié)上述的作用。不同雙膦酸鹽類(lèi)制劑，由于碳原子上連接的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)不同，其抑制骨吸收和影響骨礦化能力有顯著差異。R1側(cè)鏈基團(tuán)（OH）提高其與羥膦灰石的結(jié)合，R2側(cè)鏈基團(tuán)決定其抗吸收的能力。羥乙膦酸鈉（Etidronate）第一代雙膦酸鹽應(yīng)用治療量時(shí)會(huì)引起礦化障礙，故周期性間歇治療。近年來(lái)成功的開(kāi)發(fā)了多種第三代雙膦酸鹽。它是一種R2側(cè)鏈上氨基基團(tuán)，而增強(qiáng)了抑制骨吸收能力，較羥乙膦酸鈉增強(qiáng)1000倍，當(dāng)應(yīng)用治療劑量的6000倍時(shí)才影響礦化，故一般治療劑量不會(huì)引起礦化障礙。第21頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第21頁(yè)/共54頁(yè)77二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第三代雙膦酸鹽中阿侖膦酸鈉的研究和應(yīng)用最為廣泛。阿侖膦酸鈉（Alendronate）是一個(gè)被廣泛地有效的治療骨質(zhì)疏松癥的雙膦酸鹽，在多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究中，其抗骨折的有效性是一致的，是有說(shuō)服力的。阿侖膦酸鈉并能預(yù)防絕經(jīng)后骨量丟失。第22頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（三）、雙膦酸鹽類(lèi)第22頁(yè)/共54頁(yè)78二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。

降鈣素（Calcitonin,CT）1．

降鈣素與骨強(qiáng)度降鈣素通過(guò)直接與破骨細(xì)胞的受體結(jié)合，快速抑制破骨細(xì)胞的活性，從而發(fā)揮抑制骨吸收的作用?？梢苑乐构切×簲嗔?、穿孔，增加高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥的骨量及抑制低轉(zhuǎn)換率型骨質(zhì)疏松癥的骨量減少和維持骨量。第23頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。降鈣素（Calcitonin79二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。

降鈣素（Calcitonin,CT）1．

降鈣素與骨強(qiáng)度低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者長(zhǎng)期用藥，有導(dǎo)致新骨減少，陳舊骨相對(duì)增加，骨質(zhì)變差的后果。對(duì)于高轉(zhuǎn)換率患者，骨量增加2-3年達(dá)到高峰，此后也存在同樣危險(xiǎn)。因此，對(duì)高轉(zhuǎn)換率骨質(zhì)疏松癥患者可施行間歇給予降鈣素來(lái)反復(fù)地進(jìn)行抑制和解除治療（DePressionFree），對(duì)于正?；虻娃D(zhuǎn)換率型骨質(zhì)疏松癥應(yīng)考慮促進(jìn)骨形成制劑并用。第24頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。降鈣素（Calcitonin80二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。

降鈣素（Calcitonin,CT）2．降鈣素有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛作用對(duì)于骨質(zhì)疏松癥引起的腰背部疼痛(特別是椎體的急性骨折時(shí))的高轉(zhuǎn)換率骨質(zhì)疏松癥患者，該類(lèi)制劑可作為首選藥物之一。降鈣素作用于神經(jīng)中樞特異性受體，升高β內(nèi)啡肽水平，降鈣素阻止鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，抑制疼痛介質(zhì)前列腺素的合成。但降鈣素長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致降鈣素受體的減少，必須在治療時(shí)注意。

第25頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物(四)。降鈣素（Calcitonin81二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法

性激素替代療法（HormoneReplacementTherapy，HRT）應(yīng)用至今有70多年歷史。以往人群研究主要在絕經(jīng)早期婦女中,以骨密度為觀察有效性的終點(diǎn)。雌激素抑制骨吸收、減少骨量丟失、增加脊柱骨密度達(dá)到2-4%。已公認(rèn)對(duì)骨質(zhì)疏松癥有預(yù)防作用。但雌激素預(yù)防骨折作用，以及雌激素、孕激素對(duì)許多其它組織包括乳腺、子宮、心血管的影響以及嚴(yán)重的較少發(fā)生的深靜脈栓塞等副作用，以往尚缺乏長(zhǎng)期、前瞻性的試驗(yàn)加以闡明。第26頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法第26頁(yè)/共582二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法

為了評(píng)估絕經(jīng)后婦女用HRT的利和弊,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院(NIH)開(kāi)展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究試驗(yàn)WHI(Women’sHealthInitiative),包括40多個(gè)臨床中心的16608個(gè)健康絕經(jīng)后婦女（子宮完好）,年齡50-79歲，隨機(jī)分成二組，服用結(jié)合雌激素0.625mg/天和安宮黃體酮2.5mg/天組及安慰劑組，自1993年開(kāi)始，預(yù)計(jì)2005年結(jié)束，為期8.5年。隨訪至2002年7月（即5.2年）時(shí)，由于HRT雖減少了1/3雙髖部和椎體骨折危險(xiǎn)性和37%結(jié)腸癌的發(fā)生率，但增加了26%乳腺癌以及冠心病、腦卒中和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)性均有增加，而提前終止試驗(yàn)。第27頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法第27頁(yè)/共5483二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法

WHI研究同時(shí)提出，此結(jié)果不一定適用于較低劑量的或其它劑型的口服雌激素或孕激素或經(jīng)皮吸收的雌激素（經(jīng)皮吸收更接近于內(nèi)源性性激素的生理及代謝）等；試驗(yàn)不能分辨是雌激素還是孕激素對(duì)乳腺癌及動(dòng)脈硬化性疾病影響。在WHI另一試驗(yàn)：對(duì)子宮已切除的婦女，單獨(dú)應(yīng)用結(jié)合雌激素0.625mg/天，已進(jìn)行五年多，由于尚難權(quán)衡其利弊而繼續(xù)按研究計(jì)劃進(jìn)行。第28頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法第28頁(yè)/共5484二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法雌激素替代療法和性激素替代療法在預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥正進(jìn)一步探索安全有效的方案，在雌激素替代療法中要嚴(yán)格挑選適應(yīng)癥，加強(qiáng)隨訪，以期減少風(fēng)險(xiǎn)。例如對(duì)無(wú)雌孕激素禁忌癥的絕經(jīng)后婦女，有更年期癥狀或有泌尿道萎縮帶來(lái)的痛苦，及需要預(yù)防骨質(zhì)疏松癥者（骨量低、有骨質(zhì)疏松癥高危因素）可以短期使用性激素，等癥狀消失后，應(yīng)改用其它藥物。不主張長(zhǎng)期應(yīng)用來(lái)預(yù)防一些慢性病包括心血管病和骨質(zhì)疏松癥。第29頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（五）、性激素替代療法第29頁(yè)/共5485二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SelectiveEstrogenReceptorModulator,SERM)是一種人工合成的非激素制劑,可以與雌激素受體結(jié)合,選擇性地作用于不同組織的雌激素受體，在不同的靶組織分別產(chǎn)生類(lèi)雌激素或抗雌激素作用。由于不同SERM結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，產(chǎn)生了對(duì)不同受體親和力的不同，在組織中發(fā)揮的生物效應(yīng)不同。

第30頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第30頁(yè)86二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷若昔芬（Raloxifene）是第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑。雷若昔芬是非甾體類(lèi)苯唑噻吩SERM。它對(duì)骨、脂肪代謝和腦組織有雌激素激動(dòng)劑的活性，而對(duì)乳腺和子宮有雌激素拮抗劑的作用。第31頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第31頁(yè)87二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑臨床試驗(yàn)是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、雙盲和安慰劑對(duì)照的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥試驗(yàn)。在25個(gè)國(guó)家180個(gè)中心內(nèi)的7705名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中隨機(jī)服用安慰劑或雷若昔芬60mg/天或120mg/天，所有病人每天給予500mg鈣和400-600IUVitD。三年治療期，一年的延長(zhǎng)期。第32頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第32頁(yè)88二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果：雖在股骨頸和椎體骨密度提高僅2.1%-2.7%,但腰椎骨折危險(xiǎn)性降低了30%-50%,但對(duì)非椎體骨折危險(xiǎn)性沒(méi)有明顯降低。與HRT形成對(duì)比，它不增加子宮內(nèi)膜的厚度，不引起陰道出血，顯著降低浸潤(rùn)性乳腺癌的危險(xiǎn)性（達(dá)72%）。對(duì)血脂代謝有良好的作用，可降低LDL-C和TC,但又不引起C反應(yīng)蛋白及甘油三脂的升高。常見(jiàn)的副作用是潮熱和腿部痙攣痛，但一般不嚴(yán)重，很少停藥，嚴(yán)重的少見(jiàn)的副作用是深靜脈血栓栓塞。第33頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第33頁(yè)89二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

SERM的藥物開(kāi)發(fā)剛起步。目前一種有利于骨及心血管而不刺激子宮內(nèi)膜及乳腺，不增加潮熱癥狀的新型SERM正在研制中。SERM均無(wú)雌激素防治泌尿道萎縮后產(chǎn)生的炎癥的作用，及緩解絕經(jīng)后癥狀的作用。

第34頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（六）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑第34頁(yè)90二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用維生素D作為機(jī)體必須營(yíng)養(yǎng)成分及激素，對(duì)維持機(jī)體鈣、磷代謝平衡起著重要作用。維生素D是促進(jìn)腸道鈣吸收的唯一激素，當(dāng)血液中維生素D水平降低或者腸道對(duì)維生素D敏感性減弱時(shí)，腸道鈣吸收將會(huì)下降，而腸道鈣吸收不良是骨質(zhì)疏松癥重要的發(fā)病原因之一。

第35頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作91二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用維生素D屬于類(lèi)固醇激素，生物活性低，需在肝臟和腎臟經(jīng)過(guò)兩次羥化作用后，才能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩锘钚缘?,25雙羥維生素D（1,25(OH)2D3）。1,25(OH)2D3可促進(jìn)腸道和腎小管對(duì)鈣的吸收，增加血鈣值，降低甲狀旁腺素的水平；主要的作用靶器官是小腸、骨和腎。作為骨鈣代謝調(diào)節(jié)激素之一，活性型維生素D與甲狀旁腺素(PTH)、降鈣素(CT)協(xié)同作用維持血鈣在一定的水平。第36頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作92二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用維生素D治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)理主要是：(1)促進(jìn)小腸對(duì)Ca2+、P2-的吸收：小腸全段都有維生素Ｄ的受體，以十二指腸濃度為最高，主動(dòng)轉(zhuǎn)鈣。(2)促進(jìn)骨吸收作用：維生素Ｄ可增加破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量，PTH促進(jìn)骨吸收的協(xié)調(diào)作用，以保持血鈣水平。(3)促進(jìn)骨礦化作用和骨生長(zhǎng)作用，尤其可促進(jìn)骨骺軟骨板化，因而具有抗佝僂病作用。第37頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作93二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用活性維生素D3在骨吸收和骨形成的代謝過(guò)程中起著雙向作用，它在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)則以促進(jìn)骨形成、增強(qiáng)肌力為主要表現(xiàn)，雖然提高骨量并不十分明顯，但在改善骨質(zhì)量、緩解神經(jīng)肌肉疼痛、降低脊柱骨折發(fā)生方面有顯著效果?；钚跃S生素D3不僅能單獨(dú)應(yīng)用，也可與多種其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合應(yīng)用，且療效顯著。應(yīng)該引起注意的是長(zhǎng)期大量服用維生素D（D3），也會(huì)因?yàn)橛昧窟^(guò)渡而引起維生素D3中毒。第38頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作94二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作用目前，歐美對(duì)此類(lèi)藥物防治骨質(zhì)疏松癥的有效性和安全性尚存在爭(zhēng)議。亞洲地區(qū)鈣攝入量較低，維生素D基因型頻率與西方白人存在顯著差異，活性維生素D對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治作用可能有其重要意義。維生素D和鈣劑以及甲狀旁腺激素（PTH）聯(lián)合用藥，能起到相輔相成的效果。維生素D和鈣劑聯(lián)合用藥可增加腸道鈣的吸收及血鈣的升高，并降低骨的轉(zhuǎn)化率。維生素D和甲狀旁腺激素（PTH）聯(lián)合用藥，能顯著增加骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度。

第39頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（七）、維生素D在骨質(zhì)疏松癥治療中的作95二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）

鈣劑1979年Matkovic報(bào)道了南斯拉夫攝鈣不同的兩個(gè)地區(qū)居民骨密度及骨折的調(diào)查，高鈣地區(qū)人群平均每日攝鈣940mg，低鈣地區(qū)人群平均每日攝鈣445mg，高鈣區(qū)居民掌骨骨密度高于低鈣區(qū)，而股骨骨折率低于低鈣攝入?yún)^(qū)人群，表明高鈣攝入者骨密度較高，而骨折率有降低。Heaney等綜合了1988-1992年間28項(xiàng)關(guān)于絕經(jīng)后婦女晚期給予鈣劑的影響的研究，其中23項(xiàng)研究結(jié)果顯示，攝入鈣劑對(duì)增加骨量、預(yù)防骨丟失或骨折均有作用。

第40頁(yè)/共54頁(yè)二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）鈣劑第40頁(yè)/共54頁(yè)96二．骨質(zhì)疏松的防治藥物（八）

鈣劑成年婦女的雌激素促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，并促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收。絕經(jīng)后雌激素減少和老齡均出現(xiàn)鈣吸收減少和尿鈣排量增加，骨吸收有所增強(qiáng)，故應(yīng)較成年期及時(shí)補(bǔ)充更多的鈣劑，以預(yù)防或延緩骨量的丟失。第41頁(yè)/共54頁(yè)