腰痛及其治療課件

腰痛及其治療腰痛指概述

腰痛指下腰、腰骶、骶髂、髖及臀痛的總稱，俗稱腰痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)70%～80%的人在其一生中經(jīng)歷著一次以上的腰背痛，直接影響工作和生活，而腰背痛臨床表現(xiàn)多樣化，病因也十分復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一分類，從病因?qū)W分類大致有以下幾種：腰痛的常見原因一腰痛的常見原因(一)肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛1、肌肉、骨骼、椎間盤或關(guān)節(jié)的退行性改變；2、外傷：骨折、脫臼、肌腱斷裂；3、炎癥：風(fēng)濕性、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等；4、腫瘤：骨腫瘤、軟組織的腫瘤(三)血管性疼痛：1、動(dòng)脈性：栓塞、痙攣、外傷、硬化(雷諾氏癥，動(dòng)脈栓塞)2、靜脈性：靜脈炎(四)其他臟器引起的痛：骨盆內(nèi)臟、腹部內(nèi)臟、腫瘤等引起的痛二、體格檢查(一)試驗(yàn)1、直腿抬高試驗(yàn)：評價(jià)坐骨神經(jīng)根(L4-5)的情況，小于30度為陽性，提示坐骨神經(jīng)痛；2、骨牽拉試驗(yàn)：評價(jià)腰神經(jīng)根(L2-4)的檢查。患者俯臥，輕拉其髖部并最大限度的彎曲膝部，大腿前部(L2-3)或小腿內(nèi)側(cè)(L4)疼痛提示有腰神經(jīng)根損傷。(二)反射(左右側(cè)應(yīng)對照試驗(yàn))1、膝腱反射：反射中樞在L2～L4，反射減弱或消失提示L2～4神經(jīng)受侵犯，如椎間盤突出壓迫神經(jīng)根；反射亢進(jìn)提示在比脊髓更高位中樞側(cè)有病變(錐體路障礙)，如腦脊髓腫瘤，出血時(shí)2、跟腱反射：反射中樞在S1～S2；減弱或消失常因S1～S2神經(jīng)發(fā)生病變或受侵犯；亢進(jìn)則預(yù)示比脊髓更高位中樞側(cè)有病變3、足跖反射：反射中樞在L1～L2，屬于表層神經(jīng)反射，因此在該部位末梢神經(jīng)或中樞神經(jīng)受侵犯時(shí)均可消失或減弱4、提睪肌反射：中樞在L1～L2，脊髓圓錐部或馬尾神經(jīng)障礙時(shí)發(fā)生該反射減弱或消失5、肛門反射：中樞在S2，脊髓圓錐部或馬尾神經(jīng)障礙時(shí)減弱或消失6、巴彬斯基反射：中樞L5～S1，陽性可能由于錐體路障礙(1～4歲小孩可為生理性陽性)。四、治療原則(一)藥物治療1、非甾類消炎藥：如阿斯匹林、芬必得、雙氯芬酸鈉、氯諾昔康等。對炎性疼痛和骨關(guān)節(jié)疼痛，非甾類消炎藥是首選的指征，但長期應(yīng)用應(yīng)注意可能引起消化道出血，血小板功能障礙和腎功能損害等并發(fā)癥2、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如舒敏(曲馬多)，該藥為人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛機(jī)制包括了與阿片受體結(jié)合(與μ受體親和力為嗎啡的1/6000)及抑制腦突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取等兩個(gè)方面，兩種機(jī)制協(xié)同達(dá)到強(qiáng)止痛作用。適用于中重度疼痛，口服生物利用度高，不管是靜注、口服或硬膜外腔注入，均能發(fā)揮相同的止痛效果，該藥幾乎不抑制呼吸，對循環(huán)心臟的影響輕微，無依賴性和耐受性，也無欣快感和平滑肌等副作用3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、度冷丁、芬太尼、可待因等。五、臨床常見的腰及下肢痛(一)急性腰扭傷抬重物或扭腰時(shí)突然發(fā)生的劇烈腰痛，青壯年多見。1、病因由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分關(guān)節(jié)輕度扭傷或關(guān)節(jié)滑囊嵌頓，繼而產(chǎn)生損傷部位水腫、炎癥、肌痙攣等導(dǎo)致疼痛2、臨床表現(xiàn)(1)癥狀：①腰部扭傷史；②疼痛性質(zhì)：開始為劇痛難忍，刀割樣痛，絲毫不敢活動(dòng)，咳嗽噴嚏會使疼痛猛然加重，疼痛范圍主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股溝放散。(2)體征：①體位：避免活動(dòng)的強(qiáng)迫體位；②壓痛：損傷處肌肉軟組織明顯壓痛，局部可有腫脹和淤斑，棘突上或棘間壓痛提示棘上韌帶或棘間韌帶損傷，棘突旁壓痛表明肌筋膜損傷、腰骶、骶髖關(guān)節(jié)壓痛為該關(guān)節(jié)扭傷或滑膜嵌頓；③肌緊張：為保護(hù)性機(jī)制，脊柱強(qiáng)直，骶棘肌緊張，隆起，壓痛。(3)診斷：根據(jù)病史，癥狀體征可初步診斷，但需與骨折、椎間盤突出，脊髓損傷或腫瘤等疾病相鑒別。(4)治療①休息：2-4周，以利于組織恢復(fù)；②藥物：非甾類消炎藥或曲馬多等；③神經(jīng)阻滯療法：常使用局部局麻藥封閉治療；④針灸、理療、推拿、按摩、超激光治療。2、臨床特點(diǎn)(1)腰痛：長期多次反復(fù)的腰痛，有時(shí)可放射到下肢。一般先有腰痛，數(shù)年后再出現(xiàn)腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、噴嚏、大便用力等增加腹壓動(dòng)作的影響，此與椎間盤突出癥有明顯區(qū)別。癥狀有單側(cè)腿痛，但多是雙側(cè)或左、右交替出現(xiàn)，單純腰痛者較少，單純腿痛者更少。腰背痛多因站立或行走而加重，臥床而減輕或緩解。(2)間歇性跛行：當(dāng)患者站立或行走時(shí)，出現(xiàn)腰酸痛、腿痛或麻木、無力、抽筋，并逐漸加重以至不能繼續(xù)行走。坐下或蹲下幾分鐘后上述癥狀消失。此種跛行也稱為馬尾間歇性跛行，與椎管內(nèi)血管受壓、神經(jīng)缺血有關(guān)。(3)部分患者可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎縮以及鞍區(qū)麻木、大小便失禁或尿急或排尿困難等癥狀。(4)過伸試驗(yàn)：做腰部過伸動(dòng)作可引起下肢麻痛加重為陽性，是診斷椎管狹窄癥的重要體征。(5)CT檢查：能較好地顯示椎管橫斷面形態(tài)，可見矢狀徑小于12mm(此測量準(zhǔn)確，臨床價(jià)值高)，有向后延伸的骨刺，椎管內(nèi)脂肪被擠壓移位，硬膜囊變形，椎板的上下關(guān)節(jié)突肥大或見到黃韌帶肥厚(正常在5mm以下)椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)，有時(shí)也可見到鈣化的后縱韌帶。一般取腰4～5，腰5～骶1的小關(guān)節(jié)水平攝CT片。(三)腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核向后突出，刺激和或壓迫脊神經(jīng)或脊髓產(chǎn)生以坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀的腰背痛。青壯年男性居多，中老年也不少見，是腰下肢痛的代表性疾病，占整個(gè)腰痛的20%左右。1、發(fā)病機(jī)理一般認(rèn)為20～30歲以后椎間盤開始發(fā)生退行性病變，以纖維環(huán)后外側(cè)最明顯，可發(fā)生小裂隙，成為椎間盤突出的基礎(chǔ)，在椎間盤退行性病變的基礎(chǔ)上受到損傷，致使椎間盤突出。突出部位以腰4～5及腰5骶1為最常見，因?yàn)榇颂幊惺軕?yīng)力最大；突出的類型有膨隆型、突出型、脫垂型、游離型及經(jīng)骨突出型等；多為一側(cè)型，僅少數(shù)為中央型雙側(cè)痛。一節(jié)椎間盤突出為最常見，少數(shù)病例有兩節(jié)或更多節(jié)突出。椎間盤突出導(dǎo)致腰背痛的機(jī)理為：1、疝出的髓核刺激后縱韌帶，產(chǎn)生腰痛；2、突出的髓核產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)和IL-1等細(xì)胞因子刺激神經(jīng)根產(chǎn)生腰背痛；3、自身免疫致使脊神經(jīng)根產(chǎn)生無菌性炎癥；4、突出的髓核刺激壓迫發(fā)炎的脊神經(jīng)根；5、受壓的脊神經(jīng)根缺血。臨床表現(xiàn)(1)癥狀①腰部外傷史、腰痛并向下肢放散是本病特征性癥狀，個(gè)別病人僅腰痛或腿痛。腹壓增高時(shí)，如咳嗽、噴嚏、大便等，疼痛加劇，臥床休息癥狀減輕，疼痛多反復(fù)發(fā)作，因而使腰腿活動(dòng)受限。②下肢麻木感常表現(xiàn)為小腿外側(cè)、足背皮膚麻木，疼痛緩解時(shí)，感覺遲鈍和麻木感消失較慢。③馬尾神經(jīng)障礙極少數(shù)后中央型椎間盤突出者刺激馬尾神經(jīng)叢可出現(xiàn)會陰麻木、大小便失控等癥狀。(2)體征①腰椎活動(dòng)受限與跛行，生理彎曲消失。②突出髓核相應(yīng)的腰椎脊突或脊突旁局部壓痛及叩痛；(3)體檢：①直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；②曲頸試驗(yàn)大腿反射痛陽性；③仰臥挺腹試驗(yàn)陽性；④下肢感覺、肌力和反射減退(4)診斷：①病史②CT掃描：能間接提供椎間盤退變類型、突出方向、椎管狹窄程度；③MRI：對椎間盤突出具有顯著診斷價(jià)值，但費(fèi)用高；④鑒別診斷本病應(yīng)與腰椎管狹窄征、干性坐骨神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)出口綜合癥、腰椎增生性脊柱炎、腰肌勞損等鑒別。治療(1)非手術(shù)治療①臥硬板床休息：是急性期最基本的治療手段之一，要絕對臥床，時(shí)間2～3周。之后帶腰圍起床活動(dòng)，但2～3個(gè)月不得彎腰持重物以免病情反復(fù)。此法雖然簡單有效但不容易堅(jiān)持。②雙下肢或骨盆牽引：每側(cè)重量7～10kg，每天1～2次，每次1小時(shí)。③鎮(zhèn)痛藥/解痙藥：根據(jù)疼痛程度可給予消炎鎮(zhèn)痛藥、舒敏、可待因等。④阻滯治療：椎旁阻滯、硬膜外阻滯和骶管阻滯等均有良好的療效。阻滯藥物包括局麻藥、小劑量糖皮質(zhì)激素⑤針灸、理療、按摩和功能鍛煉：根據(jù)條件，可行針灸、理療按摩等輔助治療。疼痛緩解后逐漸進(jìn)行功能鍛煉、進(jìn)行自我保健。⑥輸液：急性期可給予激素，配合甘露醇，1-2g/kg，3-4次/日，促進(jìn)炎癥