非癥狀頸動(dòng)脈狹窄課件

非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄AsymptomaticCarotidArteryStenosis非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有動(dòng)脈粥樣硬化的各種病理

改變，但尚未發(fā)生相應(yīng)的腦缺

血性損害癥狀的頸動(dòng)脈狹窄狹窄程度

既往50%-99%近期60%-99%JNeuralTransm(2011)118:637–640>50%狹窄程度50%-70%70%-90%有臨床意義中度狹窄重度狹窄非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄JNeuralTransm(201多在超聲篩查中發(fā)現(xiàn)

神經(jīng)科醫(yī)生不夠重視

多數(shù)患者收住血管外科自然病程并不清楚

如何處理更有爭議多在超聲篩查中發(fā)現(xiàn)患病率歐美一般人群估計(jì)0.5%-8%多數(shù)報(bào)告1%以下65歲以上人群1%左右。冠心病者估計(jì)占11%-26%周圍動(dòng)脈病變者估計(jì)占25%-49%國內(nèi)未見系統(tǒng)的調(diào)查報(bào)告NeurosurgFocus31(6):E7,2011患病率NeurosurgFocus31(6):E7,患病率CardiovascularHealthStudy(CHS)

5441名65歲以上人群中狹窄50-99%者3.4%狹窄70-99%者0.5%（Stroke1998;29(11):2371-6）FraminghamStudy

65歲以上人群中狹窄>60%者3.3%（Neurology1994;44(6):1046-50.）

Minnesota研究

老年人中狹窄50%-99%者8%

（MayoClinProc1999;74(9):862-9）患病率NeurosurgFocus31(6):E7,2011NeurosurgFocus31(6):E7,201FeldmannE,DaneaultN,KwanE,etal.Neurology,1990,40:1541-1545.新英格蘭醫(yī)學(xué)中心對24例中國缺血性卒中/TIA患者和24例白人患者進(jìn)行腦血管造影結(jié)果FeldmannE,DaneaultN,KwanE,EvidenceSynthesisNumber50，2001超聲診斷的可靠性并不很高！超聲診斷與DSA作為對照EvidenceSynthesisNumber50非癥狀頸動(dòng)脈狹窄課件MRI和CTA的準(zhǔn)確性和超聲診斷類似

DSA是金標(biāo)準(zhǔn)，但超聲仍然是最有價(jià)值的手段

EvidenceSynthesisNumber50，2001MRI和CTA的準(zhǔn)確性和超聲診斷類似Evidence自然史比較良性

年卒中率2%左右狹窄程度越高卒中風(fēng)險(xiǎn)越大自然史非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的自然病程非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的自然病程頸動(dòng)脈狹窄：缺血性卒中的重要病因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞頸動(dòng)脈狹窄：缺血性卒中的重要病因動(dòng)脈粥樣血栓形成栓子脫落原位美國15-20%的卒中與頸動(dòng)脈閉塞有關(guān)其中80%之前均無腦缺血癥狀狹窄>50%者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加極端嚴(yán)重狹窄者卒中風(fēng)險(xiǎn)不一定增加狹窄>50%者，5年卒中風(fēng)險(xiǎn)4%狹窄>70%者，5年卒中風(fēng)險(xiǎn)8%

(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)美國(Stroke1988,19:547–554)JAMA2000;283(11):1429-36非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中45%的卒中似乎與頸動(dòng)脈狹窄無關(guān)也不能用CEA預(yù)防提示卒中的發(fā)生是多因素的年齡65歲以上男性吸煙心臟病高血壓JAMA2000;283(11):1429-36非癥狀自發(fā)再通2011年美國BuslovichS報(bào)告：3例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，11、36和39月時(shí)再通1例癥狀性、2例非癥狀性2例安全行CEA并病理證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化自然病程并不清楚，是否該干預(yù)更不明確。VascEndovascularSurg.2011Jan;45(1):93-7自發(fā)再通VascEndovascularSurg.20JAMA2000;283(11):1429-36顱外動(dòng)脈粥樣硬化的治療措施JAMA2000;283(11):1429-36顱外動(dòng)VACS444名男性64.5歲DSA證實(shí)狹窄50%-99%卒中發(fā)生率CEA+藥物組8.6%單純藥物組12.4%CEA組圍手術(shù)死亡和卒中4.7%隨訪48月隨訪48月綜合兩組終點(diǎn)無顯著性差異（Stroke1986;17(3):534-9）VACS444名男性卒中發(fā)生率CEA+藥物組8.6%單純藥AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy（ACAS）篩查了42,000人群，發(fā)現(xiàn)1,662例狹窄≥60%者，隨機(jī)行CEA或藥物治療：CEA組同側(cè)卒中和圍手術(shù)卒中與死亡5.1%藥物組11.0%(JAMA1995;273(18):1421-8)AsymptomaticCarotidAtherosclTheEuropeanAsymptomaticCarotidSurgeryTrial（ACST）3,120例狹窄≥60%隨訪3.4年CEA+藥物組5年卒中和死亡6.4%藥物組11.8%（Lancet2004;363(9420):1491-502）TheEuropeanAsymptomaticCaro（JNeuralTransm(2011)118:637–640）總的來說CEA可以比藥物減少5年卒中絕對風(fēng)險(xiǎn)5%即每年減少1%的卒中風(fēng)險(xiǎn)！癥狀性CEANNT<10非癥狀性CEANNT>100（JNeuralTransm(2011)118:63CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial(CREST)研究結(jié)果結(jié)局支架CEA圍手術(shù)期卒中4.1%2.3%圍手術(shù)期MI1.1%2.3%圍手術(shù)期卒中/MI/死亡+長期同側(cè)卒中7.2%6.8%同側(cè)卒中2.0%2.4%Clarkeetal,ISC2010,SanAntonio2502病人，年齡>70歲患者行CEA預(yù)后更好;年輕患者行支架術(shù)預(yù)后更好雖然CEA看似是重度頸動(dòng)脈狹窄的優(yōu)選治療，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)也是一種可行的選擇CarotidRevascularization結(jié)局支架C幾乎完全閉塞的頸動(dòng)脈狹窄，105/116為非癥狀性。支架治療后隨訪平均36月非癥狀性再狹窄>70%5例（4.3%）非癥狀性閉塞3例（2.6%）13例（11.2%）死亡，其中7例血管因素。幾乎完全閉塞的頸動(dòng)脈狹窄，105/116為非癥狀性。非癥狀頸動(dòng)脈狹窄課件非癥狀頸動(dòng)脈狹窄課件非癥狀頸動(dòng)脈狹窄課件非癥狀頸動(dòng)脈狹窄課件不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量如斑塊依然進(jìn)展，加用依折麥布10mg；如斑塊繼續(xù)進(jìn)展，加用煙酸或非諾貝特降脂針對顱外大動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的強(qiáng)化治療方案有血管性疾病的患者確保使用ACEI或ARB(除非有禁忌癥）血壓不能達(dá)標(biāo)者，依據(jù)其腎素/醛固酮特點(diǎn)給予個(gè)體化治療降壓有胰島素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲雙胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治療抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量降脂針對一個(gè)64歲男性患者，在左頸外動(dòng)脈起始部有一軟斑，經(jīng)強(qiáng)化抗高血壓、他汀和抗血小板治療三個(gè)半月，斑塊面積從28mm2消退至19mm2.，并發(fā)生鈣化。典型病例一個(gè)64歲男性患者，在左頸外動(dòng)脈起始部有一軟斑，經(jīng)強(qiáng)化抗高血TheUSPreventiveServicesTaskForceRecommendation（2007）：不必篩查，以免過度檢查或治療VascEndovascularSurg.2011Jan;45(1):93-7TheUSPreventiveServicesTas謝謝！謝謝！非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄AsymptomaticCarotidArteryStenosis非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有動(dòng)脈粥樣硬化的各種病理

改變，但尚未發(fā)生相應(yīng)的腦缺

血性損害癥狀的頸動(dòng)脈狹窄狹窄程度

既往50%-99%近期60%-99%JNeuralTransm(2011)118:637–640>50%狹窄程度50%-70%70%-90%有臨床意義中度狹窄重度狹窄非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄JNeuralTransm(201多在超聲篩查中發(fā)現(xiàn)

神經(jīng)科醫(yī)生不夠重視

多數(shù)患者收住血管外科自然病程并不清楚

如何處理更有爭議多在超聲篩查中發(fā)現(xiàn)患病率歐美一般人群估計(jì)0.5%-8%多數(shù)報(bào)告1%以下65歲以上人群1%左右。冠心病者估計(jì)占11%-26%周圍動(dòng)脈病變者估計(jì)占25%-49%國內(nèi)未見系統(tǒng)的調(diào)查報(bào)告NeurosurgFocus31(6):E7,2011患病率NeurosurgFocus31(6):E7,患病率CardiovascularHealthStudy(CHS)

5441名65歲以上人群中狹窄50-99%者3.4%狹窄70-99%者0.5%（Stroke1998;29(11):2371-6）FraminghamStudy

65歲以上人群中狹窄>60%者3.3%（Neurology1994;44(6):1046-50.）

Minnesota研究

老年人中狹窄50%-99%者8%

（MayoClinProc1999;74(9):862-9）患病率NeurosurgFocus31(6):E7,2011NeurosurgFocus31(6):E7,201FeldmannE,DaneaultN,KwanE,etal.Neurology,1990,40:1541-1545.新英格蘭醫(yī)學(xué)中心對24例中國缺血性卒中/TIA患者和24例白人患者進(jìn)行腦血管造影結(jié)果FeldmannE,DaneaultN,KwanE,EvidenceSynthesisNumber50，2001超聲診斷的可靠性并不很高！超聲診斷與DSA作為對照EvidenceSynthesisNumber50非癥狀頸動(dòng)脈狹窄課件MRI和CTA的準(zhǔn)確性和超聲診斷類似

DSA是金標(biāo)準(zhǔn)，但超聲仍然是最有價(jià)值的手段

EvidenceSynthesisNumber50，2001MRI和CTA的準(zhǔn)確性和超聲診斷類似Evidence自然史比較良性

年卒中率2%左右狹窄程度越高卒中風(fēng)險(xiǎn)越大自然史非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的自然病程非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的自然病程頸動(dòng)脈狹窄：缺血性卒中的重要病因動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞頸動(dòng)脈狹窄：缺血性卒中的重要病因動(dòng)脈粥樣血栓形成栓子脫落原位美國15-20%的卒中與頸動(dòng)脈閉塞有關(guān)其中80%之前均無腦缺血癥狀狹窄>50%者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加極端嚴(yán)重狹窄者卒中風(fēng)險(xiǎn)不一定增加狹窄>50%者，5年卒中風(fēng)險(xiǎn)4%狹窄>70%者，5年卒中風(fēng)險(xiǎn)8%

(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)美國(Stroke1988,19:547–554)JAMA2000;283(11):1429-36非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者中45%的卒中似乎與頸動(dòng)脈狹窄無關(guān)也不能用CEA預(yù)防提示卒中的發(fā)生是多因素的年齡65歲以上男性吸煙心臟病高血壓JAMA2000;283(11):1429-36非癥狀自發(fā)再通2011年美國BuslovichS報(bào)告：3例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，11、36和39月時(shí)再通1例癥狀性、2例非癥狀性2例安全行CEA并病理證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化自然病程并不清楚，是否該干預(yù)更不明確。VascEndovascularSurg.2011Jan;45(1):93-7自發(fā)再通VascEndovascularSurg.20JAMA2000;283(11):1429-36顱外動(dòng)脈粥樣硬化的治療措施JAMA2000;283(11):1429-36顱外動(dòng)VACS444名男性64.5歲DSA證實(shí)狹窄50%-99%卒中發(fā)生率CEA+藥物組8.6%單純藥物組12.4%CEA組圍手術(shù)死亡和卒中4.7%隨訪48月隨訪48月綜合兩組終點(diǎn)無顯著性差異（Stroke1986;17(3):534-9）VACS444名男性卒中發(fā)生率CEA+藥物組8.6%單純藥AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy（ACAS）篩查了42,000人群，發(fā)現(xiàn)1,662例狹窄≥60%者，隨機(jī)行CEA或藥物治療：CEA組同側(cè)卒中和圍手術(shù)卒中與死亡5.1%藥物組11.0%(JAMA1995;273(18):1421-8)AsymptomaticCarotidAtherosclTheEuropeanAsymptomaticCarotidSurgeryTrial（ACST）3,120例狹窄≥60%隨訪3.4年CEA+藥物組5年卒中和死亡6.4%藥物組11.8%（Lancet2004;363(9420):1491-502）TheEuropeanAsymptomaticCaro（JNeuralTransm(2011)118:637–640）總的來說CEA可以比藥物減少5年卒中絕對風(fēng)險(xiǎn)5%即每年減少1%的卒中風(fēng)險(xiǎn)！癥狀性CEANNT<10非癥狀性CEANNT>100（JNeuralTransm(2011)118:63CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial(CREST)研究結(jié)果結(jié)局支架CEA圍手術(shù)期卒中4.1%2.3%圍手術(shù)期MI1.1%2.3%圍手術(shù)期卒中/MI/死亡+長期同側(cè)卒中7.2%6.8%同側(cè)卒中2.0%2.4%Clarkeetal,ISC2010,SanAntonio25