病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹課件

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2022/12/22病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2022/12/181第一節(jié)概述病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹第一節(jié)概述病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹21、病歷簡(jiǎn)史（1）什么叫病歷？ 病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成得文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料得總和病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護(hù)士記載，包括與疾病過程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和治療信息。門急（診）病歷：住院病歷：首頁(yè)、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果和生理體征記錄。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1、病歷簡(jiǎn)史病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹3

使用病歷的目的 1）支持病人醫(yī)療護(hù)理。（是評(píng)估、決策醫(yī)護(hù)工作的資源，醫(yī)護(hù)者共享的資源） 2）醫(yī)療行為的合法報(bào)告。 3）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評(píng)定醫(yī)護(hù)質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。 4）臨床教學(xué)。 5）醫(yī)療管理和服務(wù)（支持付帳和醫(yī)保，支持費(fèi)用管理等）。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹 使用病歷的目的病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹4（2）病歷簡(jiǎn)史 1）公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：準(zhǔn)確反映疾病過程、指出疾病的可能原因。著重疾病的描述。當(dāng)時(shí)記載“Apollonius長(zhǎng)期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長(zhǎng)期疼痛，近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天，吃飯飲酒過量，過后感覺很熱，上床睡覺，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進(jìn)一步加劇，腸胃無食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十分口渴，自語(yǔ)……臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來，開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說話。第34天病人死亡。”

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（2）病歷簡(jiǎn)史病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹5公元前5世紀(jì)希波克拉底描述的病歷原文病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹公元前5世紀(jì)希波克拉底描述的病歷原文病歷以及電子病歷介紹病歷62）19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。19世紀(jì)末，美國(guó)外科醫(yī)生威廉，在自己創(chuàng)辦的診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀(jì)初（1907年）創(chuàng)立了以一個(gè)病人為一個(gè)文件夾的以病人為中心的病歷，并在1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數(shù)據(jù)。它是現(xiàn)代病歷的基本框架。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2）19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了73）20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的機(jī)構(gòu)，他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。指定幾個(gè)問題，每個(gè)問題都以S（主觀類，如主訴）O（客觀類，臨床發(fā)現(xiàn)）A（評(píng)估類，檢驗(yàn)結(jié)果、診斷）P（計(jì)劃類，治療和處理）單獨(dú)表述。病歷更標(biāo)準(zhǔn)化、有序化，且更能反映醫(yī)護(hù)人員描述疾病的思路。但這種病歷需要通過加強(qiáng)訓(xùn)練才能運(yùn)用。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹3）20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的機(jī)構(gòu)，他提出以問題82、病歷描述的格式

1）以時(shí)間為順序的類型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。 檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg。可能是支氣管炎，可能還并發(fā)心臟失代償。阿司匹林可能造成出血。紅細(xì)胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。 胸透：無肺不張現(xiàn)象，輕微心臟失代償癥狀。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2、病歷描述的格式 1）以時(shí)間為順序的類型病歷以及電子病歷介9藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。 1996年3月4日 不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干羅音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L,大便隱血測(cè)試。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至310

2）以信息源為中心類型 就診 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。 檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。 目前藥物療法是每日阿司匹林64mg?？赡芑技毙灾夤苎祝橛行穆适С?。消化道出血可能是阿司匹林所致。 藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹 2）以信息源為中心類型病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷111996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干啰音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。病12化驗(yàn)結(jié)果1996年2月21日：紅細(xì)胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。1996年3月4日：Hg82g/L,大便隱血測(cè)試。 X線檢查 1996年2月21日：胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹化驗(yàn)結(jié)果病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹133）以問題為中心類型 問題1：急性支氣管炎 1996年2月21日 S：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。O：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。ERS25mm/h。胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。 A：急性支氣管炎。 P：藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹3）以問題為中心類型病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹141996年3月4日S：不再咳嗽，輕微呼吸短促。O：檢查：輕微干啰音，脈搏82次/min。A：輕微支氣管炎。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1996年3月4日病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹15問題2：呼吸短促。 1996年2月21日 S：呼吸短促。 O：血壓150/90mmHg，肺部有干啰音。無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。 A：輕微心率失常。 1996年3月4日 S：輕微呼吸短促。 O：血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。 A：無呼吸困難。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹問題2：呼吸短促。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹16問題3：大便顏色深黑 1996年2月21日S：大便顏色深黑。目前藥物治療每日阿司匹林64mg。 O：腹部無壓痛，直腸指撿未見初血，Hb78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。 P：阿司匹林減量至32mg。 1996年3月4日 S：大便顏色正常。 O：大便隱血檢查。 A：無消化道出血癥狀。 P：維持每日服用阿司匹林32mg。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹問題3：大便顏色深黑病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹17三種病歷格式比較：以時(shí)間順序?yàn)橹行牡牟v不利于分析病情的發(fā)展趨勢(shì)以Weed的SOAP格式表示的以問題為中心的病歷，雖然有較好的結(jié)構(gòu)，但因需經(jīng)較好的訓(xùn)練，只在臨床記錄中有人運(yùn)用。多數(shù)是混合型描述格式，往往以信息源為中心，并以時(shí)間先后為順序。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹三種病歷格式比較：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹182、紙質(zhì)病歷與電子病歷（1）在沒有建立HIS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷通常手工書寫，以紙介質(zhì)保存，稱紙質(zhì)病歷。（2）紙質(zhì)病歷存在的問題： 1）保存分散，難以查找，容易丟失。 2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。 3）科學(xué)分析時(shí)需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯(cuò)誤。 4）只能被動(dòng)地供醫(yī)生作決策參考，不能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警告或建議。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2、紙質(zhì)病歷與電子病歷病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介19（3）電子化病歷 在醫(yī)療信息系統(tǒng)中病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在非紙的電子化介質(zhì)中稱電子化病歷。 電子病歷（CPR、EMR）應(yīng)是電子化病歷的高級(jí)形式，是有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化，且提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（3）電子化病歷病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹20

紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點(diǎn)：

紙質(zhì)病歷電子化病歷方便攜帶、可同時(shí)訪問多處數(shù)據(jù)、報(bào)告形式自由、易讀性、數(shù)據(jù)易于瀏覽、多種查詢方式、無須特殊訓(xùn)練、支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入、不像計(jì)算機(jī)那樣丟失數(shù)據(jù)。決策支持、支持其他數(shù)據(jù)分析、支持電子數(shù)據(jù)交換和共享。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點(diǎn)：病歷以及電子病歷介紹21第二節(jié)電子病歷的內(nèi)容病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹第二節(jié)電子病歷的內(nèi)容病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介22一、電子病歷的概念美國(guó)電子病歷協(xié)會(huì)：電子病歷是用電子方式來保存?zhèn)€人終身健康狀況和保健信息。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所：電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整正確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹一、電子病歷的概念美國(guó)電子病歷協(xié)會(huì)：電子病歷是用電子方式來保23電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用。可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行24電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲(chǔ)、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識(shí)獲取和輔助診斷決策等功能；電子病歷管理系統(tǒng)，是指對(duì)形成之后的電子病歷進(jìn)行的相關(guān)的管理功能。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲(chǔ)、25電子化病歷的名稱：EHR電子健康記錄(ElectronicHealthRecord)EHCR電子醫(yī)療保健記錄(ElectronicHealthCareRecord)EPR電子病歷(ElectronicPatientRecord)CPR計(jì)算機(jī)化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord)EMR電子醫(yī)療記錄(ElectronicMedicalRecord).病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子化病歷的名稱：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹26它們的區(qū)別在于記錄的時(shí)間長(zhǎng)度及范圍。a.時(shí)間長(zhǎng)度EMR和EPR:歷次就診或治療信息(接近于ICU記錄)EHR：一生(接近于健康檔案)b.范圍EMR:基于醫(yī)療活動(dòng)EHR:醫(yī)療摘要，以及非醫(yī)學(xué)因素病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹它們的區(qū)別在于記錄的時(shí)間長(zhǎng)度及范圍。病歷以及電子病歷介紹病歷27電子病歷目的紙質(zhì)病歷:探索和發(fā)現(xiàn)問題信息的初級(jí)利用，最主要的受益人是病人和醫(yī)師電子病歷:解決問題信息的二次利用，更多人獲益

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷目的病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹28電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。因?yàn)槟壳暗募堎|(zhì)病歷收集的信息不能滿足電子病歷的二次利用。因此，電子病歷的設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)滿足二次利用的需求，如關(guān)于財(cái)務(wù)、政策和計(jì)劃、統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證等方面的信息。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。因?yàn)槟壳暗募堎|(zhì)病歷收集的信息不29電子病歷的二次利用主要包括：

（1）醫(yī)治的合法性—提供醫(yī)療服務(wù)的證據(jù)；是否符合法律；反映醫(yī)師的能力。（2）質(zhì)量管理—醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究；治療與操作的監(jiān)測(cè)。（3）教育與培訓(xùn)。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷的二次利用主要包括：病歷以及電子病歷介紹病歷以及30（4）研究—提出和評(píng)價(jià)新的疾病診斷、預(yù)防與治療、流行病學(xué)研究以及人群健康分析方法。（5）公共衛(wèi)生—高質(zhì)量的信息可使我們對(duì)已有的和潛在的危害公眾健康的因素進(jìn)行及時(shí)有效的管理和決策。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（4）研究—提出和評(píng)價(jià)新的疾病診斷、預(yù)防與治療、流行病學(xué)研究31（6）政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，趨勢(shì)分析，病例組合分析。（7）衛(wèi)生服務(wù)管理—衛(wèi)生資源的分配與管理，成本管理，報(bào)告及出版物，營(yíng)銷戰(zhàn)略，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理。（8）結(jié)算/財(cái)務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償—保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；政府機(jī)構(gòu)；基金組織。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（6）政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，趨勢(shì)分析，病例組合分析。32電子病歷特征：（1）真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫(yī)療保健活動(dòng)的人提供相關(guān)信息，如社區(qū)保健、急診服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。這一點(diǎn)不同于以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷特征：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹33（2）包含的信息：觀測(cè)結(jié)果-已經(jīng)發(fā)生了什么處置-決定應(yīng)該做些什么保健計(jì)劃-將來應(yīng)該做些什么

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（2）包含的信息：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介34（3）電子病歷的概括水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信息，比如圖像，臨床指南或支持決策的方法都不是電子病歷本身特定的組成部分；應(yīng)該能夠在標(biāo)準(zhǔn)的交互界面為其它專門系統(tǒng)提供接口。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（3）電子病歷的概括水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信35（4）是診斷和其它檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。（5）為決策支持、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政，統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)及其它實(shí)體提供臨床信息。（6）電子病歷是一個(gè)長(zhǎng)期的，關(guān)于病人將要發(fā)生什么或?qū)⒁獮椴∪俗鍪裁吹男畔⒎e累。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（4）是診斷和其它檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。病歷以及電子病歷36二、電子病歷內(nèi)容靜態(tài)信息：紙質(zhì)病歷的全部信息。動(dòng)態(tài)信息：疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生。門急癥電子病歷住院電子病歷個(gè)人電子病歷社區(qū)電子病歷遠(yuǎn)程醫(yī)療電子病歷病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹二、電子病歷內(nèi)容靜態(tài)信息：紙質(zhì)病歷的全部信息。病歷以及電子病37第三節(jié)電子病歷的實(shí)現(xiàn)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹第三節(jié)電子病歷的實(shí)現(xiàn)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介38一、電子病歷相關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)通信與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)數(shù)據(jù)交換技術(shù)與術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)安全技術(shù)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)圖像處理技術(shù)與其它系統(tǒng)集成的接口技術(shù)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹一、電子病歷相關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)病歷以及電子病歷介39二、電子病歷的編碼及標(biāo)準(zhǔn)化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換標(biāo)準(zhǔn)：HL73.0版結(jié)合了XML病歷信息分三級(jí)結(jié)構(gòu):描述病歷頭部信息一級(jí)結(jié)構(gòu)描述病歷各組成節(jié)二級(jí)結(jié)構(gòu)描述具體內(nèi)容三級(jí)結(jié)構(gòu)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹二、電子病歷的編碼及標(biāo)準(zhǔn)化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換標(biāo)40（二）DICOM3.0－醫(yī)學(xué)數(shù)字化影像通信標(biāo)準(zhǔn)（三）HIPAA－安全標(biāo)準(zhǔn)HIPAA美國(guó)健康保險(xiǎn)及責(zé)任法案（四）ASTM相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)材料與實(shí)驗(yàn)協(xié)會(huì)E3.11、E1238-94臨床與化驗(yàn)檢驗(yàn)信息交換的標(biāo)準(zhǔn)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（二）DICOM3.0－醫(yī)學(xué)數(shù)字化影像通信標(biāo)準(zhǔn)病歷以及電子病41三、EPR模型的結(jié)構(gòu)化符合《病歷書寫暫行規(guī)定》不同科室，病歷內(nèi)容不同，所以模板也有別?？捎猛ㄓ玫腅PR模型用表格表示：固定、部分可變、完全動(dòng)態(tài)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹三、EPR模型的結(jié)構(gòu)化符合《病歷書寫暫行規(guī)定》病歷以及電子病42四、EPR的數(shù)據(jù)錄入（1）自然語(yǔ)言處理 文本數(shù)據(jù)： 自然語(yǔ)言的自由文本輸入。通過自然語(yǔ)言編輯器（WORD、XML等）自由錄入。也可通過自然語(yǔ)言識(shí)別系統(tǒng)（如OCR、語(yǔ)音識(shí)別）輸入。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹四、EPR的數(shù)據(jù)錄入（1）自然語(yǔ)言處理病歷以及電子病歷介紹病43（2）結(jié)構(gòu)化文本輸入在規(guī)范結(jié)構(gòu)化模板的前提下，提供術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)和良好的用戶界面，通過人機(jī)交互輸入。結(jié)構(gòu)化模板可以是靜態(tài)不便的，也可以是動(dòng)態(tài)可變的。非文本數(shù)據(jù)：由檢查、檢驗(yàn)生成的影像、信號(hào)都是非文本數(shù)據(jù)。在HIS尚不完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中電子化病歷要輸入這類數(shù)據(jù)十分困難。醫(yī)生只能憑借間接報(bào)告作為決策支持。在完善的HIS情況下，醫(yī)生可方便地獲取這類影像和信號(hào)的原始數(shù)據(jù)及報(bào)告，為診斷決策提供有力支持。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（2）結(jié)構(gòu)化文本輸入在規(guī)范結(jié)構(gòu)化模板的前提下，提供術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)和44五、電子病歷中的時(shí)間表達(dá) 病歷中標(biāo)記時(shí)間的重要性： 1）病人病程隨時(shí)間演變、醫(yī)生對(duì)疾病的變化隨時(shí)間而加深、治療方案中的行為都有特定的時(shí)間間隔。 2）病歷必須對(duì)事實(shí)做如實(shí)反映，過后修改病歷是非法的。應(yīng)通過時(shí)間表達(dá)事實(shí)經(jīng)過與觀點(diǎn)的逐步形成過程。 3）醫(yī)療行為必須在恰當(dāng)?shù)那昂蟊尘爸薪忉?。如醫(yī)生采取某一行為，某些現(xiàn)象當(dāng)時(shí)未發(fā)生，過后才發(fā)生。這種情況下，醫(yī)生對(duì)事后看來是不正確的行為是沒有責(zé)任的。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹五、電子病歷中的時(shí)間表達(dá)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病45時(shí)間表達(dá)的方法：絕對(duì)時(shí)間或相對(duì)時(shí)間。（并非絕對(duì)時(shí)間一定優(yōu)于相對(duì)時(shí)間，相對(duì)時(shí)間明了時(shí)間間隔。） 注意：病歷中時(shí)間與其他事件表達(dá)的規(guī)范性。如應(yīng)記錄，什么時(shí)間由誰觀察、什么時(shí)間由誰錄入、什么時(shí)間開始應(yīng)用或執(zhí)行等。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹時(shí)間表達(dá)的方法：絕對(duì)時(shí)間或相對(duì)時(shí)間。（并非絕對(duì)時(shí)間一定優(yōu)于相46六、電子病歷的目標(biāo)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療保健組織內(nèi)部和醫(yī)療保健組織之間高水平的互操作（interoperability

）。最終目標(biāo)：全球范圍內(nèi)的互操作初始的目標(biāo)：?jiǎn)蝹€(gè)地區(qū)或國(guó)家內(nèi)的互操作病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹六、電子病歷的目標(biāo)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹47任何一個(gè)電子病歷產(chǎn)品或系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化的主要好處在于：互操作安全/保密質(zhì)量/可靠性效率/有效性病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹任何一個(gè)電子病歷產(chǎn)品或系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化的主要好處在于48

七、電子病歷的范圍涉及電子病歷的所有組成元素，如結(jié)構(gòu),術(shù)語(yǔ),消息發(fā)送,安全,隱私等。

此外，還包括智能決策支持功能（語(yǔ)法的）上的互操作性，以及豐富的知識(shí)水平（語(yǔ)義的）上的互操作性。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹七、電子病歷的范圍此外，還包括智能決策支持功能（語(yǔ)法的49圖1電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的范圍病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹圖1電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的范圍病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷50

電子病歷本身的特征和范圍，也明確決定了電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)需求的范圍：通常包含單一個(gè)體的診療信息，初步目標(biāo)是支持現(xiàn)在的或是將來該個(gè)體的醫(yī)療活動(dòng)，主要提供臨床信息。例如：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷本身的特征和范圍，也明確決定了電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)需51出院轉(zhuǎn)診保健計(jì)劃臨床表現(xiàn)病史摘要急診數(shù)據(jù)集電子化的用藥記錄不良反應(yīng)報(bào)告電子處方在藥物試驗(yàn)中個(gè)人的健康信息的安全保密病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹出院病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹52八.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹八.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子53表1.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角舉例應(yīng)用視角系統(tǒng)視角業(yè)務(wù)視角主要的EHR框架或模型

在EHR環(huán)境中網(wǎng)絡(luò)及應(yīng)用系統(tǒng)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上

基于醫(yī)療保健的功能及過程基礎(chǔ)上的EHR觀點(diǎn)應(yīng)用框架或模型幫助將標(biāo)準(zhǔn)分類

例如:1.兩水平建模，提出下面標(biāo)準(zhǔn)：框架（參考模型）臨床概念模型2.RM-ODP,標(biāo)準(zhǔn)類型:機(jī)構(gòu)信息

例如:1.ISO的衛(wèi)生信息框架標(biāo)準(zhǔn)，可描述為：.抽象水平主題2.衛(wèi)生信息基礎(chǔ)構(gòu)成框架，標(biāo)準(zhǔn)有：組織或人群過程病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹表1.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角舉例應(yīng)用視角系統(tǒng)視角業(yè)務(wù)視角54表3.不同層次各類型標(biāo)準(zhǔn)的描述和舉例病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹表3.不同層次各類型標(biāo)準(zhǔn)的描述和舉例病歷以及電子病歷介紹559.電子病歷的組成和結(jié)構(gòu)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹9.電子病歷的組成和結(jié)構(gòu)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病56圖2電子病歷的構(gòu)成病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹圖2電子病歷的構(gòu)成病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介57在電子病歷參考結(jié)構(gòu)中，有8部分必需的框架結(jié)構(gòu)，它們分別為：1.結(jié)構(gòu)1.1記錄組織1.2數(shù)據(jù)組織1.3數(shù)據(jù)類型及形式1.4健康概念的表示法病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹在電子病歷參考結(jié)構(gòu)中，有8部分必需的框架結(jié)構(gòu)，它們分別為：582.過程2.1臨床過程2.2記錄過程

3通信3.1消息3.2記錄交換病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2.過程病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹59隱私與安全隱私與機(jī)密性知情同意進(jìn)入控制數(shù)據(jù)完整性非否定性（通信術(shù)語(yǔ)）訪問核查能力病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹隱私與安全病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹60醫(yī)師及其行為的合法性法律支持參與者臨床或管理能力誠(chéng)實(shí)相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的表述記錄的永久性版本控制病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹醫(yī)師及其行為的合法性病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介61倫理對(duì)倫理問題的支持消費(fèi)者/文化消費(fèi)者問題文化問題發(fā)展對(duì)EHR結(jié)構(gòu)及EHR系統(tǒng)發(fā)展的支持

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹倫理病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹62電子病歷的其它結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)文檔結(jié)構(gòu)文檔的元數(shù)據(jù)分類應(yīng)用程序框架技術(shù)框架專門的最小數(shù)據(jù)集以及疾病登記，比如急診醫(yī)學(xué)，糖尿病，腫瘤，法定的可以更改的疾病。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷的其它結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)文檔結(jié)構(gòu)病歷以及電子病歷介紹病歷以及63我國(guó)目前的發(fā)展階段病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹我國(guó)目前的發(fā)展階段病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹64HRS-CIS交互界面病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹HRS-CIS交互界面病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷65(1)醫(yī)院層次的研究探索(2)依賴CIS系統(tǒng)的完善(3)沒有建立能夠管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)EPR,進(jìn)行互操作的HRS系統(tǒng)(4)關(guān)于EPR院外應(yīng)用,尚缺乏一系列標(biāo)準(zhǔn),如關(guān)于EPR內(nèi)容的數(shù)據(jù)元素標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（出院、轉(zhuǎn)診、診療計(jì)劃摘要、特定疾病等）。（5）EPR院外應(yīng)用，應(yīng)依賴報(bào)告、消息發(fā)送或制定元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹(1)醫(yī)院層次的研究探索病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷66電子病歷開發(fā)案例病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷開發(fā)案例病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹67研究方法按照面向?qū)ο蟮乃枷?，將電子病歷分為分析、設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)三個(gè)階段。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹研究方法按照面向?qū)ο蟮乃枷耄瑢㈦娮硬v分為分析、設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)68HL7給出的電子病歷設(shè)計(jì)方法

研究方法參考上述方法學(xué)理論，電子病歷的研究有以下四個(gè)不同的層次：第一層為電子病歷分析，其主要工作是對(duì)電子病歷進(jìn)行建模，給出一個(gè)通用的能夠涵蓋醫(yī)院內(nèi)和院際之間電子病歷實(shí)現(xiàn)和交換需求的模型。這項(xiàng)工作是電子病歷的基礎(chǔ)。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹HL7給出的電子病歷設(shè)計(jì)方法病歷以及電子病歷介紹病歷以及電69第二層為電子病歷的設(shè)計(jì)，其主要工作是在第一層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，結(jié)核具體的實(shí)現(xiàn)技術(shù)，給出電子病歷的設(shè)計(jì)模型。第三層為電子病歷的實(shí)現(xiàn)，即在設(shè)計(jì)模型的基礎(chǔ)上真正實(shí)現(xiàn)一個(gè)電子病歷。第四是電子病歷的管理。電子病歷無論是在設(shè)計(jì)、實(shí)施的過程中，還是在實(shí)現(xiàn)以后，都應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范來保證電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、共享性和正確性。我們此次研究的重點(diǎn)主要集中在第一和第四層，對(duì)第二層中的核心內(nèi)容進(jìn)行定性的研究。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹第二層為電子病歷的設(shè)計(jì)，其主要工作是在第一層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，結(jié)70研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）

建立電子病歷核心設(shè)計(jì)模型（即：電子病歷基礎(chǔ)架構(gòu)）

建立電子病歷設(shè)計(jì)、實(shí)施和使用后的各種指導(dǎo)和管理規(guī)范

給出模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）71電子病歷分析模型該模型包括電子病歷的定義、涵蓋范圍、實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)、信息模型和詞匯域定義。其中信息模型用來描述臨床事件，它們所產(chǎn)生的結(jié)果和互相之間的上下文關(guān)連。詞匯域定義用來支持信息模型的層次結(jié)構(gòu)和屬性的編碼。在詞匯域定義方面我們一是要連接很多已有的很好的術(shù)語(yǔ)集（如ICD、SNOMED、LONIC等），這就要對(duì)上述術(shù)語(yǔ)集進(jìn)行研究，一是要對(duì)電子病歷所涉及的數(shù)據(jù)集進(jìn)行抽象和定義。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷分析模型該模型包括電子病歷的定義、涵蓋范圍、實(shí)現(xiàn)的目72電子病歷分析模型HL7對(duì)其RIM（ReferenceInformationModel）的基礎(chǔ)域的一個(gè)描述病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷分析模型HL7對(duì)其RIM（ReferenceInf73電子病歷分析模型HL7對(duì)其RIM（ReferenceInformationModel）的核心概念類的一個(gè)描述病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷分析模型HL7對(duì)其RIM（ReferenceInf74電子病歷分析模型HL7對(duì)其RIM（ReferenceInformationModel）的核心概念類的一個(gè)描述病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷分析模型HL7對(duì)其RIM（ReferenceInf75研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）

建立電子病歷核心設(shè)計(jì)模型（即：電子病歷基礎(chǔ)架構(gòu)）

建立電子病歷設(shè)計(jì)、實(shí)施和使用后的各種指導(dǎo)和管理規(guī)范

給出模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）76電子病歷核心設(shè)計(jì)模型有了電子病歷的分析模型，我們就要結(jié)合具體的實(shí)現(xiàn)技術(shù)，對(duì)電子病歷的實(shí)現(xiàn)提出具體的、具有指導(dǎo)意義的核心設(shè)計(jì)模型。具體包括：

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷核心設(shè)計(jì)模型有了電子病歷的分析模型，我們就要結(jié)合具77電子病歷核心設(shè)計(jì)模型電子病歷的結(jié)構(gòu)化描述

病歷的電子化首先要建立病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化描述。病歷信息有極其復(fù)雜的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，如首頁(yè)、醫(yī)囑、各類檢查化驗(yàn)報(bào)告、病程記錄、護(hù)理記錄等等。其中既有結(jié)構(gòu)化程度較高的內(nèi)容，也有大量描述性內(nèi)容，而且種類繁多、各?？朴钟胁煌奶攸c(diǎn)。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病歷的結(jié)構(gòu)組成也會(huì)不斷發(fā)生變化。電子病歷的結(jié)構(gòu)應(yīng)能夠保留歷史狀態(tài)、適應(yīng)發(fā)展變化、平衡結(jié)構(gòu)化與自由化需求。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷核心設(shè)計(jì)模型電子病歷的結(jié)構(gòu)化描述病歷以及電子病歷78電子病歷核心設(shè)計(jì)模型信息的集成方法各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務(wù)為中心來管理某一方面的病人信息。電子病歷強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的信息管理和服務(wù)（存儲(chǔ)、訪問、備份、授權(quán)等），電子病歷系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)基于多廠商系統(tǒng)的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統(tǒng)的相對(duì)獨(dú)立性和穩(wěn)定的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備開放的集成框架，能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信息結(jié)構(gòu)相連接。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷核心設(shè)計(jì)模型信息的集成方法病歷以及電子病歷介紹病79電子病歷核心設(shè)計(jì)模型長(zhǎng)期存儲(chǔ)體系提供如同紙張病案庫(kù)的病歷信息長(zhǎng)期存儲(chǔ)是電子病歷系統(tǒng)的基本功能，為此需要建立病歷數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期存儲(chǔ)和管理體系。長(zhǎng)期存儲(chǔ)系統(tǒng)要解決病歷數(shù)據(jù)脫離業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)后如何保持結(jié)構(gòu)的問題，允許不同時(shí)期的同類數(shù)據(jù)采用不同的結(jié)構(gòu)。它的管理系統(tǒng)應(yīng)能夠支持病人信息累積式增加，支持病歷數(shù)據(jù)的備份和遷移。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷核心設(shè)計(jì)模型長(zhǎng)期存儲(chǔ)體系病歷以及電子病歷介紹病歷80電子病歷核心設(shè)計(jì)模型安全訪問控制病歷的安全涉及病歷內(nèi)容的原始完整性保障、病歷訪問控制和不可否認(rèn)性。病歷的原始完整性是指進(jìn)入到電子病歷系統(tǒng)中的病歷內(nèi)容不會(huì)被修改，或者其修改能夠被系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)；病歷訪問控制指病歷內(nèi)容不會(huì)被未授權(quán)的用戶所訪問，為了保護(hù)病人隱私，訪問控制應(yīng)能夠按病人和按病歷內(nèi)容分類進(jìn)行授權(quán)；不可否認(rèn)性是指醫(yī)生不能否認(rèn)它所做過的醫(yī)療行為。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷核心設(shè)計(jì)模型安全訪問控制病歷以及電子病歷介紹病歷81電子病歷核心設(shè)計(jì)模型病歷訪問服務(wù)訪問服務(wù)有兩種類型。一種是為最終用戶提供基于WEB方式的瀏覽服務(wù)，為此，要開發(fā)一個(gè)WEB服務(wù)器，負(fù)責(zé)提供病歷瀏覽過程的交互和導(dǎo)航服務(wù)；另一種是為其他電子病歷應(yīng)用的開發(fā)提供一個(gè)病歷內(nèi)容訪問平臺(tái)，提供標(biāo)準(zhǔn)化的訪問接口，實(shí)現(xiàn)各類病歷提取服務(wù)。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷核心設(shè)計(jì)模型病歷訪問服務(wù)病歷以及電子病歷介紹病歷82電子病歷核心設(shè)計(jì)模型基于XML的半結(jié)構(gòu)化編輯錄入在確定的病歷結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，針對(duì)病歷中的描述性內(nèi)容，定義一個(gè)基于XML的半結(jié)構(gòu)化編輯器。它能夠?qū)崿F(xiàn)在病歷結(jié)構(gòu)框架下的內(nèi)容導(dǎo)航，支持自由文本錄入，允許用戶定義專科病歷要求的交互式模板。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷核心設(shè)計(jì)模型基于XML的半結(jié)構(gòu)化編輯錄入病歷以及83電子病歷核心設(shè)計(jì)模型建立各種電子檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單和收費(fèi)項(xiàng)目的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷核心設(shè)計(jì)模型建立各種電子檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單和收費(fèi)項(xiàng)目84研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）

建立電子病歷核心設(shè)計(jì)模型（即：電子病歷基礎(chǔ)架構(gòu)）

建立電子病歷設(shè)計(jì)、實(shí)施和使用后的各種指導(dǎo)和管理規(guī)范

給出模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）85模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范電子病歷的一個(gè)更深層次的研究就是建立各種電子病歷模板。模版是解決錄入問題的。模版是解決電子病歷手工錄入的一個(gè)關(guān)鍵性的技術(shù)手段。問題在于如何解決好一般與特殊、個(gè)體與群體、規(guī)律與例外的關(guān)系。而電子病歷模板的建立依賴于臨床路徑的研究和臨床知識(shí)庫(kù)的建立。如果一個(gè)病建立了臨床路徑，就可以用電子化的方法在系統(tǒng)內(nèi)預(yù)先定義好模板來輔助醫(yī)生的治療過程。只有有了及時(shí)準(zhǔn)確的臨床知識(shí)庫(kù)，才能有效的使用信息化的手段來幫助有效醫(yī)生減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范電子病歷的一個(gè)更深層次86技術(shù)基礎(chǔ)研究的可能的課題錄入格式化模板顯示ChartSheet安全性身份認(rèn)證，權(quán)限控制數(shù)據(jù)共享與安全控制存儲(chǔ)集成院間共享無線與移動(dòng)電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制電子病歷的外部應(yīng)用病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹技術(shù)基礎(chǔ)研究的可能的課題錄入病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子87預(yù)期結(jié)果為電子病歷在中國(guó)的研究和發(fā)展提供一個(gè)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，指明一條正確的方向。通過對(duì)其中一些關(guān)鍵性的技術(shù)進(jìn)行深入研究，明確提出實(shí)現(xiàn)的途徑、步驟和規(guī)范。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹預(yù)期結(jié)果為電子病歷在中國(guó)的研究和發(fā)展提供一個(gè)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，指明88演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew2022/12/22病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew89病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2022/12/22病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2022/12/1890第一節(jié)概述病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹第一節(jié)概述病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹911、病歷簡(jiǎn)史（1）什么叫病歷？ 病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成得文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料得總和病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護(hù)士記載，包括與疾病過程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和治療信息。門急（診）病歷：住院病歷：首頁(yè)、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果和生理體征記錄。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1、病歷簡(jiǎn)史病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹92

使用病歷的目的 1）支持病人醫(yī)療護(hù)理。（是評(píng)估、決策醫(yī)護(hù)工作的資源，醫(yī)護(hù)者共享的資源） 2）醫(yī)療行為的合法報(bào)告。 3）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評(píng)定醫(yī)護(hù)質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。 4）臨床教學(xué)。 5）醫(yī)療管理和服務(wù)（支持付帳和醫(yī)保，支持費(fèi)用管理等）。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹 使用病歷的目的病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹93（2）病歷簡(jiǎn)史 1）公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：準(zhǔn)確反映疾病過程、指出疾病的可能原因。著重疾病的描述。當(dāng)時(shí)記載“Apollonius長(zhǎng)期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長(zhǎng)期疼痛，近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天，吃飯飲酒過量，過后感覺很熱，上床睡覺，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進(jìn)一步加劇，腸胃無食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十分口渴，自語(yǔ)……臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來，開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說話。第34天病人死亡?！?/p>

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（2）病歷簡(jiǎn)史病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹94公元前5世紀(jì)希波克拉底描述的病歷原文病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹公元前5世紀(jì)希波克拉底描述的病歷原文病歷以及電子病歷介紹病歷952）19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。19世紀(jì)末，美國(guó)外科醫(yī)生威廉，在自己創(chuàng)辦的診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀(jì)初（1907年）創(chuàng)立了以一個(gè)病人為一個(gè)文件夾的以病人為中心的病歷，并在1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數(shù)據(jù)。它是現(xiàn)代病歷的基本框架。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2）19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了963）20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的機(jī)構(gòu)，他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。指定幾個(gè)問題，每個(gè)問題都以S（主觀類，如主訴）O（客觀類，臨床發(fā)現(xiàn)）A（評(píng)估類，檢驗(yàn)結(jié)果、診斷）P（計(jì)劃類，治療和處理）單獨(dú)表述。病歷更標(biāo)準(zhǔn)化、有序化，且更能反映醫(yī)護(hù)人員描述疾病的思路。但這種病歷需要通過加強(qiáng)訓(xùn)練才能運(yùn)用。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹3）20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的機(jī)構(gòu)，他提出以問題972、病歷描述的格式

1）以時(shí)間為順序的類型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。 檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg。可能是支氣管炎，可能還并發(fā)心臟失代償。阿司匹林可能造成出血。紅細(xì)胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。 胸透：無肺不張現(xiàn)象，輕微心臟失代償癥狀。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2、病歷描述的格式 1）以時(shí)間為順序的類型病歷以及電子病歷介98藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。 1996年3月4日 不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干羅音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L,大便隱血測(cè)試。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至399

2）以信息源為中心類型 就診 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。 檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。 目前藥物療法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支氣管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。 藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹 2）以信息源為中心類型病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷1001996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干啰音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。病101化驗(yàn)結(jié)果1996年2月21日：紅細(xì)胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。1996年3月4日：Hg82g/L,大便隱血測(cè)試。 X線檢查 1996年2月21日：胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹化驗(yàn)結(jié)果病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1023）以問題為中心類型 問題1：急性支氣管炎 1996年2月21日 S：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。O：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。ERS25mm/h。胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。 A：急性支氣管炎。 P：藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹3）以問題為中心類型病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1031996年3月4日S：不再咳嗽，輕微呼吸短促。O：檢查：輕微干啰音，脈搏82次/min。A：輕微支氣管炎。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1996年3月4日病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹104問題2：呼吸短促。 1996年2月21日 S：呼吸短促。 O：血壓150/90mmHg，肺部有干啰音。無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。 A：輕微心率失常。 1996年3月4日 S：輕微呼吸短促。 O：血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。 A：無呼吸困難。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹問題2：呼吸短促。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹105問題3：大便顏色深黑 1996年2月21日S：大便顏色深黑。目前藥物治療每日阿司匹林64mg。 O：腹部無壓痛，直腸指撿未見初血，Hb78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。 P：阿司匹林減量至32mg。 1996年3月4日 S：大便顏色正常。 O：大便隱血檢查。 A：無消化道出血癥狀。 P：維持每日服用阿司匹林32mg。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹問題3：大便顏色深黑病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹106三種病歷格式比較：以時(shí)間順序?yàn)橹行牡牟v不利于分析病情的發(fā)展趨勢(shì)以Weed的SOAP格式表示的以問題為中心的病歷，雖然有較好的結(jié)構(gòu)，但因需經(jīng)較好的訓(xùn)練，只在臨床記錄中有人運(yùn)用。多數(shù)是混合型描述格式，往往以信息源為中心，并以時(shí)間先后為順序。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹三種病歷格式比較：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹1072、紙質(zhì)病歷與電子病歷（1）在沒有建立HIS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷通常手工書寫，以紙介質(zhì)保存，稱紙質(zhì)病歷。（2）紙質(zhì)病歷存在的問題： 1）保存分散，難以查找，容易丟失。 2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。 3）科學(xué)分析時(shí)需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯(cuò)誤。 4）只能被動(dòng)地供醫(yī)生作決策參考，不能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警告或建議。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2、紙質(zhì)病歷與電子病歷病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介108（3）電子化病歷 在醫(yī)療信息系統(tǒng)中病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在非紙的電子化介質(zhì)中稱電子化病歷。 電子病歷（CPR、EMR）應(yīng)是電子化病歷的高級(jí)形式，是有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化，且提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（3）電子化病歷病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹109

紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點(diǎn)：

紙質(zhì)病歷電子化病歷方便攜帶、可同時(shí)訪問多處數(shù)據(jù)、報(bào)告形式自由、易讀性、數(shù)據(jù)易于瀏覽、多種查詢方式、無須特殊訓(xùn)練、支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入、不像計(jì)算機(jī)那樣丟失數(shù)據(jù)。決策支持、支持其他數(shù)據(jù)分析、支持電子數(shù)據(jù)交換和共享。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點(diǎn)：病歷以及電子病歷介紹110第二節(jié)電子病歷的內(nèi)容病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹第二節(jié)電子病歷的內(nèi)容病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介111一、電子病歷的概念美國(guó)電子病歷協(xié)會(huì)：電子病歷是用電子方式來保存?zhèn)€人終身健康狀況和保健信息。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所：電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整正確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹一、電子病歷的概念美國(guó)電子病歷協(xié)會(huì)：電子病歷是用電子方式來保112電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用。可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行113電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲(chǔ)、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識(shí)獲取和輔助診斷決策等功能；電子病歷管理系統(tǒng)，是指對(duì)形成之后的電子病歷進(jìn)行的相關(guān)的管理功能。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲(chǔ)、114電子化病歷的名稱：EHR電子健康記錄(ElectronicHealthRecord)EHCR電子醫(yī)療保健記錄(ElectronicHealthCareRecord)EPR電子病歷(ElectronicPatientRecord)CPR計(jì)算機(jī)化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord)EMR電子醫(yī)療記錄(ElectronicMedicalRecord).病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子化病歷的名稱：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹115它們的區(qū)別在于記錄的時(shí)間長(zhǎng)度及范圍。a.時(shí)間長(zhǎng)度EMR和EPR:歷次就診或治療信息(接近于ICU記錄)EHR：一生(接近于健康檔案)b.范圍EMR:基于醫(yī)療活動(dòng)EHR:醫(yī)療摘要，以及非醫(yī)學(xué)因素病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹它們的區(qū)別在于記錄的時(shí)間長(zhǎng)度及范圍。病歷以及電子病歷介紹病歷116電子病歷目的紙質(zhì)病歷:探索和發(fā)現(xiàn)問題信息的初級(jí)利用，最主要的受益人是病人和醫(yī)師電子病歷:解決問題信息的二次利用，更多人獲益

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷目的病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹117電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。因?yàn)槟壳暗募堎|(zhì)病歷收集的信息不能滿足電子病歷的二次利用。因此，電子病歷的設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)滿足二次利用的需求，如關(guān)于財(cái)務(wù)、政策和計(jì)劃、統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證等方面的信息。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。因?yàn)槟壳暗募堎|(zhì)病歷收集的信息不118電子病歷的二次利用主要包括：

（1）醫(yī)治的合法性—提供醫(yī)療服務(wù)的證據(jù)；是否符合法律；反映醫(yī)師的能力。（2）質(zhì)量管理—醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究；治療與操作的監(jiān)測(cè)。（3）教育與培訓(xùn)。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷的二次利用主要包括：病歷以及電子病歷介紹病歷以及119（4）研究—提出和評(píng)價(jià)新的疾病診斷、預(yù)防與治療、流行病學(xué)研究以及人群健康分析方法。（5）公共衛(wèi)生—高質(zhì)量的信息可使我們對(duì)已有的和潛在的危害公眾健康的因素進(jìn)行及時(shí)有效的管理和決策。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（4）研究—提出和評(píng)價(jià)新的疾病診斷、預(yù)防與治療、流行病學(xué)研究120（6）政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，趨勢(shì)分析，病例組合分析。（7）衛(wèi)生服務(wù)管理—衛(wèi)生資源的分配與管理，成本管理，報(bào)告及出版物，營(yíng)銷戰(zhàn)略，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理。（8）結(jié)算/財(cái)務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償—保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；政府機(jī)構(gòu)；基金組織。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（6）政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，趨勢(shì)分析，病例組合分析。121電子病歷特征：（1）真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫(yī)療保健活動(dòng)的人提供相關(guān)信息，如社區(qū)保健、急診服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。這一點(diǎn)不同于以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷特征：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹122（2）包含的信息：觀測(cè)結(jié)果-已經(jīng)發(fā)生了什么處置-決定應(yīng)該做些什么保健計(jì)劃-將來應(yīng)該做些什么

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（2）包含的信息：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介123（3）電子病歷的概括水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信息，比如圖像，臨床指南或支持決策的方法都不是電子病歷本身特定的組成部分；應(yīng)該能夠在標(biāo)準(zhǔn)的交互界面為其它專門系統(tǒng)提供接口。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（3）電子病歷的概括水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信124（4）是診斷和其它檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。（5）為決策支持、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政，統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)及其它實(shí)體提供臨床信息。（6）電子病歷是一個(gè)長(zhǎng)期的，關(guān)于病人將要發(fā)生什么或?qū)⒁獮椴∪俗鍪裁吹男畔⒎e累。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（4）是診斷和其它檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。病歷以及電子病歷125二、電子病歷內(nèi)容靜態(tài)信息：紙質(zhì)病歷的全部信息。動(dòng)態(tài)信息：疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生。門急癥電子病歷住院電子病歷個(gè)人電子病歷社區(qū)電子病歷遠(yuǎn)程醫(yī)療電子病歷病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹二、電子病歷內(nèi)容靜態(tài)信息：紙質(zhì)病歷的全部信息。病歷以及電子病126第三節(jié)電子病歷的實(shí)現(xiàn)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹第三節(jié)電子病歷的實(shí)現(xiàn)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介127一、電子病歷相關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)通信與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)數(shù)據(jù)交換技術(shù)與術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)安全技術(shù)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)圖像處理技術(shù)與其它系統(tǒng)集成的接口技術(shù)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹一、電子病歷相關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)與數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)病歷以及電子病歷介128二、電子病歷的編碼及標(biāo)準(zhǔn)化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換標(biāo)準(zhǔn)：HL73.0版結(jié)合了XML病歷信息分三級(jí)結(jié)構(gòu):描述病歷頭部信息一級(jí)結(jié)構(gòu)描述病歷各組成節(jié)二級(jí)結(jié)構(gòu)描述具體內(nèi)容三級(jí)結(jié)構(gòu)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹二、電子病歷的編碼及標(biāo)準(zhǔn)化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換標(biāo)129（二）DICOM3.0－醫(yī)學(xué)數(shù)字化影像通信標(biāo)準(zhǔn)（三）HIPAA－安全標(biāo)準(zhǔn)HIPAA美國(guó)健康保險(xiǎn)及責(zé)任法案（四）ASTM相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)材料與實(shí)驗(yàn)協(xié)會(huì)E3.11、E1238-94臨床與化驗(yàn)檢驗(yàn)信息交換的標(biāo)準(zhǔn)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（二）DICOM3.0－醫(yī)學(xué)數(shù)字化影像通信標(biāo)準(zhǔn)病歷以及電子病130三、EPR模型的結(jié)構(gòu)化符合《病歷書寫暫行規(guī)定》不同科室，病歷內(nèi)容不同，所以模板也有別。可用通用的EPR模型用表格表示：固定、部分可變、完全動(dòng)態(tài)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹三、EPR模型的結(jié)構(gòu)化符合《病歷書寫暫行規(guī)定》病歷以及電子病131四、EPR的數(shù)據(jù)錄入（1）自然語(yǔ)言處理 文本數(shù)據(jù)： 自然語(yǔ)言的自由文本輸入。通過自然語(yǔ)言編輯器（WORD、XML等）自由錄入。也可通過自然語(yǔ)言識(shí)別系統(tǒng)（如OCR、語(yǔ)音識(shí)別）輸入。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹四、EPR的數(shù)據(jù)錄入（1）自然語(yǔ)言處理病歷以及電子病歷介紹病132（2）結(jié)構(gòu)化文本輸入在規(guī)范結(jié)構(gòu)化模板的前提下，提供術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)和良好的用戶界面，通過人機(jī)交互輸入。結(jié)構(gòu)化模板可以是靜態(tài)不便的，也可以是動(dòng)態(tài)可變的。非文本數(shù)據(jù)：由檢查、檢驗(yàn)生成的影像、信號(hào)都是非文本數(shù)據(jù)。在HIS尚不完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中電子化病歷要輸入這類數(shù)據(jù)十分困難。醫(yī)生只能憑借間接報(bào)告作為決策支持。在完善的HIS情況下，醫(yī)生可方便地獲取這類影像和信號(hào)的原始數(shù)據(jù)及報(bào)告，為診斷決策提供有力支持。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹（2）結(jié)構(gòu)化文本輸入在規(guī)范結(jié)構(gòu)化模板的前提下，提供術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)和133五、電子病歷中的時(shí)間表達(dá) 病歷中標(biāo)記時(shí)間的重要性： 1）病人病程隨時(shí)間演變、醫(yī)生對(duì)疾病的變化隨時(shí)間而加深、治療方案中的行為都有特定的時(shí)間間隔。 2）病歷必須對(duì)事實(shí)做如實(shí)反映，過后修改病歷是非法的。應(yīng)通過時(shí)間表達(dá)事實(shí)經(jīng)過與觀點(diǎn)的逐步形成過程。 3）醫(yī)療行為必須在恰當(dāng)?shù)那昂蟊尘爸薪忉?。如醫(yī)生采取某一行為，某些現(xiàn)象當(dāng)時(shí)未發(fā)生，過后才發(fā)生。這種情況下，醫(yī)生對(duì)事后看來是不正確的行為是沒有責(zé)任的。

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹五、電子病歷中的時(shí)間表達(dá)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病134時(shí)間表達(dá)的方法：絕對(duì)時(shí)間或相對(duì)時(shí)間。（并非絕對(duì)時(shí)間一定優(yōu)于相對(duì)時(shí)間，相對(duì)時(shí)間明了時(shí)間間隔。） 注意：病歷中時(shí)間與其他事件表達(dá)的規(guī)范性。如應(yīng)記錄，什么時(shí)間由誰觀察、什么時(shí)間由誰錄入、什么時(shí)間開始應(yīng)用或執(zhí)行等。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹時(shí)間表達(dá)的方法：絕對(duì)時(shí)間或相對(duì)時(shí)間。（并非絕對(duì)時(shí)間一定優(yōu)于相135六、電子病歷的目標(biāo)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療保健組織內(nèi)部和醫(yī)療保健組織之間高水平的互操作（interoperability

）。最終目標(biāo)：全球范圍內(nèi)的互操作初始的目標(biāo)：?jiǎn)蝹€(gè)地區(qū)或國(guó)家內(nèi)的互操作病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹六、電子病歷的目標(biāo)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹136任何一個(gè)電子病歷產(chǎn)品或系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化的主要好處在于：互操作安全/保密質(zhì)量/可靠性效率/有效性病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹任何一個(gè)電子病歷產(chǎn)品或系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化的主要好處在于137

七、電子病歷的范圍涉及電子病歷的所有組成元素，如結(jié)構(gòu),術(shù)語(yǔ),消息發(fā)送,安全,隱私等。

此外，還包括智能決策支持功能（語(yǔ)法的）上的互操作性，以及豐富的知識(shí)水平（語(yǔ)義的）上的互操作性。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹七、電子病歷的范圍此外，還包括智能決策支持功能（語(yǔ)法的138圖1電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的范圍病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹圖1電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的范圍病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷139

電子病歷本身的特征和范圍，也明確決定了電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)需求的范圍：通常包含單一個(gè)體的診療信息，初步目標(biāo)是支持現(xiàn)在的或是將來該個(gè)體的醫(yī)療活動(dòng)，主要提供臨床信息。例如：病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷本身的特征和范圍，也明確決定了電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)需140出院轉(zhuǎn)診保健計(jì)劃臨床表現(xiàn)病史摘要急診數(shù)據(jù)集電子化的用藥記錄不良反應(yīng)報(bào)告電子處方在藥物試驗(yàn)中個(gè)人的健康信息的安全保密病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹出院病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹141八.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹八.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子142表1.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角舉例應(yīng)用視角系統(tǒng)視角業(yè)務(wù)視角主要的EHR框架或模型

在EHR環(huán)境中網(wǎng)絡(luò)及應(yīng)用系統(tǒng)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上

基于醫(yī)療保健的功能及過程基礎(chǔ)上的EHR觀點(diǎn)應(yīng)用框架或模型幫助將標(biāo)準(zhǔn)分類

例如:1.兩水平建模，提出下面標(biāo)準(zhǔn)：框架（參考模型）臨床概念模型2.RM-ODP,標(biāo)準(zhǔn)類型:機(jī)構(gòu)信息

例如:1.ISO的衛(wèi)生信息框架標(biāo)準(zhǔn)，可描述為：.抽象水平主題2.衛(wèi)生信息基礎(chǔ)構(gòu)成框架，標(biāo)準(zhǔn)有：組織或人群過程病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹表1.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角舉例應(yīng)用視角系統(tǒng)視角業(yè)務(wù)視角143表3.不同層次各類型標(biāo)準(zhǔn)的描述和舉例病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹表3.不同層次各類型標(biāo)準(zhǔn)的描述和舉例病歷以及電子病歷介紹1449.電子病歷的組成和結(jié)構(gòu)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹9.電子病歷的組成和結(jié)構(gòu)病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病145圖2電子病歷的構(gòu)成病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹圖2電子病歷的構(gòu)成病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介146在電子病歷參考結(jié)構(gòu)中，有8部分必需的框架結(jié)構(gòu)，它們分別為：1.結(jié)構(gòu)1.1記錄組織1.2數(shù)據(jù)組織1.3數(shù)據(jù)類型及形式1.4健康概念的表示法病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹在電子病歷參考結(jié)構(gòu)中，有8部分必需的框架結(jié)構(gòu)，它們分別為：1472.過程2.1臨床過程2.2記錄過程

3通信3.1消息3.2記錄交換病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹2.過程病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹148隱私與安全隱私與機(jī)密性知情同意進(jìn)入控制數(shù)據(jù)完整性非否定性（通信術(shù)語(yǔ)）訪問核查能力病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹隱私與安全病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹149醫(yī)師及其行為的合法性法律支持參與者臨床或管理能力誠(chéng)實(shí)相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的表述記錄的永久性版本控制病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹醫(yī)師及其行為的合法性病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介150倫理對(duì)倫理問題的支持消費(fèi)者/文化消費(fèi)者問題文化問題發(fā)展對(duì)EHR結(jié)構(gòu)及EHR系統(tǒng)發(fā)展的支持

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹倫理病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹151電子病歷的其它結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)文檔結(jié)構(gòu)文檔的元數(shù)據(jù)分類應(yīng)用程序框架技術(shù)框架專門的最小數(shù)據(jù)集以及疾病登記，比如急診醫(yī)學(xué)，糖尿病，腫瘤，法定的可以更改的疾病。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷的其它結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)文檔結(jié)構(gòu)病歷以及電子病歷介紹病歷以及152我國(guó)目前的發(fā)展階段病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹我國(guó)目前的發(fā)展階段病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹153HRS-CIS交互界面病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹HRS-CIS交互界面病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷154(1)醫(yī)院層次的研究探索(2)依賴CIS系統(tǒng)的完善(3)沒有建立能夠管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)EPR,進(jìn)行互操作的HRS系統(tǒng)(4)關(guān)于EPR院外應(yīng)用,尚缺乏一系列標(biāo)準(zhǔn),如關(guān)于EPR內(nèi)容的數(shù)據(jù)元素標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（出院、轉(zhuǎn)診、診療計(jì)劃摘要、特定疾病等）。（5）EPR院外應(yīng)用，應(yīng)依賴報(bào)告、消息發(fā)送或制定元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹(1)醫(yī)院層次的研究探索病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷155電子病歷開發(fā)案例病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷開發(fā)案例病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹156研究方法按照面向?qū)ο蟮乃枷?，將電子病歷分為分析、設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)三個(gè)階段。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹研究方法按照面向?qū)ο蟮乃枷?，將電子病歷分為分析、設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)157HL7給出的電子病歷設(shè)計(jì)方法

研究方法參考上述方法學(xué)理論，電子病歷的研究有以下四個(gè)不同的層次：第一層為電子病歷分析，其主要工作是對(duì)電子病歷進(jìn)行建模，給出一個(gè)通用的能夠涵蓋醫(yī)院內(nèi)和院際之間電子病歷實(shí)現(xiàn)和交換需求的模型。這項(xiàng)工作是電子病歷的基礎(chǔ)。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹HL7給出的電子病歷設(shè)計(jì)方法病歷以及電子病歷介紹病歷以及電158第二層為電子病歷的設(shè)計(jì)，其主要工作是在第一層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，結(jié)核具體的實(shí)現(xiàn)技術(shù)，給出電子病歷的設(shè)計(jì)模型。第三層為電子病歷的實(shí)現(xiàn)，即在設(shè)計(jì)模型的基礎(chǔ)上真正實(shí)現(xiàn)一個(gè)電子病歷。第四是電子病歷的管理。電子病歷無論是在設(shè)計(jì)、實(shí)施的過程中，還是在實(shí)現(xiàn)以后，都應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范來保證電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、共享性和正確性。我們此次研究的重點(diǎn)主要集中在第一和第四層，對(duì)第二層中的核心內(nèi)容進(jìn)行定性的研究。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹第二層為電子病歷的設(shè)計(jì)，其主要工作是在第一層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，結(jié)159研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）

建立電子病歷核心設(shè)計(jì)模型（即：電子病歷基礎(chǔ)架構(gòu)）

建立電子病歷設(shè)計(jì)、實(shí)施和使用后的各種指導(dǎo)和管理規(guī)范

給出模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范

病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）160電子病歷分析模型該模型包括電子病歷的定義、涵蓋范圍、實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)、信息模型和詞匯域定義。其中信息模型用來描述臨床事件，它們所產(chǎn)生的結(jié)果和互相之間的上下文關(guān)連。詞匯域定義用來支持信息模型的層次結(jié)構(gòu)和屬性的編碼。在詞匯域定義方面我們一是要連接很多已有的很好的術(shù)語(yǔ)集（如ICD、SNOMED、LONIC等），這就要對(duì)上述術(shù)語(yǔ)集進(jìn)行研究，一是要對(duì)電子病歷所涉及的數(shù)據(jù)集進(jìn)行抽象和定義。病歷以及電子病歷介紹病歷以及電子病歷介紹電子病歷分析模型該模型包括電子病歷的定義、涵蓋范圍、實(shí)現(xiàn)的目161電子病歷分析模型HL7對(duì)其RIM（Refe