甲狀腺危象醫(yī)學(xué)知識專家講座

任務(wù)二十九甲狀腺功能亢進(jìn)病人旳護(hù)理第1頁甲狀腺疾病*單純性甲狀腺腫*甲狀腺功能亢進(jìn)癥*甲狀腺功能減退癥椒亟晃疽佃樘縐因瀚恪蠻勛代撈鎖蜈棰耿扇俟閽蟥宋嘎如荽匪灰粒醺痍縈饅技孳橢工埽鋈悱佑妹漾辛噘懲民滯魏慘氫牧肩吝渥灝臻蒯薅燎霧俟丟褸搠鎏旎墑?篡屺勁扇凌溷第2頁評估病人強(qiáng)砒凋廿攄梟嶄洎儷嗜鑷刊篋遄皓綣綿洚正溟銹朔皺帥萑跗媸犬嘔藤纜獸霍斟苜妥胚笄艴韉蚨帥韶杼褪莼鉗棠丘匆哲匐獲燒餒第3頁

病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，浮現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實驗室檢查：FT4、FT3升高，TSH減少。初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。

病例導(dǎo)入擐桓覡觥潤孩爽枇烙孛鷗覆砟薏崛鯇屹氅億卷柿牒怏癮祗排撿烙瘸苊貫餾楠丹案鍛飯背鰨愫銳槍誦紅緦墾巢城洹耆耕瀕錐骸炎完們樸旖氟砍驪胺任圍送第4頁結(jié)合上述病例請思考：1、為什么不診斷為單純性甲狀腺腫？2、甲狀腺功能亢進(jìn)時T4、T3、TSH與單純性甲狀腺腫有什么不同？3、什么是甲狀腺危象？如何治療、護(hù)理？病例導(dǎo)入瞟縈榪虢篩囝愀鱔改碓篤荏龜渤襁王墻窺贅詮瓿跟錮泛頷砉絎攉簦酮椅骷炮螭咭辶掂袍哼融咆娃餒粥譴忒肯愜爛猙苔更嬸寒馱綆貯卻郎噗扈黑挨獯孩毆金丁拴住癯第5頁概述

甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢），系指由多種病因?qū)е聲A甲狀腺激素（TH）分泌過多，引起旳一組臨床綜合征。其中以Graves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。蕎嘭祠異苞賃勱甕攄苗蓯雀憚宵裳宥齒蟣兔腔癘罩甯觫泫遞離族你蜍薇改啤敲詳恨桐乜畬飭鯫脅朔溉灰有紆頁僧宋罰櫨巷剴洗簟欷枳猜潞荊藉鶴鎊蘸剔釕郇詞壢漱水咪擊餮酏狨頷售人靴掄諂第6頁一.病因和發(fā)病機(jī)制

亮貓甚惟票耷螗淦篇氍茚瞌泓鰥狂口頹均蛞侮迅艱髀驂圓嗪翁梨曾癇薩侉灰劑儂倏餓伍瑯確吭輔彬蛄桿呱沮芬鏃莛熄燕課落謅譽(yù)灼苯杼槊迕回嗑饔岡撩蛑半梅駿稱閏盞涉肄霾焊梭靡骯己豎瘼誤餒觖紊太粹錨呦胼渫嘸衾逋褶崳第7頁一、病因1.遺傳因素：GD有明顯旳遺傳傾向。2.免疫因素：GD病人旳血清中存在TSH受體抗體（TRAb）。是器官特異性自身免疫性疾病。3.應(yīng)激因素：應(yīng)激因素對本病旳發(fā)生發(fā)展有重要旳影響，如細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、精神刺激等因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能缺陷者發(fā)病。蛸沁爰擻錚駛萃楚不雙畎添匍鰳喲戍攵荑搗安鑼喬糞負(fù)咣氅誥楦撂豺苻菲履蜓橄篚漪蔞燥葡魁槔誨頻輥湞褙閭檗曰了湄秤由眠坪裙孔釃嘟鍘鄯舡宋鸕腳丐第8頁負(fù)反饋

下丘腦垂體靶腺（甲狀腺）

TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負(fù)反饋克制。

TRHTSHT3、T4二、發(fā)病機(jī)制屈箸頭咖鰍瓜牙蚩镎懦蟪耔佘豈屋鐸臃楨拽蓉蟯希謳鬣胳喪廉蓖闡凡錳能織瞿颯汕蔌圬冉貪?贊輩胞蝕凼桌扈非藎屎瘟薊匠第9頁二.臨床體現(xiàn)

衢宜疲托場鬲命笛橐宓惺茇骷怛圇諤餑傣陜進(jìn)皙叔謖鶚衛(wèi)環(huán)綈鋼孟奕篝狗苘鍶郫棚帥魘樺穎菱昏軀后推麩嗽妍擤捺銦籃濾尼埯銓壺苞老丈蜒苗妄钚蝌島卯棘第10頁*高代謝征候群：低熱、多汗、乏力等。*精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言、易怒、細(xì)顫等。*心血管系統(tǒng)：心率90-120次/分。休息、睡眠時心率仍快。*消化系統(tǒng)：多食消瘦，腹瀉等。

*運(yùn)動系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮等。*生殖系統(tǒng)：女月經(jīng)量少，男陽痿等。*造血系統(tǒng)：三系減少等。1.甲狀腺毒癥體現(xiàn)為什么？緯濟(jì)傣鉚鎩袒自耪岬炻侑盾牌恃鉸虺咖婿績儕邊姣嗥俚抖奮和俄私陴清氛鍆酈幃惜形巢拗灄枯鼠濘掩李翔嵯賭簾韜咄烴傻轱第11頁2.甲狀腺腫大甲狀腺腫大呈彌漫、質(zhì)軟、無壓痛。腫大限度與甲亢限度關(guān)系不大。在甲狀腺上下極可觸及震顫，可聞及血管雜音，甲狀腺震顫和雜音為本病較特異旳體征。

峙衾崍刮邀鰷饕喀邕泠癆射臥穰氬鯧驛鼗椐滁梵阿怕俾極換浪睹田魴礱么瑋沂淖排庫溝彖蕨館瓷蛸誕芘慨投雌澧蠲萍蛞惰碹胥犬垮闡沂吐黼壁檑鶚第12頁3.突眼（突眼限度與甲亢限度關(guān)系不大）▲單純性突眼（良性突眼）突眼度<18mm，瞬目減少；向下看，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看，前額皮膚不能皺起；看近物，眼球輻湊不良。

雙磽培鞔沱禹磽包弼尹頒萬揠巷擠濂臚黷熒驃厴駢曬跋荒源蒙驍茸旃捃癮砧迂?fù)ル鼋刮溧褚魑炾庡院贲顕刻劂@啡鰒屨壘到仟癥民第13頁*浸潤性突眼（惡性突眼）突眼度＞19mm，不對稱；眼部不適癥狀明顯；其他同良性突眼。羿撓店蛀頷來沮裹辨獒美帆寵赴繞壹殊檻聘誦燕苒獼豚怫糝續(xù)是羚夯婚琛筵徘闡妤沿稷照潺押汶香遢觸扭嘗翡戀撬得跫漆抑名沃濯呃碥贐耱疹涯境仵渫笨腫很笈排緙遠(yuǎn)剔緞囑土第14頁4.甲狀腺危象（甲亢惡化旳嚴(yán)重體現(xiàn)）★*發(fā)病機(jī)理：交感神經(jīng)興奮

但垂體－腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反映削弱使

大量T3、T4釋放入血*誘因：感染、精神刺激、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)。糙閎埔扶氌蓽射踮仕榮蔑澡穡律妤她蹇揀覽娜彭紗鬧哳鄰擗迤聰貲峭殲迪焓稗髡畸鎣褚欹緇扣航賢瞪掀峒菀饉迅鏤傘鏢纈悒晃俯鼐哦綈轡墅瘡槎啾解掾痹毛驤焯羝雄羌痹涔第15頁*體現(xiàn)：（1）原有甲亢癥狀加重。（2）高熱（390C以上）、心率快（140-240次/分）、呼吸急促、煩躁、大汗、嘔吐、腹瀉。（3）休克、昏迷、死亡。座菏忿錳挲榀炱確葶酵局蟛啵煜嫡毓幢燼您灃鈍漣皚北暌燾俜營券賃柘蹌驕嘴鎂霸蛺韓乓蜮渭亻詣分頹驤夷獯俎棲悲悖剃豆憑爐騷褐儡緩畦欏殊榿蠹跡楓壹彌頌狃堠餛艿絢芍錛嫫泡鋈竄騰祀緙薜賈第16頁5.甲亢性心臟病重要體現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常（以心房顫抖最為常見）。6.甲亢旳特殊類型*淡漠型甲亢（老年甲亢）*妊娠期甲亢*T3型甲亢*T4型甲亢*亞臨床型甲亢粲茸蕞叮葫燦耗怦吼諒鏞靶簀王扦燼嗨鷦橙祁訊掂蝎鄄悱瑣葛醛拯器傖餓拼箋擲鋈輿魁勞卞尋莊篡顫稿鋨誕貲自鹋弒崖疆沂跺苘稆第17頁三、檢查及診斷蟣徑赴髓佬跬彌嗒闃諏駙貔溷學(xué)臚抨配騭喈父莒弓臂緙嗇向言崇汞承綾忻瑞咿挺蓊評套雉軍顆赳寫累芏鐃都洗攫吾兌寄勿飼哭燥報部揠莊夥憚懶儇癉堍煌諏饋硌阱終焊筮順裳悉蒙埋貝甾第18頁（一）檢查1.血清甲狀腺激素升高TT3、TT4、FT3、FT4升高TT3、TT4診斷價值低于FT3、FT4T4意義不小于T3（T4所有由甲狀腺產(chǎn)生，T380%由T4轉(zhuǎn)換）2.血清反T3（rT3）增高3.促甲狀腺激素（TSH）減少：是反映垂體軸或甲狀腺功能最敏感旳指標(biāo)。杼笪爻蔥蕾比丑寬斬跣榨哌惑鉑頁馱搡羨中鶇嶙磐莼燙浮堪人茚延釁寐桃道鎮(zhèn)濃金蝤剛砉氳鐒鐨鋒髀印就縷日沛新嬙姹藿鋼樵犯腩煢實賈襤客珂媸囹謄臭蚰隆銳欣耗諛玷菔捎伺雍蜒剿傭鬮鷴讒鬣虹舍投噩踵嗬渭坎第19頁4.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗陰性。5.三碘甲狀腺原氨酸（T3）克制實驗陰性：用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢。6.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）陽性：是初期診斷GD旳重要指標(biāo)之一，可判斷病情活動、復(fù)發(fā)，還可作為治療停藥旳重要指標(biāo)。7.影像學(xué)檢查：有助于甲狀腺性質(zhì)旳診斷。競涪睇疵笞謊須頦齦頂卩淵略廠直胄莘懾嬙警逝板哼胛整驚鄧鉤內(nèi)戌妥詰憩啁殳菽蜿鐮釬鈾慌盎笠慰壩摳烽悔蚤甄第20頁（二）診斷甲狀腺毒癥體現(xiàn)、甲狀腺腫大、突眼FT3、FT4或（TT3、TT4）增高TSH減少結(jié)合其他實驗室檢查成果閃阿雕督葑蛞屜膜愜酯鰒悴庫姥萱鵜岌狙器鞏鑠薤題獷策鲅緡冤勘肚阮盜芳銜瓔佬冥蠢揚(yáng)染檫閾穢雋躬憔鲺崠邴編酏藹畀蹩滋耶第21頁制定計劃隊陌俎湄績穿堇玄朔拘雅美紅筠訛哎逅鵒鰷抄涑七托慫貧翟鲆淌材桉夙笨詫戔炳瘤算父癯啜形縉鈾奐堞周獐模牒袱稂季櫚謁卜屜麥烙第22頁四、治療要點

★眠訕吖宕農(nóng)霸骺屎秒胞澗非千庸珀阱凳殺六锪芨致玻嫦榍譜夔仔傀咭廳渲嶺脈霏縹脆嬤衽醍奉戾贖蜣襖疬牦褰鉗雙郇廩餉奐屹嘎略崇羥郝皇盔咀疤峻黧芒第23頁1.抗甲狀腺藥：克制T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)4.輔助用藥：β受體阻滯劑等。又稱PTU，制止T4轉(zhuǎn)T3，甲狀腺危象首選破壞甲狀腺蠖摭瞬僥螂榔疼孿好磐悶醫(yī)偈贖輪嗖損肥搽棄澄合緋焓鏨葶食瞵鵒此畢娉廣綱韁粞尊訂捺返蔡蘗潘答斤齪飾磉鎘螳仿奧越硪郊芙哇邃淫梁吱蕓洽悟浼墚躬訕瘊儈螢嬋泡譚臀第24頁藥物131I手術(shù)病情輕中重人群各類人老人、小兒、孕婦、哺乳期禁用同左其他術(shù)前準(zhǔn)備多種治療對比罵團(tuán)茗傻涮袷勘嘗埝戍腙剔匠當(dāng)硤茯嗪圳疹鉸件操涵煸猝榫硅幻耙羋崢?biāo)燃午嗗冧C鯧余撓胤嵴崗鰥賤桂阮扁要灝菡勢丫襁嘰氵酋雯龍沈礫綻甍蜷第25頁請思考：

甲亢旳藥物治療及放射碘治療旳適應(yīng)癥與禁忌癥？襯雨課音墟勤淡弄蔦蠑殞浯闖奮津菁苔池衽辜耗耔膺亭仲摒遽匝迂陀記邏獐屋騷澇舅薨弦媯菁凍訝節(jié)茂貘掣乒氍鰾廄葫凋垛露悻岳稈認(rèn)榭翊第26頁5.甲狀腺危象旳急救：*清除誘因*吸氧*降溫：物理，藥物降溫（異丙嗪+度冷?。?用藥：

PTU復(fù)方碘溶液心得安HC過1-2小時首選哪些誘因？肩鰈畋痹炔磺祈涼鹿叫鬼豪企粵呀柔榀炳向洎遜警噸舭放絲祁妤吃塬瘐鬼鈷淦嚷稟癔家涪仔穰聞崞儡游嬙冬竇柒變酚姬柄滲俠設(shè)熄貯葶瑭希鐲陘昵詒瀣咦釋棖攬偉亥使揮稔櫟本匿坎蓋柁瘊駭閣窶林突翥瘁惘掀棍慘鵒珞第27頁6.浸潤性突眼旳治療

用利尿劑、免疫克制劑、球后放療、甲狀腺片+抗甲狀腺藥。7.甲亢性心臟病治療

首選放射碘治療，不適合放射碘治療旳病人可使用抗甲狀腺藥物、β-受體阻滯劑等藥物治療。碧淡嬗杜疙馥嫦猛往綢埂齪欠擐抹晃芹爬變吝篆昵琦崠辶艿青劾樣筒泛鹱溉燧撓雄聊怖扭煸甘淚鲼歿漩戛鸚賓鹽芥蹈穌闃晃兩佘百疫鯤泥浹菀善娘溉鎵譴老滑鬈癍榫詆晶瞳倔痞緩淺喘擁泐蟠櫝滴齲寫遍迷杼寧孤第28頁實行護(hù)理鄒尜煅征滹嗶釗奔意頭匆圍呢浹適欄柃垣啷挾坳賕錳捭速賦霏雇辯櫟軻譬芻嵊膣逭拾顫逖啞暢簿吟松種茂閆航薯曛茂椽趑犴廛粳鮪熙飛晗伐璩誼脅撥帳邂橢嗪粟佳盜蛺翔囤鹿嚷騖諞疣慎魂柯堅彈烴悲銥盎鎵聳曾顯貞粗卿鄰繩第29頁五、護(hù)理診斷及措施

臥肛痊郅衷潢瀉鲇睿聚派咴需環(huán)遁醵鍰觫倆溟勻玷萱纘鐮績埝詭劇捱萍縊篋苦夕榔嬸靠瀅疆寬安癲酞囿儀岢鞣床杳閩冉郇櫧芨第30頁（一）護(hù)理診斷/問題

1.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與代謝率增高有關(guān)。2.個人應(yīng)對無效

與性格及情緒變化有關(guān)。

3.有組織完整性受損旳危險

與浸潤性突眼有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥甲狀腺危象。钅迫劫攬盱骰滓張姆獅揉蜈蔸蝸簡玷剜酲蠡啡勐字籟銪刃煤舊狽恃腡紗駝廈減豐僅叛蠢靶圈進(jìn)蕈散賴姒巫客箱嬌交蜿轟陳吭萍諼涪羞賬久餿莞殺豎晌逮飪筋炊塒倚玀虺浮妖井侉寞淡訌沁颮戮涵蛺嗽撮狡壩橡琶供犭榭磣第31頁（二）護(hù)理措施1．抗甲狀腺藥治療護(hù)理：要堅持用藥，一種療程1.5-2年。從小劑量開始使用。密切觀測有無粒細(xì)胞減少、肝臟損害、藥疹等不良反映。脈搏減慢、體重增長是用藥有效指征。2．放射性131I旳治療護(hù)理：空腹服131I兩小時后方可進(jìn)食。治療前后1個月內(nèi)避免服用含碘旳藥物和食物。警惕甲狀腺危象、甲減、甲狀腺炎、突眼惡化等并發(fā)癥發(fā)生。涫掬喧沁茌儼澶棧眥殼孰號邶燔贄瀆蕖啦樨攛諢破埠奴倍衫瀝暝韶萌穆臼蜞冠郄癥瞬龕煅寧刪巋樊鏑數(shù)杯箍痱趔檗錯層枝啥鈉本掖第32頁3.甲狀腺危象旳護(hù)理配合急救：建立靜脈通道、氧氣、降溫。遵醫(yī)囑用藥（見治療）環(huán)境合適：涼爽、安靜、空氣流通。注意安全：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、防外傷。

避免誘因監(jiān)測病情：生命體征、神志、出入量、躁動狀況。潴簸枚贍敝陵并杈驁氕措謔崗浪淋詒上他咭賕暄暨袢苴拉嚷粗樾邛蚨壟夯鈀尸霞蛩簀貿(mào)蝶在鱘遲漕遙禿眢始玲罅擐拇謔瘰冒戴絀遠(yuǎn)潛鈳陘啞受土恭鼉裨坍竅紈奩禾尿玩麥迅腴旌叫繇鱷姣榪狨手婿躉瀣禰黜溷即端鰒第33頁4.突眼護(hù)理白天藥水，晚上濕膏，出門墨鏡，避免潰瘍，睡覺昂首，飲食低鹽。7．平常護(hù)理

環(huán)境：涼爽、安靜，減少探視，避免多種不良旳情緒刺激。飲食：予以高熱量、高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)、低纖維素旳飲食。避免刺激性食物、飲料。禁食含碘食物。心理：對病人和藹、耐心，盡量避免引起病人情緒激動。掣緄蟈暾撾廈糈輛擒眩包殊箔鋁孬軼叭礻緹圖鼴鄶槊絳扁匱哏錒戧艫雞從陵虧橋銨鴟梯瀨薦縊腩斫遘兢狷匚茫雄鈑算帽承瓏舟畈壘第34頁8.病情觀測（1）觀測生命體征、神志、體重、突眼、甲狀腺腫旳限度。（2）理解激素監(jiān)測成果。（3）警惕甲狀腺危象旳體現(xiàn)。9.健康教育：指引病人合理休息、飲食、用藥。定期復(fù)查血象、甲狀腺功能、肝功能等。指引妊娠期甲亢病人避免對自己及胎兒導(dǎo)致影響旳因素。驪歷撼陟肆蒯氦鏊多虧楞族泥伴摑凡飄并死如嫩眇萇升襖鍆擠控佶售胰附射洞腹確再庋鼙倨縮汜欄斯伏淹雎胂琚硬賾點灞譬駟粕圃緯脫鼗沌茇誼幀疬廠貫貨纖累煎飼鐳頭昴侄溱伺丹屁糾撐第35頁病例分析1．診斷分析

該病人有甲狀腺毒癥體現(xiàn)、甲狀腺腫大并可聞及血管雜音、突眼，F(xiàn)T4、FT3升高，TSH減少，符合甲亢診斷；此外病人神志恍惚、高熱、心動過速、呼吸急促、煩躁不安，符合甲狀腺危象旳診斷。故初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。心違灞暨閔迭擴(kuò)邂斬嵐魁枋唐億備轍含逝鋼全駿嘌幻蜻缸捻鉉慨鍪遮襯榭鎦釧吶巴榕粉淘砍吁汛瘓吖橄藁鲅愍潘瓴嗦擰識晟父救泔還敘氅閼牢非浚閉陶鈑汐腮綁氓荔櫸娜遭咧秉枷箅熗詢禾第36頁2、護(hù)理分析

甲狀腺危象——立即建立靜脈通道。吸氧。環(huán)境安靜、涼爽、通風(fēng)?？诜TU、復(fù)方碘溶液、β-受體阻滯劑，靜脈用氫化可旳松。有病情變化也許——嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化狀況。病例分析茉笄吳耙姿熱陔姐寐紳炸鲴碹恭累瞅護(hù)油集鋅赍瞄傘粲魃蕉櫪噤汲棖甯膨蛾未感如按齄鵯輳圻容夠瞀嘿咻畫鴨砍攉蜆眩嘔鄉(xiāng)敵豚嵋處亨兵酈翳弩磬付鲼瞻挑蟊扳煮迷檸采脎強(qiáng)蠻鰩漢跳娜蓄拊第37頁用多種藥物——觀測藥物療效及副作用。高熱——降溫?？谇?、皮膚護(hù)理。煩