各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院原發(fā)性肝癌臨床路徑

各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院原發(fā)性肝癌臨床路徑（2019年版）一、原發(fā)性肝癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性肝癌（ICD10：C22.0）：（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第一版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第七版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第七版）。1.主要癥狀：上腹或肝區(qū)疼痛不適。食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀。消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2.體征：肝臟腫大以及肝硬化之體征。3.影像學(xué)檢查：B超；動態(tài)螺旋CT；MRI；選擇性動脈造影。4.實驗室檢查：血清AFP對于原發(fā)性肝癌具有較高的特異性。AFP>400ug/L并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷；其它血清酶學(xué)和腫瘤標(biāo)志物包括：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、α-L-巖藻糖苷酶等。（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第一版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第七版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第七版），原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識（中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組2008年征求意見稿）。根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評估結(jié)果。根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法：手術(shù)（肝切除術(shù)、肝移植、姑息治療）、非手術(shù)治療（局部治療、動脈化學(xué)栓塞、化療、放療、生物治療、分子靶向治療）、以及其他治療方法（如中醫(yī)中藥治療）。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-18天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合原發(fā)性肝癌疾病編碼。2.患者本人有手術(shù)治療意愿。3.滿足肝切除術(shù)或肝血管結(jié)扎和/或插管術(shù)的條件。（1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-PughA級）；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；受腫瘤破壞的肝組織大于30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。（3）可行姑息性肝切除的局部病變須滿足下列條件：3～5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者；腫瘤局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)；肝中央?yún)^(qū)肝癌；肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；周圍臟器受侵犯者。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2～5天（指工作日）1．所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查（含AFP）；（3）乙肝兩對半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病篩查（4）胸片（正側(cè)位）、心電圖、肝臟CT增強，或肝臟MRI/MRA，和/或肝膽胰腺B超。2.根據(jù)病情，可考慮進一步檢查（1）胃鏡/胃腸鋇劑造影：門靜脈高壓癥的并發(fā)癥的影響；（2）靛氰綠清除率（ICGR），（視情況）；（3）超聲心動圖、肺功能檢測和/或血氣分析（視情況）；（4）必要時行選擇性動脈造影，PET/CT:進一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。（七）選擇用藥：1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā){2004}）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2.推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物）。3.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。4.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢XX或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。5.抗生素預(yù)防性用藥時間為手術(shù)麻醉誘導(dǎo)開始至術(shù)后48小時，建議使用頭孢XX，預(yù)防性用藥時間為1天。（八）手術(shù)日為入院第4～7天1.麻醉方式：氣管內(nèi)麻。2.手術(shù)方式：（1）規(guī)則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝切除、尾葉肝切除），（2）非規(guī)則性肝切除術(shù)，（3）肝動脈結(jié)扎或/和肝動脈、門靜脈插管術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：多無；留置肝動脈或靜脈輸液導(dǎo)管及裝置（視情況）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。4.術(shù)中輸血：根據(jù)術(shù)中出血量及病人血紅蛋XX平而定。5.病理:術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（術(shù)中視情況行冰凍組織檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。2.其它相關(guān)檢查，如腹部B超、CT檢查、胸片（視情況）。3.術(shù)后用藥：抗生素的應(yīng)用、制酸劑、營養(yǎng)治療、護肝類藥物。4.各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復(fù)情況檢測：監(jiān)測生命體征、有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.傷口護理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.傷口愈合好，無感染，腸道功能基本恢復(fù)。2.常規(guī)化驗指標(biāo)復(fù)查無明顯異常；影像學(xué)復(fù)查（如需要）無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥等。（十一）變異及原因分析。1.全身重要器官功能不全的合并癥及并發(fā)癥影響手術(shù)安全性者，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.肝癌合并門靜脈主干癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、合并膽管癌栓；合并門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥（如消化道大出血）、肝臟功能中重度損害（如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等）、或肝炎活動影響手術(shù)安全性者。3.術(shù)