從2013 抗血小板治療中國專家共識探討替羅非般的使用時機課件

手握利器，準(zhǔn)確出手

從2013抗血小板治療中國專家共識

復(fù)習(xí)血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用時機關(guān)于ACS&PCI冠脈內(nèi)斑塊破裂及血栓形成在ACS的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用PCI治療可誘發(fā)斑塊破裂和血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血小板聚集，增加圍術(shù)期MACE抗血小板治療已成為ACS綜合治療的基石WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.ADPEpinephrineCollagenThrombinAATxA2GPIIb/IIIaExpressionFibrinogenBindingandPlateletAggregationGPIIb/IIIaExpression

GPIIb/IIIa

血小板聚集的必經(jīng)之路

WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.替羅非班的作用機理

GPIIb/IIIa受體拮抗劑

最快速最直接最完全抑制血小板聚集GPI必須占據(jù)80%以上受體才能有效抑制血小板聚集。

出血鳳險替羅非班靜脈給藥后達峰時間小于30分鐘，在人體血漿結(jié)合率約為65%。半衰期為1.5-2小時，通過腎臟（40-70%）和膽道清除停藥后在4小時血小板功能恢復(fù)50%替羅非班（欣維寧）的使用時機并不規(guī)范國內(nèi)替羅非班最大的注冊研究；301醫(yī)院牽頭；全國15個中心參與，共入選病例927例；不干預(yù)臨床用藥，旨在觀察欣維寧使用安全性用藥方式多種多樣，未依照處方推薦給藥方法的占37.91%臨床用藥維持時間和指南相比較短；PCI提前使用比例不高；什么時間使用？2013抗血小板治療中國專家共識

STEMI：血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用1、直接PCI患者接受阿昔單抗治療較安慰劑組顯著降低30d及長期死亡風(fēng)險。但溶栓治療的患者未獲益。

2、與在導(dǎo)管室給藥相比，直接PCI前常規(guī)給予阿昔單抗無臨床獲益，反增加出血風(fēng)險。院前應(yīng)用可能不帶來臨床獲益。

3、亞組分析表明癥狀起始4h內(nèi)從首診非Pa中心轉(zhuǎn)院治療的患者，阿昔單抗治療降低死亡風(fēng)險。直接PC1前應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑獲益尚待進一步確定。1、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；②高危險或轉(zhuǎn)運PCI患者。給藥時間相關(guān)的研究

TIGER-PA研究造影結(jié)果顯示，早期治療組（急診室給藥）干預(yù)前血流TIMI3級比率，明顯優(yōu)于晚期治療組（導(dǎo)管室給藥）。但兩組術(shù)后TIMI3級比率均為92%。兩組30天心血管事件發(fā)生率亦無顯著差異。ON-TIME研究PCI前早期治療組（入院前）

TIMI2-3級的比率高于晚期治療組（導(dǎo)管室應(yīng)用）。早期治療組造影提示血栓或新鮮阻塞征象的比率低于晚期治療組。但兩組術(shù)后的TIMI3級比率、30天聯(lián)合事件和1年死亡/心肌梗死聯(lián)合事件均無顯著差異。ON-TIME-2研究顯示高劑量替羅非班能夠降低再灌注治療替代指標(biāo)：PCI前和PCI后1小時ST段的變化，并使復(fù)合臨床終點事件下降。FINESSE

研究發(fā)現(xiàn)在PCI前給予GPI與常規(guī)在導(dǎo)管室給藥比較沒有獲益，且增加出血風(fēng)險。后續(xù)分析顯示，在癥狀發(fā)作4小時內(nèi)到達不能開展PCI的醫(yī)院并需轉(zhuǎn)運的患者，使用阿昔單抗可能降低死亡率。On-TIME2:試驗設(shè)計

thefirststudytodeterminethebenefitsofpre-hospitaladministrationofHDBtirofibaninadditiontodualantiplatelettherapywithaspirinandclopidogrel,inpatientswithSTEMI.

救護車或轉(zhuǎn)診中心中診斷的ST段抬高心肌梗死阿司匹林+600mg氯吡格雷+普通肝素HDB替羅非班*血管造影不用替羅非班*25g/kg靜注，而后0.15g/kg/min靜滴18到24小時ONTIME-2

替羅非班可明顯減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生ON-TIME2結(jié)果

在可能進行直接PCI的STEMI患者在用氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量）、阿司匹林和普通肝素治療的基礎(chǔ)上，入院前加用高劑量替羅非班：60分鐘ST段回落的患者顯著增加顯著減少再次抗血栓治療顯著減少冠狀動脈突然閉合發(fā)生率替羅非班組與安慰劑組30天TIMI重度和輕度出血，以及血小板減少均無顯著性差異。直接PCI患者的治療建議治療建議：STEMI接受直接PCI的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議給予替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢或者無復(fù)流或血栓性并發(fā)癥，或沒有接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療的患者。如無禁忌證，擬行直接PCI的STEMI患者也可常規(guī)給予替羅非班。

高危STEMI患者可在轉(zhuǎn)運行直接PCI的上游給予替羅非班。對已給予雙聯(lián)抗血小板治療并使用比伐盧定抗凝的患者不建議常規(guī)給予GPI。1、明確導(dǎo)管室使用，對減少血栓效果肯定。2、關(guān)注出血風(fēng)險3、部分病人早期運用改善預(yù)后冠狀動脈內(nèi)使用GP幾個小型隨機對照研究、回顧性分析、隊列分析和病例報告組成。大多數(shù)報道：在急診冠狀動脈造影參數(shù)、心肌梗死面積、綜合臨床終點獲益。也有研究提示無益。1、再通后GP可阻斷繼續(xù)形成血栓。2、過早用藥，不能溶栓，增加出血機會冠狀動脈內(nèi)給藥要點通常在造影后置入支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后或球囊擴張前，可通過指引導(dǎo)管或造影導(dǎo)管給藥。研究提示替羅非班聯(lián)合血栓抽吸治療優(yōu)于單用血栓抽吸，冠狀動脈血流改善和心電圖ST段降低更顯著，但6個月終點事件沒有差異。有限的研究證據(jù)提示血栓抽吸與替羅非班可聯(lián)合應(yīng)用。2013抗血小板治療中國專家共識

UA/NSTEMI：血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用血小板GIPlIb/Ⅲa受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行PCI的高危而出血風(fēng)險較低的患者。

薈萃研究證實：使用替羅非班可以降低NSTE-ACS行PCI治療患者30天死亡/心梗事件發(fā)生率，上游用藥效果尤其顯著0.0050.1110200替羅非班較好對照組較好MarcoValgimigli,etal.Tirofibanasadjunctivetherapyforacutecoronarysyndromesandpercutaneouscoronaryintervention:ameta-analysisofrandomizedtrials.EuropeanHeartJournal(2010)31,35–49.

NSTE-ACS患者的介入治療薈萃研究ETN-STEP結(jié)果顯示接受早期（或上游）替羅非班治療策略的患者比術(shù)中使用能得到更好的組織灌注水平關(guān)注安全性使用替羅非班在內(nèi)的三聯(lián)抗血小板并不增加大出血的風(fēng)險，大多出血都是小出血或無意義的出血對于中高危NST-ACS患者，使用欣維寧是安全有效的。早期治療策略可以改善患者心肌灌注水平，降低心肌損害程度，給患者帶來更大的獲益。2013抗血小板治療中國專家共識

早期PCI治療的患者治療建議：

早期介入治療的UA/NSTEMI患者，如僅給予阿司匹林和抗凝治療，建議在PCI前或PCI中選擇替羅非班作為聯(lián)合治療。

如果患者已接受雙聯(lián)抗血小板治療，但存在下列高危因素，如肌鈣蛋白陽性、糖尿病以及明顯ST段下降，并且出血危險不高，可上游給予替羅非班。

對于血栓低危而出血高危的患者，且已服用雙聯(lián)抗血小板治療，不建議給予上游替羅非班。

如果患者在PCI術(shù)前至少6小時已給予氯吡格雷600mg負(fù)荷，并且PCI術(shù)中選擇比伐盧定抗凝，不建議常規(guī)使用替羅非班。PCI初始階段高水平的血小板抑制具有重要臨床意義

PCI初始階段高水平的血小板抑制具有重要臨床意義

常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療IPA不足60%;

強化抗栓，需要更強有力的抗血小板藥物

GOLD:10分鐘時血小板功能抑制是MACE事件的獨立預(yù)測因素替羅非班在冠心病治療的中國專家共識

擇期PCI患者22項研究10123例擇期PCI患者的薈萃結(jié)果分析顯示，GPI與對照比較，非致死性心肌梗死的發(fā)生率下降34%，嚴(yán)重出血沒有統(tǒng)計學(xué)差異，輕微出血增加1.7倍，死亡率沒有明顯差異。治療建議：

某些高?；颊咝袚衿赑CI可臨時給予替羅非班，例如未經(jīng)充分雙聯(lián)抗血小板治療或造影中發(fā)現(xiàn)血栓。ValgimigliM,Biondi-ZoccaiG,TebaldiM,van’tHofAW,CampoG,HammC,tenBergJ,BologneseL,SaiaF,DanziGB,BriguoriC,OkmenE,KingSB,MoliternoDJ,TopolEJ.Tirofibanasadjunctivetherapyforacutecoronarysyndromesandpercutaneouscoronaryintervention:ameta-analysisofrandomizedtrials.EurHeartJ2010;31:35–49.術(shù)中正確使用PCI術(shù)后10分鐘時血小板功能抑制是MACE事件的獨立預(yù)測因素遵循指南及循證

權(quán)衡出血與獲益、積累個體化治療經(jīng)驗謝謝！

注意事項：嚴(yán)重腎功能不全患者（血漿清除率小于30ml/min），欣維寧的劑量應(yīng)減少50%。您的小幫手：

欣維寧劑量卡負(fù)荷