凝血機(jī)制的監(jiān)測和DIC9-16課件

凝血機(jī)制的監(jiān)測及DIC一.概述出血是ICU危重病人的常見病。在有危重基礎(chǔ)疾病的病人，如嚴(yán)重外傷，感染及惡性腫瘤，常有凝血功能障礙。出血障礙涉及范疇血管完整性障礙血小板功能障礙凝血及纖溶障礙血管的止血功能毛細(xì)血管（內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜及細(xì)胞外結(jié)締組織）和小動(dòng)靜脈（內(nèi)皮層，中層及外層）血管受損時(shí)，基底膜及中層的膠原組織暴露，血小板流經(jīng)暴露的膠原組織時(shí)，血小板聚集，被激活，有釋放反應(yīng)。同時(shí)受損的血管產(chǎn)生組織因子—啟動(dòng)外源凝血途徑。血管受損時(shí)，神經(jīng)反射血管收縮，血流減慢，有利血小板聚集，產(chǎn)生血小板栓子，形成初期止血。血管受損時(shí)，多種體液因子，兒茶酚胺，5-羥色胺，血管緊張素，血小板激活產(chǎn)生血栓烷素A2，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素使血管收縮，凝血途徑被激活，最后形成纖維蛋白凝塊，完成止血過程。血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能

基本作用血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，保持血管完整性。促凝作用內(nèi)皮素，使血管收縮。vWF因子，促進(jìn)血小板的黏附，聚集。組織因子，在鈣離子及Ⅶ因子激活，隨后激活Ⅹ因子，促使血凝?？鼓饔们傲协h(huán)素（PGI2），內(nèi)皮衍生松弛因子血小板血小板數(shù)量：血小板〈50*109/L，有出血傾向；血小板〈20*109/L，可有明顯出血；血小板〈10*109/L，可致嚴(yán)重的致命出血。血小板〉400*109/L，出現(xiàn)血栓。凝血因子因子Ⅰ：纖維蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：組織凝血活酶，tissuefactor,TF,腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞。Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/LⅦ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血漿凝血激酶，hemophiliaB血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血漿凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血漿凝血活酶前質(zhì)（內(nèi)源），4-6mg/LⅫ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L

ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L凝血因子Ⅲ：組織凝血活酶，tissuefactor,TF,唯一不存在正常血漿的凝血因子，其中腦，肺，胎盤，血管內(nèi)皮及白細(xì)胞含有大量的組織因子。組織因子在凝血過程中的作用是作為因子Ⅶ（Ⅶa）的輔助因子從而啟動(dòng)外源性凝血過成。（組織因子的胞外區(qū)是因子Ⅶ（Ⅶa）的受體，在鈣離子存在條件下，組織因子通過胞外區(qū)與Ⅶ（Ⅶa）結(jié)合形成組織因子?因子Ⅶ（Ⅶa）復(fù)合物，組織因子?因子Ⅶ使Ⅶ獲得凝血活性，組織因子?因子Ⅶa使Ⅶa獲得催化活性大大增加。）凝血因子Ⅶ：穩(wěn)定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原轉(zhuǎn)化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)半衰期6-8小時(shí)它是一主要參與外源性凝血途徑的凝血因子，而在凝血過程中因子Ⅶ活性不破壞，血清因子Ⅶ高于血漿。因子Ⅶ的作用是和組織因子形成活性復(fù)合物（組織因子?因子Ⅶ）后激活因子Ⅹ而啟動(dòng)外源性凝血途徑。凝血因子Ⅴ：易變因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L，半衰期12-15小時(shí)在凝血過程中，因子Ⅴ作為Ⅹa的輔因子，加速Ⅹa對(duì)凝血酶原的激活。凝血因子Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)。半衰期48-72小時(shí)因子Ⅹ是處于內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑的共同通路。經(jīng)內(nèi)源性（因子Ⅺa?因子Ⅷa），外源性（組織因子?因子Ⅶa）凝血途徑的激活，因子Ⅹ轉(zhuǎn)為因子Ⅹa。因子Ⅹa在Ca2+存在條件下，于磷脂表面與因子Ⅴa形成復(fù)合物—凝血酶原酶復(fù)合物，凝血酶原酶復(fù)合物激活凝血酶原使之轉(zhuǎn)為具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶復(fù)合物中，其功能的蛋白酶是因子Ⅹa，因子Ⅴa是因子Ⅹa的輔因子，因子Ⅹa是絲氨酸蛋白酶，它對(duì)凝血酶原的有限水解使之活化。）凝血因子Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L，半衰期8-12小時(shí)，因子Ⅷ的功能是作為因子Ⅸa的輔因子而參與因子Ⅸa對(duì)因子Ⅹ的激活。但血漿中的因子Ⅷ異二聚體形式無內(nèi)在活性，它經(jīng)過凝血酶或因子Ⅹa酶解激活才轉(zhuǎn)化活性形式的輔因子—因子Ⅷa。與因子Ⅴa一樣，因子Ⅷa無蛋白酶活性，在Ca2+存在條件下，因子Ⅷa和因子Ⅸa于磷脂表面形成復(fù)合物（因子Ⅸa

?因子Ⅷa），使因子Ⅸa對(duì)因子Ⅹ激活的速率大大提高。凝血因子Ⅸ：血漿凝血激酶，hemophiliaB(血友病B）血漿凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent，/Christmas因子,3-4mg/L，(Vitk)，半衰期12-24小時(shí)因子Ⅸ的作用是在凝血過程中酶解激活因子Ⅹ使其活化為因子Ⅹa。在正常人的血漿中，因子Ⅸ是以酶原形式存在，不具備酶解活性，它只在被激活轉(zhuǎn)為因子Ⅸa，并要在鈣存在條件下，于磷脂膜表面與因子Ⅷa形成復(fù)合物（因子Ⅸa

?因子Ⅷa）。因子Ⅸ被激活轉(zhuǎn)為Ⅸa過程通過因子Ⅺa或因子Ⅶa?組織因子復(fù)合物對(duì)Ⅸ中特定肽鍵的裂解，并需要鈣參與。凝血因子Ⅻ：接觸因子，Hageman因子，2.9mg/L，半衰期48-52小時(shí)，因子Ⅻ在凝血中作用是參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸相。正常血漿中因子Ⅻ是以酶原形式存在，當(dāng)血液與帶負(fù)電荷的異物表面（玻璃，白陶土，膠原）接觸時(shí)，因子Ⅻ即會(huì)在前激肽釋放酶和高分子量激肽原參與下活化變?yōu)榫哂忻附饣钚缘囊蜃英黙。因子Ⅻa的主要功能是激活因子Ⅺ轉(zhuǎn)為Ⅺa，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。凝血因子ⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L，半衰期72-120小時(shí)。正常情況下，血漿因子ⅩⅢ是以酶原形式存在，發(fā)揮功能需首先被凝血酶激活。激活的因子ⅩⅢ（ⅩⅢa,a2,*)是一種轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶，使可溶性纖維蛋白變?yōu)椴豢扇艿睦w維蛋白多體。前激肽釋放酶,prekallikrein/prokallikrein,參與內(nèi)源性凝血途徑和纖溶系統(tǒng)激活，激肽生成及炎癥反應(yīng)等多生理或病理過程。血漿濃度1.5-5mg/L高分子量激肽原，（highmolecularweightkininogen，HMWK）是多功能蛋白，可以生成激肽；作為凝血因子參與內(nèi)源性凝血途徑的接觸相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；與中性粒細(xì)胞或血小板結(jié)合而阻止凝血酶與血小板及纖維蛋白原與中性粒細(xì)胞或血小板的結(jié)合。凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑是參加的凝血因子全部來自血液（內(nèi)源性），這一凝血途徑通常是因血液與帶負(fù)電荷的異物表面（如玻璃，白陶土，硫酸脂，膠原）接觸而啟動(dòng)（接觸激活）凝血時(shí)間（clottingtime，CT），活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）凝血時(shí)間原理：離體靜脈血液發(fā)生凝固所需要的時(shí)間。正常值：普通試管法5-10分塑料管10-20分活化的凝血時(shí)間（ACT）1。14-2。05分臨床意義：1。凝血時(shí)間延長：見于因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ和Ⅻ血漿水平減低；嚴(yán)重的凝血酶原（因子Ⅱ），因子Ⅴ，因子Ⅹ和纖維蛋白原缺乏；纖溶亢進(jìn)。2。凝血時(shí)間縮短：高凝狀態(tài)；血栓栓塞性疾病。凝血途徑外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血中，所需凝血因子有來自血液以外的（外源性），即組織因子（凝血因子Ⅲ）凝血酶原時(shí)間（prothrombinfactor，PT）凝血酶原時(shí)間原理：在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦或兔腦）和鈣，使凝血酶原轉(zhuǎn)變凝血酶，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。正常值：11-13。7s（男），11-14。3s（女）超過正常對(duì)照值3s為延長。凝血酶原時(shí)間比值（PTR）=受檢患者PT/正常對(duì)照PT；正常值：1。00+0。05國際正?；瘶?biāo)準(zhǔn)指數(shù)（INR）=PTRISI臨床意義：PT延長，見先天性因子Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ缺乏和低（無）纖維蛋白原血癥；獲得性見于肝臟疾病，DIC，原發(fā)性纖溶癥，維生素K缺乏癥。PT縮短，見先天性因子Ⅴ增多癥，血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原(I)纖維蛋白單體（Ia）交聯(lián)纖維蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途徑1964McFarlaneDavies凝血瀑布學(xué)說蛋白為中心Cell–basemodelofcoagulation啟動(dòng)－小量凝血酶生成（1）TF+Ⅶa在受損組織部位活化Ⅹ和Ⅸ；（2）Ⅹа+Ⅸа→產(chǎn)生小量凝血酶Cell–basemodelofcoagulation放大－在開始期產(chǎn)生小量凝血酶活化輔助因子放大凝血過程

(1）凝血酶活化和募集血小板（2）凝血酶活化Ⅴ+Ⅷ輔助因子（3）凝血酶活化Ⅺ因子（4）在活化血小板的表面產(chǎn)生Ⅷа，Ⅴа和Ⅸа（5）多反饋環(huán)放大凝血過程，觸發(fā)大量凝血復(fù)合物的形成Cell–basemodelofcoagulation繁殖—大量的復(fù)合物激活在活化的血小板表面上的Ⅹа因子，持續(xù)凝血酶產(chǎn)生，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化纖維蛋白形成穩(wěn)定的凝血塊

（1）在活化血小板表面以瀑布形式持續(xù)合成復(fù)合物（2）凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶

(3)因子Ⅹ酶復(fù)合物（因子Ⅸа+因子Ⅷа）源于凝血酶原酶（4）纖維蛋白原轉(zhuǎn)化纖維蛋白并且進(jìn)一步通過纖維蛋白分子間有效交聯(lián)形成穩(wěn)定血凝塊

新凝血模型[細(xì)胞膜載體]纖溶—通過纖溶酶作用分解血凝塊和形成纖維蛋白。（1）凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白和活化蛋白C和TAFI（凝血酶活化的纖溶抑制物）結(jié)合（2）蛋白C活化纖溶（3）纖維蛋白原可增強(qiáng)組織型纖溶酶原活化劑活化作用（4）纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶（5）纖維蛋白被裂解和纖維單體釋放入血進(jìn)入循環(huán)（6）吞噬單核系統(tǒng)移行和清除纖維單體并且進(jìn)一步刺激纖維母細(xì)胞的生長

抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝功能：正常血管內(nèi)皮細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞抗凝因子：抗凝血酶-Ⅲ

蛋白C系統(tǒng)（蛋白C，血栓調(diào)節(jié)蛋白TM，蛋白S，組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）正常水平：80-300mg/L。作用：滅活70-80%凝血酶，抑制Ⅹa，Ⅸa，Ⅺa，Ⅻa以纖溶酶，胰蛋白酶，激肽釋放酶。蛋白C系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)抗凝作用：PC（Vitk），血漿2-6mg/L，半衰期10hPC被凝血酶，胰蛋白酶，蝰蛇蛇毒激活，為APC，可滅活凝血輔因子(Ⅴa,Ⅷa)；阻礙因子Ⅹa與血小板結(jié)合；促進(jìn)纖維蛋白溶解。血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）TM存在于除腦血管外的所有血管內(nèi)皮細(xì)胞中。作用：TM與凝血酶的結(jié)合，抑制了凝血酶對(duì)因子Ⅴ及血小板的激活。蛋白SPS人血漿中22mg/L，vitK，作用：加速APC對(duì)Ⅴa的滅活，阻斷補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。組織因子途徑抑制物TFPITFPI（tissuefactorpathwayinhibitor）血漿54-142μg/LTFPI可以直接抑制活化的Ⅹ（Ⅹa），并以依賴Ⅹa的形式在鈣存在下抑制TF/Ⅶa復(fù)合物。還抑制胰蛋白酶，但不抑制凝血酶，活化蛋白C，t-PA。纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成成分1.纖溶酶原，2.纖溶酶，3.組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）4.尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA），5.纖溶酶原活化劑抑制物-1（PAI-1），6.纖溶酶原活化劑抑制物-2（PAI-2），7.α2-纖溶酶抑制劑（α2-PI），8.富含組氨酸糖蛋白（HRG），9.α2-巨球蛋白（α2-M），10.C1抑制物（C1INH），11.因子Ⅻ，激肽釋放酶原（PK），高分子量激肽源酶（HMW-K），12.玻璃連接蛋白酶（VN）纖溶系統(tǒng)的激活途徑內(nèi)激活途徑通過內(nèi)源凝血系統(tǒng)的有關(guān)因子。Ⅻ→Ⅻa；PK→K；纖溶酶原→纖溶酶外激活途徑是組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA），纖溶酶原→纖溶酶外源激活途徑是激活纖溶系統(tǒng)的制劑如SK，UK，重組t-PA注入體內(nèi)，激活纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)中的主要成分關(guān)系

UK，SK，rt-PA外源激活↓纖溶酶原纖溶酶

↑↑↑↑富含組氨酸激肽釋放酶t-PA，u-PAα2-PI，α2-M

糖蛋白接觸

↑C1INH↓

PAI1，2因子Ⅻ→Ⅻa→HMW-K激肽釋放酶原內(nèi)激活系統(tǒng)外激活系統(tǒng)

纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物

FPA，F(xiàn)PB凝血酶

纖維蛋白原非交叉連接纖維蛋白交叉連接纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶

Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體（A,B,C,H）B?15-42D-二聚體B?1-42X,Y,D,EX’,Y’,D,E’復(fù)合物1,2,3X’,Y’,D,E’原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解；FDP↑繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP↑,D-D二聚體↑5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)止、凝血障礙出血性疾病

的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷血管壁和血小板監(jiān)測血管壁監(jiān)測毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)出血時(shí)間（BleedingTime,BT）血管性血友病因子（抗原檢測）血小板的監(jiān)測血小板數(shù)量，血小板相關(guān)的免疫球蛋白血小板功能的監(jiān)測血塊退縮，血小板黏附及聚集一、血小板計(jì)數(shù)（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義]

血小板減少：

①血小板生成障礙：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破壞或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及

藥物、感染等③血小板分布異常：脾大、脾亢血小板增多①一過性增多(反應(yīng)性）：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝！⒄婕t、原發(fā)性血小板增多等。血小板計(jì)數(shù)ＩＣＵ血小板減少的原因常見的原因：膿毒血癥，出血，藥物誘導(dǎo)的血小板減少性血癥少見的原因：肝素誘導(dǎo)性血小板減少，輸血后紫癜，化療后紫癜，血栓性血小板減少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓異常增生和骨髓纖維化血小板計(jì)數(shù)血小板輸注的推薦意見適應(yīng)癥：癌癥病人，特別白血病接受化療藥物，和低增生性血小板減少癥，如果病人的血小板減少至10，000個(gè)/mm3和WHO標(biāo)準(zhǔn)1-2級(jí)，進(jìn)行治療性血小板的輸注禁忌癥：肝素誘導(dǎo)性血小板減少血癥血栓性血小板減少性紫癜血小板計(jì)數(shù)肝素誘導(dǎo)血小板減少癥臨床病理綜合癥，通常暴露肝素后5-10天后發(fā)生。造成靜脈和動(dòng)脈的血栓，易造成致死性和致殘性。血小板基線下降大于50%，伴有其他的癥狀，如栓塞，缺乏其他的血小板減少的原因，肝素抵抗，注射部位皮膚的損傷。5-羥色胺釋放試驗(yàn)，ELISA試驗(yàn)確定抗PT4-肝素抗體，或肝素誘導(dǎo)血小板聚集試驗(yàn)二凝血/抗凝血功能檢查A篩選試驗(yàn)

B相關(guān)診斷試驗(yàn)C血漿纖維蛋白原測定ⅫaⅪa外凝途經(jīng)ⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT內(nèi)凝途徑APTT[原理與方法]

XII因子活化劑＋Ca+++

磷脂（代替PF3）啟動(dòng)血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時(shí)間（normal:32-43s，>正常對(duì)照10s為延長。)血漿XII因子活化劑Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶時(shí)間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）篩選試驗(yàn)APTT延長見于：內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏癥共同途徑凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原嚴(yán)重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo)－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑)

APTT縮短見于高凝狀態(tài)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）2.血漿凝血酶原時(shí)間

（ProthrombinTime;PT）

[原理與方法]

血漿+Ca+++TF→

血漿凝固通過外源性凝血系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對(duì)照，超過對(duì)照3s為延長血漿TF（兔腦粉）Ca++篩選試驗(yàn)PT延長:遺傳性VII缺乏遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：PT延長2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT縮短：高凝狀態(tài)PT和APTT不正常的解讀流程PT和APTT的延長是否人為因素？病人是否接受抗凝劑（維生素K的拮抗劑，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系統(tǒng)性疾病使PT和APTT延長？應(yīng)用正常血漿進(jìn)行混合試驗(yàn)如何解釋？確定PT和APTT延長除外人為因素高脂血癥黃疸紅細(xì)胞容積增高征或溶血的血漿標(biāo)本藥物影響應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法令）導(dǎo)致PT的延長,靜脈給與肝素或存在中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管，標(biāo)本從中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管收集導(dǎo)致APTT延長系統(tǒng)性疾病應(yīng)該詳細(xì)臨床評(píng)價(jià)→確定系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致凝血時(shí)間的延長.（例如，肝臟疾病，結(jié)締組織疾病，或播散性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn)）系統(tǒng)性疾病解釋凝血時(shí)間的延長，評(píng)估是否需要進(jìn)行血漿混合試驗(yàn)以確定有無凝血抑制物的存在。B相關(guān)診斷試驗(yàn)簡易凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待測全血溶液(溶血）＋

正?；|(zhì)血漿

（內(nèi)源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纖維蛋白原）

→測定基質(zhì)血漿凝固時(shí)間檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。

（X因子以上的凝血因子）PT-APTT↑糾正試驗(yàn)原理：

STGT延長的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII)

（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。STGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B

STGT延長+正常血清→不能糾正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏C血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：[原理]

凝血酶比濁法,雙縮脲法[正常值]2-4克/L[臨床意義]降低：

①DIC②纖溶亢進(jìn)；③嚴(yán)重肝病、低纖維蛋白原血癥；

血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期三）纖溶系統(tǒng)檢查1.血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等

2.血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)測定：原理：抗原—抗體反應(yīng)；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志陽性

DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）血栓形成原發(fā)性纖溶：陰性止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點(diǎn)瘀斑）

一期止血缺陷（血小板、血管）？

血小板計(jì)數(shù)→血小板功能（或加BT檢查）血管因素：直觀，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫凝血功能（二期止血缺陷）？APTT↑PT-

→內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。〢PTT-PT↑

→

外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥維生素K缺乏（病理性抗凝物，較少見）APTT↑PT↑

→共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT–PT-→XII因子缺乏STGT糾正試驗(yàn)/凝血因子測定3、廣泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纖溶亢進(jìn)所致出血？

TT,

Fb

FDP,D-D,3P，（原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常）若纖溶指標(biāo)也正常XIII因子?—尿素溶解試驗(yàn)4.廣泛出血：血小板↓PT、APTT↑纖溶亢進(jìn)（Fb↓FDP，D-D，3P陽性）

DIC？4.DIC第三部分DIC彌散性血管內(nèi)凝血定義：微血栓廣泛的沉著于血管中，它可發(fā)生在許多疾病的病理過程，它不是獨(dú)立的疾病而是病理過程的一中間環(huán)節(jié)或稱綜合癥。

由于在微循環(huán)中廣泛形成微血栓，凝血因子大量被消耗并繼發(fā)地激活纖溶系統(tǒng)，引起全身性出血。DIC還可由于血栓栓塞引起組織器官供血不足，功能障礙。致病因子激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子血小板

激活纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙休克器官功能障礙出血DIC的病因感染性疾病30%，細(xì)菌感染，病毒感染，立克次體感染，原蟲感染，真菌感染。產(chǎn)科意外8.6-20%，羊水栓塞，前置胎盤，胎盤早剝，死胎潴留，感染性流產(chǎn)，子癇。外傷手術(shù)及創(chuàng)傷12.7-15%,見胃，肺，胰腺，前列腺，子宮，心臟，胸腔，腎臟，膽道手術(shù)。大面積灼傷，擠壓綜合癥，骨折，毒蛇咬傷，腦組織創(chuàng)傷。癌腫與白血病20-28.3%,多發(fā)生癌腫晚期，慢性DIC。各類急性白血病。內(nèi)科與兒科10-21%

心血管系統(tǒng)疾病各種原因的休克（感染性休克多見），惡性高血壓，持續(xù)低血壓，肺梗死，巨大血管瘤，等消化系統(tǒng)疾病急性壞死性胰腺炎，急性出血性胰腺炎，急性肝衰。腎臟疾病急性腎小管壞死，腎病綜合癥，狼瘡腎。免疫性疾病溶血性輸血反應(yīng)，藥物過敏反應(yīng)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多動(dòng)脈炎等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿病酸中毒其他兒科疾病新生兒感染敗血病，RDS，溶血尿毒癥綜合癥，新生兒窒息，新生兒硬腫。凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）DIC的發(fā)病機(jī)制

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF入血開始）1.完整的血管內(nèi)皮；

2.血流速度相對(duì)較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；

ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI5.纖溶系統(tǒng)。DIC的發(fā)生是由于凝血力量超過抗凝血力量！DIC發(fā)病機(jī)制啟動(dòng)機(jī)制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活因子Ⅻ被激活a.血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下基底膜和膠原組織暴露。b.細(xì)菌內(nèi)毒素，血漿中游離飽和脂肪酸，抗原抗體復(fù)合物和體外循環(huán)器械的表面接觸等直接激活因子Ⅻ。因子Ⅺ直接被激活（不通過Ⅻa）A.內(nèi)皮受損，血小板與內(nèi)皮下結(jié)締組織的膠原誘導(dǎo)促凝活性（CICA）。B.急性胰腺炎時(shí)，大量蛋白酶入血循環(huán)，直接激活因子Ⅺ。內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導(dǎo)VEC的損傷。血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）。

外源性凝血系統(tǒng)被激活組織因子（組織凝血活酶樣物質(zhì)）進(jìn)入血循環(huán)，被磷脂包裹后活化，繼而激活因子Ⅶ，促進(jìn)血液凝固。1）產(chǎn)科意外：a。羊水栓塞，b。感染性流產(chǎn)，c。前置胎盤，d。死胎潴留，（》5周，DIC50%）2）外科手術(shù)及創(chuàng)傷3）癌腫與白血病

組織因子（TF）激活外源性凝血系統(tǒng)肺、腦、胎盤、腫瘤細(xì)胞等含有豐富TF！血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達(dá)TF；內(nèi)皮細(xì)胞、單核和嗜中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活后，也表達(dá)TF。ⅩⅩa

主要由此機(jī)制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。

TF釋放組織損傷磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+1.膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2.釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.損傷的VEC促進(jìn)與中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞及血小板的聚集受損EC產(chǎn)生PAF、vWF等凝血因子；EC產(chǎn)生的抗凝物質(zhì)有：PGI2、血栓調(diào)理蛋白（TM）ⅫⅫa膠原固相激活KPK4.內(nèi)皮細(xì)胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡

血小板被激活大量聚集，形成大量血小板微血栓。紅細(xì)胞大量破壞，釋放ADP和紅細(xì)胞素，激活凝血。白細(xì)胞促凝物質(zhì)釋放補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，血小板聚集，釋放，促凝。血栓形成過程

血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放

RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。RBC破壞釋放ADP；暴露出磷脂，促進(jìn)DIC發(fā)展。中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(jìn)DIC發(fā)展。內(nèi)毒素引起腎DIC②③促進(jìn)DIC發(fā)生因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有識(shí)別和清除血循環(huán)中促凝物質(zhì)的功能。肝臟有滅活已激活的凝血因子（Ⅻa，Ⅺa，Ⅹa）的功能。高凝狀態(tài)

血液的凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一種病理狀態(tài)。例如妊娠纖溶系統(tǒng)過度抑制DIC的‘啟動(dòng)閥’下降

酸中毒，血流緩慢，脫水，營養(yǎng)狀態(tài)差。單核吞噬系統(tǒng)功能障礙清除激活的凝血因子削弱。巨噬細(xì)胞吞噬血液凝固的調(diào)控失調(diào)蛋白C（肝產(chǎn)生）活化蛋白C（APC）滅活Ⅴa、Ⅷa、阻礙Ⅹa生成及作用。血栓調(diào)理蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性DIC的失控?cái)⊙Y，癌癥，創(chuàng)傷，骨折合并癥：TF升高肝臟疾?。篈T-Ⅲ，PC/PS下降敗血癥：TM，PC下降妊娠：PS下降抗磷脂酶綜合癥，羊水栓塞，前列癌：血漿素升高DIC病理生理高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶期高凝血期

DIC的早期，凝血因子相繼被激活，血液凝固性增加，形成大量的凝血酶，在該酶作用下，纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白單體（FM）游離于血漿，在因子ⅩⅢa作用下，形成交鏈性的纖維蛋白，在微血管內(nèi)沉積形成微血管消耗性低凝血期由于體內(nèi)大量血栓形成，消耗了纖維蛋白及因子Ⅶ，Ⅹ，Ⅴ，Ⅷ，Ⅻ等，導(dǎo)致這些因子濃度下降。其他血漿因子消耗減少如激肽原及激肽釋放酶原，AF-Ⅲ和α2-纖溶酶抑制劑血濃度降低。緩激肽的生成使機(jī)體血管通透性增加，發(fā)生低血壓與休克，造成血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，加重DIC。繼發(fā)性纖溶期DIC時(shí)凝血機(jī)制被過度激活，微血栓大量沉積在小血管，刺激內(nèi)皮細(xì)胞通過t-PA的釋放，以及Ⅻa與凝血酶，激肽釋放酶的作用而激活纖溶系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)被激活后，大量纖溶酶不僅降解纖維蛋白（原）至纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP），而且水解各種因子如Ⅴ，Ⅷ，凝血酶等使之減少。FDP具有強(qiáng)大的抗凝作用。結(jié)果：出血加重DIC的臨床表現(xiàn)DIC的分型：1。急性型起病急驟，數(shù)小時(shí)至1-2天，病程兇險(xiǎn)，出血癥狀明顯并嚴(yán)重，伴短暫或持續(xù)血壓下降，見于嚴(yán)重感染，羊水栓塞，溶血性輸血反應(yīng)，大手術(shù)后。2。慢性型起病緩慢，病程長，持續(xù)幾周，以血栓栓塞多見，早期出血不嚴(yán)重，如見癌腫播散，死胎潴留，海綿竇性血管瘤，SLE。臨床癥狀出血

急性型84-100%，慢性型出血不嚴(yán)重。高凝期：無出血，血液高凝；消耗性低凝血期及繼發(fā)性纖溶期：出血嚴(yán)重并廣泛，全身皮膚黏膜紫癜，淤斑，血腫，消化道，泌尿生殖道出血，嚴(yán)重時(shí)胸腔，心包或呼吸道出血，關(guān)節(jié)腔出血，顱內(nèi)出血是DIC的主要病變之一。一、出血DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）DIC出血的臨床特點(diǎn)：1.廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；

2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；

3.常規(guī)的止血藥無效。DIC出血的發(fā)生機(jī)制致病因素激活凝血系統(tǒng)微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纖溶系統(tǒng)激活纖溶酶加重血小板、凝血因子消耗激肽釋放酶、組織釋放FDP(Y,E)臨床癥狀休克急性型42-83%，一時(shí)性或持久性血壓下降。微循環(huán)障礙，回心血量減少；大出血致血容量不足；DIC激肽生生成，補(bǔ)體激活，血管擴(kuò)張，血管通透性增加，血容量進(jìn)一步下降；血流淤滯，局部營養(yǎng)障礙，引起小血管調(diào)節(jié)障礙，小血管擴(kuò)張。休克

DIC是通過啟動(dòng)休克的3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)引起休克的！致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、補(bǔ)體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴(kuò)張、外周阻力，通透性臨床癥狀微血管栓塞致組織和臟器缺血，功能障礙。栓塞癥狀取決受累臟器與受累程度。溶血器官功能障礙

DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)—華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓貧血----微血管病性溶血性貧血DIC血象（裂體細(xì)胞）

機(jī)制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，再不斷受血流的沖擊而引起紅細(xì)胞破裂；2.紅細(xì)胞變形能力下降，脆性增加。RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）實(shí)驗(yàn)室檢查DIC高凝期：凝血時(shí)間縮短，APTT縮短，血小板黏附性增加。DIC消耗性低凝期：血小板數(shù)量減少，PT延長，APTT延長，纖維蛋白原減少。FDP可陽性。DIC繼發(fā)纖溶期：FDP陽性，D-二聚體陽性。/3P陽性。診斷及鑒別診斷診指標(biāo)斷有引起DIC的病因DIC的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)。（1971，Colman）主要診斷指標(biāo)：血小板減少，PT延長，纖維蛋白原減少；輔助診斷指標(biāo)：凝血酶時(shí)間延長，F(xiàn)DP增高，3P陽性國內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）（一）DIC的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)（1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾?。?）有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)①多發(fā)性出血傾向②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀，體征，如皮膚，皮下，黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎，肺，腦等臟器功能不全④抗凝治療有效。國內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要診斷指標(biāo)：同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常。①血小板《100*109/L或進(jìn)行性下降（肝病，白血病：血小板〈50*109/L）或有兩項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高（?-TG，?-血小板球蛋白，PF4血小板第4因子，TXB2血栓烷B2，GMP-140顆粒膜蛋白-140）②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或進(jìn)行性下降，或〉4g/L（白血病及其他惡性腫瘤〈1.8g/L,肝病<1.0g/L）③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP>20mg/L,肝病FDP>

60mg/L），或D-二聚體水平高（陽性）④凝血酶原時(shí)間縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病時(shí)凝血酶原時(shí)間延長5s以上）⑤纖溶酶原含量及活性降低⑥AT-Ⅲ含量及活性降低（不適用肝?。哐獫{因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必需具備）國內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）疑難病歷有以下一項(xiàng)以上異常①因子Ⅷ：C降低，vwf:Ag升高，Ⅷ：C／vwf:Ag比值降低②血漿TAT濃度升高或F1+2水平升高③血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)濃度升高④尿纖維蛋白肽Ａ水平升高國內(nèi)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994）（二）白血病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血小板計(jì)數(shù)低于50*109/L或進(jìn)行性下降，或有二項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高①

?-TG，②PF4，③TXB2，④GMP-140（2）血漿纖維蛋白