結(jié)外DLBCL治療策略--課件

原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的治療原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的治療1主要內(nèi)容原發(fā)結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL)概況原發(fā)中樞的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（PCNS-DLBCL）治療原發(fā)胃腸的DLBCL（PGI-DLBCL）治療原發(fā)睪丸的DLBCL（PT-DLBCL）治療原發(fā)乳腺的DLBCL（PB-DLBCL）治療主要內(nèi)容原發(fā)結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL)概況2結(jié)外NHL發(fā)病率逐年增加來(lái)自華西醫(yī)科大學(xué)的報(bào)道：對(duì)中國(guó)南部6382例淋巴瘤患者數(shù)據(jù)分析顯示，結(jié)外淋巴瘤最易受侵的解剖學(xué)部位依次為：Waldeyer’s環(huán)、胃腸道、鼻腔鼻竇部及皮膚。Yangetal.DiagnosticPathology2019,6:77結(jié)外NHL發(fā)病率逐年增加來(lái)自華西醫(yī)科大學(xué)的報(bào)道：對(duì)中國(guó)南部63結(jié)外高發(fā)NHL病因小結(jié)原發(fā)中樞的DLBCL免疫功能正常者病因不明免疫功能缺陷者可能與EBV、皰疹病毒等感染相關(guān)原發(fā)胃腸的DLBCL幽門(mén)螺桿菌HIV感染EVB感染等免疫抑制原發(fā)睪丸的DLBCL病因不明，與HIV感染相關(guān)1.Leukemia&Lymphoma,2019;49(S1):43–51;2.WorldJGastroenterol2019February14;17(6):697-707；3.BloodPrepublishedonlineNovember26,2019結(jié)外高發(fā)NHL病因小結(jié)原發(fā)中樞的DLBCL1.Leukem4結(jié)外NHL的診斷結(jié)外NHL的診斷困難，因其形態(tài)多樣，病理組織學(xué)無(wú)均一性，臨床病理各有特點(diǎn)。目前針對(duì)原發(fā)結(jié)內(nèi)或結(jié)外的NHL定義尚有爭(zhēng)議睪丸DLBCL診斷：超聲檢查可顯示病灶及擴(kuò)散范圍；MRI可同時(shí)評(píng)估雙側(cè)睪丸及精索等；經(jīng)腹股溝睪丸活檢可獲得病理樣本。胃腸DLBCL診斷：臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，內(nèi)鏡檢查重要，可表現(xiàn)為同質(zhì)多灶病損中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL診斷：有賴(lài)于腦部活檢，之前應(yīng)避免糖皮質(zhì)激素應(yīng)用以避免干擾診斷。Bernatskyetal.,2019;Engels2019;Ferry,2019；Dawsonetal.,1961;BloodPrepublishedonlineNovember26,2019;AnnalsofOncology19:1992–2019,2019；Leukemia(2019)25,1797–1807;

結(jié)外NHL的診斷結(jié)外NHL的診斷困難，因其形態(tài)多樣，病理組織5原發(fā)中樞的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的治療策略探索原發(fā)中樞的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤6主要內(nèi)容PCNS-DLBCL概述手術(shù)治療放射治療（RT）化學(xué)治療全身化療：MTX為基礎(chǔ)的化療方案比較局部化療：側(cè)腦室MTX治療安全有效？大劑量化療與自體干細(xì)胞移植（ASCT）探索主要內(nèi)容PCNS-DLBCL概述7原發(fā)中樞的DLBCL概述原發(fā)中樞的NHL（PCNSL）占NHL的2-3%，其中90%以上為DLBCL類(lèi)型PCNSL約占全部原發(fā)腦腫瘤的4%，男性好發(fā)，中位診斷年齡約60歲表現(xiàn)為頭痛（55%）、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)局灶型障礙（50%）、惡心（35%）等神經(jīng)影像可見(jiàn)多病灶，額葉受累最多見(jiàn)活檢具有確診意義PCNSL的預(yù)后較差Leukemia&Lymphoma,2019;49(S1):43–51原發(fā)中樞的DLBCL概述原發(fā)中樞的NHL（PCNSL）占NH8原發(fā)中樞的DLBCL治療手術(shù)治療開(kāi)顱手術(shù)在PCNSL中既沒(méi)有治療獲益，也不能改善預(yù)后，還可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺陷，不作為治療的常規(guī)程序。但立體定位活檢術(shù)可明確診斷。因激素可使病損縮小，干擾活檢，活檢術(shù)前應(yīng)避免使用激素。（顱壓增高威脅生命除外）1.Bellinzona.EurJSurgOncol2019;31:100–105.2.AnnNeurol2019;63:662–667原發(fā)中樞的DLBCL治療手術(shù)治療1.Bellinzona.9放射治療WBRT曾為標(biāo)準(zhǔn)治療，照射劑量達(dá)60Gy，緩解率80-90%，但幾乎全部復(fù)發(fā)。中位OS只有12-16個(gè)月，5年OS只有10%-29%。之后HD-MTX序貫WBRT的方法因PFS（24-40個(gè)月）延長(zhǎng)，CR率69-87%滿(mǎn)意而廣泛應(yīng)用，但之后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)卻在老年人中發(fā)生神經(jīng)毒性（癡呆、死亡）為避免神經(jīng)毒性，引發(fā)了對(duì)放射劑量的探索，并在化療得到CR的患者是否再給予放療的討論目前的報(bào)道結(jié)果仍然存在爭(zhēng)議。WBRT：全腦放療Leukemia(2019)25,1797–1807放射治療WBRT曾為標(biāo)準(zhǔn)治療，照射劑量達(dá)60Gy，緩解率8010WBRT的治療價(jià)值仍有爭(zhēng)議唯一的一項(xiàng)前瞻性3期研究（n=551）納入了新診斷的PCNSL患者，比較了HD-MTX后加或不加WBRT的治療效果LancetOncol2019;11:1036–47在OS上兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在PFS中，顯示了WBRT的價(jià)值WBRT的治療價(jià)值仍有爭(zhēng)議唯一的一項(xiàng)前瞻性3期研究（n=5511化學(xué)治療化療在PCNSL的治療中占有重要地位PCNSL的化療需要藥物能通過(guò)血腦屏障并保證使用常規(guī)劑量治療的同時(shí)能夠在腦實(shí)質(zhì)、腦脊液中達(dá)到有效濃度。經(jīng)過(guò)試驗(yàn)和臨床證實(shí)，HD-MTX是各種化療方案的核心?？倓┝亢洼斪⑺俣仁怯绊懩X實(shí)質(zhì)和腦脊液藥物濃度的兩個(gè)因素。其他藥物還有大劑量阿糖胞苷、替莫唑胺、異環(huán)磷酰胺等。LancetOncol2019;11:1036–47化學(xué)治療化療在PCNSL的治療中占有重要地位LancetO12MTX為基礎(chǔ)的化療方案MTX為基礎(chǔ)的化療方案13MTX為基礎(chǔ)的不同化療方案比較以上實(shí)驗(yàn)大致分為三種MTX1g/m2+WBRTMTX3.5g/m2每2–3周一次，加WBRTMTX8g/m2每2周一次，至治療失敗再進(jìn)行WBRT綜合上圖中的數(shù)據(jù)，從安全性和有效性比較，認(rèn)為第二種較好。MTX為基礎(chǔ)的不同化療方案比較以上實(shí)驗(yàn)大致分為三種14破壞血腦屏障的MTX治療探索一項(xiàng)對(duì)1982-2019年新診斷149例PCNSL患者聯(lián)合破壞血腦屏障和MTX為基礎(chǔ)的動(dòng)脈內(nèi)化療的研究結(jié)果如下：總緩解率81.9%,中位OS3.1年，中位PFS1.8年，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)顯示此方法避免了神經(jīng)毒性，認(rèn)知功能得到改善。但本治療方法操作技術(shù)困難，需要全麻，急性并發(fā)癥多，也限制了推廣應(yīng)用。JClinOncol2009;27:3503–3509.破壞血腦屏障的MTX治療探索一項(xiàng)對(duì)1982-2019年新診斷15側(cè)腦室MTX治療安全有效？對(duì)腦脊液的預(yù)防治療目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。軟腦膜在PCNSL中受侵的發(fā)生率也隨診斷的方法不同而異（MIR或腦脊液細(xì)胞檢查等）因此一項(xiàng)多中心的研究探討了在全身化療的基礎(chǔ)上加入腦脊液局部預(yù)防治療是否可以延長(zhǎng)緩解。該研究納入了65例新診斷PCNSL患者，給予HD-MTX(5g/m2),HD-Ara-C(3g/m2),長(zhǎng)春新堿,烷化劑和地塞米松全身治療，并聯(lián)合腦室內(nèi)化療（MTX、激素和Ara-C）結(jié)果如下：1.JClinOncol21:4489-4495.；2.AnnNeurol2019;67:182–189側(cè)腦室MTX治療安全有效？對(duì)腦脊液的預(yù)防治療目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)16側(cè)腦室MTX治療安全有效？總緩解率71%，OS為50個(gè)月，亞組分析中，＜60歲患者顯示了更好的治療效果。在之后的隨訪(fǎng)中，＜60的患者仍有57%生存，并且不存在化療相關(guān)的神經(jīng)毒性。1.JClinOncol21:4489-4495.；2.AnnNeurol2019;67:182–189側(cè)腦室MTX治療安全有效？總緩解率71%，OS為50個(gè)月，亞17側(cè)腦室MTX治療安全有效？盡管全身化療聯(lián)合側(cè)腦室灌注治療，取得一定的療效，但是在帽狀腱膜下埋植的Ommaya貯室引起的感染發(fā)生率高，故此方法也未得到廣泛認(rèn)可。但該試驗(yàn)證明在全身治療初期就開(kāi)始腦脊液內(nèi)治療，可使患者獲益。也支持了“腦脊液是引起復(fù)發(fā)的殘存腫瘤細(xì)胞的蓄水池”這一假說(shuō)。1.JClinOncol21:4489-4495.；2.AnnNeurol2019;67:182–189側(cè)腦室MTX治療安全有效？盡管全身化療聯(lián)合側(cè)腦室灌注治療，取18側(cè)腦室MTX治療安全有效？而一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究卻持相反結(jié)果：鞘內(nèi)HD-MTX患者與未進(jìn)行鞘內(nèi)HD-MTX患者進(jìn)行配對(duì)分析發(fā)現(xiàn)，在總生存、疾病控制和神經(jīng)毒性方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一項(xiàng)比較治療方案的回顧性研究也得出鞘內(nèi)化療與治療結(jié)果無(wú)關(guān)的結(jié)論。綜上所述，局部化療的效果仍然有待進(jìn)一步深入研究。1.Neurology2019;58:1513–1520.；2.JNeurooncol2019;58:175–178側(cè)腦室MTX治療安全有效？而一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究卻持相反結(jié)果：19大劑量化療與ASCT探索對(duì)PCNSL有效的鞏固治療的需求和其他血液惡性腫瘤的治法借鑒，有學(xué)者探索了ASCT在PCNSL一線(xiàn)及復(fù)發(fā)難治患者中的應(yīng)用。結(jié)果并不樂(lè)觀，且伴隨高復(fù)發(fā)率。隨后還有學(xué)者在前人基礎(chǔ)上調(diào)整新的誘導(dǎo)化療方案，聯(lián)合ASCT，并使用WBRT進(jìn)行鞏固治療，在療效上取得了一些進(jìn)步。對(duì)于使用利妥昔單抗進(jìn)行補(bǔ)充的綜合治療方案尚在研究當(dāng)中。1.JClinOncol2019;21:4151–4156；2.JClinOncol2019;21:2407–2414；3.JClinOncol2019;24:3865–3870.大劑量化療與ASCT探索對(duì)PCNSL有效的鞏固治療的需求和其20原發(fā)胃腸的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的治療策略探索原發(fā)胃腸的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的21主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述PG-DLBCL的治療策略根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）在PG-DLBCL治療的地位手術(shù)治療是否該退出PG-DLBCL的治療？放射治療（RT）與化療聯(lián)合？化療在新藥時(shí)代何去何從？PI-DLBCL的治療策略尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案及回顧性研究的啟示手術(shù)后是否化療？PGI-DLBCL治療展望主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述22原發(fā)胃腸的DLBCL概述結(jié)外淋巴瘤最好發(fā)于消化道道（占30-40%），主要受累胃部，其次為小腸及回盲部。90%為B細(xì)胞類(lèi)型，最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型是DLBCL。PGIL臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。手術(shù)治療在目前治療中的地位？放療的時(shí)機(jī)？化療方案選擇？WorldJGastroenterol2019February14;17(6):697-707原發(fā)胃腸的DLBCL概述結(jié)外淋巴瘤最好發(fā)于消化道道（占30-23主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述PG-DLBCL的治療策略根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）在PG-DLBCL治療的地位手術(shù)治療是否該退出PG-DLBCL的治療？放射治療（RT）與化療聯(lián)合？化療在新藥時(shí)代何去何從？PI-DLBCL的治療策略尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案及回顧性研究的啟示手術(shù)后是否化療？PGI-DLBCL治療展望主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述24根除Hp治療抗幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)MALT類(lèi)型有效，但對(duì)DLBCL類(lèi)型尚有爭(zhēng)議。盡管有學(xué)者認(rèn)為Hp抗原與“含惰性MALT成份的PG-DLBCL”似乎不相關(guān)。但對(duì)于局限或廣泛性PG-DLBCL，尤其伴隨有惰性MALT成份的PG-DLBCL，都給與根除Hp療。兩項(xiàng)研究經(jīng)抗生素根除Hp治療“含惰性MALT成份的PG-DLBCL”后，60%的患者獲得組織學(xué)CR，并且在之后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中仍未進(jìn)展1.JClinOncol2019;19:2041–2048.；2.JClinOncol2019;19:4245–4251.根除Hp治療抗幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)MALT類(lèi)型有效，但對(duì)DLBC25手術(shù)治療既往報(bào)道對(duì)于1、2期患者行胃切除術(shù)可以顯著提高生存。術(shù)后并發(fā)癥（梗阻、穿孔、出血）可通過(guò)手術(shù)防治，且發(fā)生率低。但對(duì)于生存的改善目前仍不清楚是來(lái)自手術(shù)本身還是低腫瘤負(fù)荷（低LDH）?相反的報(bào)道稱(chēng)手術(shù)切除范圍并不影響預(yù)后，更好的獲益可能來(lái)自于手術(shù)聯(lián)合化療或聯(lián)合放療。更新的一些回顧性和前瞻性的報(bào)道稱(chēng)非手術(shù)治療效果等同甚至好于手術(shù)治療。手術(shù)治療在PGL（DLBCL）中地位如何，還需要更多的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果證明。1.AnnOncol1993;4:831–837.；2.Gastroenterology1993;105:1662–1671；3.AnnOncol2019;8:419–421..;4.CritRevOncolHematol2019;63:65–71手術(shù)治療既往報(bào)道對(duì)于1、2期患者行胃切除術(shù)可以顯著提高生存。26手術(shù)治療較放/化療10年OS無(wú)差異SG：手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合化療和/或放療；MG：化療和/或放療手術(shù)治療較放/化療的10年OS未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.25)Cirocchietal.WorldJournalofSurgicalOncology2019,9:145手術(shù)治療較放/化療10年OS無(wú)差異SG：手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合化療和27放射治療（RT）RT行鞏固治療的地位仍待商榷一項(xiàng)回顧性研究顯示化療+RT較單獨(dú)化療可以降低復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)前瞻性研究應(yīng)用6個(gè)療程CHOP14+病變區(qū)域RT（40Gy）的方案，使42個(gè)月的存活率達(dá)到91%RT在PGL的治療中扮演何種角色，還需要更多的臨床研究探明。LeukLymphoma2019;33:531–541.2.JClinOncol2019;23:7050–7059放射治療（RT）RT行鞏固治療的地位仍待商榷LeukLym28化學(xué)治療PGL的治療方案在過(guò)去的二十年中發(fā)生了巨大的變化，但目前仍然存在很多爭(zhēng)議，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。既往的化療方案有CHOP,CEOP或

CNOP）利妥昔單抗因能夠提高治療獲益而被加入新的治療方案中?；煹牟l(fā)癥包括幽門(mén)梗阻、出血。穿孔相對(duì)少見(jiàn)。JClinOncol2019;24:3121–3127化學(xué)治療PGL的治療方案在過(guò)去的二十年中發(fā)生了巨大的變化，但29R-CHOP治療早期PGL療效好IPI,InternationalPrognosticIndex;MALT,MALTlymphomaplusdiffuselargeB-celllymphoma;F,female;M,male;CR,completeremission;PR,partialremission;II1,involvementofregionallymphnodes;II2,involvementofdistantlymphnodes;ICE,ifosfamide,carboplatinandetoposide.R-CHOP治療早期PGL療效好IPI,Internati30不同治療方法OS比較AnnSurg2019;240:44–50589例胃DLBCL均為ⅠE、Ⅱ期，分為手術(shù)組、手術(shù)+放療組、手術(shù)+化療組和單化療組。化療采用CHOP方案，放療40Gy。結(jié)果顯示完全緩解率各組類(lèi)似，10年EFS單化療組高達(dá)92%（P<0.001），10年的總生存率單化療組達(dá)96%（P<0.001）經(jīng)過(guò)手術(shù)的患者遠(yuǎn)期毒性更加嚴(yán)重。說(shuō)明化療±放療是原發(fā)胃DLBCL初始治療的選擇。OS不同治療方法OS比較AnnSurg2019;240:431主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述PG-DLBCL的治療策略根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）在PG-DLBCL治療的地位手術(shù)治療是否該退出PG-DLBCL的治療？放射治療（RT）與化療聯(lián)合？化療在新藥時(shí)代何去何從？PI-DLBCL的治療策略尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案及回顧性研究的啟示手術(shù)后是否化療？PGI-DLBCL治療展望主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述32治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)目前對(duì)于PIL(原發(fā)腸道的NHL)多應(yīng)用手術(shù)切除病變腸段用以診斷和治療。因PIL病灶多且彌散，放療可能不用于主要治療手段。以蒽環(huán)類(lèi)類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的全身化療加放療建議用于不適合手術(shù)的高度惡性DLBCL.一些研究顯示術(shù)后化療對(duì)患者有較好獲益。1.WorldJGastroenterol2019February14;17(6):697-707；2.blood2019117:1958-1965治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)目前對(duì)于PIL(原發(fā)腸道的NHL)多應(yīng)用手術(shù)切除33回顧性研究的啟示對(duì)66例PI-DLBCL患者的回顧性研究分析了不同治療方法（手術(shù)、放療、化療）對(duì)療效的影響，結(jié)果顯示：與單一治療相比，綜合治療能夠提高CR率，延長(zhǎng)EFS，但OS無(wú)顯著改善。與PG-DLBCL相比，PI-DLBCL擁有更多不良預(yù)后因素。外科手術(shù)可能更好改善PI-DLBCL患者預(yù)后（需要前瞻性研究證明）AnnalsofOncology1253-58,2019回顧性研究的啟示對(duì)66例PI-DLBCL患者的回顧性研究分析34手術(shù)后是否需要化療？局限性PI-DLBCL患者

(LuganostageI/II)，手術(shù)加化療較單純化療降低疾病復(fù)發(fā)率（15.3%vs.36.8%,p<0.001）顯著提高3年OS（91%vs.62%,P<0.001）顯著提高3年P(guān)FS（82%vs.52%,P<0.001）

顯著提高了CR率（85.3%vs.64.4%,P<0.001）blood2019117:1958-1965手術(shù)后是否需要化療？局限性PI-DLBCL患者(Lugan35小結(jié)PGI-DLBCL化療為基本治療，加用R比單純化療OS有更多獲益。小結(jié)PGI-DLBCL化療為基本治療，加用R比單純化療OS有36原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的治療策略探索原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的37主要內(nèi)容PT-DLBCL概述PT-DLBCL治療策略睪丸切除術(shù)全身化療（化療+利妥昔單抗）防止CNS復(fù)發(fā)防止對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)綜合治療研究治療展望主要內(nèi)容PT-DLBCL概述38原發(fā)睪丸的DLBCL概述原發(fā)睪丸的淋巴瘤（PTL）是＞60歲男性最常見(jiàn)的睪丸惡性腫瘤，最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型為DLBCL，占50%-80%雙側(cè)同時(shí)發(fā)病概率為6%-10%，I，II期病變占72.7%PTL復(fù)發(fā)頻率高，受累組織如CNS、皮膚、對(duì)側(cè)睪丸等影像學(xué)檢查和免疫組化可輔助診斷PTL的DLBCL類(lèi)型，較原發(fā)結(jié)內(nèi)的DLBCL預(yù)后更差1.EurJCancer.1994;30A(12):1760-1764.;2.JClinOncol.2009;27(31):5227-5232原發(fā)睪丸的DLBCL概述原發(fā)睪丸的淋巴瘤（PTL）是＞60歲39原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略睪丸切除術(shù)睪丸切除術(shù)僅用于PTL的診治目的僅切除睪丸和/或僅放療，患者遠(yuǎn)期預(yù)后差需要更加全面的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)（CNS&對(duì)側(cè)睪丸）方能改善生存1.ntJRadiatOncolBiolPhys.1982;8(10):1699-17032.JClinOncol.2009;27(31):5227-5232原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略睪丸切除術(shù)1.ntJRad40原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略全身化療（化療與利妥昔單抗）按照5年為一個(gè)“治療時(shí)代”的理論，PTL隨著治療方案不斷改善而逐漸延長(zhǎng)：1980-1985年診斷的中位OS僅有1.8年，但20年之后中位OS還尚未達(dá)到（5年OS為62.4%）JClinOncol.2009;27(31):5227-5232原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略全身化療（化療與利妥昔單抗）J41化療改善預(yù)后來(lái)自MDACC（MDAnderson癌癥中心）的回顧性研究顯示，隨著化療方案的改進(jìn)，PTL生存逐步改善LeukLymphoma.2019;51(7):1217-1224.化療改善預(yù)后來(lái)自MDACC（MDAnderson癌癥中心42R-CHOPvs.CHOP一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)哥倫比亞癌癥機(jī)構(gòu)（BCCA）的回顧性研究比較了R-CHOP(n=48)vs.CHOP(n=40)有效性。中位隨訪(fǎng)60個(gè)月,5年OS無(wú)差異，考慮可能由于R-CHOP組存在更多不利預(yù)后因素導(dǎo)致。該研究多因素分析顯示，使用利妥昔單抗對(duì)TTP(P=0.006)和OS(P=0.009)均是良好預(yù)后因素。利妥昔單抗不會(huì)增加CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。ASHAnnualMeetingAbstracts.2019;118(21):780.R-CHOPvs.CHOP一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)哥倫比亞癌癥機(jī)構(gòu)（43PTL治療目的重點(diǎn)

防止CNS復(fù)發(fā)IELSG回顧性分析顯示PTL的CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，故PTL治療的重點(diǎn)之一就是防止CNS復(fù)發(fā)JClinOncol21:20-27.IELSG：InternationalExtranodalLymphomaStudyGroupPTL治療目的重點(diǎn)

防止CNS復(fù)發(fā)IELSG回顧性分析顯示44鞘內(nèi)化療能否防止CNS復(fù)發(fā)？鞘內(nèi)化療在諸多回顧性研究中報(bào)道的方法多種，療效不一。鞘內(nèi)化療能否防止CNS復(fù)發(fā)的問(wèn)題尚待探索作者發(fā)表年份用法復(fù)發(fā)率VitoloU,2019僅鞘內(nèi)化療6%LinassierC,2019僅鞘內(nèi)化療6%AvilesA,2009鞘內(nèi)+全身MTX化療0%1.JClinOncol.2019;29(20):2766-2772..2..ClinLymphoma.2019;3(3):167-172.3.3.ClinLymphomaMyeloma.2009;9(5):386-389由于結(jié)內(nèi)DLBCL在CNS預(yù)防復(fù)發(fā)使用大劑量全身MTX（methotrexate）化療效果好，故有構(gòu)想在PTL的CNS預(yù)防復(fù)發(fā)治療中也使用大劑量全身MTX化療。目前有IELSG-30前瞻性研究設(shè)計(jì)，將靜脈MTX(1.5g/m2)聯(lián)合鞘內(nèi)注射

脂質(zhì)體阿糖胞苷預(yù)防CNS復(fù)發(fā)。鞘內(nèi)化療能否防止CNS復(fù)發(fā)？鞘內(nèi)化療在諸多回顧性研究中報(bào)道的45陰囊放射治療睪丸切除術(shù)+RT帶來(lái)的是高復(fù)發(fā)率，單純RT僅用于拒絕或不能接受全身化療的患者。除了前述的CNS外，對(duì)側(cè)睪丸也是腫瘤復(fù)發(fā)的避難所。IELSG的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)占所有PTL治療失敗的45%，是PTL治療的另一重點(diǎn)。注意RT急性、慢性毒副作用1.SeminOncol.2019;26(3):259-269;2.JClinOncol.2019;21(1):20-27.IELSG：InternationalExtranodalLymphomaStudyGroup陰囊放射治療睪丸切除術(shù)+RT帶來(lái)的是高復(fù)發(fā)率，單純RT僅用于46陰囊預(yù)防性照射可降低復(fù)發(fā)JClinOncol21:20-27.陰囊預(yù)防性照射可顯著降低睪丸復(fù)發(fā)率（P=0.0011）并改善了5年P(guān)FS(70v36%,P=0.00001)和OS(66v38%,P=0.00001)陰囊預(yù)防性照射可降低復(fù)發(fā)JClinOncol21:2047“R-CHOP”+RT+”IT-MTX”綜合治療此項(xiàng)研究給予53例新診斷PTL患者6-8個(gè)周期R-CHOP21，4次MTX鞘內(nèi)注射(IT-MTX)和對(duì)側(cè)睪丸放射治療

(30Gy)，其中分期為2期的患者再加區(qū)域淋巴結(jié)照射

(30到36Gy)研究目的：增加獲益，防止對(duì)側(cè)睪丸和CNS復(fù)發(fā)。(*)在R-CHOP前兩個(gè)周期內(nèi)行12mgMTX鞘內(nèi)注射；(?)IF-RT：involvedfieldRT受侵犯區(qū)域放療JClinOncol29:2766-2772“R-CHOP”+RT+”IT-MTX”綜合治療此項(xiàng)研究給予48“R-CHOP”+RT+”IT-MTX”綜合治療研究結(jié)果顯示：N%（95%CI）5年

PFS,為74%(59%-84%);5年

OS為

85%(71%-92%);5年TTP為18%(7%-29%).5年累積CNS復(fù)發(fā)率為6%(0%-12%).無(wú)對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā).未發(fā)生不良反應(yīng)導(dǎo)致的死亡。PD：疾病進(jìn)展；TTP：至疾病進(jìn)展時(shí)間TTP非PD累積死亡JClinOncol29:2766-2772“R-CHOP”+RT+”IT-MTX”綜合治療研究結(jié)果顯示49小結(jié)R-蒽環(huán)類(lèi)為主的全身治療聯(lián)合大劑量MTX+鞘注+對(duì)側(cè)睪丸放療是PT-DLBCL的主要治療

小結(jié)R-蒽環(huán)類(lèi)為主的全身治療聯(lián)合大劑量MTX+鞘注+對(duì)側(cè)睪丸50總結(jié)原發(fā)結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL)發(fā)病率增高，病因眾多，診斷困難。原發(fā)中樞的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（PCNS-DLBCL）治療策略手術(shù)不作為常規(guī)治療全腦照射有待探討化療為主，還需尋找克服血腦屏障提高治療效果的方法原發(fā)胃腸的DLBCL治療策略PG-DLBCL的治療策略根除Hp和手術(shù)治療有爭(zhēng)議放射治療與化療聯(lián)合有前途PI-DLBCL的治療策略手術(shù)為主加化療療效更佳原發(fā)睪丸的DLBCL(PT-DLBCL)治療策略“R-CHOP”+RT+”IT-MTX”綜合治療療效好總結(jié)原發(fā)結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL)發(fā)病率增高，病因眾多，51美羅華簡(jiǎn)明處方信息完整處方資料詳見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)roche修改日期：2019年08月24日【藥品名稱(chēng)】通用名：利妥昔單抗注射液商品名：美羅華?MabThera?英文名：RituximabInjection【適應(yīng)癥】本品適用于：復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國(guó)際工作分類(lèi)B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤）的治療。先前未經(jīng)治療的CD20陽(yáng)性III-IV期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，患者應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CVP化療（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松）8個(gè)周期聯(lián)合治療。CD20陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CHOP化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松）8個(gè)周期聯(lián)合治療。【用法用量】濾泡性非霍奇金淋巴瘤每次滴注利妥昔單抗前應(yīng)預(yù)先使用解熱鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛）和抗組胺藥（例如苯海拉明）。還應(yīng)該預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素，尤其如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素。初始治療作為成年病人的單一治療藥，推薦劑量為375mg/m2BSA（體表面積），靜脈給入，每周一次，22天的療程內(nèi)共給藥4次。結(jié)合CVP方案化療時(shí)，利妥昔單抗的推薦劑量是375mg/m2BSA，連續(xù)8個(gè)周期（21天／周期）。每次先口服皮質(zhì)類(lèi)固醇，然后在化療周期的第1天給藥。復(fù)發(fā)后的再治療首次治療后復(fù)發(fā)的患者，再治療的劑量是375mg/m2BSA，靜脈滴注4周，每周一次。彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤每次滴注利妥昔單抗前應(yīng)預(yù)先使用解熱鎮(zhèn)痛藥（例如撲熱息痛）和抗組胺藥（例如苯海拉明）。還應(yīng)該預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素，尤其如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素。利妥昔單抗應(yīng)與CHOP化療聯(lián)合使用。推薦劑量為375mg/m2BSA，每個(gè)化療周期的第一天使用?；煹钠渌M分應(yīng)在利妥昔單抗應(yīng)用后使用。初次滴注推薦起始滴注速度為50mg/h；最初60分鐘過(guò)后，可每30分鐘增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。以后的滴注利妥昔單抗滴注的開(kāi)始速度可為100mg/h，每30分鐘增加100mg/h，直至最大速度400mg/h。治療期間的劑量調(diào)整不推薦利妥昔單抗減量使用。利妥昔單抗與標(biāo)準(zhǔn)化療合用時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化療藥劑量可以減少。美羅華簡(jiǎn)明處方信息完整處方資料詳見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)roche52美羅華簡(jiǎn)明處方信息【不良反應(yīng)】輸注相關(guān)反應(yīng)、感染、血液學(xué)事件、心血管事件及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等?！窘伞糠腔羝娼鹆馨土龌颊咭阎獙?duì)本藥的任何組份和鼠蛋白過(guò)敏的患者禁用利妥昔單抗。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者對(duì)處方中活性成分或任何輔料過(guò)敏者禁用。嚴(yán)重活動(dòng)性感染或免疫應(yīng)答嚴(yán)重?fù)p害（如低γ球蛋白血癥，CD4或CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重下降）的患者不應(yīng)使用利妥昔單抗治療同樣，嚴(yán)重心衰（NYHA分類(lèi)IV）患者不應(yīng)使用利妥昔單抗治療。妊娠期間禁止利妥昔單抗與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥?！九鷾?zhǔn)文號(hào)】進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)100mg/10ml：S20190002；S20190003500mg/50ml：S20190004；S20190005分裝批準(zhǔn)文號(hào)100mg/10ml：國(guó)藥準(zhǔn)字J20190199500mg/50ml：國(guó)藥準(zhǔn)字J20190190美羅華簡(jiǎn)明處方信息【不良反應(yīng)】53原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的治療原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的治療54主要內(nèi)容原發(fā)結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL)概況原發(fā)中樞的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（PCNS-DLBCL）治療原發(fā)胃腸的DLBCL（PGI-DLBCL）治療原發(fā)睪丸的DLBCL（PT-DLBCL）治療原發(fā)乳腺的DLBCL（PB-DLBCL）治療主要內(nèi)容原發(fā)結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(NHL)概況55結(jié)外NHL發(fā)病率逐年增加來(lái)自華西醫(yī)科大學(xué)的報(bào)道：對(duì)中國(guó)南部6382例淋巴瘤患者數(shù)據(jù)分析顯示，結(jié)外淋巴瘤最易受侵的解剖學(xué)部位依次為：Waldeyer’s環(huán)、胃腸道、鼻腔鼻竇部及皮膚。Yangetal.DiagnosticPathology2019,6:77結(jié)外NHL發(fā)病率逐年增加來(lái)自華西醫(yī)科大學(xué)的報(bào)道：對(duì)中國(guó)南部656結(jié)外高發(fā)NHL病因小結(jié)原發(fā)中樞的DLBCL免疫功能正常者病因不明免疫功能缺陷者可能與EBV、皰疹病毒等感染相關(guān)原發(fā)胃腸的DLBCL幽門(mén)螺桿菌HIV感染EVB感染等免疫抑制原發(fā)睪丸的DLBCL病因不明，與HIV感染相關(guān)1.Leukemia&Lymphoma,2019;49(S1):43–51;2.WorldJGastroenterol2019February14;17(6):697-707；3.BloodPrepublishedonlineNovember26,2019結(jié)外高發(fā)NHL病因小結(jié)原發(fā)中樞的DLBCL1.Leukem57結(jié)外NHL的診斷結(jié)外NHL的診斷困難，因其形態(tài)多樣，病理組織學(xué)無(wú)均一性，臨床病理各有特點(diǎn)。目前針對(duì)原發(fā)結(jié)內(nèi)或結(jié)外的NHL定義尚有爭(zhēng)議睪丸DLBCL診斷：超聲檢查可顯示病灶及擴(kuò)散范圍；MRI可同時(shí)評(píng)估雙側(cè)睪丸及精索等；經(jīng)腹股溝睪丸活檢可獲得病理樣本。胃腸DLBCL診斷：臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，內(nèi)鏡檢查重要，可表現(xiàn)為同質(zhì)多灶病損中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL診斷：有賴(lài)于腦部活檢，之前應(yīng)避免糖皮質(zhì)激素應(yīng)用以避免干擾診斷。Bernatskyetal.,2019;Engels2019;Ferry,2019；Dawsonetal.,1961;BloodPrepublishedonlineNovember26,2019;AnnalsofOncology19:1992–2019,2019；Leukemia(2019)25,1797–1807;

結(jié)外NHL的診斷結(jié)外NHL的診斷困難，因其形態(tài)多樣，病理組織58原發(fā)中樞的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的治療策略探索原發(fā)中樞的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤59主要內(nèi)容PCNS-DLBCL概述手術(shù)治療放射治療（RT）化學(xué)治療全身化療：MTX為基礎(chǔ)的化療方案比較局部化療：側(cè)腦室MTX治療安全有效？大劑量化療與自體干細(xì)胞移植（ASCT）探索主要內(nèi)容PCNS-DLBCL概述60原發(fā)中樞的DLBCL概述原發(fā)中樞的NHL（PCNSL）占NHL的2-3%，其中90%以上為DLBCL類(lèi)型PCNSL約占全部原發(fā)腦腫瘤的4%，男性好發(fā)，中位診斷年齡約60歲表現(xiàn)為頭痛（55%）、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)局灶型障礙（50%）、惡心（35%）等神經(jīng)影像可見(jiàn)多病灶，額葉受累最多見(jiàn)活檢具有確診意義PCNSL的預(yù)后較差Leukemia&Lymphoma,2019;49(S1):43–51原發(fā)中樞的DLBCL概述原發(fā)中樞的NHL（PCNSL）占NH61原發(fā)中樞的DLBCL治療手術(shù)治療開(kāi)顱手術(shù)在PCNSL中既沒(méi)有治療獲益，也不能改善預(yù)后，還可能導(dǎo)致神經(jīng)功能缺陷，不作為治療的常規(guī)程序。但立體定位活檢術(shù)可明確診斷。因激素可使病損縮小，干擾活檢，活檢術(shù)前應(yīng)避免使用激素。（顱壓增高威脅生命除外）1.Bellinzona.EurJSurgOncol2019;31:100–105.2.AnnNeurol2019;63:662–667原發(fā)中樞的DLBCL治療手術(shù)治療1.Bellinzona.62放射治療WBRT曾為標(biāo)準(zhǔn)治療，照射劑量達(dá)60Gy，緩解率80-90%，但幾乎全部復(fù)發(fā)。中位OS只有12-16個(gè)月，5年OS只有10%-29%。之后HD-MTX序貫WBRT的方法因PFS（24-40個(gè)月）延長(zhǎng)，CR率69-87%滿(mǎn)意而廣泛應(yīng)用，但之后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)卻在老年人中發(fā)生神經(jīng)毒性（癡呆、死亡）為避免神經(jīng)毒性，引發(fā)了對(duì)放射劑量的探索，并在化療得到CR的患者是否再給予放療的討論目前的報(bào)道結(jié)果仍然存在爭(zhēng)議。WBRT：全腦放療Leukemia(2019)25,1797–1807放射治療WBRT曾為標(biāo)準(zhǔn)治療，照射劑量達(dá)60Gy，緩解率8063WBRT的治療價(jià)值仍有爭(zhēng)議唯一的一項(xiàng)前瞻性3期研究（n=551）納入了新診斷的PCNSL患者，比較了HD-MTX后加或不加WBRT的治療效果LancetOncol2019;11:1036–47在OS上兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在PFS中，顯示了WBRT的價(jià)值WBRT的治療價(jià)值仍有爭(zhēng)議唯一的一項(xiàng)前瞻性3期研究（n=5564化學(xué)治療化療在PCNSL的治療中占有重要地位PCNSL的化療需要藥物能通過(guò)血腦屏障并保證使用常規(guī)劑量治療的同時(shí)能夠在腦實(shí)質(zhì)、腦脊液中達(dá)到有效濃度。經(jīng)過(guò)試驗(yàn)和臨床證實(shí)，HD-MTX是各種化療方案的核心?？倓┝亢洼斪⑺俣仁怯绊懩X實(shí)質(zhì)和腦脊液藥物濃度的兩個(gè)因素。其他藥物還有大劑量阿糖胞苷、替莫唑胺、異環(huán)磷酰胺等。LancetOncol2019;11:1036–47化學(xué)治療化療在PCNSL的治療中占有重要地位LancetO65MTX為基礎(chǔ)的化療方案MTX為基礎(chǔ)的化療方案66MTX為基礎(chǔ)的不同化療方案比較以上實(shí)驗(yàn)大致分為三種MTX1g/m2+WBRTMTX3.5g/m2每2–3周一次，加WBRTMTX8g/m2每2周一次，至治療失敗再進(jìn)行WBRT綜合上圖中的數(shù)據(jù)，從安全性和有效性比較，認(rèn)為第二種較好。MTX為基礎(chǔ)的不同化療方案比較以上實(shí)驗(yàn)大致分為三種67破壞血腦屏障的MTX治療探索一項(xiàng)對(duì)1982-2019年新診斷149例PCNSL患者聯(lián)合破壞血腦屏障和MTX為基礎(chǔ)的動(dòng)脈內(nèi)化療的研究結(jié)果如下：總緩解率81.9%,中位OS3.1年，中位PFS1.8年，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)顯示此方法避免了神經(jīng)毒性，認(rèn)知功能得到改善。但本治療方法操作技術(shù)困難，需要全麻，急性并發(fā)癥多，也限制了推廣應(yīng)用。JClinOncol2009;27:3503–3509.破壞血腦屏障的MTX治療探索一項(xiàng)對(duì)1982-2019年新診斷68側(cè)腦室MTX治療安全有效？對(duì)腦脊液的預(yù)防治療目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。軟腦膜在PCNSL中受侵的發(fā)生率也隨診斷的方法不同而異（MIR或腦脊液細(xì)胞檢查等）因此一項(xiàng)多中心的研究探討了在全身化療的基礎(chǔ)上加入腦脊液局部預(yù)防治療是否可以延長(zhǎng)緩解。該研究納入了65例新診斷PCNSL患者，給予HD-MTX(5g/m2),HD-Ara-C(3g/m2),長(zhǎng)春新堿,烷化劑和地塞米松全身治療，并聯(lián)合腦室內(nèi)化療（MTX、激素和Ara-C）結(jié)果如下：1.JClinOncol21:4489-4495.；2.AnnNeurol2019;67:182–189側(cè)腦室MTX治療安全有效？對(duì)腦脊液的預(yù)防治療目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)69側(cè)腦室MTX治療安全有效？總緩解率71%，OS為50個(gè)月，亞組分析中，＜60歲患者顯示了更好的治療效果。在之后的隨訪(fǎng)中，＜60的患者仍有57%生存，并且不存在化療相關(guān)的神經(jīng)毒性。1.JClinOncol21:4489-4495.；2.AnnNeurol2019;67:182–189側(cè)腦室MTX治療安全有效？總緩解率71%，OS為50個(gè)月，亞70側(cè)腦室MTX治療安全有效？盡管全身化療聯(lián)合側(cè)腦室灌注治療，取得一定的療效，但是在帽狀腱膜下埋植的Ommaya貯室引起的感染發(fā)生率高，故此方法也未得到廣泛認(rèn)可。但該試驗(yàn)證明在全身治療初期就開(kāi)始腦脊液內(nèi)治療，可使患者獲益。也支持了“腦脊液是引起復(fù)發(fā)的殘存腫瘤細(xì)胞的蓄水池”這一假說(shuō)。1.JClinOncol21:4489-4495.；2.AnnNeurol2019;67:182–189側(cè)腦室MTX治療安全有效？盡管全身化療聯(lián)合側(cè)腦室灌注治療，取71側(cè)腦室MTX治療安全有效？而一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究卻持相反結(jié)果：鞘內(nèi)HD-MTX患者與未進(jìn)行鞘內(nèi)HD-MTX患者進(jìn)行配對(duì)分析發(fā)現(xiàn)，在總生存、疾病控制和神經(jīng)毒性方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一項(xiàng)比較治療方案的回顧性研究也得出鞘內(nèi)化療與治療結(jié)果無(wú)關(guān)的結(jié)論。綜上所述，局部化療的效果仍然有待進(jìn)一步深入研究。1.Neurology2019;58:1513–1520.；2.JNeurooncol2019;58:175–178側(cè)腦室MTX治療安全有效？而一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究卻持相反結(jié)果：72大劑量化療與ASCT探索對(duì)PCNSL有效的鞏固治療的需求和其他血液惡性腫瘤的治法借鑒，有學(xué)者探索了ASCT在PCNSL一線(xiàn)及復(fù)發(fā)難治患者中的應(yīng)用。結(jié)果并不樂(lè)觀，且伴隨高復(fù)發(fā)率。隨后還有學(xué)者在前人基礎(chǔ)上調(diào)整新的誘導(dǎo)化療方案，聯(lián)合ASCT，并使用WBRT進(jìn)行鞏固治療，在療效上取得了一些進(jìn)步。對(duì)于使用利妥昔單抗進(jìn)行補(bǔ)充的綜合治療方案尚在研究當(dāng)中。1.JClinOncol2019;21:4151–4156；2.JClinOncol2019;21:2407–2414；3.JClinOncol2019;24:3865–3870.大劑量化療與ASCT探索對(duì)PCNSL有效的鞏固治療的需求和其73原發(fā)胃腸的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的治療策略探索原發(fā)胃腸的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的74主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述PG-DLBCL的治療策略根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）在PG-DLBCL治療的地位手術(shù)治療是否該退出PG-DLBCL的治療？放射治療（RT）與化療聯(lián)合？化療在新藥時(shí)代何去何從？PI-DLBCL的治療策略尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案及回顧性研究的啟示手術(shù)后是否化療？PGI-DLBCL治療展望主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述75原發(fā)胃腸的DLBCL概述結(jié)外淋巴瘤最好發(fā)于消化道道（占30-40%），主要受累胃部，其次為小腸及回盲部。90%為B細(xì)胞類(lèi)型，最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型是DLBCL。PGIL臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。手術(shù)治療在目前治療中的地位？放療的時(shí)機(jī)？化療方案選擇？WorldJGastroenterol2019February14;17(6):697-707原發(fā)胃腸的DLBCL概述結(jié)外淋巴瘤最好發(fā)于消化道道（占30-76主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述PG-DLBCL的治療策略根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）在PG-DLBCL治療的地位手術(shù)治療是否該退出PG-DLBCL的治療？放射治療（RT）與化療聯(lián)合？化療在新藥時(shí)代何去何從？PI-DLBCL的治療策略尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案及回顧性研究的啟示手術(shù)后是否化療？PGI-DLBCL治療展望主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述77根除Hp治療抗幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)MALT類(lèi)型有效，但對(duì)DLBCL類(lèi)型尚有爭(zhēng)議。盡管有學(xué)者認(rèn)為Hp抗原與“含惰性MALT成份的PG-DLBCL”似乎不相關(guān)。但對(duì)于局限或廣泛性PG-DLBCL，尤其伴隨有惰性MALT成份的PG-DLBCL，都給與根除Hp療。兩項(xiàng)研究經(jīng)抗生素根除Hp治療“含惰性MALT成份的PG-DLBCL”后，60%的患者獲得組織學(xué)CR，并且在之后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中仍未進(jìn)展1.JClinOncol2019;19:2041–2048.；2.JClinOncol2019;19:4245–4251.根除Hp治療抗幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)MALT類(lèi)型有效，但對(duì)DLBC78手術(shù)治療既往報(bào)道對(duì)于1、2期患者行胃切除術(shù)可以顯著提高生存。術(shù)后并發(fā)癥（梗阻、穿孔、出血）可通過(guò)手術(shù)防治，且發(fā)生率低。但對(duì)于生存的改善目前仍不清楚是來(lái)自手術(shù)本身還是低腫瘤負(fù)荷（低LDH）?相反的報(bào)道稱(chēng)手術(shù)切除范圍并不影響預(yù)后，更好的獲益可能來(lái)自于手術(shù)聯(lián)合化療或聯(lián)合放療。更新的一些回顧性和前瞻性的報(bào)道稱(chēng)非手術(shù)治療效果等同甚至好于手術(shù)治療。手術(shù)治療在PGL（DLBCL）中地位如何，還需要更多的前瞻性試驗(yàn)結(jié)果證明。1.AnnOncol1993;4:831–837.；2.Gastroenterology1993;105:1662–1671；3.AnnOncol2019;8:419–421..;4.CritRevOncolHematol2019;63:65–71手術(shù)治療既往報(bào)道對(duì)于1、2期患者行胃切除術(shù)可以顯著提高生存。79手術(shù)治療較放/化療10年OS無(wú)差異SG：手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合化療和/或放療；MG：化療和/或放療手術(shù)治療較放/化療的10年OS未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.25)Cirocchietal.WorldJournalofSurgicalOncology2019,9:145手術(shù)治療較放/化療10年OS無(wú)差異SG：手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合化療和80放射治療（RT）RT行鞏固治療的地位仍待商榷一項(xiàng)回顧性研究顯示化療+RT較單獨(dú)化療可以降低復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)前瞻性研究應(yīng)用6個(gè)療程CHOP14+病變區(qū)域RT（40Gy）的方案，使42個(gè)月的存活率達(dá)到91%RT在PGL的治療中扮演何種角色，還需要更多的臨床研究探明。LeukLymphoma2019;33:531–541.2.JClinOncol2019;23:7050–7059放射治療（RT）RT行鞏固治療的地位仍待商榷LeukLym81化學(xué)治療PGL的治療方案在過(guò)去的二十年中發(fā)生了巨大的變化，但目前仍然存在很多爭(zhēng)議，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。既往的化療方案有CHOP,CEOP或

CNOP）利妥昔單抗因能夠提高治療獲益而被加入新的治療方案中?；煹牟l(fā)癥包括幽門(mén)梗阻、出血。穿孔相對(duì)少見(jiàn)。JClinOncol2019;24:3121–3127化學(xué)治療PGL的治療方案在過(guò)去的二十年中發(fā)生了巨大的變化，但82R-CHOP治療早期PGL療效好IPI,InternationalPrognosticIndex;MALT,MALTlymphomaplusdiffuselargeB-celllymphoma;F,female;M,male;CR,completeremission;PR,partialremission;II1,involvementofregionallymphnodes;II2,involvementofdistantlymphnodes;ICE,ifosfamide,carboplatinandetoposide.R-CHOP治療早期PGL療效好IPI,Internati83不同治療方法OS比較AnnSurg2019;240:44–50589例胃DLBCL均為ⅠE、Ⅱ期，分為手術(shù)組、手術(shù)+放療組、手術(shù)+化療組和單化療組?；煵捎肅HOP方案，放療40Gy。結(jié)果顯示完全緩解率各組類(lèi)似，10年EFS單化療組高達(dá)92%（P<0.001），10年的總生存率單化療組達(dá)96%（P<0.001）經(jīng)過(guò)手術(shù)的患者遠(yuǎn)期毒性更加嚴(yán)重。說(shuō)明化療±放療是原發(fā)胃DLBCL初始治療的選擇。OS不同治療方法OS比較AnnSurg2019;240:484主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述PG-DLBCL的治療策略根除幽門(mén)螺桿菌（Hp）在PG-DLBCL治療的地位手術(shù)治療是否該退出PG-DLBCL的治療？放射治療（RT）與化療聯(lián)合？化療在新藥時(shí)代何去何從？PI-DLBCL的治療策略尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案及回顧性研究的啟示手術(shù)后是否化療？PGI-DLBCL治療展望主要內(nèi)容PGI-DLBCL概述85治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)目前對(duì)于PIL(原發(fā)腸道的NHL)多應(yīng)用手術(shù)切除病變腸段用以診斷和治療。因PIL病灶多且彌散，放療可能不用于主要治療手段。以蒽環(huán)類(lèi)類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的全身化療加放療建議用于不適合手術(shù)的高度惡性DLBCL.一些研究顯示術(shù)后化療對(duì)患者有較好獲益。1.WorldJGastroenterol2019February14;17(6):697-707；2.blood2019117:1958-1965治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)目前對(duì)于PIL(原發(fā)腸道的NHL)多應(yīng)用手術(shù)切除86回顧性研究的啟示對(duì)66例PI-DLBCL患者的回顧性研究分析了不同治療方法（手術(shù)、放療、化療）對(duì)療效的影響，結(jié)果顯示：與單一治療相比，綜合治療能夠提高CR率，延長(zhǎng)EFS，但OS無(wú)顯著改善。與PG-DLBCL相比，PI-DLBCL擁有更多不良預(yù)后因素。外科手術(shù)可能更好改善PI-DLBCL患者預(yù)后（需要前瞻性研究證明）AnnalsofOncology1253-58,2019回顧性研究的啟示對(duì)66例PI-DLBCL患者的回顧性研究分析87手術(shù)后是否需要化療？局限性PI-DLBCL患者

(LuganostageI/II)，手術(shù)加化療較單純化療降低疾病復(fù)發(fā)率（15.3%vs.36.8%,p<0.001）顯著提高3年OS（91%vs.62%,P<0.001）顯著提高3年P(guān)FS（82%vs.52%,P<0.001）

顯著提高了CR率（85.3%vs.64.4%,P<0.001）blood2019117:1958-1965手術(shù)后是否需要化療？局限性PI-DLBCL患者(Lugan88小結(jié)PGI-DLBCL化療為基本治療，加用R比單純化療OS有更多獲益。小結(jié)PGI-DLBCL化療為基本治療，加用R比單純化療OS有89原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的治療策略探索原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略原發(fā)結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

的90主要內(nèi)容PT-DLBCL概述PT-DLBCL治療策略睪丸切除術(shù)全身化療（化療+利妥昔單抗）防止CNS復(fù)發(fā)防止對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)綜合治療研究治療展望主要內(nèi)容PT-DLBCL概述91原發(fā)睪丸的DLBCL概述原發(fā)睪丸的淋巴瘤（PTL）是＞60歲男性最常見(jiàn)的睪丸惡性腫瘤，最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型為DLBCL，占50%-80%雙側(cè)同時(shí)發(fā)病概率為6%-10%，I，II期病變占72.7%PTL復(fù)發(fā)頻率高，受累組織如CNS、皮膚、對(duì)側(cè)睪丸等影像學(xué)檢查和免疫組化可輔助診斷PTL的DLBCL類(lèi)型，較原發(fā)結(jié)內(nèi)的DLBCL預(yù)后更差1.EurJCancer.1994;30A(12):1760-1764.;2.JClinOncol.2009;27(31):5227-5232原發(fā)睪丸的DLBCL概述原發(fā)睪丸的淋巴瘤（PTL）是＞60歲92原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略睪丸切除術(shù)睪丸切除術(shù)僅用于PTL的診治目的僅切除睪丸和/或僅放療，患者遠(yuǎn)期預(yù)后差需要更加全面的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)（CNS&對(duì)側(cè)睪丸）方能改善生存1.ntJRadiatOncolBiolPhys.1982;8(10):1699-17032.JClinOncol.2009;27(31):5227-5232原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略睪丸切除術(shù)1.ntJRad93原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略全身化療（化療與利妥昔單抗）按照5年為一個(gè)“治療時(shí)代”的理論，PTL隨著治療方案不斷改善而逐漸延長(zhǎng)：1980-1985年診斷的中位OS僅有1.8年，但20年之后中位OS還尚未達(dá)到（5年OS為62.4%）JClinOncol.2009;27(31):5227-5232原發(fā)睪丸的DLBCL治療策略全身化療（化療與利妥昔單抗）J94化療改善預(yù)后來(lái)自MDACC（MDAnderson癌癥中心）的回顧性研究顯示，隨著化療方案的改進(jìn)，PTL生存逐步改善LeukLymphoma.2019;51(7):1217-1224.化療改善預(yù)后來(lái)自MDACC（MDAnderson癌癥中心95R-CHOPvs.CHOP一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)哥倫比亞癌癥機(jī)構(gòu)（BCCA）的回顧性研究比較了R-CHOP(n=48)vs.CHOP(n=40)有效性。中位隨訪(fǎng)60個(gè)月,5年OS無(wú)差異，考慮可能由于R-CHOP組存在更多不利預(yù)后因素導(dǎo)致。該研究多因素分析顯示，使用利妥昔單抗對(duì)TTP(P=0.006)和OS(P=0.009)均是良好預(yù)后因素。利妥昔單抗不會(huì)增加CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。ASHAnnualMeetingAbstracts.2019;118(21):780.R-CHOPvs.CHOP一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)哥倫比亞癌癥機(jī)構(gòu)（96PTL治療目的重點(diǎn)

防止CNS復(fù)發(fā)IELSG回顧性分析顯示PTL的CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，故PTL治療的重點(diǎn)之一就是防止CNS復(fù)發(fā)JClinOncol21:20-27.IELSG：InternationalExtranodalLymphomaStudyGroupPTL治療目的重點(diǎn)

防止CNS復(fù)發(fā)IELSG回顧性分析顯示97鞘內(nèi)化療能否防止CNS復(fù)發(fā)？鞘內(nèi)化療在諸多回顧性研究中報(bào)道的方法多種，療效不一。鞘內(nèi)化療能否防止CNS復(fù)發(fā)的問(wèn)題尚待探索作者發(fā)表年份用法復(fù)發(fā)率VitoloU,2019僅鞘內(nèi)化療6%LinassierC,2019僅鞘內(nèi)化療6%AvilesA,2009鞘內(nèi)+全身MTX化療0%1.JClinOncol.2019;29(20):2766-2772..2..ClinLymphoma.2019;3(3):167-172.3.3.ClinLymphomaMyeloma.2009;9(5):386-389由于結(jié)內(nèi)DLBCL在CNS預(yù)防復(fù)發(fā)使用大劑量全身MTX（methotrexate）化療效果好，故有構(gòu)想在PTL的CNS預(yù)防復(fù)發(fā)治療中也使用大劑量全身MTX化療。目前有IELSG-30前瞻性研究設(shè)計(jì)，將靜脈MTX(1.5g/m2)聯(lián)合鞘內(nèi)注射

脂質(zhì)體阿糖胞苷預(yù)防CNS復(fù)發(fā)。鞘內(nèi)化療能否防止CNS復(fù)發(fā)？鞘內(nèi)化療在諸多回顧性研究中報(bào)道的98陰囊放射治療睪丸切除術(shù)+RT帶來(lái)的是高復(fù)發(fā)率，單純RT僅用于拒絕或不能接受全身化療的患者。除了前述的CNS外，對(duì)側(cè)睪丸也是腫瘤復(fù)發(fā)的避難所。IELSG的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)占所有PTL治療失敗的45%，是PTL治療的另一重點(diǎn)。注意RT急性、慢性毒副作用1.SeminOncol.2019;26(3):259-269;2.JClinOncol.2019;21(1):20-27.IELSG：InternationalExtranodalLymphomaStudyGroup陰囊放射治療睪丸切除術(shù)+RT帶來(lái)的是高復(fù)發(fā)率，單純RT僅用于99陰囊預(yù)防性照