外科學(xué)教案-闌尾疾病

1、 闌尾疾病教學(xué)目的掌握闌尾炎癥征。2.掌握闌尾炎的診斷及鑒別診斷3.掌握闌尾炎的處理原則。教學(xué)重點(diǎn)闌尾炎的診斷及鑒別診斷教學(xué)難點(diǎn)闌尾炎與各科似闌尾炎癥征得鑒別診斷教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過(guò)程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問(wèn)題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配復(fù)習(xí)闌尾的局部解剖。（10分鐘）闌尾炎的病理分類與臨床。（35分鐘）癥狀與體征、化驗(yàn)檢查及特殊檢查。（45分鐘）診斷與鑒別診斷。（45分鐘）治療原則。（70分鐘）特殊類型的闌尾炎診治特點(diǎn)（25分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容1.闌尾炎誤診的原因 2.腹腔鏡闌尾切除術(shù)課后總結(jié)掌握了闌尾炎癥征；

2、闌尾炎的診斷及鑒別診斷；掌握闌尾炎的處理原則。教學(xué)目的：掌握闌尾炎癥征。2.掌握闌尾炎的診斷及鑒別診斷3.掌握闌尾炎的處理原則。教學(xué)重點(diǎn)。：闌尾炎的診斷及鑒別診斷教學(xué)難點(diǎn)：闌尾炎與各科似闌尾炎癥征得鑒別診斷教具和媒體使用：采用多媒體教學(xué)方法：?jiǎn)l(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過(guò)程：包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問(wèn)題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配復(fù)習(xí)闌尾的局部解剖。（10分鐘）闌尾炎的病理分類與臨床。（35分鐘）癥狀與體征、化驗(yàn)檢查及特殊檢查。（45分鐘）診斷與鑒別診斷。（45分鐘）治療原則。（70分鐘）特殊類型的闌尾炎診治特點(diǎn)（25分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容：1.闌尾炎誤診的

3、原因 2.腹腔鏡闌尾切除術(shù)課后總結(jié)：掌握了闌尾炎癥征；闌尾炎的診斷及鑒別診斷；掌握闌尾炎的處理原則。闌尾解剖1.右髂窩，蚯蚓狀，長(zhǎng)約5-10cm，直徑0.5-0.7cm2.起于盲腸根部，三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)-麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）類型 a.回腸前位 b.盆位 c.盲腸后位 d.盲腸下位 e.回腸后位闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈分支，無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈粘膜及粘膜下層：含有較豐富的淋巴組織急性闌尾炎（acute appendicitis）最常見(jiàn)，F(xiàn)itz1886描述病因闌尾腔阻塞：淋巴濾泡明顯增生，60% 糞石，35% 異物，炎癥狹窄，食物殘?jiān)?蛔蟲，腫瘤，5% 細(xì)菌入侵：革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌 病理

4、分型急性單純性闌尾炎： 輕型或病變?cè)缙冢抻谡衬ず驼衬は聦印?癥狀體征較輕。急性化膿性闌尾炎： 急性蜂窩織性闌尾炎，常由單純型發(fā)展而 來(lái)，癥狀體征較重。 壞阻性及穿孔性闌尾炎： 重型，穿孔在闌尾根部和尖部?？梢鸺?性彌漫性腹膜炎。闌尾周圍膿腫： 壞組和穿孔后被大網(wǎng)膜包裹 -炎性腫塊或闌尾周圍膿腫轉(zhuǎn)歸 炎癥消退 炎癥局限化 炎癥擴(kuò)散臨床診斷癥狀 腹痛-轉(zhuǎn)移性右下腹痛 上腹、臍部至右下腹，70-80%病人 胃腸道癥狀-惡心、嘔吐、厭食、 腹瀉、腹脹 全身癥狀-乏力、寒戰(zhàn)、發(fā)熱體征 右下腹壓痛-麥?zhǔn)宵c(diǎn)，左側(cè)臥位時(shí)明顯 腹膜刺激征-反跳痛、肌緊張、腸鳴音 減弱或消失 右下腹包塊其它體征 結(jié)腸充氣試驗(yàn)

5、（Rovsing征） 腰大肌試驗(yàn)（Psoas征） 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(Obturator征) 肛門直腸指診 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高 尿液檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查 腹部平片、B超、CT、腹腔鏡 鑒別診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔：X線檢查 右側(cè)輸尿管結(jié)石：B超、X線檢查 婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉?、卵巢濾泡或黃體囊腫 破裂、急性輸卵管炎和盆腔炎、 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)- B超檢查 急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見(jiàn)于兒童，隨體位變化 其它：急性胃腸炎、膽道疾病、右側(cè)肺炎和 胸膜炎、回盲部腫瘤和炎癥、小兒腸 套疊 治療1.保守治療：適用單純性或急性闌尾炎早 期、有禁忌癥或拒絕手術(shù)者 抗生素應(yīng)用及對(duì)癥處理2.

6、手術(shù)治療：闌尾切除術(shù)、腹腔引流術(shù)闌尾切除術(shù)要點(diǎn)1.麻醉：局麻、硬外、腰麻2.切口：麥?zhǔn)?、橫、縱切口。保護(hù)切口。3.找闌尾：沿結(jié)腸帶，注意盲腸后。4.闌尾系膜：一次或分次結(jié)扎5.闌尾根部：荷包、8字縫合、單純結(jié)扎特殊情況1.闌尾尖端粘連固定-逆行切除2.盲腸后位-切開(kāi)腹膜3.盲腸水腫-8字或U字縫合，與系膜一并結(jié)扎4.滲出或膿液不多-紗布蘸凈，不沖洗 滲出或膿液較多-徹底清除膿液并沖洗， 放置引流5.移動(dòng)盲腸-盲腸皺襞折疊緊縮縫合并發(fā)癥急性闌尾炎并發(fā)癥 1.腹腔膿腫：腹脹、包塊及感染中毒癥狀。B超、 CT定位。引流術(shù)。保守治療亦復(fù)發(fā)， 需二期切除闌尾。 2.內(nèi)外瘺形成：造影檢查 3.門靜脈炎：

7、寒戰(zhàn)高熱、肝大、劍突下壓痛及黃疸 -感染性休克、膿毒癥 -細(xì)菌性肝膿腫 闌尾切除、抗菌素應(yīng)用闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥 1.出血 2.切口感染 3.粘連性腸梗阻 4.闌尾殘株炎 5.糞瘺 特殊類型闌尾炎 新生兒急性闌尾炎 # 闌尾呈漏斗狀，急性闌尾炎很少見(jiàn)。 # 新生兒不能提供病史。 # 早期臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，僅有厭食、惡 心、嘔吐、腹瀉和脫水等，發(fā)熱和白細(xì) 胞升高均不明顯。 # 穿孔率可高達(dá)80%，死亡率高，應(yīng)早期 手術(shù)治療。 小兒急性闌尾炎 大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能提供病史。 臨床特點(diǎn)： （1）病情發(fā)展較快且較重。 （2）右下腹體征不明顯、不典型。 （3）局部壓痛、肌緊張 （4）穿孔率較高，并發(fā)癥和死

8、亡率較高。 治療原則 ： 早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水， 應(yīng)用廣普抗生素等。妊娠期急性闌尾炎 #盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹，壓痛部位上移。 #壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯，大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾。 治療 #早期以闌尾切除術(shù)為主。 #妊娠后期的腹腔感染更難以控制，更應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)切口應(yīng)偏高，操作輕柔，不用腹腔引流。 #臨產(chǎn)期經(jīng)腹剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除病變闌尾。 老年人急性闌尾炎 疼痛感覺(jué)遲鈍，腹肌薄弱，主訴不強(qiáng)烈 -體征不典型, 體溫、白細(xì)胞升高不明顯 -臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重治療 確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù)，同時(shí)處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病 AIDS/HIV 感染病人的闌尾炎 癥狀體征與免疫功能正常者相似

9、， 但不典型，WBC不高。 B超或 CT檢查有助于診斷， 早期診斷并手術(shù)治療。 慢性闌尾炎病因和病理 #多數(shù)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)#闌尾壁-纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)#管腔變窄 多數(shù)闌尾腔內(nèi)有糞石 闌尾粘連 淋巴濾泡過(guò)度增生臨床表現(xiàn)和診斷 #急性闌尾炎發(fā)作病史 #右下腹痛、隱痛或不適 #局限性壓痛、部分可捫及闌尾條索 #X線鋇劑灌腸檢查： 闌尾不充盈、充盈不全 闌尾腔不規(guī)則 72小時(shí)后有鋇劑殘留治療 明確診斷后手術(shù)切除闌尾腫瘤 非常少見(jiàn)，術(shù)中或尸檢中發(fā)現(xiàn)種類： 類癌、腺癌、囊性腫瘤闌尾類癌 起源：闌尾嗜銀細(xì)胞 占胃腸道類癌45%、闌尾腫瘤 90% 小、硬、邊界清楚的黃褐色腫物 3/4在尖部、少數(shù)在根部臨床表現(xiàn) 與急性闌尾炎相似治療 腫瘤小、無(wú)轉(zhuǎn)移-單純闌尾切除術(shù) 疑有轉(zhuǎn)移-右半結(jié)腸切除術(shù) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可用化療 闌尾腺癌 起源： 闌尾粘摸的腺上皮，分為結(jié)腸型和粘液型結(jié)腸型： 與右結(jié)腸癌相似-闌尾的結(jié)腸型癌 臨床表現(xiàn)：與急性闌尾炎或右結(jié)腸癌相似 術(shù)前鋇灌腸顯示盲腸外腫物 治療原則：右半結(jié)腸切除術(shù)。粘液型：治療同結(jié)腸型，預(yù)后優(yōu)于結(jié)腸型闌尾囊性腫瘤 包括闌尾粘液