急性肺損傷培訓(xùn)課件

急性肺損傷(ALI)and急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)chenkun整理制作急性肺損傷(ALI)and急性呼吸窘迫綜合征(AR1ARDS的概念1967年Ashbaugh首先描述ARDS1971年正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”病死率至今仍高達(dá)50-70%ARDS的概念1967年Ashbaugh首先描述ARDS2ARDS–synonyms(同義詞)ARDS–synonyms(同義詞)3ARDS中“A”＝“成人”主要與IRDS區(qū)別IRDS的特點(diǎn)發(fā)育不良導(dǎo)致表面活性物質(zhì)合成不足肺泡容積小、胸廓順應(yīng)性高肺不張為主要病理表現(xiàn)FromAmRevRespirDis1975,111:716ARDS中“A”＝“成人”主要與IRDS區(qū)別4歐美ARDS聯(lián)席會議ReportofEuropean-AmericanConsensusConferenceonARDS:Definitions,Mechanism,RelevantOutcomesandClinicalTrialCoordination(1992)FromAmJRespirCritCareMed,1994,149:818歐美ARDS聯(lián)席會議ReportofEuropean-A5ARDS聯(lián)席會議(一)ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征ARDS中“A”由“成人”改為“急性”ARDS不僅發(fā)生于成人急性是ARDS的起病特征ARDS聯(lián)席會議(一)ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征6ARDS聯(lián)席會議(二)急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征強(qiáng)調(diào)從輕到重的連續(xù)的、較寬廣的病理生理過程ARDS是急性肺損傷最為嚴(yán)重、最極端的階段早期認(rèn)識，早期治療ARDS聯(lián)席會議(二)急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增7Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；FromArchSurg,1980,115:136八十年代中期，Bernard和Montgomery在臨床研究中將肺動脈嵌頓壓(PAWP)<18mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一3象限受累 100-174ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控(SIRS/CARS)的結(jié)果左移意味著ALI肺較正常肺更易過度牽張。下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。急性是ARDS的起病特征ARDS--effectofPEEP急性是ARDS的起病特征正常肺曲線向右位移和上下壓縮變形。1967年Ashbaugh首先描述ARDS二治療壓力和肺擴(kuò)張不要太大。ARDS--PVcurve動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，只要pH接近正常就可以。下拐點(diǎn)壓以下或在下拐點(diǎn)左右的呼吸會因肺泡萎陷或時(shí)開時(shí)閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；(Murray，1988年)PEEP對肺內(nèi)分流的影響具有個(gè)體差異ARDS聯(lián)席會議(三)ARDS危險(xiǎn)因素直接危險(xiǎn)因素：誤吸、肺部感染、溺水、毒性氣體吸入、肺挫傷等間接危險(xiǎn)因素：全身性感染(Sepsis)、嚴(yán)重肺外創(chuàng)傷、大量輸血、心肺移植等Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS聯(lián)席會議(三)ARDS危險(xiǎn)8ARDS與SIRS1985年Goris提出機(jī)體炎癥反應(yīng)在MOF中的作用ARDS是MOF的重要組成部分ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控(SIRS/CARS)的結(jié)果ARDS與SIRS1985年Goris提出機(jī)體炎癥反應(yīng)在MO9ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1980年Fry提出急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS是MOF的一個(gè)組成部分急性呼吸衰竭需符合： 機(jī)械通氣時(shí)間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性低氧血癥(2－3天可改善)FromArchSurg,1980,115:136ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1980年Fry提出10ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)八十年代缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下條件：嚴(yán)重低氧血癥(PaO2/FiO2<150mmHg)肺順應(yīng)性降低X線胸片異常具有危險(xiǎn)因素ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)八十年代缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)診11ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

八十年代中期，Bernard和Montgomery在臨床研究中將肺動脈嵌頓壓(PAWP)<18mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一以往的標(biāo)準(zhǔn)難以排除心源性肺水腫PAWP<18mmHg有助于和心源性肺水腫鑒別ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 八十年代中期，Bernard和Montgo12ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)(Murray，1988年)急性起病具有明確危險(xiǎn)因素肺損傷達(dá)到一定程度ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)13肺損傷分級(Murray)1.X線胸片評分 2.低氧血癥評分

無異常 PaO2/FiO2 >300 1象限受累 225-299 2象限受累 175-224 3象限受累 100-174 4象限均受累 <1003.PEEP評分 4.順應(yīng)性評分 <5cmH2O >80ml/cmH2O 6-8cmH2O 60-79ml/cmH2O 9-11cmH2O 40-59ml/cmH2O 12-14cmH2O 20-39ml/cmH2O >15cmH2O <19ml/cmH2O肺損傷分級(Murray)1.X線胸片評分 2.低氧血14Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反映肺損傷的程度(1)肺損傷評分與CT掃描中肺臟受累范圍呈正相關(guān)(r=0.75，P<0.01)(2)肺損傷評分與肺毛細(xì)血管通透性呈正相關(guān)(r=0.73，P<0.01)強(qiáng)調(diào)肺損傷是一連續(xù)的病理生理過程Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)：15Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)缺陷評分復(fù)雜，難以推廣PEEP影響準(zhǔn)確性順應(yīng)性的計(jì)算不方便不能排除心源性肺水腫Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)缺陷16ALIandARDS--DefinitionsALIandARDS--Definitions17歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(一)PEEP不再作為ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)PEEP對肺內(nèi)分流的影響具有個(gè)體差異PEEP改善氧合的效應(yīng)具有時(shí)間依賴性歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(一)18歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(二)機(jī)械通氣時(shí)間不作為ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施機(jī)械通氣指征不同呼吸機(jī)等資源的可利用度不同歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(二)機(jī)械通氣時(shí)間不作為19歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(三)PAWP有助于ARDS的鑒別診斷監(jiān)測PAWP可排除心源性肺水腫只有存在心源性因素時(shí)，測定PAWP才是必需的歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(三)PAWP有助于ARDS的鑒別20歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(四)

PaO2/FiO2<200mmHg作為ARDS的診斷指標(biāo)分界線的劃分是武斷的有助于早期診斷 與<150mmHg相比，<250mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)使98％的ARDS患者提前1－7天獲得診斷歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(四)PaO2/FiO221ARDS--PVcurve歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(一)(Murray，1988年)ALI病變越嚴(yán)重，機(jī)械通氣的安全治療空間越小，肺保護(hù)的任務(wù)越重、臨床也越困難。機(jī)械通氣時(shí)間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性低氧血癥(2－3天可改善)下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，只要pH接近正常就可以。2象限受累 175-224ARDS--PVcurve機(jī)械通氣時(shí)間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性低氧血癥(2－3天可改善)ARDS--PVcurveARDS中“A”＝“成人”X線胸片評分 2.下拐點(diǎn)壓以下或在下拐點(diǎn)左右的呼吸會因肺泡萎陷或時(shí)開時(shí)閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；移動規(guī)律：下拐點(diǎn)向右偏上移動；不論自然呼吸還是機(jī)械通氣，都應(yīng)只在上下拐點(diǎn)的壓力和相應(yīng)容量間進(jìn)行。靈敏度100％81％強(qiáng)調(diào)從輕到重的連續(xù)的、較寬廣的病理生理過程歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(五)

急性肺損傷是連續(xù)的病理生理過程ARDS是其最嚴(yán)重的階段早期認(rèn)識早期診斷早期治療ARDS--PVcurve歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(22歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)與Murray診斷標(biāo)準(zhǔn)

比較(ARDS高危人群)歐美ARDS標(biāo)準(zhǔn)Murray標(biāo)準(zhǔn)靈敏度100％81％特異度96％94％準(zhǔn)確率97％90％準(zhǔn)確率比較，P=0.027歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)與Murray診斷標(biāo)準(zhǔn)

比較(ARDS高23ALI、ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的肺保護(hù)

ALI、ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的肺保護(hù)24機(jī)械通氣是雙刃劍提供患者繼續(xù)治療機(jī)會醫(yī)源性并發(fā)癥氣壓傷循環(huán)紊亂機(jī)械通氣是雙刃劍提供患者繼續(xù)治療機(jī)會25趨利避害－－－注意一治療目標(biāo)不要定得太高；二治療壓力和肺擴(kuò)張不要太大。趨利避害－－－注意一治療目標(biāo)不要定得太高；26呼衰治療的目標(biāo)只是使氣體交換回復(fù)到可接受的范圍動脈氧分壓(PaO2)60-65mmHg，相當(dāng)于SaO2或SpO2在90%左右。血氧解離曲線的“S”型特征決定的追求更高氧分壓并不見得產(chǎn)生更多的氧輸送卻常需付出較高治療代價(jià)。動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，只要pH接近正常就可以。呼衰治療的目標(biāo)只是使氣體交換回復(fù)到可接受的范圍動脈氧分壓(P27胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）下拐點(diǎn)以左肺容量低、肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較大表面張力，曲線平坦。下拐點(diǎn)臨界點(diǎn)，較多肺泡同時(shí)復(fù)張，肺泡繼續(xù)膨脹在肺泡內(nèi)已有充氣情況下進(jìn)行，表面張力小，曲線斜率大。超過上拐點(diǎn)壓時(shí)，受肺結(jié)構(gòu)限制，肺容量不能隨壓力增高而快速增長，曲線平坦。胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-V28ARDS--PVcurveARDS–synonyms(同義詞)胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；4象限均受累 <100嚴(yán)重低氧血癥(PaO2/FiO2<150mmHg)FromAmRevRespirDis1975,111:716急性是ARDS的起病特征歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(二)對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；呼吸機(jī)等資源的可利用度不同臨床正壓通氣時(shí)氣道內(nèi)平均壓要低，峰壓更是必須小于上拐點(diǎn)壓（<30cmH2O），病變越重呼吸支持的正壓越要低。與<150mmHg相比，<250mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)使98％的ARDS患者提前1－7天獲得診斷機(jī)械通氣時(shí)間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性低氧血癥(2－3天可改善)胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征(Murray，1988年)追求更高氧分壓并不見得產(chǎn)生更多的氧輸送曲線和上下拐點(diǎn)的臨床意義不論自然呼吸還是機(jī)械通氣，都應(yīng)只在上下拐點(diǎn)的壓力和相應(yīng)容量間進(jìn)行。下拐點(diǎn)壓以下或在下拐點(diǎn)左右的呼吸會因肺泡萎陷或時(shí)開時(shí)閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；上拐點(diǎn)之上的通氣因多次、長期的肺結(jié)構(gòu)過度牽張而致傷，不但呼吸功大，氣體交換效率也因死腔通氣大、肺血流重新分布等因素反而下降。因此，無論下拐點(diǎn)以下或上拐點(diǎn)以上的通氣都不能有效支持氣體交換，而且是繼發(fā)肺損傷的來源。ARDS--PVcurve曲線和上下拐點(diǎn)的臨床意義不論29ALI/ARDS胸肺順應(yīng)性曲線正常肺曲線向右位移和上下壓縮變形。移動規(guī)律：下拐點(diǎn)向右偏上移動；上拐點(diǎn)向下偏左移動ALI程度越重，曲線移動壓縮越劇烈，最重病例，曲線可失去“S”形，成一近似直線，拐點(diǎn)亦無法測得。下拐點(diǎn)右移說明肺泡要在較大壓力下才開始復(fù)張，這要求臨床對ALI病人常規(guī)采用PEEP。ALI/ARDS胸肺順應(yīng)性曲線正常肺曲線向右位移和上下壓縮變30意義下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。上拐點(diǎn)下降，并隨肺實(shí)變和纖維變的發(fā)生、進(jìn)展而左移。下降意味著在同樣壓力下ALI肺在較小容量時(shí)就提前達(dá)到上拐點(diǎn)壓，左移意味著ALI肺較正常肺更易過度牽張。臨床正壓通氣時(shí)氣道內(nèi)平均壓要低，峰壓更是必須小于上拐點(diǎn)壓（<30cmH2O），病變越重呼吸支持的正壓越要低。呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；ALI病變越嚴(yán)重，機(jī)械通氣的安全治療空間越小，肺保護(hù)的任務(wù)越重、臨床也越困難。意義下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使31潮氣量的選擇2000年美國NIH的一份多中心大樣本前瞻性研究對比了12與6ml/kg兩種潮氣量的呼吸機(jī)通氣發(fā)現(xiàn)ARDS死亡率小潮氣量的后者比常規(guī)的前者要低22%，近來已少有人再堅(jiān)持8-12ml/kg大潮氣量常規(guī)方案。潮氣量的選擇2000年美國NIH的一份多中心大樣本前瞻性研究32呼吸治療老一代呼吸機(jī)一般以定容通氣（優(yōu)先設(shè)定潮氣量和吸氣流速）為主導(dǎo)模式，現(xiàn)在則普遍增加了壓力支持（PressureSupportVentilation,PSV）和壓力控制（PressureControlVentilation,PCV）,對氣道內(nèi)峰壓進(jìn)行限制的方式得到了廣泛應(yīng)用并逐漸成為主流模式。以前強(qiáng)調(diào)深吸氣（sign），希望籍間斷插入的1.5-2倍潮氣量定容通氣打開“靜息”肺單位，現(xiàn)在則不那么強(qiáng)調(diào)了。呼吸治療老一代呼吸機(jī)一般以定容通氣（優(yōu)先設(shè)定潮氣量和吸氣流速33對PEEP認(rèn)識的進(jìn)展一度有人提倡大劑量PEEP高達(dá)30cmH2O甚至以上，希望以此打開盡量多的肺單位，現(xiàn)在則少再有人用這么大PEEP了。最佳PEEP（BestPEEP）的概念也在變化，以往多以最大氧輸送或最大胸肺順應(yīng)性為確定依據(jù)，現(xiàn)在最佳PEEP這個(gè)詞用得少了，PEEP應(yīng)用更傾向?qū)嵱脤EEP認(rèn)識的進(jìn)展34ARDS--effectofPEEP病死率至今仍高達(dá)50-70%ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控(SIRS/CARS)的結(jié)果PAWP有助于ARDS的鑒別診斷FromAmJRespirCritCareMed,1994,149:818ARDS--effectofPEEP(Murray，1988年)ARDS聯(lián)席會議(三)動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，只要pH接近正常就可以。ARDS是MOF的一個(gè)組成部分急性是ARDS的起病特征下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）ARDS--PVcurve肺泡容積小、胸廓順應(yīng)性高最佳PEEP（BestPEEP）的概念也在變化，以往多以最大氧輸送或最大胸肺順應(yīng)性為確定依據(jù)，現(xiàn)在最佳PEEP這個(gè)詞用得少了，PEEP應(yīng)用更傾向?qū)嵱肞EEP評分 4.ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控(SIRS/CARS)的結(jié)果歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(四)2000年美國NIH的一份多中心大樣本前瞻性研究對比了12與6ml/kg兩種潮氣量的呼吸機(jī)通氣ARDS--PVcurveARDS--effectofPEEPARDS--35ARDS--effectofPEEPGattinoniL,Anesth1988;69:824ARDS--effectofPEEPGattinon36ALI/ARDS病人PEEP策略對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；對重癥ARDS（他們的上下拐點(diǎn)接近且不易確定），臨床又頑固缺氧、治療要求高，對他們的PEEP策略常是采用一個(gè)人為確定的較高PEEP（如15-20cmH2O），再結(jié)合其他技術(shù)，如PCV、反比呼吸、小潮氣量等，使氣道內(nèi)峰壓盡量不超過30cmH2O。允許性高CO2血癥通氣：對重癥肺損傷病例也允機(jī)械通氣下的PaCO2可在一定范圍內(nèi)超出正常。ALI/ARDS病人PEEP策略對輕、中度ALI/ARDS病37Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)血氧解離曲線的“S”型特征決定的ARDS是其最嚴(yán)重的階段Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)不論自然呼吸還是機(jī)械通氣，都應(yīng)只在上下拐點(diǎn)的壓力和相應(yīng)容量間進(jìn)行。ARDS–synonyms(同義詞)急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征(2)肺損傷評分與肺毛細(xì)血管通透性呈正相關(guān)(r=0.發(fā)育不良導(dǎo)致表面活性物質(zhì)合成不足ARDS–synonyms(同義詞)ARDS--PVcurve無異常 PaO2/FiO2 >300二治療壓力和肺擴(kuò)張不要太大。下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。移動規(guī)律：下拐點(diǎn)向右偏上移動；歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(四)4象限均受累 <100PaO2/FiO2<200mmHg作為ARDS的診斷指標(biāo)急性是ARDS的起病特征急性肺損傷是連續(xù)的病理生理過程PAWP有助于ARDS的鑒別診斷歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(四)>15cmH2O <19ml/cmH2OARDS是MOF的重要組成部分嚴(yán)重低氧血癥(PaO2/FiO2<150mmHg)下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。急性肺損傷是連續(xù)的病理生理過程發(fā)育不良導(dǎo)致表面活性物質(zhì)合成不足八十年代中期，Bernard和Montgomery在臨床研究中將肺動脈嵌頓壓(PAWP)<18mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一ALI程度越重，曲線移動壓縮越劇烈，1985年Goris提出機(jī)體炎癥反應(yīng)在MOF中的作用對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；發(fā)育不良導(dǎo)致表面活性物質(zhì)合成不足對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）無異常 PaO2/FiO2 >300ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征FromAmRevRespirDis1975,111:716呼衰治療的目標(biāo)只是使氣體交換回復(fù)到可接受的范圍下拐點(diǎn)壓以下或在下拐點(diǎn)左右的呼吸會因肺泡萎陷或時(shí)開時(shí)閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；謝謝大家！Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(四)謝38急性肺損傷(ALI)and急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)chenkun整理制作急性肺損傷(ALI)and急性呼吸窘迫綜合征(AR39ARDS的概念1967年Ashbaugh首先描述ARDS1971年正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”病死率至今仍高達(dá)50-70%ARDS的概念1967年Ashbaugh首先描述ARDS40ARDS–synonyms(同義詞)ARDS–synonyms(同義詞)41ARDS中“A”＝“成人”主要與IRDS區(qū)別IRDS的特點(diǎn)發(fā)育不良導(dǎo)致表面活性物質(zhì)合成不足肺泡容積小、胸廓順應(yīng)性高肺不張為主要病理表現(xiàn)FromAmRevRespirDis1975,111:716ARDS中“A”＝“成人”主要與IRDS區(qū)別42歐美ARDS聯(lián)席會議ReportofEuropean-AmericanConsensusConferenceonARDS:Definitions,Mechanism,RelevantOutcomesandClinicalTrialCoordination(1992)FromAmJRespirCritCareMed,1994,149:818歐美ARDS聯(lián)席會議ReportofEuropean-A43ARDS聯(lián)席會議(一)ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征ARDS中“A”由“成人”改為“急性”ARDS不僅發(fā)生于成人急性是ARDS的起病特征ARDS聯(lián)席會議(一)ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征44ARDS聯(lián)席會議(二)急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征強(qiáng)調(diào)從輕到重的連續(xù)的、較寬廣的病理生理過程ARDS是急性肺損傷最為嚴(yán)重、最極端的階段早期認(rèn)識，早期治療ARDS聯(lián)席會議(二)急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增45Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；FromArchSurg,1980,115:136八十年代中期，Bernard和Montgomery在臨床研究中將肺動脈嵌頓壓(PAWP)<18mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一3象限受累 100-174ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控(SIRS/CARS)的結(jié)果左移意味著ALI肺較正常肺更易過度牽張。下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。急性是ARDS的起病特征ARDS--effectofPEEP急性是ARDS的起病特征正常肺曲線向右位移和上下壓縮變形。1967年Ashbaugh首先描述ARDS二治療壓力和肺擴(kuò)張不要太大。ARDS--PVcurve動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，只要pH接近正常就可以。下拐點(diǎn)壓以下或在下拐點(diǎn)左右的呼吸會因肺泡萎陷或時(shí)開時(shí)閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；(Murray，1988年)PEEP對肺內(nèi)分流的影響具有個(gè)體差異ARDS聯(lián)席會議(三)ARDS危險(xiǎn)因素直接危險(xiǎn)因素：誤吸、肺部感染、溺水、毒性氣體吸入、肺挫傷等間接危險(xiǎn)因素：全身性感染(Sepsis)、嚴(yán)重肺外創(chuàng)傷、大量輸血、心肺移植等Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS聯(lián)席會議(三)ARDS危險(xiǎn)46ARDS與SIRS1985年Goris提出機(jī)體炎癥反應(yīng)在MOF中的作用ARDS是MOF的重要組成部分ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控(SIRS/CARS)的結(jié)果ARDS與SIRS1985年Goris提出機(jī)體炎癥反應(yīng)在MO47ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1980年Fry提出急性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS是MOF的一個(gè)組成部分急性呼吸衰竭需符合： 機(jī)械通氣時(shí)間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性低氧血癥(2－3天可改善)FromArchSurg,1980,115:136ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1980年Fry提出48ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)八十年代缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下條件：嚴(yán)重低氧血癥(PaO2/FiO2<150mmHg)肺順應(yīng)性降低X線胸片異常具有危險(xiǎn)因素ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)八十年代缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)診49ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

八十年代中期，Bernard和Montgomery在臨床研究中將肺動脈嵌頓壓(PAWP)<18mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一以往的標(biāo)準(zhǔn)難以排除心源性肺水腫PAWP<18mmHg有助于和心源性肺水腫鑒別ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 八十年代中期，Bernard和Montgo50ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)(Murray，1988年)急性起病具有明確危險(xiǎn)因素肺損傷達(dá)到一定程度ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)51肺損傷分級(Murray)1.X線胸片評分 2.低氧血癥評分

無異常 PaO2/FiO2 >300 1象限受累 225-299 2象限受累 175-224 3象限受累 100-174 4象限均受累 <1003.PEEP評分 4.順應(yīng)性評分 <5cmH2O >80ml/cmH2O 6-8cmH2O 60-79ml/cmH2O 9-11cmH2O 40-59ml/cmH2O 12-14cmH2O 20-39ml/cmH2O >15cmH2O <19ml/cmH2O肺損傷分級(Murray)1.X線胸片評分 2.低氧血52Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反映肺損傷的程度(1)肺損傷評分與CT掃描中肺臟受累范圍呈正相關(guān)(r=0.75，P<0.01)(2)肺損傷評分與肺毛細(xì)血管通透性呈正相關(guān)(r=0.73，P<0.01)強(qiáng)調(diào)肺損傷是一連續(xù)的病理生理過程Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)：53Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)缺陷評分復(fù)雜，難以推廣PEEP影響準(zhǔn)確性順應(yīng)性的計(jì)算不方便不能排除心源性肺水腫Murray計(jì)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)缺陷54ALIandARDS--DefinitionsALIandARDS--Definitions55歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(一)PEEP不再作為ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)PEEP對肺內(nèi)分流的影響具有個(gè)體差異PEEP改善氧合的效應(yīng)具有時(shí)間依賴性歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(一)56歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(二)機(jī)械通氣時(shí)間不作為ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施機(jī)械通氣指征不同呼吸機(jī)等資源的可利用度不同歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(二)機(jī)械通氣時(shí)間不作為57歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(三)PAWP有助于ARDS的鑒別診斷監(jiān)測PAWP可排除心源性肺水腫只有存在心源性因素時(shí)，測定PAWP才是必需的歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(三)PAWP有助于ARDS的鑒別58歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(四)

PaO2/FiO2<200mmHg作為ARDS的診斷指標(biāo)分界線的劃分是武斷的有助于早期診斷 與<150mmHg相比，<250mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)使98％的ARDS患者提前1－7天獲得診斷歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(四)PaO2/FiO259ARDS--PVcurve歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(一)(Murray，1988年)ALI病變越嚴(yán)重，機(jī)械通氣的安全治療空間越小，肺保護(hù)的任務(wù)越重、臨床也越困難。機(jī)械通氣時(shí)間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性低氧血癥(2－3天可改善)下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，只要pH接近正常就可以。2象限受累 175-224ARDS--PVcurve機(jī)械通氣時(shí)間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性低氧血癥(2－3天可改善)ARDS--PVcurveARDS中“A”＝“成人”X線胸片評分 2.下拐點(diǎn)壓以下或在下拐點(diǎn)左右的呼吸會因肺泡萎陷或時(shí)開時(shí)閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；移動規(guī)律：下拐點(diǎn)向右偏上移動；不論自然呼吸還是機(jī)械通氣，都應(yīng)只在上下拐點(diǎn)的壓力和相應(yīng)容量間進(jìn)行。靈敏度100％81％強(qiáng)調(diào)從輕到重的連續(xù)的、較寬廣的病理生理過程歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(五)

急性肺損傷是連續(xù)的病理生理過程ARDS是其最嚴(yán)重的階段早期認(rèn)識早期診斷早期治療ARDS--PVcurve歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(60歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)與Murray診斷標(biāo)準(zhǔn)

比較(ARDS高危人群)歐美ARDS標(biāo)準(zhǔn)Murray標(biāo)準(zhǔn)靈敏度100％81％特異度96％94％準(zhǔn)確率97％90％準(zhǔn)確率比較，P=0.027歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)與Murray診斷標(biāo)準(zhǔn)

比較(ARDS高61ALI、ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的肺保護(hù)

ALI、ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的肺保護(hù)62機(jī)械通氣是雙刃劍提供患者繼續(xù)治療機(jī)會醫(yī)源性并發(fā)癥氣壓傷循環(huán)紊亂機(jī)械通氣是雙刃劍提供患者繼續(xù)治療機(jī)會63趨利避害－－－注意一治療目標(biāo)不要定得太高；二治療壓力和肺擴(kuò)張不要太大。趨利避害－－－注意一治療目標(biāo)不要定得太高；64呼衰治療的目標(biāo)只是使氣體交換回復(fù)到可接受的范圍動脈氧分壓(PaO2)60-65mmHg，相當(dāng)于SaO2或SpO2在90%左右。血氧解離曲線的“S”型特征決定的追求更高氧分壓并不見得產(chǎn)生更多的氧輸送卻常需付出較高治療代價(jià)。動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，只要pH接近正常就可以。呼衰治療的目標(biāo)只是使氣體交換回復(fù)到可接受的范圍動脈氧分壓(P65胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）下拐點(diǎn)以左肺容量低、肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較大表面張力，曲線平坦。下拐點(diǎn)臨界點(diǎn)，較多肺泡同時(shí)復(fù)張，肺泡繼續(xù)膨脹在肺泡內(nèi)已有充氣情況下進(jìn)行，表面張力小，曲線斜率大。超過上拐點(diǎn)壓時(shí)，受肺結(jié)構(gòu)限制，肺容量不能隨壓力增高而快速增長，曲線平坦。胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-V66ARDS--PVcurveARDS–synonyms(同義詞)胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；4象限均受累 <100嚴(yán)重低氧血癥(PaO2/FiO2<150mmHg)FromAmRevRespirDis1975,111:716急性是ARDS的起病特征歐美ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)(二)對輕、中度ALI/ARDS病人（在他們的順應(yīng)性曲線上還能描記出上下拐點(diǎn)）傾向于采用最小PEEP（比下拐點(diǎn)壓PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；呼吸機(jī)等資源的可利用度不同臨床正壓通氣時(shí)氣道內(nèi)平均壓要低，峰壓更是必須小于上拐點(diǎn)壓（<30cmH2O），病變越重呼吸支持的正壓越要低。與<150mmHg相比，<250mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)使98％的ARDS患者提前1－7天獲得診斷機(jī)械通氣時(shí)間超過5天－排除嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或復(fù)蘇后的一過性低氧血癥(2－3天可改善)胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或稱P-VCurve）ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征急性肺損傷是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征(Murray，1988年)追求更高氧分壓并不見得產(chǎn)生更多的氧輸送曲線和上下拐點(diǎn)的臨床意義不論自然呼吸還是機(jī)械通氣，都應(yīng)只在上下拐點(diǎn)的壓力和相應(yīng)容量間進(jìn)行。下拐點(diǎn)壓以下或在下拐點(diǎn)左右的呼吸會因肺泡萎陷或時(shí)開時(shí)閉而不利于氣體交換，不同膨脹程度肺泡間發(fā)生的剪切力也易致肺結(jié)構(gòu)損傷；上拐點(diǎn)之上的通氣因多次、長期的肺結(jié)構(gòu)過度牽張而致傷，不但呼吸功大，氣體交換效率也因死腔通氣大、肺血流重新分布等因素反而下降。因此，無論下拐點(diǎn)以下或上拐點(diǎn)以上的通氣都不能有效支持氣體交換，而且是繼發(fā)肺損傷的來源。ARDS--PVcurve曲線和上下拐點(diǎn)的臨床意義不論67ALI/ARDS胸肺順應(yīng)性曲線正常肺曲線向右位移和上下壓縮變形。移動規(guī)律：下拐點(diǎn)向右偏上移動；上拐點(diǎn)向下偏左移動ALI程度越重，曲線移動壓縮越劇烈，最重病例，曲線可失去“S”形，成一近似直線，拐點(diǎn)亦無法測得。下拐點(diǎn)右移說明肺泡要在較大壓力下才開始復(fù)張，這要求臨床對ALI病人常規(guī)采用PEEP。ALI/ARDS胸肺順應(yīng)性曲線正常肺曲線向右位移和上下壓縮變68意義下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。上拐點(diǎn)下降，并隨肺實(shí)變和纖維變的發(fā)生、進(jìn)展而左移。下降意味著在同樣壓力下ALI肺在較小容量時(shí)就提前達(dá)到上拐點(diǎn)壓，左移意味著ALI肺較正常肺更易過度牽張。臨床正壓通氣時(shí)氣道內(nèi)平均壓要低，峰壓更是必須小于上拐點(diǎn)壓（<30cmH2O），病變越重呼吸支持的正壓越要低。呼吸容量可變范圍縮小，潮氣量不要大；ALI病變越嚴(yán)重，機(jī)械通氣的安全治療空間越小，肺保護(hù)的任務(wù)越重、臨床也越困難。意義下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使69潮氣量的選擇2000年美國NIH的一份多中心大樣本前瞻性研究對比了12與6ml/kg兩種潮氣量的呼吸機(jī)通氣發(fā)現(xiàn)ARDS死亡率小潮氣量的后者比常規(guī)的前者要低22%，近來已少有人再堅(jiān)持8-12ml/kg大潮氣量常規(guī)方案。潮氣量的選擇2000年美國NIH的一份多中心大樣本前瞻性研究70呼吸治療老一代呼吸機(jī)一般以定容通氣（優(yōu)先設(shè)定潮氣量和吸氣流速）為主導(dǎo)模式，現(xiàn)在則普遍增加了壓力支持（PressureSupportVentilation,PSV）和壓力控制（PressureControlVentilation,PCV）,對氣道內(nèi)峰壓進(jìn)行限制的方式得到了廣泛應(yīng)用并逐漸成為主流模式。以前強(qiáng)調(diào)深吸氣（sign），希望籍間斷插入的1.5-2倍潮氣量定容通氣打開“靜息”肺單位，現(xiàn)在則不那么強(qiáng)調(diào)了。呼吸治療老一代呼吸機(jī)一般以定容通氣（優(yōu)先設(shè)定潮氣量和吸氣流速71對PEEP認(rèn)識的進(jìn)展一度有人提倡大劑量PEEP高達(dá)30cmH2O甚至以上，希望以此打開盡量多的肺單位，現(xiàn)在則少再有人用這么大PEEP了。最佳PEEP（BestPEEP）的概念也在變化，以往多以最大氧輸送或最大胸肺順應(yīng)性為確定依據(jù)，現(xiàn)在最佳PEEP這個(gè)詞用得少了，PEEP應(yīng)用更傾向?qū)嵱脤EEP認(rèn)識的進(jìn)展72ARDS--effectofPEEP病死率至今仍高達(dá)50-70%ARDS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控(SIRS/CARS)的結(jié)果PAWP有助于ARDS的鑒別診斷FromAmJRespirCritCareMed,1994,149:818ARDS--effectofPEEP(Murray，1988年)ARDS聯(lián)席會議(三)動脈CO2分壓(PaCO2)如能回復(fù)到正常范圍（35-45mmHg）則很好，否則即使高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，只要pH接近正常就可以。ARDS是MOF的一個(gè)組成部分急性是ARDS的起病特征下拐點(diǎn)向偏上方向移動意味著，肺總體容量要比正常更大才能使多量肺單位復(fù)張。胸肺順應(yīng)性曲線（ComplianceCurve，或