膽管癌的個案查房課件

膽管癌的個案查房

病情介紹10床陳翠民女81歲，因反復上腹部不適，納差3個月于2017-4-15收入消化內(nèi)科治療。2017-4-19日請普外科主任會診，建議轉(zhuǎn)普外科手術治療，2017-4-19日因膽總管占位轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療T36.5P78R18BP130/80現(xiàn)病史：患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，腹脹、無腹痛，惡心、嘔吐，嘔吐為為內(nèi)容物，無腹瀉。既往史：既往有高血壓，腦梗塞病史。否認其它傳染病史。個人史：出生原籍，未到過其它有傳染病的地方。家族史：否認家族遺傳疾病。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病房。皮膚鞏膜：黃染，無皮疹。腹部視診:腹部平坦。腹部觸診：全腹無壓痛、反跳痛。腹部叩診：無移動性濁音，雙腎無叩擊痛實驗室檢查：4-16日總膽紅素146.7umol/l，直接膽紅素：108.7umol/l谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1523u/l，總膽汁酸：47.2umol/l，肌鈣蛋白0.03ug/l，糖類抗原199:1364.6u/ml。MR顯示膽總管中段占位。病情介紹患者于4-24日入手術室行膽囊切除+膽管引流術，術后安返回室，神志清醒，帶回胃管一根，導尿管一根，右膽管T型管一根，左空腸蕈狀管引流管一根，右腹腔皮管一根、氧氣、心電監(jiān)護持續(xù)應用。Braden評分：12分，防壓瘡。跌倒評分5分，防跌倒。Barthel評分：20分，生活護理。Autar評分：13分，防DVT。遵醫(yī)囑給予一級護理、禁食、平臥位、抗炎、補液等對癥處理?，F(xiàn)在是術后第三天，二級護理、禁食、半臥位，Braden評分：16分。Barthel評分：30分。Autar評分：9分。4-26停吸氧、心電監(jiān)護，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)好。病因1.膽道慢性炎癥、感染因素

長期的慢性炎癥刺激是膽管癌發(fā)生的基礎。2.膽管、膽囊結(jié)石

20%～57%的膽管癌患者伴有膽結(jié)石，因而認為結(jié)石的慢性刺激可能是致癌因素。3.潰瘍性結(jié)腸炎有報道，潰瘍性結(jié)腸炎患者膽管癌發(fā)生率較一般人群高10倍。4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴張癥)

先天性膽管囊腫容易癌變，先天性膽管囊腫病人膽管癌的發(fā)病率高達2.5%～28%，膽管囊性畸形者發(fā)生癌變較正常人早20～30年。5.肝吸蟲感染

華支睪吸蟲感染也被認為與膽管癌的發(fā)生有一定聯(lián)系，雖然華支睪吸蟲多寄生于肝內(nèi)膽管，但也可寄生在肝外膽管，蟲體本身及代謝產(chǎn)物對膽管黏膜上皮長期刺激，引起膽管黏膜增生，產(chǎn)生瘤樣改變、癌變。6.膽道手術史

膽管癌可發(fā)生在手術多年之后，可發(fā)生在不含結(jié)石的膽管，主要是慢性膽道感染導致上皮間變，常是在膽道內(nèi)引流術后。7．硬化性膽管炎惡變

8.乙型肝炎病毒感染

國內(nèi)部分。臨床表現(xiàn)(2)體征：①肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。②膽囊腫大：如癌腫發(fā)生于三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。癌腫位置不同的臨床表現(xiàn)(1)位于膽總管末段壺腹部的癌腫：以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由于癌腫崩潰可有腸道出血及繼發(fā)貧血現(xiàn)象。患者常有進行性黃疸及持續(xù)性背部隱痛，但如膽管內(nèi)并有結(jié)石，疼痛也可呈絞痛狀。由于胰管有時受到阻塞，可能影響胰腺的內(nèi)分泌而有血糖過高或過低現(xiàn)象，更可能因外分泌的缺失導致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化。由于膽、胰管同時受阻塞，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的“雙管征”，并時常有膽囊脹大和肝臟腫大。壺腹部癌腫病灶很小時即可出現(xiàn)黃疸，且極易發(fā)生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴重。故凡患者有進行性黃疸、經(jīng)常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。(2)位于壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌：癥狀與胰頭癌相似，但因胰管并未受累，臨床上應無胰腺內(nèi)分泌和外分泌紊亂現(xiàn)象。如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴大，符合Courvoisier定律。(3)位于肝總管內(nèi)的癌腫：黃疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯；膽囊則不腫大，有時僅含黏液及白膽汁。輔助檢查一、實驗室檢查：糞便隱血試驗可能陽性。二、影像學檢查.1.B超為首選診斷方法。2.CT

CT仍是常規(guī)的檢查方法，可以顯示肝內(nèi)外膽管的擴張、可見梗阻近段膽管明顯擴張，膽囊增大3.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(PTC)

是膽管腫瘤診斷的基本手段，能顯示腫瘤的位置和范圍4.逆行胰膽管造影(ERCP)

適用于膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠端顯示梗阻部位、判斷病變范圍，術后也可行膽汁引流5.纖維膽道鏡

可明確病變部位、范圍，尤其適用于肝內(nèi)膽管、十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤知識缺乏與缺乏手術方面知識有關護理措施1、向病人講解術前注意事項：①術前禁食8小時。②術晨更換病服，接受靜脈輸液2告知病人術后應注意并遵守的事宜：①術后禁食、禁飲24小時。②術后臥床12-24小時。③注意穿刺點敷料有無滲血。④有腹脹、腹痛等不適時應及時通知醫(yī)務人員.3鼓勵病人提出疑問，并耐心給予解答。護理評價：患者已了解營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與癌腫引起體質(zhì)消耗、胃腸功能紊亂、缺乏正確營養(yǎng)知識有關護理措施：1告知病人其營養(yǎng)狀況2遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補充營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)護理評價：患者在院期間的營養(yǎng)能滿足生理需要

活動無耐力與手術創(chuàng)傷大和體質(zhì)虛弱有關引流管效能降低與引流管折疊、扭曲、受壓，引流不通暢有關。護理措施:1妥善固定，標示醒目2保持引流管在位通暢，防止折疊、扭曲、受壓3觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)4每日定時更換引流袋，注意無菌操作護理評價：引流管在位通暢排尿方式改變與術后