胃十二指腸疾病診治課件

胃十二指腸疾病外科學(xué)教研室1胃十二指腸疾病外科學(xué)教研室1普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

第一節(jié)解剖生理概述一、胃的位置和形態(tài)2普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病第一普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

二、胃壁的結(jié)構(gòu)：胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。腺細(xì)胞有壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞、未分化細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞。①壁細(xì)胞：分泌鹽酸和抗貧血因子；②主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；③粘液細(xì)胞：分泌堿性粘液，有保護(hù)粘膜對抗胃酸的腐蝕作用；④胃竇部有G細(xì)胞分泌胃泌素、D細(xì)胞分泌生長抑素。3普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病二、胃壁的普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

三、胃的韌帶：有肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃腺韌帶。四、胃的血管4普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病三、胃的韌帶普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

胃的靜脈：小彎側(cè)有冠狀靜脈（胃左靜脈）可直接或經(jīng)過脾靜脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注入門靜脈；胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則回流入腸系膜上靜脈。五、胃的淋巴引流：依據(jù)胃周圍淋巴的主要引流方向可分為以下四群：1、胃小彎上部淋巴液；2、胃小彎下部淋巴液；3、胃大彎右側(cè)淋巴液；4、胃大彎上部淋巴液。5普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病胃的靜脈：小普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

幽門上淋巴結(jié)群6普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病幽門上淋巴結(jié)群6普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

六、胃的神經(jīng)：包括運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)，以及由它們發(fā)出的神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞共同構(gòu)成肌間叢、粘膜下神經(jīng)叢。

胃的運(yùn)動神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制胃的分泌和運(yùn)動功能，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動功能。

7普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病六、胃的神經(jīng)普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病8普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病8普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

胃的生理胃具有運(yùn)動和分泌兩大功能一、胃的運(yùn)動

1、食物由胃進(jìn)入十二指腸的過程稱胃的排空，混合食物從胃完全排空約需4~6小時(shí)。

2、胃腸激素對胃的運(yùn)動和胃排空的調(diào)節(jié)作用。

3、胃運(yùn)動的神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)、9普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病胃的生理9普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

交感神經(jīng)。二、胃的分泌：胃液由壁細(xì)胞成分和非壁細(xì)胞成分組成。壁細(xì)胞分泌鹽酸，而非壁細(xì)胞成分幾乎相當(dāng)于細(xì)胞外液，鈉是主要離子，呈堿性。自然分泌刺激性分泌(腦相、胃相、腸相）三、十二指腸的解剖和生理10普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病交感神經(jīng)。10普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

十二指腸為小腸的開始，全長約25厘米，是小長最粗、最短和最固定的腸段，全段腸管呈C形，分為四個(gè)部分：上部、降部、水平部、升部。第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療一、概述

[定義]胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱為胃十二指腸潰瘍。11普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病十二指腸為小普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病[病因和發(fā)病機(jī)制]1、病理性高胃酸分泌：“無酸則無潰瘍”一直被認(rèn)為是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。十二指腸潰瘍患者的基礎(chǔ)胃酸分泌和食物刺激后的胃酸分泌均高于健康人。

2、幽門螺桿菌的致病作用：①分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過氧化物酶對胃粘膜的損傷；②介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)12普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病[病因和發(fā)病機(jī)制]12普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

及免疫反應(yīng)；③含有細(xì)胞空泡毒素及毒素相關(guān)蛋白。故幽門螺桿菌是重要的致病因素。

3、胃粘膜屏障損害。二、十二指腸潰瘍時(shí)的外科治療（一）臨床特點(diǎn)：十二指腸潰瘍多見于30歲左右的男性。表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛，疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)，有明顯的節(jié)律性，多于進(jìn)食后3~4小時(shí)發(fā)作13普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病及免疫反應(yīng)；③含有細(xì)胞空泡普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

病人表現(xiàn)為饑餓痛和夜間痛，進(jìn)食后腹痛緩解。體檢時(shí)右上腹可能有壓痛。病人腹痛呈周期性發(fā)作的特點(diǎn)，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。（二）治療

1、外科手術(shù)治療適應(yīng)癥：

1）十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血或瘢痕性幽門梗阻的病人。14普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病病人表現(xiàn)為饑餓痛和夜間痛，普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2）內(nèi)科治療無效：在以下情況手術(shù)指征可放寬：①潰瘍病史較長，發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重；②纖維胃鏡觀察潰瘍深大，X線鋇餐檢查有較大龕影，球部嚴(yán)重變形者；③既往有潰瘍穿孔史、大出血或反復(fù)多次出血而潰瘍?nèi)猿驶顒有浴?/p>

2、手術(shù)治療方法：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切除術(shù)。三、胃潰瘍的外科治療15普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2）內(nèi)科治療普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（一）臨床表現(xiàn)：病人腹痛節(jié)律性不明顯，進(jìn)餐后不能很好止痛，餐后1/2~1小時(shí)疼痛即開始，持續(xù)1~2小時(shí)，也有一進(jìn)食反而更痛的。胃潰瘍病人經(jīng)內(nèi)科治療后較十二指腸潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)也容易引起大出血，急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。約有5%胃潰瘍可以惡變。（二）治療：手術(shù)適應(yīng)癥：16普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)：病普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病1、嚴(yán)格內(nèi)科治療8~12周、潰瘍不愈合。

2、內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

3、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。

4、胃十二指腸復(fù)合潰瘍。

5、直徑2.5厘米以上的巨大潰瘍或疑有惡性變者。手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)17普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病1、嚴(yán)格內(nèi)科普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者球部前壁，胃穿孔多見面禮于老年婦女的胃小彎。（一）病理病因：急性穿孔后，胃十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔引起化學(xué)性腹膜炎。數(shù)小時(shí)后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌毒素吸收后病人可在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克。18普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病四、胃十二指普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（二）臨床表現(xiàn)：在夜間或飽食后突然發(fā)生腹痛呈撕裂或刀割樣疼痛，病人有惡心、嘔吐，疼痛很快波及時(shí)性到全腹。臨床查體：病人腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹有壓痛、反跳痛，右上腹壓痛明顯，叩診有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失，站立位X線檢查，80%的病人右膈下見到游離氣體。19普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ǘ┡R床表現(xiàn)：在普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（三）診斷與鑒別診斷：根據(jù)既往有潰瘍病史，體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失，X線檢查見有隔下游離氣體即或作出診斷。診斷困難時(shí)需與下列疾病鑒別：

1、急性胰腺炎：

2、急性膽囊炎：

3、急性闌尾炎：20普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ㄈ┰\斷與鑒別普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（四）治療

1、非手術(shù)治療：

2、手術(shù)治療：手術(shù)方法有兩類，單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)。五、胃十二脂潰瘍大出血（一）定義：胃十二指腸大嘔血或柏油樣黑便，引起的紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均急劇下降，脈率加快、血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克稱潰瘍大出血。21普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ㄋ模┲委?1普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（二）病因病理：潰瘍侵蝕漿肌層中的血管，使血管破裂大出血。血管側(cè)壁破裂出血不及血管斷端出血易自行停止。胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血與幽門螺桿菌關(guān)系很密切。（三）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是突然大嘔血或解柏油樣大便，迅猛的出血則為較鮮紅的黑便。病人過去多有典型潰瘍病史或過去檢查已證明有潰瘍病者。22普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ǘ┎∫虿±恚浩胀ㄍ饪茖W(xué)-胃十二指腸疾病

（四）診斷與鑒別診斷：有潰瘍病史者、發(fā)生嘔血與黑便診斷多無困難。無潰決策病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張出血和膽道出血鑒別。（五）治療

1、非手術(shù)治療（1）補(bǔ)充血容量（2）給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用。23普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ㄋ模┰\斷與鑒普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（3）急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血。

2、手術(shù)治療：手術(shù)指征：①嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克，多為難以自止的較大血管出血；②經(jīng)6~8小時(shí)輸血600~900ml后脈搏、血壓及一般情況沒有好轉(zhuǎn)，或在24小時(shí)內(nèi)需輸1000ml以上才能維持血壓和細(xì)胞比容者；③不久前曾發(fā)生過類似的大出血。24普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。?）急診纖維胃鏡普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?、苷谶M(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療時(shí)病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血；⑤年齡大于60歲；⑥合并穿孔或幽門梗阻。六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻（一）病因和病理：潰瘍引起的幽門梗阻有三種：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性，前兩種梗阻是暫時(shí)性，后者是永久性的。梗阻引起營養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)25普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?、苷谶M(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

平衡失調(diào)、低鉀、低氯堿中毒。（二）臨床表現(xiàn)：主要是腹痛及嘔吐。幽門梗阻的特點(diǎn)是嘔吐物含隔餐，甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)1000~2000ml，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適。體檢見上腹隆起，有時(shí)可見胃的蠕動波，手拍上腹部可聞及水振蕩聲。（三）診斷和鑒別診斷：26普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病平衡失調(diào)、低鉀、低氯堿中毒。普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

根據(jù)長期潰瘍病史和嘔吐特征，即可診斷幽門梗阻。本病應(yīng)與下列情況鑒別：

1、活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫

2、胃癌所致幽門梗阻

3、十二指腸球部以下的梗阻性病變（四）治療空腹抽出胃液超過300ml或X線鋇餐檢查24小時(shí)后胃內(nèi)有鋇劑存留均應(yīng)手術(shù)27普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病根據(jù)長期潰瘍病史和嘔吐特征，普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

治療。術(shù)前必須經(jīng)4~5天準(zhǔn)備，包括禁食，術(shù)前留置較粗鼻胃管，以生理鹽水洗胃，直至洗出液澄清。糾正貧血、改善營養(yǎng)障礙，維持水電解質(zhì)平衡。手術(shù)以胃大部切除術(shù)為主。七、手術(shù)方式手術(shù)方式有胃切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩大類。（一）胃大部切除術(shù)28普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病治療。術(shù)前必須經(jīng)4~5天準(zhǔn)備普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病1、胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)即畢（Billroth）Ⅰ式胃切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。29普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病1、胃大部切除普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2、胃大部切除胃空腸吻合術(shù)：這種吻合方式有兩種。一種是畢Ⅱ式胃空腸吻合。30普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2、胃大部切普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

另一種胃空腸吻合術(shù)為Roux-en-y吻合。31普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病另一種胃空腸吻合術(shù)為普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病3、胃切除胃腸重建的基本要求

1）胃切除范圍：胃切除不應(yīng)少于60%。32普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病3、胃切除胃腸重建的普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2）病灶應(yīng)予以切除，但對十二指腸潰瘍難以切除時(shí)應(yīng)改用潰瘍曠置術(shù)。

3）近端空腸長度：空腸越靠近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)。結(jié)腸前術(shù)式近端空腸8~10cm，結(jié)腸后術(shù)式近端空腸在6~8cm。

4）吻合口：一般畢Ⅱ式胃大部切除胃空腸吻合以2橫指（3cm）大小為宜。33普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2）病灶應(yīng)予普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種類型

1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)九、術(shù)后并發(fā)癥（一）胃切除術(shù)后并發(fā)癥

1、術(shù)后胃出血

2、十二指腸殘端破裂34普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ǘ┪该宰呱窠?jīng)切斷術(shù)有三種普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病3、胃腸吻合口破裂或瘺；

4、術(shù)后嘔吐：殘胃無力或稱胃排空延遲、術(shù)后梗阻；

5、傾倒綜合征；

6、堿性反流性胃炎：上腹燒灼痛、嘔吐膽汁和體重減輕（三聯(lián)征）；

7、吻合口潰瘍；

8、營養(yǎng)并發(fā)癥：1）體重減輕；2）貧血；3）腹瀉與脂肪瀉；4）骨病。35普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病3、胃腸吻合普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

1、吞咽困難；

2、胃小彎缺血壞死；

3、腹瀉。36普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

第四十九章周圍血管和淋巴管疾病第一節(jié)概述周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，但是主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴(kuò)張破裂以及靜脈瓣關(guān)閉不全等。臨床表現(xiàn)各有異同，現(xiàn)將常見癥狀體征歸納如下（一）疼痛：是常見癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性兩類1、間歇性疼痛：與下列三種因素有關(guān)37普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病第四十九章普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

（1）肢體活動（2）肢體體位（3）溫度變化

2、持續(xù)性疼痛：嚴(yán)重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛，因此又稱靜息痛。（1）動脈性靜息痛（2）靜脈性靜息痛38普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?。?）肢體活普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

（二）腫脹：

1、靜脈性腫脹：其特點(diǎn)是腫脹呈凹陷性，以足踝部最明顯。

2、淋巴性腫脹：其特點(diǎn)是腫脹一般硬實(shí)、多起自足趾，皮膚增厚且粗糙，后期呈象皮腫。（三）感覺異常

1、肢體沉重、疲倦39普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?。ǘ┠[脹：普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病2、異樣感覺

3、感覺喪失（四）皮膚溫度改變（五）色澤改變（六）形態(tài)改變（七）腫塊：可分為搏動性和無搏動性兩類（八）營養(yǎng)性改變40普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病2普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

第三節(jié)動脈疾病一、血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。

[病因]

本病的確定病因尚未明確，大致可歸納為兩方面：1、外來因素主要有吸41普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境、慢性損傷和感染；2、內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。

[病理]1、通常起始于動脈，然后累及靜脈，一般由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展；2、病變呈節(jié)段性分布，兩段之間的血管比較正常；3、活動期為血管全層非化膿性炎癥，有內(nèi)42普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞浸潤較少，管腔被血栓堵塞；4、后期炎癥消退，血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成。

[臨床表現(xiàn)和分期]

本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過較長時(shí)間后癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現(xiàn)：1、患肢怕冷，皮溫降低；2、皮膚色澤蒼白或發(fā)紺；3、43普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

感覺異常；4、患肢疼痛；5、患肢遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失；6、患肢出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎；7、患肢后期出現(xiàn)潰瘍、干性壞疽。臨床上按肢體缺血程度可分為三期：第一期：局部缺血期第二期：營養(yǎng)障礙期第三期：壞死期

[診斷和檢查]44普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病感覺異常；4、患肢疼痛普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

臨床診斷一般不難。

1、一般檢查：①記錄跛行距離和跛行時(shí)間；②皮膚溫度測定；③肢體抬高試驗(yàn)；④解張?jiān)囼?yàn)

2、特殊檢查：①肢體血流圖②超聲多普勒檢查

45普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病臨床診斷一般不普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病③動脈造影

[鑒別診斷]1、動脈粥樣硬化性閉塞

2、多發(fā)性大動脈炎

3、糖尿病足

[治療]

處理原則應(yīng)該著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。46普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病③動脈造影普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病1、一般療法：嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。

2、藥物治療①中醫(yī)中藥；②應(yīng)用擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物；③抗生素：并發(fā)潰瘍感染者。

3、高壓氧療法47普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病1、一般普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病4、手術(shù)療法：目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。①腰交感神經(jīng)切除術(shù)；②動脈重建術(shù)：旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。48普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病4、手術(shù)普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

二、動脈硬化閉塞癥（ASO）

ASO是一種全身性疾患，可以發(fā)生在全身大、中動脈，但以腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-國動脈最為多見，由于動脈腔狹窄或閉塞，引起下肢動脈慢性缺血的臨床表現(xiàn)。

[病因和病理]

高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是易患因素49普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病二、動脈硬普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

因素。發(fā)病機(jī)制主要有以下學(xué)說：①內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚；②動脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤并在動脈壁積聚；③血流沖擊在動脈交叉部位造成剪切力。

[臨床表現(xiàn)和診斷]早期癥狀為間歇跛行、遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失，肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮、50普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病因素。發(fā)病機(jī)制主要有以下普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、趾甲增厚變形。后期出現(xiàn)靜息痛，皮溫明顯減低、發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。另外還需做（1）一般檢查：血脂測定、心電、眼底檢查。（2）無創(chuàng)傷檢查：彩色多普勒超聲檢查（3）動脈造影包括磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎時(shí)癥狀。51普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、趾甲增厚普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病相似，需作鑒別診斷此外還應(yīng)與大動脈類動脈栓塞等相簽別。[治療]1、非手術(shù)治療、常用藥物有阿司匹林、潘生丁、前列腺等。2、手術(shù)治療通經(jīng)皮腔內(nèi)血管或形術(shù)（PTH）內(nèi)膜剝脫術(shù)及常路流術(shù)等。52普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病相似，需作鑒別診斷此外還應(yīng)與大普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

第四節(jié)靜脈疾病靜脈疾病是常見時(shí)周圍管疾病，好發(fā)于下肢。主要分為兩類：下肢靜脈逆流性疾病如單純性下肢靜脈曲張下肢靜脈回流障礙性疾病，如下肢深靜脈血栓形成等。[下肢靜脈解剖]下肢靜脈、由淺靜脈、深靜脈交通靜脈和肌肉靜脈組成（1）淺靜脈：有大、小隱靜脈兩條主干，其中大隱靜脈有五個(gè)分支陰部外靜脈、腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈53普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?。?）深靜脈：脛前和脛后腓靜脈匯合成股淺靜脈股淺靜脈與股深靜脈匯合右股總靜脈（3）小腿肌肉靜脈多與腓膈肌靜脈和比目魚肌靜脈和比目魚肌靜脈，直接匯入深靜脈。54普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?。?）深靜脈：脛前和脛后腓靜脈普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病一、單純性下肢靜脈申張下肢靜脈曲張和指下肢淺靜脈伸長迂曲而呈曲張狀態(tài)。[病因]：靜脈避軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈擴(kuò)張、伸長、迂曲。和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰痛形成。診斷并不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診。55普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病一、單純性下肢靜脈申張55普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病另外彩色多普勒超聲檢查及下肢靜脈造影可排除原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，下肢深靜脈血栓形成后潰綜合征及動脈靜脈痿。[治療]：單純性下肢靜脈曲張時(shí)治療可有下列三種方法。1、非手術(shù)療法：主要包括患肢彈力襪或彈力繃帶。56普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病另外彩色多普勒超聲檢查及下肢靜普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病2、硬化劑注射和壓迫療法3、手術(shù)療法二、深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成：是指血液在深靜脈腔內(nèi)不內(nèi)正常地凝結(jié)，阻塞脈管腔、導(dǎo)致靜脈回流障礙。[病因和病理]：1946年，Virchow提出：靜脈壁損傷，血暖慢和血液高凝狀態(tài)是造成57普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病2、硬化劑注射和壓迫療法57普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病深靜脈血栓形成的三大因素，至今仍被沿用。[臨床表現(xiàn)]1、上肢深靜脈血栓形成2、上、下腔靜脈血栓形成3、下肢深靜脈血栓形成最常見，根據(jù)發(fā)部部可做如下分型：58普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病深靜脈血栓形成的三大因素，至今普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?。?）中英型即髂一股靜脈血栓形成（2）周圍型：包括股靜脈的血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。（3）混合型即全下肢深靜脈血栓形成：即前二型的綜合表現(xiàn)[診斷]：根據(jù)臨床靚一般不作出診斷另外還可檢查彩色多普勒，放射性核素檢查59普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?。?）中英型即髂一股靜脈血栓形普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病和靜脈造影。[治療]可分非手術(shù)治療和手術(shù)取兩類1、非手術(shù)療法包括一般處理、溶栓、抗定和祛聚療法（1）一般處理：臥床休息，高患肢，適當(dāng)便用利尿劑以減輕肢體腫脹、穿彈力襪。（2）溶栓療法：病程不超過72小時(shí)時(shí)病人60普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病和靜脈造影。60普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病可給予溶栓治療常用藥物在尿激酶。劑量一般在每次50萬U7—10天。（3）抗凝療法：抗凝劑有肝素和華法林（4）聚療法：聚藥物包括低右注射液、阿司匹林、潘生丁和丹參等。2、手術(shù)療法最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂一肌靜脈血栓形成而病期不超61普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病可給予溶栓治療常用藥物在尿激酶普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病過48小時(shí)者。對于病情繼續(xù)加重或已出現(xiàn)股青腫征象都，即使病期較長也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求損救肢體。62普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病過48小時(shí)者。對于病情繼續(xù)加重普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病63普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病63普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病64普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病64普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病65普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病65普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病66普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病66普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病67普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病67普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病68普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病68普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病69普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病69普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病70普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病70普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病71普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病71普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病72普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病72普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病73普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病73普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病74普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病74普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病75普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病75普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病76普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病76普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病77普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病77普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病78普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病78普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病79普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病79普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病80普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病80普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病81普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病81普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病82普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病82普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病83普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病83普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病84普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病84普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病85普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病85普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病86普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病86普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病87普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病87普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病88普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病88胃十二指腸疾病外科學(xué)教研室89胃十二指腸疾病外科學(xué)教研室1普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

第一節(jié)解剖生理概述一、胃的位置和形態(tài)90普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病第一普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

二、胃壁的結(jié)構(gòu)：胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。腺細(xì)胞有壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞、未分化細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞。①壁細(xì)胞：分泌鹽酸和抗貧血因子；②主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；③粘液細(xì)胞：分泌堿性粘液，有保護(hù)粘膜對抗胃酸的腐蝕作用；④胃竇部有G細(xì)胞分泌胃泌素、D細(xì)胞分泌生長抑素。91普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病二、胃壁的普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

三、胃的韌帶：有肝胃韌帶、胃膈韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃腺韌帶。四、胃的血管92普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病三、胃的韌帶普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

胃的靜脈：小彎側(cè)有冠狀靜脈（胃左靜脈）可直接或經(jīng)過脾靜脈匯入門靜脈；胃右靜脈直接注入門靜脈；胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈均回流入脾靜脈；胃網(wǎng)膜右靜脈則回流入腸系膜上靜脈。五、胃的淋巴引流：依據(jù)胃周圍淋巴的主要引流方向可分為以下四群：1、胃小彎上部淋巴液；2、胃小彎下部淋巴液；3、胃大彎右側(cè)淋巴液；4、胃大彎上部淋巴液。93普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病胃的靜脈：小普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

幽門上淋巴結(jié)群94普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病幽門上淋巴結(jié)群6普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

六、胃的神經(jīng)：包括運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)，以及由它們發(fā)出的神經(jīng)纖維和神經(jīng)細(xì)胞共同構(gòu)成肌間叢、粘膜下神經(jīng)叢。

胃的運(yùn)動神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，前者的作用是抑制胃的分泌和運(yùn)動功能，后者是促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動功能。

95普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病六、胃的神經(jīng)普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病96普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病8普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

胃的生理胃具有運(yùn)動和分泌兩大功能一、胃的運(yùn)動

1、食物由胃進(jìn)入十二指腸的過程稱胃的排空，混合食物從胃完全排空約需4~6小時(shí)。

2、胃腸激素對胃的運(yùn)動和胃排空的調(diào)節(jié)作用。

3、胃運(yùn)動的神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)、97普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病胃的生理9普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

交感神經(jīng)。二、胃的分泌：胃液由壁細(xì)胞成分和非壁細(xì)胞成分組成。壁細(xì)胞分泌鹽酸，而非壁細(xì)胞成分幾乎相當(dāng)于細(xì)胞外液，鈉是主要離子，呈堿性。自然分泌刺激性分泌(腦相、胃相、腸相）三、十二指腸的解剖和生理98普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病交感神經(jīng)。10普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

十二指腸為小腸的開始，全長約25厘米，是小長最粗、最短和最固定的腸段，全段腸管呈C形，分為四個(gè)部分：上部、降部、水平部、升部。第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療一、概述

[定義]胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損稱為胃十二指腸潰瘍。99普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病十二指腸為小普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病[病因和發(fā)病機(jī)制]1、病理性高胃酸分泌：“無酸則無潰瘍”一直被認(rèn)為是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。十二指腸潰瘍患者的基礎(chǔ)胃酸分泌和食物刺激后的胃酸分泌均高于健康人。

2、幽門螺桿菌的致病作用：①分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過氧化物酶對胃粘膜的損傷；②介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)100普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病[病因和發(fā)病機(jī)制]12普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

及免疫反應(yīng)；③含有細(xì)胞空泡毒素及毒素相關(guān)蛋白。故幽門螺桿菌是重要的致病因素。

3、胃粘膜屏障損害。二、十二指腸潰瘍時(shí)的外科治療（一）臨床特點(diǎn)：十二指腸潰瘍多見于30歲左右的男性。表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛，疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)，有明顯的節(jié)律性，多于進(jìn)食后3~4小時(shí)發(fā)作101普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病及免疫反應(yīng)；③含有細(xì)胞空泡普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

病人表現(xiàn)為饑餓痛和夜間痛，進(jìn)食后腹痛緩解。體檢時(shí)右上腹可能有壓痛。病人腹痛呈周期性發(fā)作的特點(diǎn)，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。（二）治療

1、外科手術(shù)治療適應(yīng)癥：

1）十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血或瘢痕性幽門梗阻的病人。102普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病病人表現(xiàn)為饑餓痛和夜間痛，普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2）內(nèi)科治療無效：在以下情況手術(shù)指征可放寬：①潰瘍病史較長，發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重；②纖維胃鏡觀察潰瘍深大，X線鋇餐檢查有較大龕影，球部嚴(yán)重變形者；③既往有潰瘍穿孔史、大出血或反復(fù)多次出血而潰瘍?nèi)猿驶顒有浴?/p>

2、手術(shù)治療方法：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切除術(shù)。三、胃潰瘍的外科治療103普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2）內(nèi)科治療普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（一）臨床表現(xiàn)：病人腹痛節(jié)律性不明顯，進(jìn)餐后不能很好止痛，餐后1/2~1小時(shí)疼痛即開始，持續(xù)1~2小時(shí)，也有一進(jìn)食反而更痛的。胃潰瘍病人經(jīng)內(nèi)科治療后較十二指腸潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)也容易引起大出血，急性穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。約有5%胃潰瘍可以惡變。（二）治療：手術(shù)適應(yīng)癥：104普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)：病普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病1、嚴(yán)格內(nèi)科治療8~12周、潰瘍不愈合。

2、內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6~12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

3、發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。

4、胃十二指腸復(fù)合潰瘍。

5、直徑2.5厘米以上的巨大潰瘍或疑有惡性變者。手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)105普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病1、嚴(yán)格內(nèi)科普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者球部前壁，胃穿孔多見面禮于老年婦女的胃小彎。（一）病理病因：急性穿孔后，胃十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔引起化學(xué)性腹膜炎。數(shù)小時(shí)后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌毒素吸收后病人可在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克。106普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病四、胃十二指普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（二）臨床表現(xiàn)：在夜間或飽食后突然發(fā)生腹痛呈撕裂或刀割樣疼痛，病人有惡心、嘔吐，疼痛很快波及時(shí)性到全腹。臨床查體：病人腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹有壓痛、反跳痛，右上腹壓痛明顯，叩診有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失，站立位X線檢查，80%的病人右膈下見到游離氣體。107普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ǘ┡R床表現(xiàn)：在普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（三）診斷與鑒別診斷：根據(jù)既往有潰瘍病史，體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失，X線檢查見有隔下游離氣體即或作出診斷。診斷困難時(shí)需與下列疾病鑒別：

1、急性胰腺炎：

2、急性膽囊炎：

3、急性闌尾炎：108普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病（三）診斷與鑒別普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（四）治療

1、非手術(shù)治療：

2、手術(shù)治療：手術(shù)方法有兩類，單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)。五、胃十二脂潰瘍大出血（一）定義：胃十二指腸大嘔血或柏油樣黑便，引起的紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均急劇下降，脈率加快、血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克稱潰瘍大出血。109普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ㄋ模┲委?1普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（二）病因病理：潰瘍侵蝕漿肌層中的血管，使血管破裂大出血。血管側(cè)壁破裂出血不及血管斷端出血易自行停止。胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血與幽門螺桿菌關(guān)系很密切。（三）臨床表現(xiàn)：主要癥狀是突然大嘔血或解柏油樣大便，迅猛的出血則為較鮮紅的黑便。病人過去多有典型潰瘍病史或過去檢查已證明有潰瘍病者。110普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ǘ┎∫虿±恚浩胀ㄍ饪茖W(xué)-胃十二指腸疾病

（四）診斷與鑒別診斷：有潰瘍病史者、發(fā)生嘔血與黑便診斷多無困難。無潰決策病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張出血和膽道出血鑒別。（五）治療

1、非手術(shù)治療（1）補(bǔ)充血容量（2）給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用。111普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ㄋ模┰\斷與鑒普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（3）急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血。

2、手術(shù)治療：手術(shù)指征：①嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克，多為難以自止的較大血管出血；②經(jīng)6~8小時(shí)輸血600~900ml后脈搏、血壓及一般情況沒有好轉(zhuǎn)，或在24小時(shí)內(nèi)需輸1000ml以上才能維持血壓和細(xì)胞比容者；③不久前曾發(fā)生過類似的大出血。112普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病（3）急診纖維胃鏡普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?、苷谶M(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療時(shí)病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血；⑤年齡大于60歲；⑥合并穿孔或幽門梗阻。六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻（一）病因和病理：潰瘍引起的幽門梗阻有三種：痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性，前兩種梗阻是暫時(shí)性，后者是永久性的。梗阻引起營養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)113普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病④正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

平衡失調(diào)、低鉀、低氯堿中毒。（二）臨床表現(xiàn)：主要是腹痛及嘔吐。幽門梗阻的特點(diǎn)是嘔吐物含隔餐，甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)1000~2000ml，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適。體檢見上腹隆起，有時(shí)可見胃的蠕動波，手拍上腹部可聞及水振蕩聲。（三）診斷和鑒別診斷：114普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病平衡失調(diào)、低鉀、低氯堿中毒。普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

根據(jù)長期潰瘍病史和嘔吐特征，即可診斷幽門梗阻。本病應(yīng)與下列情況鑒別：

1、活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫

2、胃癌所致幽門梗阻

3、十二指腸球部以下的梗阻性病變（四）治療空腹抽出胃液超過300ml或X線鋇餐檢查24小時(shí)后胃內(nèi)有鋇劑存留均應(yīng)手術(shù)115普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病根據(jù)長期潰瘍病史和嘔吐特征，普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

治療。術(shù)前必須經(jīng)4~5天準(zhǔn)備，包括禁食，術(shù)前留置較粗鼻胃管，以生理鹽水洗胃，直至洗出液澄清。糾正貧血、改善營養(yǎng)障礙，維持水電解質(zhì)平衡。手術(shù)以胃大部切除術(shù)為主。七、手術(shù)方式手術(shù)方式有胃切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩大類。（一）胃大部切除術(shù)116普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病治療。術(shù)前必須經(jīng)4~5天準(zhǔn)備普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病1、胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)即畢（Billroth）Ⅰ式胃切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。117普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病1、胃大部切除普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2、胃大部切除胃空腸吻合術(shù)：這種吻合方式有兩種。一種是畢Ⅱ式胃空腸吻合。118普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2、胃大部切普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

另一種胃空腸吻合術(shù)為Roux-en-y吻合。119普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病另一種胃空腸吻合術(shù)為普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病3、胃切除胃腸重建的基本要求

1）胃切除范圍：胃切除不應(yīng)少于60%。120普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病3、胃切除胃腸重建的普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2）病灶應(yīng)予以切除，但對十二指腸潰瘍難以切除時(shí)應(yīng)改用潰瘍曠置術(shù)。

3）近端空腸長度：空腸越靠近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)。結(jié)腸前術(shù)式近端空腸8~10cm，結(jié)腸后術(shù)式近端空腸在6~8cm。

4）吻合口：一般畢Ⅱ式胃大部切除胃空腸吻合以2橫指（3cm）大小為宜。121普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病2）病灶應(yīng)予普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種類型

1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)九、術(shù)后并發(fā)癥（一）胃切除術(shù)后并發(fā)癥

1、術(shù)后胃出血

2、十二指腸殘端破裂122普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病3、胃腸吻合口破裂或瘺；

4、術(shù)后嘔吐：殘胃無力或稱胃排空延遲、術(shù)后梗阻；

5、傾倒綜合征；

6、堿性反流性胃炎：上腹燒灼痛、嘔吐膽汁和體重減輕（三聯(lián)征）；

7、吻合口潰瘍；

8、營養(yǎng)并發(fā)癥：1）體重減輕；2）貧血；3）腹瀉與脂肪瀉；4）骨病。123普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病3、胃腸吻合普通外科學(xué)-胃十二指腸疾病

（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

1、吞咽困難；

2、胃小彎缺血壞死；

3、腹瀉。124普通外科學(xué)-胃十二指腸疾?。ǘ┟宰呱窠?jīng)切斷術(shù)普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

第四十九章周圍血管和淋巴管疾病第一節(jié)概述周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，但是主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴(kuò)張破裂以及靜脈瓣關(guān)閉不全等。臨床表現(xiàn)各有異同，現(xiàn)將常見癥狀體征歸納如下（一）疼痛：是常見癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性兩類1、間歇性疼痛：與下列三種因素有關(guān)125普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病第四十九章普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

（1）肢體活動（2）肢體體位（3）溫度變化

2、持續(xù)性疼痛：嚴(yán)重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛，因此又稱靜息痛。（1）動脈性靜息痛（2）靜脈性靜息痛126普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?。?）肢體活普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

（二）腫脹：

1、靜脈性腫脹：其特點(diǎn)是腫脹呈凹陷性，以足踝部最明顯。

2、淋巴性腫脹：其特點(diǎn)是腫脹一般硬實(shí)、多起自足趾，皮膚增厚且粗糙，后期呈象皮腫。（三）感覺異常

1、肢體沉重、疲倦127普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?。ǘ┠[脹：普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病2、異樣感覺

3、感覺喪失（四）皮膚溫度改變（五）色澤改變（六）形態(tài)改變（七）腫塊：可分為搏動性和無搏動性兩類（八）營養(yǎng)性改變128普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病2普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

第三節(jié)動脈疾病一、血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。

[病因]

本病的確定病因尚未明確，大致可歸納為兩方面：1、外來因素主要有吸129普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境、慢性損傷和感染；2、內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。

[病理]1、通常起始于動脈，然后累及靜脈，一般由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展；2、病變呈節(jié)段性分布，兩段之間的血管比較正常；3、活動期為血管全層非化膿性炎癥，有內(nèi)130普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞浸潤較少，管腔被血栓堵塞；4、后期炎癥消退，血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成。

[臨床表現(xiàn)和分期]

本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過較長時(shí)間后癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現(xiàn)：1、患肢怕冷，皮溫降低；2、皮膚色澤蒼白或發(fā)紺；3、131普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

感覺異常；4、患肢疼痛；5、患肢遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失；6、患肢出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎；7、患肢后期出現(xiàn)潰瘍、干性壞疽。臨床上按肢體缺血程度可分為三期：第一期：局部缺血期第二期：營養(yǎng)障礙期第三期：壞死期

[診斷和檢查]132普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病感覺異常；4、患肢疼痛普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

臨床診斷一般不難。

1、一般檢查：①記錄跛行距離和跛行時(shí)間；②皮膚溫度測定；③肢體抬高試驗(yàn)；④解張?jiān)囼?yàn)

2、特殊檢查：①肢體血流圖②超聲多普勒檢查

133普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病臨床診斷一般不普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病③動脈造影

[鑒別診斷]1、動脈粥樣硬化性閉塞

2、多發(fā)性大動脈炎

3、糖尿病足

[治療]

處理原則應(yīng)該著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。134普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾?、蹌用}造影普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病1、一般療法：嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。

2、藥物治療①中醫(yī)中藥；②應(yīng)用擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物；③抗生素：并發(fā)潰瘍感染者。

3、高壓氧療法135普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病1、一般普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病4、手術(shù)療法：目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。①腰交感神經(jīng)切除術(shù)；②動脈重建術(shù)：旁路轉(zhuǎn)流術(shù)、血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。136普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病4、手術(shù)普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

二、動脈硬化閉塞癥（ASO）

ASO是一種全身性疾患，可以發(fā)生在全身大、中動脈，但以腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-國動脈最為多見，由于動脈腔狹窄或閉塞，引起下肢動脈慢性缺血的臨床表現(xiàn)。

[病因和病理]

高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是易患因素137普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病二、動脈硬普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

因素。發(fā)病機(jī)制主要有以下學(xué)說：①內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚；②動脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤并在動脈壁積聚；③血流沖擊在動脈交叉部位造成剪切力。

[臨床表現(xiàn)和診斷]早期癥狀為間歇跛行、遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失，肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮、138普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病因素。發(fā)病機(jī)制主要有以下普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、趾甲增厚變形。后期出現(xiàn)靜息痛，皮溫明顯減低、發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。另外還需做（1）一般檢查：血脂測定、心電、眼底檢查。（2）無創(chuàng)傷檢查：彩色多普勒超聲檢查（3）動脈造影包括磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎時(shí)癥狀。139普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、趾甲增厚普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病相似，需作鑒別診斷此外還應(yīng)與大動脈類動脈栓塞等相簽別。[治療]1、非手術(shù)治療、常用藥物有阿司匹林、潘生丁、前列腺等。2、手術(shù)治療通經(jīng)皮腔內(nèi)血管或形術(shù)（PTH）內(nèi)膜剝脫術(shù)及常路流術(shù)等。140普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病相似，需作鑒別診斷此外還應(yīng)與大普通外科學(xué)-周圍血管和淋巴疾病

第四節(jié)靜脈疾病靜脈疾病是常見時(shí)周圍管疾病，好發(fā)于下肢。主要分為兩類：下肢靜脈逆流性疾病如單純性下肢靜脈曲張下肢靜脈回流障礙性疾病，如下肢深靜脈血栓形成等。[下肢靜脈解剖]下肢靜脈、由淺靜脈、深靜脈交通靜