《急性心肌梗塞院前溶栓治療》課件

急性心肌梗塞院

前溶栓治療中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診科孟慶義急性心肌梗塞院

前溶栓治療1縮短發(fā)病至溶栓的

時(shí)間的必要性縮短發(fā)病至溶栓的

時(shí)間的必要性2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究心肌壞死的范圍與梗塞的時(shí)間成正比。結(jié)扎冠脈20min后開始自心內(nèi)膜面向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死。結(jié)扎后40min壞死面積為終點(diǎn)面積的30%，3h則為57%，6h為71%，24h達(dá)85%。如果在3h以內(nèi)解除結(jié)扎則可使50%以上的心肌免于壞死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究心肌壞死的范圍與梗塞的時(shí)間成正比。3動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的資料還表明，結(jié)扎冠狀動(dòng)脈某個(gè)分支之后，在冠狀動(dòng)脈完全閉塞1－2ｈ，2－4ｈ，4－6ｈ及6－12ｈ將該支冠狀動(dòng)脈再開通，該支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌壞死量分別為50％、80％、88％和100％，冠狀動(dòng)脈循環(huán)恢復(fù)越早，心肌壞死的范圍和數(shù)量越小。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的資料還表明，結(jié)扎冠狀動(dòng)脈某個(gè)分支之后，在冠狀動(dòng)脈完4臨床研究臨床上也已通過(guò)特殊的生化測(cè)定方法證實(shí)梗死面積與梗塞血管再通的早晚有密切關(guān)系，如果閉塞的血管在１ｈ內(nèi)達(dá)到再通可減少梗塞面積５０％以上。目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治療可縮小梗塞面積及改善預(yù)后。也就是說(shuō)溶栓時(shí)間越提前,梗塞范圍似乎越小,病死率越低。臨床研究臨床上也已通過(guò)特殊的生化測(cè)定方法證實(shí)梗死面積與梗塞血5癥狀發(fā)生4到5小時(shí)以后在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行溶栓治療,多救活的病人占存活病人的千分之20至30。住院前開始進(jìn)行溶栓治療,每提早1個(gè)小時(shí),可以多挽救千分之60至80的生命。十分之一病人可由于院前溶栓治療而得救。癥狀發(fā)生4到5小時(shí)以后在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行溶栓治療,多救活的病人占6國(guó)際纖溶治療協(xié)作組將９組大系列的隨機(jī)大樣本的ＡＭＩ溶栓治療試驗(yàn)綜合分析，溶栓２９３１５例，對(duì)照組２９２８５例，３５天內(nèi)總死亡率可降低１８％。發(fā)病０～１ｈ溶栓死亡率降低３５％，２～３ｈ降低２５％，４～６ｈ、７～１２ｈ死亡率降低１９％及１６％，而１３～１４ｈ僅為５％。國(guó)際纖溶治療協(xié)作組將９組大系列的隨機(jī)大樣本的ＡＭＩ溶栓治療試7最初1h為溶栓治療的黃金時(shí)期GISSI研究表明在鏈激酶溶栓的患者中,發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的21天病死率下降18%;3小時(shí)內(nèi)溶栓則下降23%;如在1小時(shí)內(nèi)溶栓病死率下降高達(dá)47%。MITI研究表明如在發(fā)病后70分鐘內(nèi)溶栓30天的病死率為1.2%,70～180分鐘間溶栓病死率上升為8.7%。最初1h為溶栓治療的黃金時(shí)期GISSI研究表明在鏈激酶溶栓的8溶栓治療延遲時(shí)間時(shí)間0(癥狀,Symptom)，癥狀開始時(shí)間點(diǎn)，它代表著冠狀動(dòng)脈閉塞的時(shí)間。時(shí)間1(門口,Door)：患者入急診科時(shí)間點(diǎn)。時(shí)間2(資料,Data)：患者進(jìn)行初步檢查及心電圖等材料的時(shí)間點(diǎn)。時(shí)間3(決定,Decision)：決定是否進(jìn)行溶栓或進(jìn)一步檢查。溶栓治療延遲時(shí)間時(shí)間0(癥狀,Symptom)，癥狀開始時(shí)間9時(shí)間4(藥物,Drug):開始用藥物的時(shí)間點(diǎn)時(shí)間1-2:約6-11分鐘2-3:約20-22分鐘3-4:約20-37分鐘意義在于盡可能縮短溶栓延遲時(shí)間，使可能發(fā)生心肌梗塞的患者盡可以早來(lái)就診，縮短明確診斷的時(shí)間;一旦診斷明確,盡快溶栓。時(shí)間4(藥物,Drug):開始用藥物的時(shí)間點(diǎn)10溶栓延誤的原因GISSI-2研究中，不足30％的患者在癥狀發(fā)生后3小時(shí)才得到治療。平均耽擱時(shí)間在3-5小時(shí)?；颊弑旧淼牡R患者在就醫(yī)問(wèn)題上耽擱時(shí)間是延誤時(shí)間的一個(gè)主要因素，其原因多在患者發(fā)病之初期癥狀較輕、未意識(shí)到病情的嚴(yán)重性，或地處偏僻，交通不便。溶栓延誤的原因GISSI-2研究中，不足30％的患者在癥狀發(fā)11運(yùn)送患者的過(guò)程患者發(fā)病后運(yùn)送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時(shí)間，據(jù)估計(jì)一般約為30分鐘到數(shù)小時(shí)。醫(yī)院內(nèi)耽擱患者到達(dá)醫(yī)院以后耽擱時(shí)間是相當(dāng)普遍的。從患者到達(dá)醫(yī)院至實(shí)施溶栓治療，平均耽擱45-90分鐘。運(yùn)送患者的過(guò)程患者發(fā)病后運(yùn)送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時(shí)間12溶栓治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mＶ、胸導(dǎo)>0.2mＶ。且至少在一個(gè)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上有對(duì)應(yīng)性ST段下移>0.05mV。應(yīng)除外早期復(fù)極綜合癥的ST段抬高。溶栓治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解13發(fā)病≤6小時(shí)者。若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后6－12小時(shí)，心電圖ＳＴ段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。⑷年齡≤70歲。年齡≥70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)，有無(wú)高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇。發(fā)病≤6小時(shí)者。若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后6－12小時(shí)，心電圖14注意事項(xiàng)

診斷AMI的流行率問(wèn)題，即高危人群患AMI的可能性較大。抓住心電圖的診斷要點(diǎn)。仔細(xì)的體格檢查非常重要，病理性Q波伴ST段的改變，易將肥厚性心肌病或心包炎誤診為AMI。注意事項(xiàng)

診斷AMI的流行率問(wèn)題，即高危人群患AMI的可能性15高度注意的疾病是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，如誤診為AMI溶栓可致死。所以對(duì)有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復(fù)用嗎啡效果不好者，要想到夾層動(dòng)脈瘤的可能。肌鈣蛋白試紙的廣泛應(yīng)用，也為院前診斷AMI提供了一些重要信息。高度注意的疾病是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，如誤診為AMI溶栓可致死。16心電圖標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高或束支阻滯的病人得益于溶栓療法，ST段下降和Ｔ波異常仍然是禁忌癥.在不穩(wěn)定心絞痛和非Ｑ波AMI病例研究中，未見(jiàn)確切療效，甚至增加再梗塞的危險(xiǎn)。再梗塞的病人可得益于溶栓治療，對(duì)再梗塞病人的薈萃分析對(duì)照組死亡率１４.１％，而溶栓組為１２.４％。心電圖標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高或束支阻滯的病人得益于溶栓療法，ST段下17老年病人

擔(dān)心老年人嚴(yán)重出血，腦出血發(fā)生率增加。但死亡率下降的凈得益是明顯的。ISIS-2表明ＳＫ加阿期匹林可使大于70歲的AMI的住院死亡率由23.8%降至15.8%(下降8%）。不應(yīng)單純?cè)O(shè)置溶栓禁忌的年齡上限,可根據(jù)梗塞部位和范圍、衰老程度、全身狀況、發(fā)病時(shí)間、既往心梗病史、有無(wú)高血壓或糖尿病等綜合考慮，且不宜使用ｔＰＡ。老年病人

擔(dān)心老年人嚴(yán)重出血，腦出血發(fā)生率增加。但死亡率下降18入院晚的病人ＩＳＩＳ－２結(jié)果示發(fā)?。罚玻葱r(shí)溶栓仍能使死亡率下降２２％.１２－２４小時(shí)就診的病人，如果仍有斷斷續(xù)續(xù)的缺血性胸痛或持續(xù)性胸痛，大面積梗塞和持續(xù)明顯的ＳＴ段抬高，仍可從溶栓治療獲益。入院晚的病人ＩＳＩＳ－２結(jié)果示發(fā)?。罚玻葱r(shí)溶栓仍能使死亡19入院時(shí)血壓高血壓是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大規(guī)模試驗(yàn)顯示收縮壓>23.3kpa腦出血的危險(xiǎn)性呈增加趨勢(shì)，對(duì)于入院時(shí)血壓明顯增高>26.7/16kpa，而其它方面為再灌注治療的良好適應(yīng)證者應(yīng)首選PTCA。但如果經(jīng)鎮(zhèn)靜及降壓治療后,血壓迅速下降或正?；?多數(shù)臨床醫(yī)生主張予以溶栓治療。入院時(shí)血壓高血壓是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大規(guī)模試驗(yàn)顯示收縮壓20院前溶栓實(shí)施問(wèn)題

歐美國(guó)家多設(shè)有由有經(jīng)驗(yàn)的心血管專科醫(yī)護(hù)人員組成的救護(hù)機(jī)構(gòu),即流動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)病床(MICU)或急診救護(hù)系統(tǒng)(EMS)來(lái)完成這一任務(wù)。國(guó)內(nèi)有兩種主要形式：一種是由急救中心、急救站組織實(shí)施；另一種則可由有條件的綜合醫(yī)院組織院前實(shí)施。院前溶栓實(shí)施問(wèn)題

歐美國(guó)家多設(shè)有由有經(jīng)驗(yàn)的心血管?？漆t(yī)護(hù)人員21溶栓的顧慮

擔(dān)心出血這是大多數(shù)醫(yī)師的主要顧慮。重要的是要提醒自己，臨床實(shí)驗(yàn)的資料已經(jīng)十分清楚，每治療１０００個(gè)病人，就有２０條生命由于降低了心臟病死亡率而得救，而代價(jià)是額外增加了２個(gè)能存活的腦卒中，其中只有１例明顯致殘。溶栓的顧慮

擔(dān)心出血22溶栓治療伴發(fā)輕度增加的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)通常發(fā)生于治療的第一天。預(yù)測(cè)增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性因素包括年齡大于７５歲，體重小于７０ｋｇ，收縮期高血壓和應(yīng)用ｔＰＡ。溶栓治療伴發(fā)輕度增加的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)通常發(fā)生于治療的第一天。23擔(dān)心設(shè)施某些小的醫(yī)療單位也許不愿意做溶栓治療，因?yàn)閾?dān)心所需資源不足以及溶栓后病人的不穩(wěn)定性。但是考慮到溶栓開始時(shí)間對(duì)死亡率的影響，還是應(yīng)該積極進(jìn)行溶栓治療。擔(dān)心設(shè)施24擔(dān)心發(fā)生心律失常如果一所醫(yī)院能對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并且能對(duì)ＡＭＩ心律失常進(jìn)行處理（如果不能，它就不應(yīng)當(dāng)收治這些病人），它就能進(jìn)行溶栓治療。溶栓后心律失常的發(fā)病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。擔(dān)心發(fā)生心律失常25給藥院前溶栓的溶栓方式均采用靜脈溶栓，因?yàn)殪o脈溶栓不需特殊的條件和設(shè)備，ＡＭＩ一經(jīng)診斷立即可以用藥，爭(zhēng)取時(shí)間，因此可廣泛應(yīng)用。給藥26凝血監(jiān)控沒(méi)有生化檢查的小醫(yī)院常常提出有關(guān)凝血狀態(tài)的監(jiān)控問(wèn)題。假如僅使用鏈激酶而不用肝素，并不需做凝血檢查。在凝血檢驗(yàn)有困難的情況下，最好不經(jīng)靜脈注射肝素，而應(yīng)改為皮下注射，或者根本不用肝素。凝血監(jiān)控27院前溶栓方法

鼻導(dǎo)管給氧；舌下含硝酸甘油，動(dòng)脈收縮壓小于90mmHg或心率小于50次/分或大于100次/分者除外。充分止痛（硫酸嗎啡或杜冷?。?。阿斯匹林１６０～３２５ｍｇ嚼服。描記１２導(dǎo)聯(lián)心電圖。院前溶栓方法

鼻導(dǎo)管給氧；28溶栓的時(shí)辰節(jié)律近來(lái)有研究表明午前與午后比較PAI－1的血濃度較高，也就是說(shuō)存在高凝和低纖溶狀態(tài)。這與AMI清晨發(fā)生率較高有一定關(guān)系。但是對(duì)于溶栓治療，這是否可以說(shuō)明下午溶栓應(yīng)較上午效果更好，還有待于進(jìn)一步研究.溶栓的時(shí)辰節(jié)律近來(lái)有研究表明午前與午后比較PAI－1的血濃29尿激酶(ＵＫ)150萬(wàn)-250萬(wàn)U用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5－10％葡萄糖液體或生理鹽水中，30min內(nèi)靜脈滴入。其中2/3量在前10min內(nèi)靜滴,余1/3在后20min內(nèi)靜脈滴完。尿激酶滴完后4h，開始靜脈肝素抗凝,輸入速度一般為800-1000U/h,維持三管法全血凝固時(shí)間是正常2倍以上,PPT1.5倍以上,持續(xù)3－5天。尿激酶(ＵＫ)150萬(wàn)-250萬(wàn)U用10ml生理鹽水溶解，再30鏈激酶(ＳＫ)目前使用方法多為１５０萬(wàn)單位３０～４５分鐘內(nèi)靜脈滴入。抗凝方法同UK。鏈激酶(ＳＫ)目前使用方法多為１５０萬(wàn)單位３０～４５分鐘內(nèi)靜31組織型纖溶酶原激活劑(tＰＡ)用rt－PA前先給予肝素5000Ｕ靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)t－PA：①國(guó)際習(xí)用加速給藥法15mg靜脈推注0.75mg/kg（不超過(guò)50mg）30min內(nèi)靜脈滴注。隨后0.5mg/kg（不超過(guò)35mg）60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭俊?00mg。組織型纖溶酶原激活劑(tＰＡ)用rt－PA前先給予肝素50032②小劑量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分鐘內(nèi)靜脈注射,40mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。③小劑量法：8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量為50mg。滴注后即應(yīng)用肝素抗凝，劑量及應(yīng)用時(shí)間同ＵＫ。②小劑量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分33掌握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)冠狀動(dòng)脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開始后20~30min出現(xiàn)的，靜脈溶栓再灌注可能略遲于20~30min出現(xiàn).因此抓住這段時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，爭(zhēng)取在再灌注出現(xiàn)之前轉(zhuǎn)運(yùn)回急診科，可避免再灌注性心律失常在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)。掌握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)冠狀動(dòng)脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開始后20~334對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)薈萃分析結(jié)果也表明再灌注后幾乎都有室性早搏，83-90%為室性自主節(jié)律，23-100%發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，5-20%為心室顫動(dòng)。需要醫(yī)護(hù)人員的高度重視和必要藥品器械等物質(zhì)準(zhǔn)備，尤其是要充分認(rèn)識(shí)到難治心律失常發(fā)生的可能性。對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)薈萃分析結(jié)果也表明再灌注后幾乎都有室性早搏，35PPT制作技巧PPT制作技巧36開始之前……Stop開始之前……Stop37何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi38何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫39一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式40如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母41打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單42幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)43二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字44案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例45案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái)，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)46案例2：提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)47案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤(rùn)20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)481、文本格式

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·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小492、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)503、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來(lái)突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如1514、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧?kù)o白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒525、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效53賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大54疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異55組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸56漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見(jiàn)右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無(wú)顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作57簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift＋ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無(wú)邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一58四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫？邊做PPT邊做動(dòng)畫還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫，便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫錢不是萬(wàn)能的沒(méi)有錢是萬(wàn)萬(wàn)不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的59動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間60心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫起來(lái)讓它轉(zhuǎn)起來(lái)一只鐘心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫61動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入62總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?？因地制宜活學(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?3說(shuō)給他聽(tīng)；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎(jiǎng)他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說(shuō)給他聽(tīng)；實(shí)踐…64反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…65PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？66PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡(jiǎn)并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫顯示圖片PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我67PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個(gè)人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對(duì)比色，即反色PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬68PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面，換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對(duì)照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要69PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？Q10針對(duì)網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊(cè)，進(jìn)行批量圖片整理。可信但不可全信，善于總結(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見(jiàn)問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？70急性心肌梗塞院

前溶栓治療中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診科孟慶義急性心肌梗塞院

前溶栓治療71縮短發(fā)病至溶栓的

時(shí)間的必要性縮短發(fā)病至溶栓的

時(shí)間的必要性72動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究心肌壞死的范圍與梗塞的時(shí)間成正比。結(jié)扎冠脈20min后開始自心內(nèi)膜面向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死。結(jié)扎后40min壞死面積為終點(diǎn)面積的30%，3h則為57%，6h為71%，24h達(dá)85%。如果在3h以內(nèi)解除結(jié)扎則可使50%以上的心肌免于壞死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究心肌壞死的范圍與梗塞的時(shí)間成正比。73動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的資料還表明，結(jié)扎冠狀動(dòng)脈某個(gè)分支之后，在冠狀動(dòng)脈完全閉塞1－2ｈ，2－4ｈ，4－6ｈ及6－12ｈ將該支冠狀動(dòng)脈再開通，該支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌壞死量分別為50％、80％、88％和100％，冠狀動(dòng)脈循環(huán)恢復(fù)越早，心肌壞死的范圍和數(shù)量越小。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的資料還表明，結(jié)扎冠狀動(dòng)脈某個(gè)分支之后，在冠狀動(dòng)脈完74臨床研究臨床上也已通過(guò)特殊的生化測(cè)定方法證實(shí)梗死面積與梗塞血管再通的早晚有密切關(guān)系，如果閉塞的血管在１ｈ內(nèi)達(dá)到再通可減少梗塞面積５０％以上。目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治療可縮小梗塞面積及改善預(yù)后。也就是說(shuō)溶栓時(shí)間越提前,梗塞范圍似乎越小,病死率越低。臨床研究臨床上也已通過(guò)特殊的生化測(cè)定方法證實(shí)梗死面積與梗塞血75癥狀發(fā)生4到5小時(shí)以后在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行溶栓治療,多救活的病人占存活病人的千分之20至30。住院前開始進(jìn)行溶栓治療,每提早1個(gè)小時(shí),可以多挽救千分之60至80的生命。十分之一病人可由于院前溶栓治療而得救。癥狀發(fā)生4到5小時(shí)以后在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行溶栓治療,多救活的病人占76國(guó)際纖溶治療協(xié)作組將９組大系列的隨機(jī)大樣本的ＡＭＩ溶栓治療試驗(yàn)綜合分析，溶栓２９３１５例，對(duì)照組２９２８５例，３５天內(nèi)總死亡率可降低１８％。發(fā)?。啊保枞芩ㄋ劳雎式档停常担?，２～３ｈ降低２５％，４～６ｈ、７～１２ｈ死亡率降低１９％及１６％，而１３～１４ｈ僅為５％。國(guó)際纖溶治療協(xié)作組將９組大系列的隨機(jī)大樣本的ＡＭＩ溶栓治療試77最初1h為溶栓治療的黃金時(shí)期GISSI研究表明在鏈激酶溶栓的患者中,發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的21天病死率下降18%;3小時(shí)內(nèi)溶栓則下降23%;如在1小時(shí)內(nèi)溶栓病死率下降高達(dá)47%。MITI研究表明如在發(fā)病后70分鐘內(nèi)溶栓30天的病死率為1.2%,70～180分鐘間溶栓病死率上升為8.7%。最初1h為溶栓治療的黃金時(shí)期GISSI研究表明在鏈激酶溶栓的78溶栓治療延遲時(shí)間時(shí)間0(癥狀,Symptom)，癥狀開始時(shí)間點(diǎn)，它代表著冠狀動(dòng)脈閉塞的時(shí)間。時(shí)間1(門口,Door)：患者入急診科時(shí)間點(diǎn)。時(shí)間2(資料,Data)：患者進(jìn)行初步檢查及心電圖等材料的時(shí)間點(diǎn)。時(shí)間3(決定,Decision)：決定是否進(jìn)行溶栓或進(jìn)一步檢查。溶栓治療延遲時(shí)間時(shí)間0(癥狀,Symptom)，癥狀開始時(shí)間79時(shí)間4(藥物,Drug):開始用藥物的時(shí)間點(diǎn)時(shí)間1-2:約6-11分鐘2-3:約20-22分鐘3-4:約20-37分鐘意義在于盡可能縮短溶栓延遲時(shí)間，使可能發(fā)生心肌梗塞的患者盡可以早來(lái)就診，縮短明確診斷的時(shí)間;一旦診斷明確,盡快溶栓。時(shí)間4(藥物,Drug):開始用藥物的時(shí)間點(diǎn)80溶栓延誤的原因GISSI-2研究中，不足30％的患者在癥狀發(fā)生后3小時(shí)才得到治療。平均耽擱時(shí)間在3-5小時(shí)?；颊弑旧淼牡R患者在就醫(yī)問(wèn)題上耽擱時(shí)間是延誤時(shí)間的一個(gè)主要因素，其原因多在患者發(fā)病之初期癥狀較輕、未意識(shí)到病情的嚴(yán)重性，或地處偏僻，交通不便。溶栓延誤的原因GISSI-2研究中，不足30％的患者在癥狀發(fā)81運(yùn)送患者的過(guò)程患者發(fā)病后運(yùn)送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時(shí)間，據(jù)估計(jì)一般約為30分鐘到數(shù)小時(shí)。醫(yī)院內(nèi)耽擱患者到達(dá)醫(yī)院以后耽擱時(shí)間是相當(dāng)普遍的。從患者到達(dá)醫(yī)院至實(shí)施溶栓治療，平均耽擱45-90分鐘。運(yùn)送患者的過(guò)程患者發(fā)病后運(yùn)送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時(shí)間82溶栓治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mＶ、胸導(dǎo)>0.2mＶ。且至少在一個(gè)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上有對(duì)應(yīng)性ST段下移>0.05mV。應(yīng)除外早期復(fù)極綜合癥的ST段抬高。溶栓治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性胸痛≥半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解83發(fā)病≤6小時(shí)者。若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后6－12小時(shí)，心電圖ＳＴ段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。⑷年齡≤70歲。年齡≥70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)，有無(wú)高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇。發(fā)病≤6小時(shí)者。若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后6－12小時(shí)，心電圖84注意事項(xiàng)

診斷AMI的流行率問(wèn)題，即高危人群患AMI的可能性較大。抓住心電圖的診斷要點(diǎn)。仔細(xì)的體格檢查非常重要，病理性Q波伴ST段的改變，易將肥厚性心肌病或心包炎誤診為AMI。注意事項(xiàng)

診斷AMI的流行率問(wèn)題，即高危人群患AMI的可能性85高度注意的疾病是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，如誤診為AMI溶栓可致死。所以對(duì)有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復(fù)用嗎啡效果不好者，要想到夾層動(dòng)脈瘤的可能。肌鈣蛋白試紙的廣泛應(yīng)用，也為院前診斷AMI提供了一些重要信息。高度注意的疾病是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，如誤診為AMI溶栓可致死。86心電圖標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高或束支阻滯的病人得益于溶栓療法，ST段下降和Ｔ波異常仍然是禁忌癥.在不穩(wěn)定心絞痛和非Ｑ波AMI病例研究中，未見(jiàn)確切療效，甚至增加再梗塞的危險(xiǎn)。再梗塞的病人可得益于溶栓治療，對(duì)再梗塞病人的薈萃分析對(duì)照組死亡率１４.１％，而溶栓組為１２.４％。心電圖標(biāo)準(zhǔn)ST段抬高或束支阻滯的病人得益于溶栓療法，ST段下87老年病人

擔(dān)心老年人嚴(yán)重出血，腦出血發(fā)生率增加。但死亡率下降的凈得益是明顯的。ISIS-2表明ＳＫ加阿期匹林可使大于70歲的AMI的住院死亡率由23.8%降至15.8%(下降8%）。不應(yīng)單純?cè)O(shè)置溶栓禁忌的年齡上限,可根據(jù)梗塞部位和范圍、衰老程度、全身狀況、發(fā)病時(shí)間、既往心梗病史、有無(wú)高血壓或糖尿病等綜合考慮，且不宜使用ｔＰＡ。老年病人

擔(dān)心老年人嚴(yán)重出血，腦出血發(fā)生率增加。但死亡率下降88入院晚的病人ＩＳＩＳ－２結(jié)果示發(fā)?。罚玻葱r(shí)溶栓仍能使死亡率下降２２％.１２－２４小時(shí)就診的病人，如果仍有斷斷續(xù)續(xù)的缺血性胸痛或持續(xù)性胸痛，大面積梗塞和持續(xù)明顯的ＳＴ段抬高，仍可從溶栓治療獲益。入院晚的病人ＩＳＩＳ－２結(jié)果示發(fā)病７－２４小時(shí)溶栓仍能使死亡89入院時(shí)血壓高血壓是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大規(guī)模試驗(yàn)顯示收縮壓>23.3kpa腦出血的危險(xiǎn)性呈增加趨勢(shì)，對(duì)于入院時(shí)血壓明顯增高>26.7/16kpa，而其它方面為再灌注治療的良好適應(yīng)證者應(yīng)首選PTCA。但如果經(jīng)鎮(zhèn)靜及降壓治療后,血壓迅速下降或正?；?多數(shù)臨床醫(yī)生主張予以溶栓治療。入院時(shí)血壓高血壓是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大規(guī)模試驗(yàn)顯示收縮壓90院前溶栓實(shí)施問(wèn)題

歐美國(guó)家多設(shè)有由有經(jīng)驗(yàn)的心血管專科醫(yī)護(hù)人員組成的救護(hù)機(jī)構(gòu),即流動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)病床(MICU)或急診救護(hù)系統(tǒng)(EMS)來(lái)完成這一任務(wù)。國(guó)內(nèi)有兩種主要形式：一種是由急救中心、急救站組織實(shí)施；另一種則可由有條件的綜合醫(yī)院組織院前實(shí)施。院前溶栓實(shí)施問(wèn)題

歐美國(guó)家多設(shè)有由有經(jīng)驗(yàn)的心血管專科醫(yī)護(hù)人員91溶栓的顧慮

擔(dān)心出血這是大多數(shù)醫(yī)師的主要顧慮。重要的是要提醒自己，臨床實(shí)驗(yàn)的資料已經(jīng)十分清楚，每治療１０００個(gè)病人，就有２０條生命由于降低了心臟病死亡率而得救，而代價(jià)是額外增加了２個(gè)能存活的腦卒中，其中只有１例明顯致殘。溶栓的顧慮

擔(dān)心出血92溶栓治療伴發(fā)輕度增加的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)通常發(fā)生于治療的第一天。預(yù)測(cè)增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性因素包括年齡大于７５歲，體重小于７０ｋｇ，收縮期高血壓和應(yīng)用ｔＰＡ。溶栓治療伴發(fā)輕度增加的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)通常發(fā)生于治療的第一天。93擔(dān)心設(shè)施某些小的醫(yī)療單位也許不愿意做溶栓治療，因?yàn)閾?dān)心所需資源不足以及溶栓后病人的不穩(wěn)定性。但是考慮到溶栓開始時(shí)間對(duì)死亡率的影響，還是應(yīng)該積極進(jìn)行溶栓治療。擔(dān)心設(shè)施94擔(dān)心發(fā)生心律失常如果一所醫(yī)院能對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并且能對(duì)ＡＭＩ心律失常進(jìn)行處理（如果不能，它就不應(yīng)當(dāng)收治這些病人），它就能進(jìn)行溶栓治療。溶栓后心律失常的發(fā)病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。擔(dān)心發(fā)生心律失常95給藥院前溶栓的溶栓方式均采用靜脈溶栓，因?yàn)殪o脈溶栓不需特殊的條件和設(shè)備，ＡＭＩ一經(jīng)診斷立即可以用藥，爭(zhēng)取時(shí)間，因此可廣泛應(yīng)用。給藥96凝血監(jiān)控沒(méi)有生化檢查的小醫(yī)院常常提出有關(guān)凝血狀態(tài)的監(jiān)控問(wèn)題。假如僅使用鏈激酶而不用肝素，并不需做凝血檢查。在凝血檢驗(yàn)有困難的情況下，最好不經(jīng)靜脈注射肝素，而應(yīng)改為皮下注射，或者根本不用肝素。凝血監(jiān)控97院前溶栓方法

鼻導(dǎo)管給氧；舌下含硝酸甘油，動(dòng)脈收縮壓小于90mmHg或心率小于50次/分或大于100次/分者除外。充分止痛（硫酸嗎啡或杜冷丁）。阿斯匹林１６０～３２５ｍｇ嚼服。描記１２導(dǎo)聯(lián)心電圖。院前溶栓方法

鼻導(dǎo)管給氧；98溶栓的時(shí)辰節(jié)律近來(lái)有研究表明午前與午后比較PAI－1的血濃度較高，也就是說(shuō)存在高凝和低纖溶狀態(tài)。這與AMI清晨發(fā)生率較高有一定關(guān)系。但是對(duì)于溶栓治療，這是否可以說(shuō)明下午溶栓應(yīng)較上午效果更好，還有待于進(jìn)一步研究.溶栓的時(shí)辰節(jié)律近來(lái)有研究表明午前與午后比較PAI－1的血濃99尿激酶(ＵＫ)150萬(wàn)-250萬(wàn)U用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5－10％葡萄糖液體或生理鹽水中，30min內(nèi)靜脈滴入。其中2/3量在前10min內(nèi)靜滴,余1/3在后20min內(nèi)靜脈滴完。尿激酶滴完后4h，開始靜脈肝素抗凝,輸入速度一般為800-1000U/h,維持三管法全血凝固時(shí)間是正常2倍以上,PPT1.5倍以上,持續(xù)3－5天。尿激酶(ＵＫ)150萬(wàn)-250萬(wàn)U用10ml生理鹽水溶解，再100鏈激酶(ＳＫ)目前使用方法多為１５０萬(wàn)單位３０～４５分鐘內(nèi)靜脈滴入?？鼓椒ㄍ琔K。鏈激酶(ＳＫ)目前使用方法多為１５０萬(wàn)單位３０～４５分鐘內(nèi)靜101組織型纖溶酶原激活劑(tＰＡ)用rt－PA前先給予肝素5000Ｕ靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)t－PA：①國(guó)際習(xí)用加速給藥法15mg靜脈推注0.75mg/kg（不超過(guò)50mg）30min內(nèi)靜脈滴注。隨后0.5mg/kg（不超過(guò)35mg）60分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量≤100mg。組織型纖溶酶原激活劑(tＰＡ)用rt－PA前先給予肝素500102②小劑量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分鐘內(nèi)靜脈注射,40mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。③小劑量法：8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。滴注后即應(yīng)用肝素抗凝，劑量及應(yīng)用時(shí)間同ＵＫ。②小劑量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分103掌握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)冠狀動(dòng)脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開始后20~30min出現(xiàn)的，靜脈溶栓再灌注可能略遲于20~30min出現(xiàn).因此抓住這段時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，爭(zhēng)取在再灌注出現(xiàn)之前轉(zhuǎn)運(yùn)回急診科，可避免再灌注性心律失常在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)。掌握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)冠狀動(dòng)脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開始后20~3104對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)薈萃分析結(jié)果也表明再灌注后幾乎都有室性早搏，83-90%為室性自主節(jié)律，23-100%發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，5-20%為心室顫動(dòng)。需要醫(yī)護(hù)人員的高度重視和必要藥品器械等物質(zhì)準(zhǔn)備，尤其是要充分認(rèn)識(shí)到難治心律失常發(fā)生的可能性。對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)薈萃分析結(jié)果也表明再灌注后幾乎都有室性早搏，105PPT制作技巧PPT制作技巧106開始之前……Stop開始之前……Stop107何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi108何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫109一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式110如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母111打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單112幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)113二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字114案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例115案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái)，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)116案例2：提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)117案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤(rùn)20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)1181、文本格式

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·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小1192、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)1203、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來(lái)突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如11214、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧?kù)o白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒1225、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效123賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大124疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛